ROMATOLOJİK HASTALIKLARIN REHABİLİTASYONU

Rehabilitasyon, kişinin doğuştan veya sonradan meydana gelen bir nedenle oluşan kalıcı veya gecici yetersizliklerine bağlı olarak kaybettiği veya kısıtlandığı fonksiyonel kapasitesinin belirlenerek; fiziksel, ruhsal, sosyal mesleki, ve eğitsel acıdan en ust duzeye cıkarmayı hedefleyen calışmaların butunudur

Amaçlar Özurluluğun onlenmesi, Hastanın fonksiyonel durumunun korunması ya da daha iyi hale getirilmesi Hastanın yaşam kalitesinin artırılması

Rehabilitasyon Rehabilitasyon sureci bir dongudur. Bu dongunun ilk basamağı hastanın ana probleminin değerlendirilmesidir. Hastada probleme katkıda bulunan diğer faktorlerin tespit edilmesi, tedavinin programlanması, uygulanması ve tekrar değerlendirme ise dongunun diğer basamaklarıdır

Ekip Fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, romatolog, ortopedist, psikiyatrist, pediatrist, farklı branşlardan tıp hekimleri ve fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, ortez uzmanı, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi sağlık mensuplarından oluşur Tedavi icin karar alma aşamasında ve strateji belirlemede hasta ve ailesinin aktif olarak gorev alması onemli rol oynar

Değerlendirme Anamnez, Sistemik ve kas-iskelet sistemi muayenesi, Eklem hareket acıklıkları, Kas kuvveti, Postur, Yurume analizi, Transfer ve mobilizasyon aktiviteleri, Gunluk yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesi

Rehabilitasyon programının planlama aşamasında bazı faktorlerin gozden gecirilmesi gerekir. Oncelikle hastanın hastalığın hangi evrede olduğunun iyi bilinmesi onemlidir. Bu durumun doğru tespit edilmesi uygulanacak tedavi yontemlerinin belirlenmesinde gereklidir (8).

Rehabilitasyona uyumu etkileyen faktorler Hastanın demografik bulguları, Mevcut hastalığının doğası, Tedavi yaklaşımları, Tedavinin uygulanış şekli, Hasta ile iletişim Hastanın sosyokulturel durumu

I. Hasta Eğitimi Hasta eğitimi; hastanın mevcut hastalığı, hastalık aktivitesi, tedavi yontemleri, ağrı kontrolu, hastalığın gidişatı ve eklemleri koruma yontemleri gibi konularında bilgilendirilmesidir. Eğitim verilen hastalarda ağrının, hastalığa ait problemlerin ve depresyonun azaldığı tespit edilmiştir

II. Fizik Tedavi Uygulamaları Soğuk Uygulama Soğuğun fizyolojik etkileri (15-17): Soğutulan yerden kalkan uyarılar spinal kordda ağrı iletimini bloke ederek analjezik etki gosterir. Soğutulan yerde damarlarda vazokonstruksiyon olur ve basınc azalır. Bunun sonucu doku ile damar (kapiller) arasında basınc farkı gelişir. Kapillerler, dokudaki sıvıyı absorbe eder. Boylece odem azalır ve odeme bağlı mekanik ağrı da kaybolur. Vazokonstruksiyon sonucu kanama durur. Soğuk ile doku metabolizması azaldığı icin inflamasyon ve ağrı azalır.

Uygulama Şekli: Soğuk kompresler, silika jel paketleri, soğutucu spreyler, buz yastıkları ve buz masajı şeklinde uygulanabilir (1,15) Kontrendikasyonları: İskemi, soğuk toleransı, Raynaud fenomeni veya hastalığı, Sjögren, sistemik lupus eritematozus, vaskulit gibi soğuğa duyarlı hastalıklar, dekompanse kalp hastalıkları (hipotansiyon, ileri kalp yetmezliği, bradikardi gibi), peptik ulser (karın bolgesine uygulanan soğuk mide krampları ve asiditeyi artırabilir), yaşlılar, cocuklar ve kaşektik hastalar (15-17).

Sıcak Uygulama Isının fizyolojik ve klinik etkileri: Metabolizma artar. Vazodilatasyon olur. Kan akımı ve kapiller hidrostatik basıncı artar. Artan kan akımı fan oluşturarak ısınan bolgeyi soğutmaya calışır. Membran yapısında değişiklikler sonucu transudasyon artar. Elektrolitlerin, sıvıların, metabolitlerin ve enzimlerin iyonik pompalanması artar. Sinir ileti hızları ve ileti hızları artabilir. Kas tonusu azalır, vizkoelastik ozellikleri artar. Ağrıyı azaltır.

Yüzeysel Isıtma: Sıcak kompresler (hot pack), sıcak su torbası, sıcak sargılar, sıcak su (kaplıca, sıcak su havuzu), parafin, guneş ışığı, infraruj, hareketli sıcak su (whirlpool, jakuzi), fluidoterapi sıcak tedavi kaynakları olarak sayılabilir (15,16).

Derin Isıtma: Bu tedavi şekilleri ile daha derinde bulunan dokuların ısıtılması amaclanır. Ultrason, kısa dalga, mikro dalga derin ısıtıcı tedavilerdendir (15-18). Derin Isıtıcıların Endikasyonları: Ağrı, kas spazmı, kontraktur, gerilim kas ağrısı, hiperemi oluşturma metabolik işlevlerin hızlandırılması. Derin Isıtıcıların Kontrendikasyonları: Duyarlılık azalması, kanserli lezyon alanları, iskemik dokular, akut inflamasyon, travma veya hemoraji, enfekte lezyon, kotu termal regulasyon, atrofik deri veya skar dokusu, radyoterapi uygulanmış alan, kanama bozuklukları, plastik, elektronik implantlar, bilinci kapalı hastalar, hamilelerde pelvik bolge, epifizi kapanmamış cocuklar, goz kuresi, laminektomi yapılmış omurilik bolgesi, gozler (15-18).

Elektroterapi Akım turune gore direkt akım (galvanik akım) veya alternatif akım olarak sınıflandırılabilir. Direkt akım, dokuda iyon hareketi ile kimyasal değişikliklere yol acan bir akım şeklidir. Frekansa gore ise alcak frekanslı akımlar, orta frekanslı akımlar, yuksek frekanslı akımlar olarak sınıflandırılırlar. Alcak frekanslı akımlar sinir ve kas liflerini uyararak, kas kontraksiyonu veya ağrının giderilmesi amacıyla kullanılırlar. Benzer şekilde orta frekanslı akımlar da ağrı ve odem tedavisi icin kullanılırlar (17-20). Transkutanoz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), duşuk voltajlı elektrik akımının cilde yerleştirilen elektrotlarla uygulanma yontemidir. Tens cihazları ceşitli dalgalar uretirler. Frekans ve akım suresinde değişiklikler yapılarak ceşitli bicimlerde uygulama yapma imkanı vardır. Kapı kontrol teorisi, vucuttaki opiyatların salınımının başlaması ile ağrı algılamasını etkilemesi, lokal vazodilatasyon etkisi ya da akupunktur noktalarının uyarılması yoluyla ağrıyı gidermeyi sağladığına ilişkin ceşitli teoriler mevcuttur (21).

Genel olarak elektroterapinin kontrendikasyonları (17,20): 1. Ağır, stabil olmayan kardiyak hastalık 2. Pacemaker varlığı 3. Karotis sinus uzerine uygulama 4. Gebeliğin ilk 3 ayında (Embriyon uzerine etkileri bilinmiyor) 5. Epilepsi, inme geciren hastaların baş ve boyun bolgesine tedaviden kacınılmalıdır 6. Gozler, mukozalar uzerine uygulama 7. Hastada uyum problemi, bilişsel fonksiyonlarda bozukluk 8. Yaralı ve tahriş olmuş deri uzerine uygulama

Traksiyon En cok spinal hastalıklarda kullanılmaktadır. Bu tedavi ile pasif germe uygulayarak eklem, omurga ve intervertebral diskin reduksiyonunu sağlamak, hastayı immobilize etmek, paravertebral spazmı gidermek amaclanır. Manuel ya da cihazlar yardımı ile traksiyon tedavisi uygulanabilir. Kontrendikasyonları: Tumor, akut enfeksiyon, kauda ekina sendromu, dolaşım ve solunum gucluğu, instabilite, gebelik, hiatus hernileri (22).

III. Egzersiz Romatizmal hastalıklarda uygulanacak egzersizlerden beklenen amaclar aşağıda sıralanmıştır (10): 1. Eklem hareket acıklığının korunması ve iyileştirilmesi 2. Kontraktur oluşumunun engellenmesi ve geciktirilmesi 3. Kasların kuvvetlendirilmesi 4. Dayanıklılığın artırılması 5. Eklem diziliminin daha iyi hale getirilmesi 6. Kemikten mineral kaybının onlenmesi veya azaltılması 7. Genel olarak kondusyonun artırılması 8. Halsizlik ve yorgunluğun giderilmesi

Egzersizler primer ve yardımcı egzersizler; yapısal (çoklu ekleme yönelik) veya vücudun bir parçasına yönelik (tek eklem egzersizleri gibi) olarak sınıflandırılabilir. Kasın kasılma şekline göre ise izotonik kasılma, eksentrik kasılma, izometrik kasılma ve izokinetik kasılma olarak ayrılır (23). İzometrik kasılma bir statik kasılma türüdür. Bu kasılmada kasın boyu sabittir gerimi/tonusu artar. İzotonik kasılma dinamik bir kasılma şeklidir, kasın gerimi sabittir, boyu kısalır. İzokinetik kasılma da dinamik bir kasılma şeklidir. Kasılma hızı sabittir, ancak oluşan direnç değişkendir. Eklemin farklı hareket açılarında farklı kasılma kuvvetleri oluşur. Eksentrik kasılmada kasın gerimi sabittir, ancak izotonik kasılmanın tersine kasın boyunun uzadığı kasılma şeklidir.

Eklem hareket açıklığı egzersizleri Kişinin günlük yaşam aktivitelerini bağımsız bir şekilde yapabilmesi için eklemlerinin yeterli eklem hareket açıklığına sahip olması gerekir. Cinsiyet, yaş, kas, tendon, bağlar gibi ekleme komşu yumuşak dokuların durumu, kas spazmı, eklem içi serbest cisim, aşırı eklem sıvısının varlığı Tam eklem hareket açıklığı gerektiren egzersizler bu açıklığın korunmasını sağlar (23).

Güçlendirme egzersizleri Kasın kuvvetlenmesi, fonksiyonel kapasitenin artırılması, sakatlanmalardan korunulması açısından bu egzersizler önem taşımaktadır. Kas kuvvetini arttırmak için yapılan egzersizler, 1.Progresif dirençli ağırlık egzersizleri, 2.İzometrik egzersizler ve 3.İzokinetik egzersizler olarak ayrılabilir.

Anaerobik egzersizler, kısa süreli yüksek şiddetli çalışmalardır; tenis, ağırlık kaldırma, kısa süreli hızlı koşularda anaerobik mekanizmalar hakimdir. Aerobik egzersiz, geniş kas gruplarını kullanarak, düşük şiddetli ve uzun süreli yapılan aktivitelerdir. Bu tip egzersizde enerji yağların ve glükozun oksijen kullanılarak yakılmasıyla sağlanır. Maksimal kalp atım hızının %60-80’i arasında gerçekleştirilir. Örneğin; yürüyüş, bisiklet, aerobik dans, yüzme gibi aktiviteler aerobik egzersizlerdir. Aerobik egzersizlerle vücutta bir çok fizyolojik adaptasyon ortaya çıkar.

Aerobik egzersizlerin yararları Kastaki kapiller yoğunluk, kapiller-lif oranı, miyoglobin düzeyi, mitokondri sayısı ve boyutu ve içlerindeki enzim oranlarında artış olur Kardiyak debi artar, kalbin pompalama yeteneği artar, dolaşımdaki oksijenin kullanımı artar Kan basıncını düşürür Pulmoner fonksiyonları iyileştirir Kasları güçlendirir Dayanıklık artar Vücut yağ oranını azaltır Kan şeker düzeyini azaltır. Psikolojik durum üzerine olumlu etki yapar, kendini iyi hissetme duygusunu artırır.

Egzersiz tedavisini planlarken aşağıdakilere dikkat edilmelidir (23, 24): • Hastanın yaşı • Hastalığın evresi • Sistemik tutulum • Eklem tutulumunun derecesi • Hastanın diğer sağlık problemleri • Daha önce geçirilen sakatlıklar • Egzersize hazırlık • Hastanın uyumu

Çalışılacak kas grupları, kullanılacak temel enerji kaynakları, beraberinde bulunan diğer kas iskelet sistemi sorunları, göz önünde bulundurulur. Kasın dayanıklılık, çeviklik, esneklik gibi özellikleri, vücut kompozisyonu, denge ve koordinasyon gibi özellikleri de dikkate alınarak ihtiyaçlar belirlenir. Egzersiz reçetesi sistematik ve hastaya özgü olmalıdır. Romatizmal hastalıklarda egzersiz programının hastalığın dönemine göre uygun bir şekilde planlanması önem taşır. Akut dönemde öncelikle normal eklem hareket açıklığının muhafaza edilmesi amacıyla pasif egzersizlere yer verilir. Gücü korumak amacıyla da statik izometrik egzersizler uygulanır. Bu egzersizlere başlamada ve ilerlemede hastanın eklem ağrısı gözönünde bulundurulur. Subakut dönemde hareket açıklığını korumak için aktif yardımlı egzersizler uygulanır (10,25,26).

Gücü korumak ve arttırmak için izometrik egzersizlerin yanında izotonik egzersizlere yer verilmelidir. Bu dönemde kontraktürleri açmak için dikkatli olarak germe egzersizleri yapılabilir. Egzersiz sonrasında yorgunluk gelişmesinden kaçınılmalıdır. Egzersizler özellikle inflamatuar romatizmal hastalığı bulunanlarda sabah öğle saatleri arasında sabah tutukluğu geçtikten veya azaldıktan sonra yapılması önerilir. Yapılan egzersizler sırasında şiddetli ağrı olmamalıdır ve 2 saatten uzun süren ağrı oluşturmamalıdır (10).

IV.Ortezleme Ortez : Vücudun veya herhangi bir segmentinin mobilizasyonunu, deformitelerini önlemek ya da fonksiyonlarını artırmak amacı ile eksternal olarak uygulanan cihazlardır (27). “Breys”, “Splint” gibi isimler de kullanılmaktadır. Bu terimler daha çok immobilizasyon sağlamak amaçlı yapılan cihazlar için kullanılan terimlerdir. Metal, plastik ve deri başta olmak üzere günümüzde çok çeşitli malzemelerden yapılmaktadır. Çoğu düşük derecede yumuşak bükülebilir hale gelebilen termoplastiklerdir. Yüksek ısılı termoplastik malzemelerin şekillendirilebilmeleri için kalıplanması gerekir. Romatizmal hastalıklarda genellikle fabrikasyon ortezler kullanılmaktadır. Bunun yanında hastaya özel ortezler de imal edilebilir.

Ortez kullanımının amaçları 1. Ağrının azaltılması 2. Eklem üzerindeki mekanik stresin giderilmesi 3. Fonksiyonları artırmak 4. Deformitelerin engellenmesi 5. Zayıf veya kullanılamayan kasları veya vücut bölgelerinin desteklenmesi 6. Derin duyu üzerine etkili olması 7. Opere edilen dokunun korunmasına yardımcı olmak (immobilizasyon)

Ortezler tipine göre statik ve dinamik olarak ikiye ayrılırlar. Statik splintler eklemin ve ekstremitenin hareketine engel olarak eklemi dinlendiririrler. Dinamik ortezler ise menteşe, bant ya da yay gibi ilave malzemelerle harekete izin veren cihazlardır, daha çok fonksiyonel amaçla kullanılırlar (28).

Romatizmal hastalıklarda üst ekstremite ortezlerinden istirahat splintleri statik özellikte olup, özellikle romatoid artritin aktif eklem tutulumu, karpal tünel sendromu, tendinit gibi durumlarda kullanılır. Başparmak posterior splintleri fonksiyonel olup osteoartritli hastalarda karpometakarpal ve interfalangeal eklemler için uygun olur. Fonksiyonel “cock-up” splintleri ise karpal tünel sendromunda kullanılabilir. El parmaklarındaki deformite gelişimini engellemek için yüzük şeklinde ortezler tercih edilebilir. Radiyal sinir hasarında kullanılan dinamik yaylı splintler parmakları ekstansiyona zorlar, hasta aktif olarak parmak fleksiyonu yapar. Dirsek ortezleri daha nadir kullanılır. Alt ekstremite ortezlerinden ayak ve ayak bileği için dizayn edilmiş olanlar en çok kullanılan ortezlerdir. Dize yönelik ortezler daha az kullanılırlar. Ayak, ayakbileği tutulumu olanlarda iyi bir ayakkabı ve modifikasyonu büyük önem taşır.

Ayak için öneriler İyi bir ayakkabıda yeterli bir topuk desteği bulunmalı, tabanı çok yumuşak olmamalı, ayak parmak eklemlerinde sorunlar nedeniyle geniş ön bombesi bulunmalıdır. Ayakkabı modifikasyonu ile çözülemeyen problemlerde ayakkabı içerisine ortezler yerleştirilir (10). Semptomatik eklem üzerindeki mekanik stresi azaltmak için çeşitli tabanlıklar da önerilmektedir. Hasta biyomekanik açıdan değerlendirilerek uygun tabanlık verilir (29).

Hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleki durumu, hastanın fonksiyonel düzeyi, ortez kullanma konusundaki işbirliği, malzemenin kalınlığı, sertlik düzeyi, rengi gibi faktörlerin ortez reçetelerken göz önünde bulundurulması gerekir. Ortez hastanın günlük aktivitelerini önlememeli, kolaylaştırmalı, diğer eklemlere (ortez içinde kalmayan) aşırı yük yüklememelidir. Ortez reçetesi yazarken hastaya en yararlı olabilecek, en düşük seviyeli ve kolayca kullanabileceği ve uyum sorunu yaşaması minimal olan ortez tercih edilmelidir. Ortez sağlam olmalı, kolay temizlenebilmeli, giyilmesi ve çıkarılması kolay olmalıdır. Kemik çıkıntıların çevresi basıyı önlemek için düzeltilmeli, ortezin kemik çıkıntılara ve eklemlere gelen kısımları yumuşak malzemelerle kaplanmış olmalıdır. Gece kullanılması önerilen statik ortezler hastanın uykusunu etkilememelidir. Hastaya ortez reçete ettikten sonra da ortez eğitimi verilmeli, günlük önerilen kullanım süresi hakkında bilgilendirilmeli, bası yaratmadığından, materyale alerji gelişmediğinden emin olunmalıdır. Hasta kontrollerinde mutlaka ortezinin de kontrolü yapılmalı, ortez uyumu gözden geçirilmeli, egzersizler ihmal edilmemelidir (27,30,31).

V. Yardımcı Cihazlar Baston, koltuk değneği, yürüteç gibi yardımcı cihazlar hastanın yürümesine yardımcı olur. Bu cihazlar hastanın problemli bölgesine düşen yükü azaltmak, zayıf kas ve dokuları desteklamek, ağrıyı azaltmak, dengeyi sağlamak, dayanıklılığı artırmak amaçlarıyla kullanılırlar. Bu cihazlarla mobilizasyonu sağlanamayan hastalarda manuel ya da motorlu tekerlekli sandalyeler de kullanılabilir. Üst ekstremite ve özellikle el eklemlerinin etkilendiği hastalarda fonksiyonel bağımsızlığı sağlayabilmek için kavramayı, tutmayı sağlayacak çeşitli günlük yaşam araçları kullanılabilir. Bu araçlar beslenme, giyinme, hijyen, banyo, tuvalet, mobilite ve iletişim aktivitelerini sağlamak üzere geliştirilmişlerdir. Günümüzde hazır araçlar olduğu gibi hastanın bizzat kendi ölçüleri alınarak da imal edilen türden olabilir. Hastanın tanısı, prognozu ve kalan fonksiyonel düzeyi cihazların reçetelenmesinde önem taşır. Hastanın günlük yaşam aktivitelerinin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesinden sonra önerilmesi gerekir (27).

KAYNAKLAR 1.Nicholas JJ. Rehabilitation of patients with rheumatological disorders. In: Braddom RL (ed): Physical Medicine and Rehabilitati On.Philadelphia, WB Saunders. 2000 pp 743-61. 2.Tıkız C. Romatoid artrit rehabilitasyonu. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(45):21-30. 3.DeLisa JA, Martin GM, Currie DM. Rehabilitation medicine: Past, peresent and future. In: DeLisa JA, Gans BM (eds): Rehabilitati onMedicine. Philadelphia, Lippincott. 1993 pp 1-27. 4.WHO and classification assessments surveys and terminology team:ICIDH-2:International classification of functioning, disability andhealth, final draft. WHO assesment, classification and epidemiology group, 2000. 5.Bornman J. The World Health Organisation’s terminology and classification: application to severe disability. Disability and Reh abil2004; 26 (3):182-8. 6.Çetinyalçın İ, Oğuz H. Fiziksel tıp ve rehabilitasyonun anlamı, amacı, dünü, bugünü, yarını. In: Hasan Oğuz (ed): Tıbbi Rehabil İtasyon.Ankara, Nobel Tıp Kitabevi, 1995 pp 1-16. 7.Oğuz H. Romatizmal hastalıkların rehabilitasyonu. In: Hasan Oğuz (ed): Tıbbi Rehabilitasyon. Ankara, Nobel Tıp Kitabevi, 1995 p p 697-712. 8.Stucki G, Sangha O. Principles of rehabilitation. In: Klippel JH, Dieppe PA (Eds): Rheumatol. Phladelphia, Mosby, 1998 pp 3.11. 1-14. 9.McPeak LA. Physiatric history and examination. In: Braddom RL (ed): Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, WB Saun Ders.2000 pp 3-45. 10.Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation of the patients with arthritis and connective tissue disease. In: Delisa JA, Gans BM (eds): RehabilitationMedicine: Principles and Practice. Philadelphia, JB Lippincott, 2005 pp 721-65

11.Lindroth Y, Brattstrom M: A problem-based education program for patients with rheumatoid arthritis: evaluation after three and twelvemonths. Arthritis Care Res 1997; 10(5): 325-32. 12.Langer HE: Patient education-a contribution to improvement of long-term management of patients with rheumatism. Z Rheumatol 199 5;54(4): 207-12. 13.Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003688. 14.Tüzün Ç. Romatizmal hastalıklarda hasta eğitimi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(45):1-3. 15.Akşit R. Tedavide sıcak ve soğuk. In: Hasan Oğuz (ed): Tıbbi Rehabilitasyon. Ankara, Nobel Tıp Kitabevi, 1995 pp 179-99. 16.Erdoğan F. Sıcak, soğuk ve ultraviole. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kita Bevi,2000 pp 758-70. 17.Weber DC, Brown AW. Physical Agent modalities. In: Braddom RL (ed): Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, WB Saun Ders.2000 pp 440-58. 18.Kızıl R. Romatizmal hastalıklarda fizik tedavi uygulamaları. Turkiye klinikleri J Int Med Sci 2006;2(45):4-8

19. Dunn F, Frizzell LA. Bioeffects of Ultrasound 19.Dunn F, Frizzell LA. Bioeffects of Ultrasound. In:Lehmann JF (ed): Therapeutic heat and cold. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990 pp 398-416. 20.Tuncer T. Elektroterapi. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kitabevi, 2000 pp 771-89. 21.Belanger AY. Evidence-Based Guide to Therapeutic Physical Agents. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2003 pp 26-65. 22.Celeboğlu G. Spinal traksiyon. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kitabevi, 2000 pp 831-41. 23.Hoffman MD, Sheldahl LM, Kraemer WJ. Terapötik egzersizler. In: Delisa JA (ed), Arasıl T (çev.ed.), Fiziksel Tıp ve Rehabilitas yon: İlkelerve Uygulamalar. Ankara: Güneş Kitabevi 2007, 389-433.

24. Uddin T, Moyeenuzzaman M, Al Hasan S 24.Uddin T, Moyeenuzzaman M, Al Hasan S. Rehabilitation of Patients with Rheum Diseases-An Update. TAJ 2003;16: 82-8. 25.Eryavuz M. Romatizmal hastalıklarda fizik tedavi ve Rehabilitasyona ne zaman başlanmalı ve nasıl uygulanmalı? In: Yazıcı H, Ham uryudan V (eds): Romatizmal Hastalıklar. İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sempozyumu Dizisi yayın no:14. İstanbul, 1999 pp 55-60. 26.Şahin E, Gülbahar S. Romatizmal hastalıklarda egzersiz uygulamaları. Turkiye klinikleri J Int Med Sci 2006;2(45):9-14. 27.Çapacı K. Romatizmal hastalıklarda ortezler, yardımcı araçlar (yürüme yardımcıları, kişisel bakım ve yaşam aktivitelerine yönel ik yardımcı cihazlar) ve çevre düzenlemeleri. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(45):15-20. 28.Goodacre JA, Stewart I. Genel kronik inflamatuvar poliartropatiler. In: Porter S (ed), Yakut E, Kayıhan H (çev.eds.), Tidy’s Ph ysiotherapy. Ankara: Pelikan Kitabevi 2008, pp 207-23. 29.Rannou F, Poiraudeau S. Non-pharmacological approaches for the treatment of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24:93-106. 30.Pagnotta A, Korner-Bitensky N, Mazer B, Baron M, Wood-Dauphinee S. Static wrist splint use in the performance of daily activiti es by individuals with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 2136-43. 31.Kaya T. İnflamatuvar romatizmal hastalıkların ortezle tedavisi. Turk J Rheumatol 2009; 24: 46-50

OSTEOARTRİT VE TEDAVİSİ

Eklem kıkırdağından başlayıp, eklemlerde mekanik aşınmaya ve dejenerasyona yol açan kronik bir eklem hastalığıdır.

LİTERATÜRDEKİ İSİMLERİ ARTROZ DEJENERATİF ARTRİT

Yavaş bir ilerleme gösterir ve öncelikle ağırlık taşıyan eklemlerde oluşur.(kalça, diz, vertebral kolonda servikal ve lumbal bölge) GONARTROZ…. EN SIK GÖRÜLEN

Yıpranma ve aşınmaların asıl nedeni yaşlılıktır Yıpranma ve aşınmaların asıl nedeni yaşlılıktır. Hastalığın ilk belirtileri 20-40 yaşlarında başlar. Kadınlarda daha fazladır. Aslında eşit olduğu da söylenebilir ama lokalizasyonları farklıdır. Kadınlarda cervikal ve el bileğinde; erkeklerde kalça ve lumbal bölgede fazladır.

OSTEOARTRİT PRİMER SEKONDER

Primer osteoartrit İdiopatiktir. Ancak, obesite, kalıtımsal nedenler ve yaşlılık düşünülen nedenleri arasındadır. Daha çok el, diz ve kalçada tutulum olur. Ancak romatoid artritten farklı olarak eldeki tutulum nadirdir. Ayrıca romatoid artritte sabah tutukluğu vardır ve gün içinde açılır. Osteoartritte ise hasta sabah daha dinç ve ağrısızdır. Gün içinde yorgunluğa bağlı olarak ağrı ve tutukluk artar.

SEKONDER OSTEOARTRİT Altta yatan nedenin belli olduğu, belirli bir faktöre bağlı olarak gelişen osteoartrit tipidir. Herhangi bir eklemde meydana gelebilir.

SEKONDER OA SEBEPLER 1) Metabolik faktörler diabetes mellitus 2) Endokrinolojik faktörler 3) Konjenital ve gelişimsel faktörler doğuştan kalça çıkığı ya da kemik yapısının bozuk olması

AYRICA….. İnflamatuar eklem hastalıkları (Ankilozan spondilit) Travmalar Nörolojik buzukluklar Yaşlılık Stress Dengesiz ve düzeysiz beslenme de OA nedenleri arasında sıralanabilir.

Patolojisi Osteoartrit oluşumunda mekanik, metabolik ve iltihabi faktörler birlikte rol alır. Mekanik ve metabolik faktörlerin etkisiyle iltihabi reaksiyonun gelişmesi şöyle açıklanabilir: 1- Osteoartrit eklem kıkırdağından başlar.(Synovia’dan değil)

2-Yaşlılıkla birlikte difüzyonla beslenen kıkırdak dokunun beslenmesi bozulur ve hassaslaşan ve yapısı bozulan kıkırdaktan bazı parçalar eklem aralığına düşer.

3-Bu olay yabancı cisim reaksiyonuna neden olur ve bölgeye lizozomal enzimler serbestleşir. İltihabi bir reaksiyon başlar ve şişlik meydana gelir. Eklem içi sıvı miktarında artış görülür(sıvının vizkozitesi ve yoğunluğu değişir)

4-Sıvı artışı ve şişliğin etkisi ile eklem kapsülüne bir baskı olur ve bu sekonder olarak kapsülün dolaşımını etkiler. Sürtünme katsayısı artar ve eklem kıkırdağının beslenmesi tamamen durur. Eklem sertliği gelişir.(synovial sıvı artışından, kapsüler ligament sertliklerinden ve spazmdan kaynaklanır)

5- Kıkırdaktaki gelişmeler nedeniyle serbest sinir uçları uyarılır ve ağrı oluşur.(bazı vakalarda ağrı başlangıçta bu kadar belirleyici olmayabilir)Genelde aktiviteyle artar, inaktiviteyle azalır ve giderek daha sürekli bir hal alır.

Bu ağrı çevre kaslarda spazmlara yol açar ve immobilizasyona bağlı bir limitasyon ve ileride de kontraktür gelişebilir. İmmobilizasyonun ve kullanmama sonucu atrofi gelişmesi kaçınılmazdır. Ancak eklemin lokal bir hasarı olduğu için sistemik bulgular görülmez. Sistemik bulguların görülmesi başka bir hastalığı düşündürür.

Palpasyonla bakıldığı zaman eklemde bir hassasiyet farkedilir Palpasyonla bakıldığı zaman eklemde bir hassasiyet farkedilir. Erken dönemdeki sertlik yerini yavaş yavaş ankiloza bırakır. Nedeni de eklem içindeki kanamanın ve diğer sıvıların Ca iyonları ile dolmasıdır. Ankilozun haricinde krepitasyonlar ve subluksasyonlar da osteoartritli bir eklemde görülebilecek komplikasyonlardandır.

Diz osteoartriti Diz semptomatik olarak en sık tutulan eklemdir Tibiofemoral ve patellofemoral eklem olarak incelenir TİBİOFEMORAL EKLEM OA Daha çok medial kompartman tutulur Merdiven çıkarken ağrı olur Daha çok obezlerde Menisküs zedelenme hikayesi olabilir PATELLOFEMORAL EKLEM OA Uzun süre oturmakla,merdiven inmekle diz ön yüzünde ağrı olur Patella palpasyonu veya perküsyonla ağrı olur Dirence karşı ekstansiyon sırasında ağrı olur Heberden nodülleri ile korelasyon gösterir.

Diz OA için risk faktörleri Yaşlanma Cinsiyet Aşırı kilo Bazı meslekler Bazı yarış sporları Travma Quadriseps zayıflığı Hareketsizlik Genetik yatkınlık

Diz OA Semptom ve Bulgular Eklem ağrısı Sabah tutukluğu İnstabilite Kilitlenme Yürüyememe ,merdiven inip çıkamama, Osteofitler Krepitasyon Eklem hareketlerinde kısıtlanma Efüzyon ve sinovit Quadriseps atrofisi Fleksiyon kontraktürü Genu varus

Kalça osteoartriti Kalça Osteoartritinde risk faktörleri Yaş Obezite Travma Spor Ortopedik sorunlar

BULGULAR Antaljik yürüyüş Palpasyonda ağrı Hareket kısıtlılığı Eklem aralığının daralması Ekstremitede uzunluk farkı Skleroz ve kistik gelişimler

Omuz osteoartriti Hastalar sıklıkla ağrı ve hareket kısıtlılığından yakınırlar.Özellikle dış rotasyon ve elevasyonda kısıtlamaları olur. Septik artrit,R.A gibi artropatiler,dislokasyonlar ve fraktürler seconder O.A’e neden olabilir. Ayrıca Rotator cuff’daki büyük yırtıkların omuz eklemi biyomekaniğini bozarak seconder O.A’e neden olabildiği bildirilmiştir. Bu duruma Cuff tear artropatisi olarak adlandırılmıştır.

El el bileği El O.A’i genel O.A’in en sık görülen şeklidir 45 yaşının üzerinde kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür El eklemlerinde en çok D.İ.F, P.İ.F ve 1. karpometakarpal eklemler tutulur. Metakarpofalangeal ve el bileği eklemleri daha seyrek ve hafif olarak tutulur. D.i.F eklem tutulumu ve generalize O.A’in en karakteristik bulgusu Heberden nodülleridir. Heberden nodülü D.İ.F eklemin dorsolateral ve dorsomedial yönde kemik ve kıkırdak büyümesi nedeniyle gelişir.

Sık olarak D.İ.F eklemde fleksiyon ve lateral deviasyon ile beraber olur. Genellikle Heberden nodülleri birden fazla parmakta olur. Çoğu hastada parestezi ve el becerisinde azalma şikayeti mevcuttur.

P.İ.F eklemi primer oasteoartrit’i en fazla postmenopozal kadınlarda görülür ve sıklıkla ailesel özellik gösterir. Daha çok D.İ.F eklemi ile beraber tutulur. 20-30 derece fleksiyon kontraktürleri sık gelişir. Bu eklemdeki sert ve ağrılı osteofitlere Bouchard Noudülleri denilir. Heberden ve Bouchard nodülleri asimetrik bir tutulum gösterir. R.A’in tersine düğme iliği ve kuğu boyu deformiteleri nadiren görülür.

1. Karpometakarpal eklemin tutulumu sık görülür. Baş parmağın alt kısmında ağrı ve hassasiyete neden olur.Bu durum bir tenosinovit olan De Quervain Hastalığı ile karışabilir. Eklemdeki kabalaşma kare şeklinde bir görünüme yol açar. Hareket sıklıkla ağrılı ve kısıtlıdır.

OMURGA OSTEOARTRİTİ İ.V diskler ve vertebra cisimlerini içeren dejeneratif değişmeler spondilozis olarak adlandırılmaktadır. Faset eklemlerde de tutulum olduğunda spondiloartroz terimi kullanılmaktadır. En sık cervical özellikle C5 civarı ve lomber omurga L3-S1 tutulumu görülmektedir. Ağrı ve sertlik omurga osteoartrit’nin karakteristik bulgularıdır. Hastalar uzun süreli oturma,ayakta durma ve hareket ile artan bel ağrısından yakınırlar. Ağrı dizlere ve kalçalara yayılır.

Extansion’da ağrının artması faset eklem dejenerasyonunu Fleksiyon’da ağrının artması disk dejenerasyonunu akla getirmektedir. Muayenede sıklıkla hareket kısıtlılığı ve kas spazmı saptanır. İ.V foramenin osteofitler veya faset eklem subluksasyonu nedenleriyle daralması,dejenere diskin kabarıklaşması,sinir köklerinin sıkışmasına neden olabilir. Tutulan sinirlerin innervasyon alanlarında ağrı,parestezi,refleks ve motor değişiklikler görülebilir. Spinal kord ve İ.V foramen’in dar olması nedeniyle bu nörolojik komplikasyonlar daha çok cervical’de görülür.

Cervical bölgede de vertebral arterin sıkışması ile vertebro -baziler arter yetmezliğinde görülen semptom ve bulgular ortaya çıkar. En sık sersemlik,vertigo ve başağrısı olmak üzere senkop ve diplopi yakınmaları görülebilir.

DİRSEK EKLEMİ Primer O.A nadiren görülür. Daha çok erkeklerde ve humeroulnar eklemde gelişir. Etyolojik faktörü tekrarlayıcı travmalar olabilir. Seconder O.A ise genellikle R.A, J.R.A, gibi hastalıklarda görülen inflamatuvar değişikliklere bağlı olarak gelişir. Dirsekte ise fraktür ve dislokasyon oluşturan şiddetli travmalar O.A’ya neden olabilir.

Hastalar ağrı ve hareket kısıtlılığından yakınırlar. Muayenede en sık karşılaşılan bulgu fleksiyon deformitesidir.

AYAK BİLEĞİ Ağırlık taşıyan eklemlerden biri olmasına rağmen O.A gelişimi nadirdir. Subtalar eklemde O.A daha sık görülür. 1.Metatarsofalangeal eklem ayağın ön bölümünde osteoartrik değişikliklerin en sık görüldüğü eklemdir. Eklemin medial yüzündeki bursa’nın inflamasyonuna bağlı olarak şişlik ve ağrıda akut artış saptanabilir. Eklem tutulumu genellikle sinsi başlar.Şişlik ve ağrı yavaş ilerler.

Değerlendirme

O.A’te tanı koydurucu spesifik bir laboratuvar bulgularının yokluğu nedeniyle tanı,temel olarak klinik değerlendirmeye dayanır. Primer O.A’li hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı tam,kan sayımı,idrar tatbiki ve kan biyokimyası normal sınırlar içindedir.Bu tetkikler daha çok ayırıcı tanıda diğer hastalıkları ekarte etmekte kullanılmaktadır. O.A’in diğer artritlerden kesin ayırımı sinoviyal sıvı analizleri ve görüntüleme yöntemleri yardımcı özelliktedir. Eklem sıvısının viskositesi ve pıhtı oluşması normaldir.

Osteoartrit bulgusu yok 1 şüpheli Minimal Osteofit önemi şüpheli değil Diz O.A’in Radyografik Şiddetini Belirlemek İçin İleri Sürülen Kellgren-Lawrance Evreleme Kriterleri Evre O.A’in Şiddeti Radyografik Bulgu yok Osteoartrit bulgusu yok 1 şüpheli Minimal Osteofit önemi şüpheli değil 2 minimal Belirgin Osteofit, Değişmemiş Eklem Aralığı 3 orta Eklem Aralığında Orta derecede Daralma 4 Şiddetli Eklem Aralığında İleri Derecede Azalma

RADYOLOJİK MODALİTELER 1) Direkt Grafi: Düz Grafiler çok hassas olmamasına karşın daha kolay elde edilmesi ve nispeten ucuz olması O.A tanısındaki en faydalı görüntüleme yöntemi olmasını sağlamıştır. 2) Ultrasonografi: Ucuz, kullanımı kolay ve radyasyon kaynaklı yan etkilerinin olmaması avantajıdır. O.A’in tanımlanmasında özellikle kalça gibi zor, ulaşılabilir alanlarda bile eklem efüzyonu ve sinoviyal kalınlaşmayı ayrımını yapabilir. 3) M.R.G ve B.T: Daha çok düz grafilerin ulaşamadığı bölgelerde görüntülemek ve ayırıcı tanıda osteonekroz, spinalstenoz gibi bozuklukların ekarte edilmesinde kullanılmasında kullanılır.

O.A’in Radyolojik Bulguları a)Osteofit: Sıklıkla dejenere eklemde az strese maruz kalan bölgelerde görülmektedir. O.A’de sıklıkla eklem aralığında asimetrik daralma,subkondral kemikte skleroz(eburnasyon),subkondral skleroz ve eklem kenarlarında osteofitler görülür.Deformiteler,subluksasyonlar ve eklem fareleri daha çok ileri vakalarda görülür.

b) Eklem aralığında daralma: Bu değişiklikler sıklıkla taşıyıcı eklemlerde ortaya çıkar. Modifiye tekniklerle kemikler arası mesafe ile hiyalin kıkırdak incelemesi arasındaki ilişki değerlendirilir. c) Subkondral Kemik Sklerozu: Yük binen bölgelerde kortical kemiğin altında oluşmaktadır.Bu bulgunun değişmesi anormal bir yüklenmenin erken bulgusu olabilir.bununla birlikte bu alanın genişlemesi patolojiktir ve sıklıkla O.A ile birlikte bulunur. d) Subkondral kemik kistleri: Bu lezyonlar gerçek kistler değildir.Birkaç mm’den birkaç cm’e kadar değişen büyüklükte kenarları sklerotik,oval ve yuvarlak şekildedirler.

e) Eklem Faresi: Eklem faresi osteokartilajinöz cisimler olup osteokondral yüzeyin fragmantasyonu ile meydana gelir. Eklemi yüzeyinden ayrılarak eklem boşluğuna düşerler ve daha sonra sinoviyal membran içine gömülür ve lokal enflamatuar reaksiyona yol açabilirler. f)Deformiteler ve Subluksasyonu: O.A’in ileri dönemlerindeki mekanik zorlanma sonucu bağların ve kapsülün gevşemesidir.Özellikle ağırlık binenlerde olmak üzere,osteoartritik eklemlerde açısal deformiteler gelişir. Varus ve daha az olarak Valgus deformitesi Diz-osteoartrit’i için karakteristiktir.

Tedavi 1) Neden olan faktörleri ortadan kaldırmak faktörler ortadan kalkmadıkça, ağrı-ödem-spazm giderilmedikçe yapılan tedavi ve egzersiz işe yaramayacaktır. 2) Semptomları giderip hastayı rahatlatmak 3) Hastayı fonksiyonel kılmak 4) Bölgeyi travma ve aşırı yüklenmelerden korumak 5) Ağırlık taşıyan diğer eklemleri korumak 6) Hastayı istirahat ettirmek 7) Duruma ve yerine göre değerlendirilen eklemin bir üst ve alt eklemini de değerlendirmek.

Ağrıyı azaltmak için akut dönemde öncelikle soğuk uygulama yapılır Ağrıyı azaltmak için akut dönemde öncelikle soğuk uygulama yapılır. Bununla beraber elektroterapi ajanlarından, TENS, enterfaransiyel akım v.b. ajanlar kullanılabilir. Daha sonra kronik dönemde sıcaklık uygulamalarına geçilir. Manipulatif tedavi modalitelerinden klasik masaj dolanımı arttırır.

1. SICAK TEDAVİSİ Sıcağın fizyolojik etkileri 1. Hemodinamik  vazodilotasyon 2. Nöromüskler  kas spazmını azaltır 3. Eklem ve konnektif dokuların esnekliğini arttırır. 4. Ağrıyı azaltır. Sıcağın kontrendikasyonları 1. Akut snovitli durumlar 2. Dolaşım bozuklukları 3. Duyu defisiti 4. Kognitif problemler 5. Malignite

YÜZEYEL SICAKLIK AJANLARI Hot pack Parafin Fluidoterapi İnfraruj Uzak IR akut Yakın IR  kronik Whirlpool Kontrast banyolar Ilık banyolar

DERİN SICAKLIK AJANLARI - Ultrason Kronik dönemde düz us. kullanılır. Akut dönemde kesikli us kullanılır. KDD Kronik dönemde kesikli KDD articüler ve periarticüler ağrıyı azaltır. - MDD

2. SOĞUK UYGULAMA AMAÇLAR Ağrının Azalması Kas spazmını azaltır Enflamasyon ve ödemi azaltır. Sinir iletim hızını azaltır Endorfin salınımı. Kas spazmını azaltır İzometrik kuvvetle artış sağlar Hemodinamik etkileri

KONTROENDİKASYONLARI Soğuğu tölere edemeyenler Dolaşım bozuklukları Duyu kaybı Kardiak problemleri Kognitif problemler Uygulama yöntemleri Cold pack Whirlpool Buz masajı Mobil duş küveti Spreyler

3. ELEKTROTERAPİ A. DOĞRU (GALVANİK) AKIMLAR 1. İyontoforezis Lidokayn  analjezik Mağnezyum  Analjezik, antispazmatik, vazodilatotör Kalsiyum  myaspazm, eklem sertliği İyot  eklem sertliği Asetik asit  eklem limitasyonları 2. Anodal Galvanizm  akut dönemde Katodal galvanizm  kronik dönemde Galvanik akımların etkileri kas kuvvetinde artma ve ağrıda azalma

B. Alçak frekanslı akımlar Etkileri Ağrıyı azaltırlar Kasılma gücünü arttırırlar 1 Fradik akım 2. Tens NSAİİ tölere edemeyen ağrılı durumlarda kullanılır. Eklem sertliği önler ROM’u arttırır. 3. Diadinamik akımlar Akut dönemde  5 dk long peryod  ağrıyı azaltır. Kronik dönemde  1 dk DF, 3-4 dk CP  dolaşımı arttırır.

C. ORTA FREKANSLI AKIMLAR 1. Enterfaransial Akımlar Akut dönemde  Sabit 100 Kronik dönemde  0-100 , 0-10 Hz Enterfaransial akımlar vakumla kombine kullanılabilirler.

D. LASER Etkileri Düşük düzeyde laser Ağrıyı azaltır. Eklem hareketini arttırır Sabah sertliğini azaltır. Doku beslenmesini ve elastikiyetini arttırır. Ödemi azaltır ve snoviyal membram rejenerasyonunu hızlandırır.

E. MAGNETOTERAPİ Akut ve kronik enflamasyonda kullanılır. Etkileri Ağrıyı azaltır Kemik dokusunda tamir aktivitesini arttırır Kan ve lenf dolaşımını arttırır. Kasın kontraksiyonunu arttırır Articüler ve periartıcüler enflamasyonu azaltır. Elektroterapinin kontroendikasyonlarına dikkat edilmelidir.

4. VİBRASYON Kas fasilitasyonu ve eğitimi için kullanılır. Ağrılı durumlarda %70 etkilidir. 5. TERAPATİK EĞZERSİZLER Amaçları 1. Fonksiyon bozukluğunu azaltmak ve fonksiyonları düzeltme - Ağrıyı azaltma - Enduransı artırma - ROM’u sürdürme ve artırma - Yürümeyi normalleştirme 2. Eklem stabilitesini artırır. 3. Denge ve koordinasyon sağlar 4. Psikososyal fonksiyonu arttırır. 5. Fiziksel kapasiteyi artırır.

EGZERSİZ REÇETESİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR? Akut enflamasyona Mekanik bozulmaya Eklemlerin efüzyonuna Etraftaki kasların durumuna Hastanın dayanma derecesine Kardiovasküler sistemin durumuna EGZERSİZ ETKİNLİĞİNİ AZALTAN FAKTÖRLER Obesite Koroner kalp hastalıkları Pulmoner bozukluklar Depresyon EGZERSİZLER a- Pasif egzersiz b- Aktif egzersiz c- Güçlendirme egzersizleri d- Germe egzersizleri e- Aerobik egzersizler

Bu hastalara pasif egzersiz yaptırılmaz. a. Pasif Egzersizler Bu hastalara pasif egzersiz yaptırılmaz. Nedeni: İntraarticüler basıncı arttırır, eklemde efüzyona ve eklem capsülünde rüptüre neden olur. b. Aktif egzersiz - İzometrik egzersizler - Dinamik egzersizler İzotonik İzokinetik İzometrik egzersizler Avantjlar; Eklemlerde az mekanik stres oluşturur. İntraariticüler basınçta daha az artışa neden olur. Ağrı ve enflamasyon gibi durumlarda kullanılır. Her ortamda yapılır, öğrenilmesi kolaydır. Çok iyi tölere edilir.

OSTEOARTRİTE KULLANILAN İZOMETRİK EGZERSİZLER; Üst extremite izometrik egzersizleri Boyun izometrik egzersizleri Sırt kasları için izometrik egzersizler Kalça çevresi kasları Diz çevresi kasları için izometrik egzersizler verilebilir. Patella subluksasyonu  Vastus medialis obligus izometrik egzersizi Dinamik Egzersizler İzotonik egzersizler Şiddetli derecede enflamasyon ve biomekaniksel eklem hastalığı bulunmayan hastalara verilir. Yararları Rom’u korur. Kontraktür oluşmasını engeller Eklem efüzyonunun reabsorbsiyonunu sağlar Kas kuvvetini korur

c. Güçlendirme Egzersizleri Amaçları; Eklem çevresi kas ve ligamentlerin kuvvetlerinin korunması Eklemin stabilizasyonunun sağlanması Kontraktürlerin önlenmesi + izometrik, izotonik, izokinetik egzersizler d. Germe Egzersizleri Amacı Kas kontraktürlerini önleme Capsüler adezyonları çözerek rom’u Korumak ve restore etmek Sıcak + germe  kollojenlerin exitabilitesini aittir. Soğuk + germe  ağrıyı azaltır. .

e. AEROBİK EGZERSİZLER Yararları; Kilo kaybı Kullanılan ilaç miktarında azalma Semptomların azalması Kas gücünde artma Kardiovasküler enduransın artması Yürüme patenlerinin düzelmesi. Psikososyal iyileşme Submaximal olmalıdır.

ÖNERİLEN AEROBİK EGZERSİZLER 1. Yürüme Ağrı Eklem instabilitesi Kas güçsüzlüğü Eklem kontraktürleri Sakınma reaksiyonları sonucu anormal yürüme problemleri gelişir. Yürümenin Düzeltilmesi için; Hasta eğitimi Postür eğitimi Normal yürüme poterninin gösterilmesi gerekir. 2. Bisiklet 3. Aerobik dans 4. Yüzme Egzersiz sıklığı Haftada 3 kez 35. dk.

AEROBİK EGZERSİZLERDE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Yavaş başlayın Tedricen ilerleyin Kendinizle yarışın ancak çok ileriye götürmeyin Sağlıklı bir vücut ağırlığına kavuşun Egzersizler grup aktiviteleri şeklinde ve müzik eşliğinde açık havada yapılabilir. Başlangıçta bir warmp up (ısınma) ve rom çalışmalarını takiben güçlendirici aerobik program germe ve cool down (soğuma) şeklinde olmalıdır.

TERAPATİK EGZERSİZLERDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN KURALLAR Egz. Sonrası 1 saati geçen aşırı rahatsızlık olmamalı. Günde en az 2 kez yapılmalı. Egzersiz öncesi ağrı azaltılmalı, gevşeme sağlanmalı. Sert zemin üzerinde yapılmalı. Yavaş yapılmalı. Egzersiz sırasında nefes tutulmamalı. Akut ve kronik durumlarda uygun egzersiz seçilmeli.

6. ORTEZ VE YARDIMCI CİHAZLAR Amaçlar Kas zayıflıklarında stabilizasyon Kas imbalansını, eklem kontraktür ve deformitelerini önleme Enflamasyonda ağrıyı azaltma ve iyleşmeyi hızlandırma Hareket paternlerini düzeltme Üst Extremite Ortezleri 1. DIP  yüzük splintler 2. 1. MKP  statik baş parmağı splinti kısa opponens splinti uzun opponens splinti 3. El bileği  El bileği statik splinti Cervical Bölge Ortezleri Cervical yastık Philedelphia collar Spinal Ortezler Lumbosacral korseler Thoracolumbasocral korse Lumbosacral ortezler (knight) Thoracolumbasocral ortezler Taylor korse

ALT EXTREMİTE ORTEZLERİ - Hallux Valgus  Gece ateli Parmak arası makara Uygun ayakkabı - Hallux rigidus  uygun ayakkabı (Rocker Bar, Sach Topuk) - MT baş nasırları, metatarsalji  uygun ayakkabı seçimi - Ağrılı ayak için  patellar tendon destekli AFO - Genu varum  lateral topuk kaması Gemu valgum  medial topuk kaması - Ağır gonartrozda  isveç kilitli knee cage supracondiler KAFO - Patella femoral OA  Patellanın medial kısmını bandajlama - Diz Flex kontraktürü  Flexionda kilitli metal KAFO - Coxaartrozda 1 cm’den fazla bacak uzunluğu farkı  topuk taban ilaveleri - Denge problemleri  Walker, Baston

7. İSTİRAHAT OA’nın akut dönemi için kabul edilmiştir. 2 şekildedir; 1. Kısmi dinlenme: Yararları; Enflamasyon azalır (1 hafta yada daha fazla) Zararları Konnektif doku ve eklem sertliği 2. Sistemik dinlenme Yararları Enflamasyonu fazla olan eklemler 1-2 haftalık hastaneye yatma ile iyileşir. Zararları; Eklem sertliği Kontraktür Atrofi Ataxi Yağ kütleşinde artma Dinlenme programları terapatik egzersizler ile kombine edilmeli

8. MASAJ VE MOBİLİZASYON MASAJ Klasik Konnektif doku masajı Klasik masajın etkileri Gerginlik ve ağrıyı azaltır. Ödem absorbsiyonu Yapışıklıkları giderir Kas spazmını azaltır. Dolaşımı arttırır. Konnektif Doku Masajının Etkileri Uzun süreli ve şiddetli ağrıları azaltır. Akut snovitte uygulanmaz.

MOBİLİZASYON Eklem bloğu durumunda yapılır. Etkileri; Ağrı – spazm - ağrı siklusu kırılır. Yeterli dolaşımı sağlar. Kontraktürlerin açılmasında etkili akut sinovitte uygulanmaz.

SU İÇİ EGZERSİZ UYGULAMALARI Su yardımlı, destekleyici, drençli egzersiz amacı ile kullanılır. Isınma ezersizleri Su xiphoid seviyededir. Ayak + kollar + gövde egzersizleri Çeşitli yönlere yürüme Kuvvetlendirme egzersizleri Çömelip kalkma Merdiven inip çıkma Silindir süngerlerle çalışma Germe egzersizleri yaptırılır. Grup tedavileri şeklinde alınabilir.

EGZERSİZİN ETKİLERİ ROM ’u artırır. Kas gücünü artırır. Eklem stabilitesini artırır Biomekanik stresi azaltır Enduransı artırır Yürüme paterni ve etkinliğini düzeltir.

DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN KURALLAR Hafif egzersizler ile başlanmalı Hipertansiyon, Diabet, Koroner kalp hastalığı Kontrendikasyon durumları

10. HASTA EĞİTİMİ VE KORUYUCU ÖNLEMLER 1. Basamak : Hasta eğitimi 2. Basamak : koruma a. Kişiye yönelik Uzun süre aynı postürde kalmamaları Aktiviteler sırasında doğru pastürü sağlama Ağrı varken kasları çok kullanmamak Rom ve kas gücünün sürdürülmesi Aşırı kiloların verilmesi Uygun spor seçimi Ayakta veya oturarak çalışırken, doğru veya hatalı durulması halinde omurgalara ve diksklere binen yük

b. Çevreye yönelik Ev dizaynı Boston kullanan denge problemli hasta için bütün eşiklerin kaldırılması Uygun genişlikte ve sürgülü kapılar. Mobiliteyi engellemeyen oda genişliği ve uygun mobilya seçimi Kaygan olmayan ve aynı seviyede olan yer döşemeleri Klozet yükselticisi Klozet ve küvet kenarlarına monte edilmiş barlar Uygun yatak seçimi Koridor ve merdiven girişlerinin iyi aydınlatılması

ROMATOİD ARTRİT

Romatoid artrit (RA) En sık rastlanan sistemik otoimmun, simetrik olarak eklemlerde artrite yol acan, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Tedavi edilmezse eklemlerde hasar, şekil bozukluğu ve sakatlığa neden olur.

Romatoid artrit dunyada yaygın olarak gorulur Romatoid artrit dunyada yaygın olarak gorulur. Prevalansı etnik gruplarda farklılık gostermesine rağmen % 1-2 olup, bu oran 70 yaşlarındaki kadınlarda %5’e kadar yukselir. Kadınlarda, erkeklere gore 2,5 kat daha sık gorulur. Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir ancak başlama yaşı 4-5. dekatlarda pik yapar.

Hastalığın gelişmesine etki eden bazı faktorler belirlenmiştir. Bunlar; genetik faktorler, cinsiyet, sigara icmek, bakteriler ve virusler Romatoid artritli hastaların birinci derece akrabalarında RA gelişme riski 1,5 kat artmıştır. Tek yumurta ikizlerinde beraberce RA gorulme sıklığı %12-15 iken, cift yumurta ikizlerinde bu oran %3,5 dur. RA icin en guclu genetik risk MHC allelleri ile taşınmaktadır. HLA-DR1 ve DR4 allellerinin varlığı ile RA prevalansı artar.

Genetik olmayan risk faktorleri icinde cinsiyet onemlidir Genetik olmayan risk faktorleri icinde cinsiyet onemlidir. Kadınlarda, erkeklere gore 2-3 kat daha fazla olarak RA gelişir. Bu durum progesteron ve ostrojenin etkisi ile acıklanmaya calışılmaktadır. Gebelik sırasında, %75 kadında RA spontan remisyona girer.

RA’de kıkırdak altındaki kemik ve eklem boşluğunu doşeyen sinoviyum etkilenir. Normal bir sinoviyumda, bir veya uc tabaka hucreden oluşan ve bazal membranı bulunmayan intima tabakası vardır. İntimal bolge, makrofaj ve fibroblast benzeri hucreler olmak uzere 2 onemli hucre tipi icerir. İntima tabakasının alt kısmı genellikle aselluler olup, damar, yağ hucreleri ve fibroblast bulundurur. Hastalığın erken evresinde artroskopi ile dokuda odem, damarlarda proliferasyon ve yeni damar oluşumu (angiogenezis) gorulur. Sinovial bolgede de hiperplazi gelişmeye başlar. Kronik evreye gecildikce sinovial hucre sırası artar,bazan 10 sıra olabilir .Artan hucreler hem tip A (makrofaj benzeri) hem tip B (fibroblast benzeri) sinoviositlerdir. CD4+T enfositler, B lenfositler, makrofajlar ve plazma hucrelerinin sinoviyumu infiltre ettiği gorulur). RA da sinoviyum hipertrofisi gelişir, ozellikle lokal olarak kemik ile kıkırdak arasına doğru ilerler, bu duruma pannus denir ve kemik erozyonlarına neden olur.

Eklem Bulguları Hastaların eklem yakınmaları, detaylı olarak sorgulanmalıdır. Eklem yakınmalarının sinsi mi, akut mu başladığı, tutulan eklemler, yakınmaların gun icindeki değişimlerine RA, sistemik bir hastalıktır ve hastalarda eklem yakınmalarının yanısıra, ateş, halsizlik, kilo kaybı da bulunabilir.

Genellikle eklem ağrısı ve eklemlerde şişlik, haftalar, aylar icinde ortaya cıkar. Zaman icinde kendini gecici olarak sınırlayabilen mono veya poliartrit ataklarının haftalar aylar icinde seyir gostermesi daha sık gozlemlenir. Hastaların cok az bir kısmı, aniden ve poliartikuler başlangıc tarif eder.

Hastalığın erken doneminde; el bilekleri, metakarpofalengeal ve metatarsofalengeal, proksimal interfalengeal eklemleri, en sık etkilenen eklemlerdir. Hastalığın seyri sırasında, dirsek,diz, ayak bileği ve omuz eklemleri de olaya katılır. Temporomandibuler, sternoklavikuler eklemler ve atlantooksipital eklem dışında servikal intervertebral eklemler nadiren etkilenir. Parmaklarda distal interfalengeal eklemler genellikle hastalıktan korunur. Eklem tutulumları klasik olarak simetriktir. Sabah katılığı 1 saatten daha uzun surer. Hastalığın daha gec donemlerinde ense ağrısı ve boyunda sabah katılığı da olur. C2 vertebranın odontoid cıkıntısının stabilizasyonunu sağlayan C1 vertebranın transvers ligamanının tenosinoviti bu yakınmaların nedenidir.

KLİNİK  Aşırı yorgunluk  Sabah sertliği  Güçsüzlük  Düşük ateşle seyreden grip benzeri semptomlar  Uzun süre dinlendikten sonra meydana gelen ağrı  Belirtilerin alevlenmesi  Romatoid nodüller  Kas ağrısı  İştah kaybı,depresyon, el ve ayaklarda üşüme  Ağızda kuruluk, göz salgılarında azalma  Ev eşyalarını kullanmada güçlük çekme

RA’da eklem tutulumu

Eklem Bulguları RA’de fizik muayenede eklem bulguları en sık rastlanan anormal bulgulardır. Eklemlerde simetrik olarak şişlik ve hassasiyet saptanır (Şekil 2; Romatoid artritli bir hastanın el gorunumu).

PIP eklemlerdeki fuziform şişlik, hastalığın erken doneminde gorulen bulgularından birisidir. Eklemlerde şekil bozukluğu daha gec donemlerde gorulur. Parmakların ulnar deviasyonu, MKF eklemlerin subluksasyonu, ve PIP eklemlerin hiperekstansiyonu (kuğu boynu deformitesi) ya da hiperfleksiyonu (duğme iliği deformitesi) gibi deformiteler saptanabilir. (Şekil 3; RA’lı bir hastanın el gorunumu; romatoid noduller, ulnar deviasyon ve kuğu boynu deformiteleri gorulmektedir

El bileği ve dirsek ekleminin ekstansiyon hareketlerinin kaybı, aktif sinovit sonucunda ileri derecede kıkırdak hasarı gelişmesine bağlıdır. El bileğinde komplikasyon olarak basınc artışına bağlı ulnar sinir ve median sinirlerde noropati gelişebilir. Omuz ekleminin sinovitini, eklemin şişliğini tesbit etmek, eklemin derinde olması ve eklem kapsulunun cok genişleyememesi nedeniyle oldukce guctur. Ancak, rotator cuff’da tam yırtık olursa,glenohumoral eklemdeki efuzyon, subakromial alana gecerse, şişlik gorulebilir. RA’ da kalca eklemi tutulumu hastaların %20 sinde gorulur. Omuz eklemi gibi derinde olduğundan, fizik muayenede kalca ekleminin inspeksiyonu ve palpasyonu cok zordur. Erken donemde kalca tutulumu sıklıkla asemptomatiktir. Ancak kalca,aşağı bel bolgesi ve aynı taraftaki diz ekleminde ağrıya neden olabilir.

Diz ekleminin etkilenmesi, eklemde şişlik ile kendini gosterir Diz ekleminin etkilenmesi, eklemde şişlik ile kendini gosterir. Fazla miktardaki diz efuzyonu, Baker kisti oluşturur, eklemin arka tarafından herniye olabilir (Şekil 4; RA’li bir hastanın herniye Baker kisti gorunumu).

Ayak bileğinde tibiotalar eklemin inflamasyonu gelişebilir Ayak bileğinde tibiotalar eklemin inflamasyonu gelişebilir. Tibiotalar eklemin sinovitinin erken doneminde inversiyon ve eversiyon hareketlerinin acıklıkları genellikle iyidir. Gec donemlerde,ayak bileğindeki sinoviyal hipertrofi tarsal tunele bası yaparak noropatiye yol acar. Posterior tibialis tendonunda Frank rupturu olduğunda topukta valgus deformitesi ve kronik ağrı olur. Erken donemde fizik muayenede MTF eklemlerde hassasaiyet,ayağın on tarafında şişlik saptanır. Gec donemde ise MTF eklemlerin dorsal subluksasyonu ve cekic parmak deformitesi gelişir. C2 vertebranın odontoid cıkıntısını sabitleyen C1 vertebranın transvers ligamanının tenosinovitine bağlı olarak ensede katılık oluşur.

Eklem Dışı Bulgular RA’li hastaların %50’sinde hastalık suresince herhangi bir zamanda, eklem dışı bulgular ortaya cıkabilir

Romatoid Nodül

VI. Prognoz Hastalık; aktivasyon ve remisyonlarla seyreder. Hastalığın alevlenmesine neden olan faktorler, emosyonel ve fiziksel streslerin yanısıra hava durumu ve bilhassa havanın neminin artması sayılabilir. Hastaların %15’inde ilk 1 yıl icinde hastalık sınırlanır. Hastaların %10’unda, ağır gidişli, ilerleyici eklem hasarı oluşur. Yaşam suresi ortalama 3-7 yıl kadar kısalır. Olum hızı artar ve bunun nedenleri; solunum yolları hastalıkları, enfeksiyonlar, gastrointestinal sisteme ait komplikasyonlar ve bizzat hastalığın kendisidir. RA’lı hastalarda, kardiyovaskuler hastalıklardan dolayı mortalite artışı vardır. Hastalarda ateroskleroz oluşumu hızlanmıştır. Hem aterosklerozda hem de RA de inflamasyon benzer şekilde seyreder. Tedavide kullanılan, kortikosteroidler ve siklosporin A gibi ilaclar da ateroskleroz gelişimini hızlandırır.

ROMATOİD ARTRİTTE SIK GÖRÜLEN ÖLÜM SEBEPLERİ Kardiyovasküler hastalık % 42 Kanser % 14.1 Enfeksiyon % 9.4 Renal hastalık % 7.8 Solunum yolu hastalıkları % 7.2 Gastrointestinal hastalık % 4.2

TEDAVİ  Erken, agresif tedavi  Şişlik ve ağrının kontrolü  Geri dönüşümsüz eklem harabiyetinin engellenmesi  Fonksiyonların korunması ve yaşam kalitesinin arttırılması

ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİNİN AMACI  İnflamasyonun azaltılması  Ağrı kontrolü  Doku yıkımının önlenmesi  Fonksiyon kaybının önlenmesi  Deformitenin önlenmesi  Deformite oluşmuşsa düzeltilmesi  Hastanın çevre ve toplum uyumunun sağlanması

Romatoid Artritte İlaç Dışı Tedavi Yaklaşımları Romatoid artritli hastaların hastalığın sebep olduğu sonuclarla baş edebilmeleri icin ilac dışı tedavi yaklaşımları, uzun vadede klinik ve radyolojik yararlı bulgularından oturu ilac tedavisine ek olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Egzersiz tedavisi: Fiziksel uygunluğun korunması ve geliştirilmesi icin tekrarlı fiziksel aktiviteleri iceren aerobik kapasiteyi ve kas kuvvetini geliştirici yeterli şiddet, durasyon ve frekanstaki dinamik egzersizler ozellikle erken donemde romatoid artritli hastalar icin onerilmektedir . Elektro-fiziksel modaliteler: Hidroterapi, elektroterapi, termoterapi, balneoterapi gibi ceşitli elektro-fiziksel modaliteler romatoid artritli hastalarda ağrıyı azaltmak, kas kuvvetini geliştirmek ve fonksiyonu arttırmak amaclarıyla kullanılmaktadır. Ortezler ve yardımcı cihazlar: El-el bileği ve ayak splintleri eklem ve kapsulun anatomik olarak istirahatini sağlayarak hastalığın ozellikle alevlenme donemlerinde ağrı ve odemi azaltarak deformitelerin gelişmesini onlemeye yardımcı olmaktadır . Davranış tedavisi: Kognitif davranış eğitimleri ile hastalığın sebep olduğu anksiyete ve depresyon belirtileri ile baş edilebilmekte ve onerilen yaşam stili değişiklikleri ve hobilerle kişilerin hastalıkla baş edebilme becerileri geliştirilmektedir . Diyet: Balık yağı destekleri ile birlikte antioksidan ve Akdeniz mutfağı hastalara onerilmektedir. Romatoid artritli hastaların uygun diyet onerileri ile obezite, osteoporoz ve kardiyovaskuler hastalıkla ilişkili komorbiteleri ekarte edilmektedir.

FİBROMİYALJİ SENDROMU

Fibromiyalji (FM), kronik yaygın ağrı ve yorgunluk, uyku bozukluğu, kognitif fonksiyon bozukluğu ve depresifataklar gibi bircok semptomun yer aldığı bir klinik tablodur (1). Yaygın vucut ağrıları (hiperaljezi ve/veya allodini),belirli anatomik bolgelerde hassasiyet (hassas noktalar), kronik yorgunluk, uyku bozukluğu, tutukluk, subjektif şişlik gibi semptomların eşlik ettiği hastalık hem fiziksel hem psikolojik bozukluğa yol acması nedeni ile de kişinin yaşam kalitesini bozar (5).

II. Epidemiyoloji Fibromiyalji erişkinlerin yaklaşık %2’sinde gorulur, kadınlarda erkeklere gore daha yaygındır ve beyaz ırkta gorulme oranı daha sıktır. Bununla birlikte FM gorulme sıklığı yaşla birlikte artmakta ve 60 yaş uzerindeki kadınlarda %7’lere ulaşmaktadır. FM en cok doğurganlık cağındaki veya calışma hayatındaki kadınlarda gorulmesine rağmen cok geniş bir yaş dağılımı da vardır (15).

III. Etyoloji ve Patogenez Fibromiyaljide etyoloji tam olarak belirlenememiştir. FM’nin oluşmasına katkıda bulunan bircok mekanizma olduğu duşunulmektedir. Hastalıkta rol oynayabileceği duşunulen bazı biyokimyasal, norohormonal, santral sinir sistemi, immunolojik, psikolojik ve cevresel faktorlere ait kanıtlar bulunmuştur. Periferik ve santral ağrı mekanizmalarına etki eden genetik faktorlerin FM hastaları tarafından hissedilen yaygın kronik ağrıyı ortaya cıkardığı ileri surulmektedir

Genetik Faktörler Araştırmacılar FM’de guclu ailesel yatkınlığı FM’li hastaların birinci derece yakınlarında, genel populasyona gore 8 kat daha fazla FM gelişme riski olduğunu bulmuşlardır. FM’li hastaların aile bireylerinin ağrıya daha duyarlı ve irritabl barsak sendromu (İBS), temporomandibular bozukluk (TMD), baş ağrısı ve diğer bolgesel ağrı sendromları gibi durumları geliştirme yatkınlıkları daha fazladır (17,18).

Çevresel Faktörler Bircok hastalıkta olduğu gibi, genetik bir yatkınlık temelinde cevresel faktorler FM ve benzeri durumların başlamasında tetik rol oynamaktadır. FM gelişiminden coğunlukla sorumlu olan cevresel faktorler; fiziksel travma (ozellikle govdeye olan), bazı enfeksiyonlar (Hepatit C virusu, Ebstein Barr virus, Parvovirus ve Lyme hastalığı vb.) ve duygusal strestir. Kadın cinsiyet, kronik sıkıntı ve işsizlik, ağrı ve diğer somatik semptomların gelişiminde tetikleyicidir. Eş zamanlı veya art arda cok sayıda stresore maruz kalmak daha sonraki somatik semptomlar ve/veya fizyolojik sonuc acısından anlamlı risk oluşturmaktadır (21). Cocukluk cağındaki fiziksel veya seksuel istismar, posttravmatik stres bozukluğu ve diğer travmalar onemli stresorler olarak vurgulanmaktadır (22). Ancak kronik ağrıya yol acan sadece major travmatik olaylar değildir, aynı zamanda sağlıklı genc erişkinlerle yapılan toplum calışmaları ve deneylerinde uyku bozukluğu ve egzersiz yapmamanın da ağrılı semptomlara yol actığı gosterilmiştir (23).

IV. Patofizyoloji Kas İşlevlerinde Bozukluk Fibromiyaljideki ağrının nedenini acıklamak icin bu hastaların kas dokularındaki olası anormallikler araştırılmıştır. Devamlı mikro travmaya bağlı olarak oluşabilmekte ve bu hastalarda gorulen egzersiz sonrası ağrı ve ağrılı durumlara katkıda bulunabilmektedir.

Fibromiyaljide Sempatik Sinir Sistemi Fibromiyaljili hastalarda yapılan sempatik sinir sistemi fonksiyonu calışmalarında, deri mikrosirkulasyonunda saptanan değişiklikler, periferik sempatik aktivitenin adrenerjik komponentinin hipofonksiyonunu duşundurmektedir. FM’li hastalarda egzersiz sonrası norepinefrin duzeylerinin kontrollerden duşuk olması ve kas hipoksisinin bulunması ise sempatik aktivite bozukluğunu duşundurmektedir. Bu kas hipoksisi, artmış kas duyarlılığı ve yorgunlukla ilişkili olabilir.

Fibromiyalji ve Psikolojik Faktörler Bircok FM’li hastanın semptomlarında davranışsal ve psikolojik faktorler onemli bir rol oynar. FM hastalarında psikiyatrik komorbidite gorulme oranı %30-60 arasındadır ve en fazla depresyon ile anksiyete bozuklukları gorulur (45). FM hastalarında major affektif bozukluk hastalıklarının ailesel prevalansı yuksek bulunmuştur. FM’nin major affektif hastalığın bir formu olabileceği veya bazı hastalarda psikiyatrik hastalığın FM gelişmesine predispozan faktor olabileceği ileri surulmuştur. Bu hastalarda migren, gerilim tipi baş ağrıları, irritabl kolon ve kronik yorgunluk sendromu yuksek oranda gorulmektedir. Bazı araştırmacılara gore ise FM, irritabl kolon, panik bozukluk ve major afektif bozukluk aynı patofizyolojiyi paylaşan farklı klinik tablolardır (47).

Fibromiyalji ve Uyku Bozukluğu Fibromiyalji hastalarında uyku bozukluğu sık bir semptom olmasına rağmen diğer FM semptomlarıyla nadiren ilişkilidir. Bircok klinisyen bu hastalarda gordukleri spesifik uyku bozukluklarının (obstruktif uyku apnesi, ust hava yolu direnci ya da periyodik bacak hareket bozuklukları) rastlantısal olduğunu FM’nin bir ana semptomu olmadığını bildirmiştir (5).

V. Klinik Bulgular Fibromiyaljide kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, bitkinlik, yorgun uyanma, sabah tutukluğu, yumuşak dokularda şişlik hissi, karıncalanma, titreme, aşırı terleme, ekstremitelerde soğukluk hissi, kronik baş ağrısı (migren), temporamandibuler eklem ağrısı, dismenore, premenstruel sendrom, irritabl barsak sendromu, dizuri (kadın uretral sendromu), kardiyak ve solunum sistemi semptomları, anksiyete, Raynaud fenomeni, sikka semptomları şeklinde cok farklı semptomlar gorulebilmektedir (50).

Hastalığın en onemli bulgusu kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrısıdır. Ağrı, vucudun hem solunda hem sağında, hem alt hem ust vucut yarısında ve aksiyal iskelettedir. Kronik olması ise 3 aydan daha uzun suredir devam etmesini ifade etmektedir. Ağrının hissedildiği bolgeler; boyun, bel, alt ekstremite, sırt, dirsek, goğsun on tarafı, cenedir. Ağrı geniş bir alandadır ve hasta sınırlarını net olarak cizemez (50). Ayrıca tanıda ACR 1990 FM sınıflandırma kriterleri icinde yer alan parmak ile palpasyon ile tespit edilen hassas noktaların yerleri Resim 1’de verilmiştir (9).

Resim 1. Fibromyaljide hassas noktalar Noktalar iki taraflı toplam 18 adettir. Duyarlı noktanın pozitif kabul edilebilmesi icin, hasta palpasyonun ağrılı olduğunu vurgulamalıdır.

Fibromiyalji hastalarında tutukluk yaygındır ve sabahları daha belirgin olup tum gun surebilmektedir. Tutukluk tum vucutta hissedilir ve fonksiyonel kayıp oluşturmaz. Gorulme sıklığı %75-85 arasında değişmektedir (51,52). Yumuşak dokularda şişlik hissi FM’li hastaların %50’sinde gorulmektedir ve bu his genellikle ekstremitelerde eklem ya da eklem dışı yerleşimli olabilir fakat objektif bir şişliğe rastlanılmaz (51,52). Yorgunluk ve halsizlik FM’li hastaların yaklaşık olarak %75- 90’ında orta ve ciddi duzeyde gorulebilir ve sabah yataktan kalkarken ve gunun ileri saatlerinde en fazla olup genellikle gun boyu surer (9,51). Hastalar tipik olarak daima yorgun olduklarını ifade ederler. Hastaların fiziksel aktivitesini etkiler, gunluk işlerini yaparken de gucsuzluk ve halsizliğin belirginleştiğini belirtirler. Psikolojik bulgular FM’li hastalarının yaklaşık olarak %30- 60’ında vardır. Bunlar anksiyete, stres ve depresyonu icerir (53). Migren ve migren dışı baş ağrıları FM’li hastalarda %28-58 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir(47). Dismenore hastaların %50’sinde, gastrointestinal problemler %60’ında ve Raynaud fenomeni de % 30’unda bildirilmiştir (54). Ağız ve goz kuruluğu sikka semptomlarına benzer kuruluk bulguları gorulebilir. Ağız kurumasının nedeni bilinmemektedir ve herhangi bir ilac kullanımına bağlı olmaksızın gelişen bir durumdur. Bu semptomların anormal duyu algısı ile ilgili olduğu duşunulmektedir (55). Huzursuz bacak sendromu FM’lilerin %30’unda gorulur. Semptomlar daha cok uyku oncesinde ortaya cıkar. Baldırda bazen kalca, uyluk ve ayakları da icerecek şekilde tum alt ekstremitede ağrı ve halsizlik ile seyreden bir tablodur (54).

Tablo 2: ACR (American College of Rheumatology) 1990 Fibromiyalji Sınıflandırma Kriterleri (9) 1. Yaygın ağrı hikayesi: Ağrının yaygın kabul edilebilmesi icin; vucudun sağ ve sol yarısında, belin alt ve ust tarafında ağrının olması ve ek olarak aksiyel iskelet (servikal omurga veya goğus kafesi veya torasik omurga veya bel) ağrısının olması 2. 18 hassas noktanın en az 11’inde palpasyon ile ağrının olması Tanıda yukarıdaki iki kriteri taşıyan olgu FM olarak kabul edilir. Yaygın ağrı en az 3 ay sureli olmalıdır. İkinci bir klinik hastalığın varlığı, FM tanısını dışlamaz.

IX. Tedavi Araştırmacılar farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedaviler uzerinde yoğunlaşmışlardır. Klinik kanıtlar eğitim, belli ilaclar, egzersiz, fizik tedavi ajanları ve bilişsel davranış tedavilerini iceren cok yonlu tedavi programlarını savunmaktadır (66). Gecmişte FM tedavisinde yaygın olarak kullanılan steroid olmayan antiinflamatuvar ilaclar, steroidler, opioidler ve kas gevşeticilerin gunumuzde etkinliklerinin olmadığı gosterilmiştir. Etkinliği guclu olarak kanıtlanmış ilaclar arasında trisiklik antidepresanlar, serotonin-norepinefrin dual geri alım inhibitorleri ve ±2-α2-δ ligandlar yer almakta iken, etkinliği orta duzeyde kanıtlanmış ilaclar arasında selektif serotonin geri alım inhibitorleri, tramadol, dopamin agonistleri ve γ-hidroksibutirat yer almaktadır. Buyume hormonu, 5-hidroksitriptamin, tropisetron ve S-adenozil-L-metionin ise etkinliği zayıf olarak kanıtlanmış ilaclar arasındadır.

Farmakolojik Olmayan Tedaviler Bilişsel Davranış Tedavisi: Bilişsel davranış tedavisi (BDT) hastaların sorunların ustesinden gelmesine yardımcı olabilir. Fakat klinik calışmalarda sonuclar celişkilidir. Bu tedavi yonteminin eğitime ustunluğu bulunamamış, ağrı şiddeti acısından diğer tedavilere ustun olmadığı, ağrıda azalmaya neden olmadığı bildirilmiştir (78,79). BDT’nin FM’de ozellikle fiziksel fonksiyonlar uzerine duzeltici etkileri bulunmaktadır (80). BDT ve etkili davranış tedavi kombinasyonunun ağrı şiddetinde azalma ve fiziksel fonksiyonlarda duzelmede anlamlı olarak daha iyi olduğu da bildirilmiştir (81). Eğitim: Fibromiyaljili hastalarda eğitim tedavide diğer metodlar ile kombine edilerek uygulanabilen onemli bir tedavi yaklaşımıdır. Egzersizin yararlı etkilerine kendi kendine eğitim modelinin de eklenmesiyle tedavide başarı daha da artmıştır (84). Bu sonuclar uygun egzersiz ve eğitim modelinin FM tedavisinde onemli bir yeri olduğunu gostermiştir

Fizik Tedavi Ajanları Fibromiyalji tedavisinde kullanılan fizik tedavi ajanları arasında sıcak paket ve pedler, whirlpool, parafin, sıcak hava, camur paketleri, infraruj gibi yuzeyel ısıtıcılar, ultrason ve kısa dalga gibi derin dokuları ve kasları ısıtan, esneklik ve dolaşımı artıran derin ısıtıcılar, Transkutan Elektriksel Sinir Stimulasyonu (TENS), enterferans ve diyadinamik akımlar gibi ağrı kesici ajanlar, masaj, traksiyon yer almaktadır. Tum bu modalitelerin amacı ağrı, muskuler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır.

Yüzeyel Isıtıcılar: Fizyolojik etkileri, vazodilatasyon, kan dolaşımında hızlanma, kas iğciği uyarılmasında azalma, ağrı eşiğinde artma, bağ dokusu elastikiyetinde artış olarak bilinmektedir. Ancak akut donemde ve travmaya sekonder durumlarda, dolaşım bozukluklarında ve duyu bozukluğunda kullanılmamalıdır (85).

Derin Isıtıcılar: Kısa dalga diatermi, yuksek frekanslı elektromanyetik dalgalardır. Ağrı ve kas spazmını azaltır, vazodilatasyon sağlar, metabolizmayı hızlandırır. Diğer bir derin ısıtıcı ajan ultrasondur. Dokular uzerine termal etkileri ile metabolizmayı hızlandırır, ayrıca vazodilatasyon, membranlarda gecirgenlik artışı ve kollajen elastikiyetinde artış sağlanır. Nontermal etkileri ise kavitasyon ve mikromasaj etkisidir (85).

Analjezik Akımlar: Diadinamik akım, interferansiyel akım ve transkutan elektriksel sinir stimulasyonunun analjezik ve kas kontraksiyonu yapıcı etkileri bulunmaktadır.

Egzersiz: Fibromiyaljide tedavi amacı ile kullanılan egzersizler, fiziksel sakatlık oluşturan sorunların onlenmesi veya tedavi edilmesi amacıyla, kendine ait protokolleri ile kişinin hareketliliğini sağlamaya yonelik ve kişinin esnekliğini, kas kuvvetini, dayanıklılığını, koordinasyon ve becerilerini geliştirmeyi hedefleyen egzersizlerdir (86). Fibromiyaljili hastalar sıklıkla sedanter bir yaşama ve onun getirdiği ağrı ve yorgunluk gibi semptomlara sahiptir. FM hastalarının tedavisinde ozellikle non-farmakolojik tedavi secenekleri arasında egzersiz cok onemli yer tutar. Altta yatan ağrıya sedanter yaşam tarzı ve kotu fiziksel kondusyon katkıda bulunsa da, FM’li hastalar aerobik, esneklik, germe ve kas guclendirici egzersizler yapabilmektedir. Fiziksel aktivite eksikliğinin FM semptomlarını kotuleştirdiği bilinmektedir (87). Egzersiz, dekondusyona bağlı istenmeyen etkileri onlediği gibi; kişinin formda kalmasını da sağlar. FM tedavisinde Avrupa Romatizma Birliği (EULAR), ozellikle aerobik ve guclendirme egzersizlerinin bazı hastalarda yararlı etkileri olacağını bildirmiştir (88).

Aerobik egzersizler ile kardiyak sistemde, kalp dakika atım hacminde, kalp hızında, kan basıncında, tidal volumde, O2 tutulumu ile tuketiminde ve solunum hızında artış gorulur. Bunun dışında hormonlar uzerindeki değişikliklere bakıldığında glukagon, GH, kortizol, androjenler, epinefrin ve norepinefrin duzeylerinde artış gorulur (86). FM tedavisinde aerobik egzersiz mikro travmalara karşı direnc sağlar. Kuvvet, dayanıklılık ve esneklik artar, genel aktivite duzeyi yukselir, otokontrol duyusu artar, egzersizle antidepresan etki sağlanarak kas gevşemesi sağlanır (89). FM’li hastalarda AE aynı zamanda diğer sık birliktelik gosterensemptomlarda da (depresyon, uyku ve yorgunluk) duzelme sağlamaktadır.

Fibromiyaljinin etiyoloji ve patogenezinde halen aydınlatılamamış noktaların bulunması ve sorunların hastadan hastaya farklılık gostermesi nedeniyle tedavi yontemlerinin belirlenmesinde zorluklar yaşanmakta olup, tek ve etkili bir tedavi yontemi yoktur. Bu nedenle hastanın semptomlarının goz onunde bulundurularak, hem farmakolojik hem de farmakolojik yaklaşıların birlikte uygulanması uygun tedavi yaklaşımı olacaktır.

Kaynaklar 1. Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8:27. 2. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. 3. Forseth KO, Gran JT, Husby G. A population study of the incidence of fibromyalgia among women aged 26-55 years. Br J Rheumatol 1997;36:1318-23. 4. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: comparing the demographic and clinical characteristics in 100 random community cases of fibromyalgia versus controls. J Rheumatol 1999;26:1577-85. 5. Clauw DJ. Fibromyalgia: An overview. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S3-S13. 6. Yunus MB, Masi AT. Fibromyalgia, restless legs syndrome, periodic limb movement disorder and psychogenic pain. In Arthritis and allied condition,12th.ed.,Lea &Febiger edited by DJ.Mc Carty and WJ Kopman, 1992:1383. 7. Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the“fibrositis” syndrome. Bull Rheum Dis 1977;28:928-31. 8. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL. Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum. 1981;11:151-71. 9. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, et al. The Am College of Rheumatol 1990 criteria for the classification of Fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum. 1990; 33:160-72. 10. Jain AK, Carruthers BM, van de Sande M, Barron SR, Donaldson S, Dunne JV. Fibromyalgia syndrome: Canadian clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols-a consesus document. J Musculoskelatal Pain 2003;11:3-76. 11. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The Am College of Rheumatol preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:600-10.

12. Clauw DJ, Chrousos GP. Chronic pain and fatigue syndromes: overlapping clinical and neuroendocrine features and potential pathogenic mechanisms. Neuroimmunomodulation 1997;4:134-53. 13. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum 2008;37:339-52. 14. Clauw DJ. Fibromyalgia: update on mechanisms and management. J Clin Rheumatol 2007;13:102-9. 15. Marcus DA (2005). A Primary Care Guide to Practical Management. In Chronic Pain. pp 15-30. PA Human Pres. Pain Institute, University of Pittsburgh, Pittsburgh. 16. Gur A, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Ozen Ş. Quality of life in young fibromyalgia patients and effect of deppression. Aplar J Rheumatol. 2006;9:70-8. 17. Buskila D, Neumann L, Hazanov I, Carmi R. Familial aggregation in the fibromyalgia syndrome. Semin Arthritis Rheum 1996;26:605-11. 18. Kato K, Sullivan PF, Evengard B, Pedersen NL. Importance of genetic influences on chronic widespread pain. Arthritis Rheum 2006;54:1682-86. 19. Pellegrino MJ, Waylonis GW Sommer A. Familial occurrence of primary fibromyalgia. Arch of Phys Med and Rehabilitation 1989;70;61-3. 20. Buskila D. Genetics of chronic pain states. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:535-47. 21. McLean SA, Clauw DJ. Predicting chronic symptoms after an acute “stressor”-lessons learned from 3 medical conditions. Med Hypotheses.2004;63:653-58. 22. Boisset-Pioro MH, Esdaile JM, Fitzcharles MA. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1995;38:235-41. 23. Glass JM, Lyden A, Petzke F, Clauw D. The effect of brief exercise cessation on pain, fatigue, and mood symptom development in healthy, fit individuals. J Psychosomatic Res 2004;57:391-98.

24. Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, Ross K, Anderson J 24. Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, Ross K, Anderson J. Serotonin levels, pain threshold, and fibromyalgia symptoms in the general population. J Rheumatol 1997; 24: 555-9. 25. Gursoy S, Erdal E, Sezgin M, Barlas IO, Aydeniz A, Alaşehirli B, Sahin G. Which genotype of MAO gene that the patients have are likely to be most susceptible to the symptoms of fibromyalgia? Rheumatol Int 2008; 28: 307-11. 26. Yuen KC, Bennett RM, Hryciw CA, Cook MB, Rhoads SA, Cook DM. Is further evaluation for growth hormone (GH) deficiency necessary in fibromyalgia patients with low serum insulin-like growth factor (IGF)-I levels? Growth Hormone & IGF Res 2007; 17: 82-8. 27. Korszun A, Young EA, Engleberg NC, Masterson L, Dawson EC, Spindler K, McClure LA. Follicular phase hypothalamic-pituitary-gonadal axis function in women with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. J Rheumatol. 2000;27:1526-30. 28. Okifuji A, Turk DC. Sex hormones and pain in regularly menstruating women with fibromyalgia syndrome. J Pain 2006;7:851-9. 29. Kaufman J, Birmaher B, Perel J, Dahl RE, Moreci P, Nelson B, Wells W, Ryan ND. The corticotropin releasing hormone challenge in depressed abused, depressed nonabused, and normal control children. Biological Psychiatry 1997;42:669-79. 30. Gur A, Cevik R, Nas K, Colpan L, Sarac S. Cortisol and hypotalamic-pituiter-gonadal axis hormones in follicular phase women with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome and effect of depression on these hormones. Arthritis Res Ther 2004;6:232-8. 31. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in primary fibromyalgia: light microscopical and histochemical findings. Scand J Rheumatol1986;15:1-6. 32. Kozanoğlu E, Şahin M. Fibromiyalji Sendromunun etiyopatogenezi. C.U. Sağlık Bilimleri Enstitusu Dergileri 2002;17:23-29.

33. Bennet RM, Clark SR, Goldenberg L 33. Bennet RM, Clark SR, Goldenberg L. Aerobics fitness in patients with fibromyalgia - a controlled study of respiratory gas Exchange and 133 xenon clearance from exercising muscle. Arthritis Rheum 1989; 32:454-60. 34. Crofford LJ, Demitrack MA. Evidence that abnormalities of central neurohormonal systems are key to understanding fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Disease Clinics of North America 1996; 22: 267-84. 35. Van Denderen JC, Boersma JW, Zeinstra P. Physiological effects of exhaustive physical exercise in primary fibromyalgia syndrome (PFS): is PFS a disorder of neuroendocrine reactivity? Scandi J Rheumatol 1992; 21: 35-7. 36. Anderberg UM, Liu Z, Berglund L, Nyberg F. Elevated plasma levels of neuropeptide Y in female fibromyalgia patients. European J Pain 1999;3:19-30. 37. Krsnich-Shriwise S. Fibromyalgia syndrome: an overview. Physical Therapy 1997;77:68-75. 38. Gracely RH, Grant MA, Giesecke T. Evoked pain measures in fibromyalgia. Best Prac Res Clin Rheumatol 2003;17:593-609. 39. Petzke F, Clauw DJ, Ambrose K, Khine A, Gracely RH. Increased pain sensitivity in fibromyalgia: effects of stimulus type and mode of presentation. Pain 2003;105:403-13. 40. Gerster JC, Hadj-Djilani A. Hearing and vestibular abnormalities in primary fibrositis syndrome. J Rheumatol 1984;11:678-80. 41. Julien N, Goffaux P, Arsenault P, Marchand S. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain 2005;114:295-302. 42. Harris RE, Clauw DJ, Scott DJ, McLean SA, Gracely RH, Zubieta JK. Decreased central -opioid receptor availability in fibromyalgia. The J Neuroscience 2007;27:10000-6.

43. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wohlreich MM, Detke MJ, Walker DJ, Chappell AS, Arnold LM. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month, randomized, double blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008;136:432-44. 44. Russell IJ, Orr MD, Littman B, Vipraio GA, Alboukrek D, Michalek JE, Lopez Y, MacKillip F. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1994;37:1593-1601. 45. Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian X, Tian TX, Gracely RH, Clauw DJ. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-pain thresholds and psychological factors. Arthritis Rheum 2003;48:2916-22. 46. Wolfe F, Cathey MA, Kleinheksel SM. Psychological Status in primary fibrositis and fibrositis associated with rheumatoid arthrits. J Rheumatol 1984;11:500-6. 47. Clark S, Campbell SM, Forehand ME, Tindall EA, Bennet RM. Clinical characteristics of fibrositis. A “blinded” controlled study using standard psychological tests. Arthritis Rheum 1985;28:132-7. 48. Moldofsky H. Sleep and pain. Sleep Med 2001;5:387-98. 49. Bradley LA, Alarcon GS. Fibromyalgia. In: Koopman WJ ed. Arthritis and allied Conditions. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001:1811-44. 50. Helmann DB, Stone HJ. Fibromyalgia. Current Consult. 2006;1:2110-19. 51. Yunus MB, Masi AT, Aldağ JC. A controlled study of primary fibromyalgia syndrome: clinical features and association with other functional syndromes. J Rheumatol 1989;19:62-71. 52. Yunus MB, Masi AT Calabro JJ. Primary fibromyalgia (fibrositis): Clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 1981; 11:151-71.

53. Yunus MB, Inanici F, Aldag JC 53. Yunus MB, Inanici F, Aldag JC. Fibromyalgia in men:Comparison of clinical features primary fibromyalgia syndrome: A controlled and blinded study. J Rheumatol 1989;16:97-101. 54. Inanıcı F, Yunus MB, Edward S, Rachlin MD (2002). Fibromyalgia syndrome: clinical features, diagnosis, and biopathophysiologic mechanisms. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia Trigger Point Management (Eds. Rachlin ES, Rachlin IS). pp3-32. 2nd.ed. Mosby Co, New York. 55. Yunus MB, Hussey FX, Aldag JC. Antinuclear antibodies and “connective tissue disease features” in fibromyalgia syndrome: A controlled study. J Rheumatol 1993; 20: 1557-60. 56. Richards S. The pathophysiology of fibromyalgia. CPD Rheumatol 2001;2:31-5. 57. Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, Alexander RW, Triana-Alexander M, Aaron LA, Stewart KE, Alarcon GS, Mountz JD. Fibromyalgia in women: abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain threshold levels. Arthritis Rheum 1995;38:926-38. 58. Guedj E, Cammilleri S, Niboyet J, Dupont P, Vidal E, Dropinski JP, Mundler O. Clinical correlate of brain SPECT perfusion abnormalities in fibromyalgia. The J Nuclear Med 2008;49:1798-1803. 59. Adiguzel O, Kaptanoglu E, Turgut B, Nacitarhan V. The possible effect of clinical recovery on regional cerebral blood flow deficits in fibromyalgia: a prospective study with semiquantitative SPECT. Southern Medical Journal 2004;97:651-5. 60. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002;46:1333-43. 61. Cook DB, Lange G, Ciccone DS, Liu WC, Steffener J, Natelson BH. Functional imaging of pain in patients with primary fibromyalgia. J Rheumatol 2004;31:364-78. 62. Giesecke T, Gracely RH, Williams DA, Geisser ME, Petzke FW, Clauw DJ. The relationship between depression, clinical pain, and experimental pain in a chronic pain cohort. Arthritis Rheum 2005;52:1577-84. 63. Gracely RH, Geisser ME, Giesecke T, Grant MA, Petzke F, Williams DA, Clauw DJ. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain 2004;127:835-43.

64. Goldenberg DL. Fibromyalgia and related syndromes: Rheumatol Ed by Klippel JH, Dieppe PA. 2nd edition. Vol1, Mosby, Philadelphia, 1998,15.1-12. 65. Clauw DJ, Katz P. The overlap between fibromyalgia and inflammatory Rheum disease: when and why does it occur? J Clin Rheumatol 1995;1:335-342. 66. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95. 67. Arnold LM, Keck PEJ, Welge JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia: a meta-analysis and review. Psychosomatics 2000;41:104-13. 68. Norregaard J, Volkmann H, Danneskiold-Samsoe B. A randomized controlled trial of citalopram in the treatment of fibromyalgia. Pain 1995;61:445-9. 69. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann of Med 2000;32:305-16. 70. Adelman LC, Adelman JU, Von Seggern R, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tensiontype headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000;40:572-80. 71. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, LaMoreaux LK, Martin SA, Sharma U; Pregabalin 1008-105 Study Group. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, doubleblind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73. 72. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr, Sharma U, Martin SA, Barrett JA, Haig G. A 14-week, randomized, doubleblinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain 2008;9:792-805. 73. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr, Martin SA, Sharma U. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35:502-14. 74. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE. Sodium oxybate relieves pain and improves function in fibromyalgia syndrome: a randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Arthritis Rheum 2009;60:299-309.

75. Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis & Rheum 2005;52:2495-2505. 76. Russell J, Michalek JE, Xiao Y, Hynes W, Vertiz R, Lawrence R. Therapy with a central alpha 2-adrenergic agonist (tizanidine) decreases cerebrospinal fluid substance P, and may reduce serum hyaluronic acid as it improves the clinical symptoms of the fibromyalgia syndrome [abstract]. Arthritis Rheum 2002;46:S614. 77. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med 2003;114:537-45. 78. Vlaeyen JW, Teeken-Gruben NJ, Goossens ME, Rutten-van Molken MP, Pelt RA, van Eek H, Heuts PH. Cognitive educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. I. Clinical effects. J Rheumatol 1996;23:1237-45. 79. Nicassio PM, Radojevic V, Weisman MH, Schuman C, Kim J, Schoenfeld-Smith K, Krall T. A comparison of behavioral and educational interventions for fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24:2000-7. |449 80. Arnold LM. Strategies for managing fibromyalgia. Am J Med 2009; 122 (12 Suppl):S31-43. 81. Thieme K, Turk DC, Flor H. Responder criteria for operant and cognitive-behavioral treatment of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2007;57:830-6.

82. Oliver K, Cronan TA, Walen HR, Tomita M 82. Oliver K, Cronan TA, Walen HR, Tomita M. Effects of social support and education on health care costs for patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2001;28:2711-9. 83. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002;29:2620-7. 84. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, Cross ML, Stratigakis D, Evans B, Goldenberg DL, Iversen MD, Katz JN. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Archiv Int Med 2007;167:2192-2200. 85. Belanger AY (2008). Kanıta dayalı elektroterapi. Feryal Matbaacılık Sanayi:Ankara.pp 43-96. 86. Gursel Y (2000). Terapotik egzersizler. In Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (ed. Beyazova M, Gokce Kutsal Y) pp.909-29. Guneş Kitabevi: Ankara. 87. Okifuji A, Bradshaw DH, Olson C. Evaluating obesity in fibromyalgia: neuroendocrine biomarkers, symptoms, and functions. Clin Rheumatol 2009;28:475-8. 88. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H Blotman F, Branco JC, Buskila D, Da Silva JA, Danneskiold-Samsoe B, Dincer F, Henriksson C, Henriksson KG, Kosek E, Longley K, McCarthy GM, Perrot S, Puszczewicz M, Sarzi-Puttini P, Silman A, Spath M, Choy EH; EULAR. Eular evidence-based recommendations for the management of Fibromyalgia syndrome. Ann of Rheum Dis 67:536-41. 89. Thomas EN, Blotman F. Aerobic exercise in fibromyalgia: a practical review. Rheumatol Int 2010;30:1143-50. 90. Staud R, Robinson ME, Price DD. Isometric exercise has opposite effects on central pain mechanisms in Fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain 2005;118:176-84. 91. Etnier JL, Karper WB, Gapin JI, Barella LA, Chang YK, Murphy KJ. Exercise, Fibromyalgia and fibrofog: a pilot study. J Physical Activity and Health 2009; 6:239-46. 92. Inanıcı F, Yunus MB, Edward S Rachlin MD (2002). Management of Fibromyalgia Syndrome. In: Rachlin ES, Rachlin IS. Eds. Myofascial Pain and Fibromyalgia Trigger Point Management. 2nd.Ed., NewYork:Mosby Co; pp: 33-58.

İdyopatik İnflamatuar Miyopatiler

KAS HASTALIKLARI LİSTESİ A-Edinsel Kas Hastalıkları  a. Kas-sinir kavşağı hastalıkları     i. Myasthenia gravis     ii. Lambert-Eaton miyastenik sendromu     iii. Botulismus b. İltihabi kas hastalıkları     i. Polimiyozit     ii. Dermatomiyozit     iii. İnklüzyon cisimciği miyoziti     iv. Diğer miyozitler c. Kas hastalığına yol açan bazı sistemik hastalıklar     i. Tiroid hastalıkları     ii. Sürrenal hastalıkları     iii. Potasyumu ilgilendiren hastalıklar     iv. Diğer d. Kas hastalığına yol açan bazı ilaçlar     i. Kolesterol düşürücü ilaçlar     ii. Bazı aritmi ilaçları     iii. Kolşisin     iv. Klorokin     v. D-Penisilamin     vi. Diğer B-Kalıtımsal Kas Hastalıkları a. Kas distrofileri     i. Kavşak tipi kas distrofileri         DMD, BMD         Otozomal dominant kas distrofileri (LGMD1)         Otozomal resesif kas distrofileri (LGMD2)     ii. Özelliği olan distrofiler         Miyotonik distrofi (DM)         Fasiyoskapulohumeral distrofi (FSHD)         Emery-Dreifuss distrofi (EDMD)         Oküofaringeal distrofi (OPMD)         Konjenital kas distrofileri (CMD)         Distal miyopatiler b. Metabolik miyopatiler     i. Lipid depo hastalıkları (örn: Karnitin eksikliği)     ii. Glikojen depo hastalıkları (örn: Pompe, McArdle hastalıkları)     iii. Mitokondriyal hastalıklar (örn: Kearns- Sayre) c. Konjenital miyopatiler     i. "Central-core" hastalığı     ii. "Multi-mini-core" hastalığı     iii. "Nemalin" miyopati     iv. Miyotübüler miyopati     v. "Miyofibriller" miyopati

Kas inflamasyonu ile karakterize hastalıklar ‘inflamatuar miyopatiler’ adı altında incelenir. Bu başlık altında viral, mantar ve parazitik infeksiyonlar, toksik miyopatiler ve diğer sebeplere bağlı kas hasarı yapan durumlar bulunur. Noninflamatuar miyopati sebepleri içinde nöromüsküler hastalıklar, endokrin, metabolik hastalıklar mevcuttur. Hastalar, sıklıkla yorgunluk, ateş, miyaljiler gibi nonspesifik yakınmalarla hekime başvururlar. Anamnez, iyi bir fizik muayene, laboratuvar ve patoloji incelemeleri sonucu kas inflamasyon nedenleri ekarte edildiğinde ‘idyopatik inflamatuar miyopati’(IIM) tanısı konur.

Polimiyozit, Dermatomiyozit En sık rastlanan IIM formları, birçok kaslarda inflamasyon varlığında polimiyozit (PM) ve beraberinde deride inflamatuar bulgular varsa dermatomiyozit (DM) olarak ifade edilir.

I. Sınıflandırma 2004’den sonra kullanılan, inflamatuar kas hastalıklarının sınıflandırılması : Tip I: Erişkin polimiyoziti Tip II: Erişkin dermatomiyoziti Tip III: Malignite ile birlikte inflamatuar miyozit Tip IV: Çocukluk çağı PM veya DM Tip V: Kollajen vasküler hastalıklar ile birlikte miyozit (overlap sendromu) Tip VI: Diğerleri İnklüzyon cisimciği miyoziti, eozinofilik ve lokalize nodüler miyozit

İnklüzyon Cisimciği Miyoziti (ICM); Diğer miyozitlerden farklı bir hastalık tablosudur. Orta yaşlı erkeklerde, sinsi başlangıçlı ve ilerleyici proksimal ve distal kas güçsüzlüğü mecuttur, Kreatin fosfokinaz (CPK) seviyesi normal veya hafif yükselmiştir. Kortikosteroid (KS) ve immünosupressif ilaçlara cevabı çok zayıftır.

Malignite ile Birlikte İnflamatuar Miyozit İnflamatuar miyopati ile kanser arasındaki yakın ilişki paraneoplastik süreçlerin, onkogenezis ve otoimmünite ile ilişkili olduğu düşüncesini doğurur. 1970’lerde 258 DM olgusunun tarandığı bir çalışmada, DM’li hastalarda kanser, genel popülasyondan 5-7 kat fazla bulunmuştur. 392 DM’li hastanın 59’u (%15) tanı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. DM’li hastalar arasında kanser relatif riski erkeklerde 2,4; kadınlarda 3,4’dür. DM ve PM her ikisi de malignite riskinde artışla birliktedir ama relatif risk DM’li hastalarda daha yüksektir. Kanser tipleri: Akciğer, serviks, overler, pankreas, mesane ve mide adenokarsinomu inflamatuar miyopatilerle birlikte görülen kanserlerin %70’ini yapar.

II. Epidemiyoloji Polimiyozit (PM) ve Dermatomiyozit (DM) idyopatik inflamatuar miyopatilerden olup genel popülasyonda prevalans oranları, yaklaşık 1/ 100.000 olarak tahmin edilmektedir. Kadın / erkek oranı yaklaşık 2:1 ‘dir. Erişkinlerde en sık 40- 50 yaşları arasında görülmekle birlikte her yaşta rastlanabilir. Hasta insanların immünogenetik profili ve konağın maruz kaldığı çevresel tetikleyicilere göre birçok klinik ve serolojik özelliklerin görülme sıklığı değişir.

III. Etyoloji ve Patogenez Hastalığın etyoloji ve patogenezi iyi bilinmemektedir ancak birçok mekanizma suçlanmıştır. Genetik Faktörler: DM’li çocuklarda ve erişkin polimiyoziti olanlarda HLA- B8 ve DR3’ün, diğer bağ dokusu hastalıkları ile birlikte bulunan DM’li hastalarda HLA-B14 ve B40 görülme sıklığı artmıştır. Anti-Jo-1 antikoru bulunan PM’li hastalarda HLA-DRw52 sıklığı kontrollere göre artmıştır. Anti-PM-Scl antikoru bulunan polimiyozitskleroderma Overlap’i olan hastaların hemen hepsinde HLA-DR3 veya DRw52 görülür. Çevresel Faktörler: Hiçbir etyolojik faktör gösterilememiştir. Çocukluk çağı dermatomiyozitinde serumda Coxsackie B virüsuna karşı antikorlar, juvenil romatoid artritli hastalardan daha fazla bulunmuştur. Bazı hastaların kaslarında immünohistokimyasal olarak kabakulak antijenleri, bazı inklüzyon cisimciği miyozitinde de adenovirüsler izole edilmiştir. Bazı PM vakalarında pikornaviruslere benzer yapılar ve bazılarında da koksaki virüs serolojisi pozitif bulunmuştur. Bu bulgular viral infeksiyonların etyolojideki rolünü destekler. Tokzoplazmozis de akut miyozitte görülebilir. Çevresel faktörler içinde ilaçlar ve toksinler de miyopati oluşumunda rol oynayabilir. Bir çalışmada, hastalarda klinik tablo başlamadan önce kontrollere göre anlamlı seviyede fazla, ağır fizik egzersiz ve emosyonel stres görüldüğü bildirilmiştir

DM ve PM’in histolojik özelliklerinde kas lifi nekrozu, dejenerasyon, rejenerasyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu görülüyorsa da bazı karakteristik bulgular, bu iki hastalığın farklı patofizyolojik yollar izlediklerini gösterir: Dermatomiyozit, humoral immünite aracılıklı bir hastalıktır. Hücresel infiltrat esas olarak perifasiküler bölgelerde, damar çevrelerinde yerleşmiştir. Polimiyozit; hücresel infiltratlar, fasikül içindedir inflamatuar hücreler, kas liflerini kuşatır. DM’den farklı olarak, anormal kas lifleri fasikül içine dağılmıştır, bir bölgede değildir. Vaskülopati veya immün kompleks depolanmasını gösteren işaretler yoktur.

IV. Klinik Özellikler DM ve PM multisistem hastalıklardır ve klinik bulgular açısından zengindir. Kas güçsüzlüğü en sık görülen, hastayı hekime götüren başlıca şikayettir. Başlangıç sinsidir, birkaç ay içinde yavaş yavaş kötüleşir. Kas güçsüzlüğü proksimal kaslarda ve simetriktir. Kas güçsüzlüğü şikayeti ile gelen hastada önce aşağıdaki noktaları araştırmak gerekir: • Gerçek kas güçsüzlüğünü, asteni veya motor bozukluktan ayırt etmek, • Nöromüsküler sistemde, güçsüzlük yapan lezyonun yerini lokalize etmek, • Lezyonun sebebini tespit etmek,

Klinik tablonun sebebinin, gerçek kas güçsüzlüğü mü; yoksa asteni, kardiyopulmoner hastalık, artrit, anemi, kaşeksi (kronik infeksiyon, malignite,inflamatuar hastalıklar) depresyon, fibromiyalji, antrenmansızlık gibi başka nedenlere mi bağlı olduğunun tesbit edilmesi gerekir. Diğer sebepler ekarte edildikten sonra, kas gücü muayenesi yapılmalıdır. Her kas grubu ayrı ayrı değerlendirilir.

Lezyonun yerini lokalize ederken dikkat edilecek noktalar; Distal kas zayıflığı: Elde kavrama gücü, bileğin fleksiyon ve ekstensiyonu, ayağın plantar fleksiyonunun kaybı, düşük ayak, topuk veya ayak parmak ucuna basarak yürümede zorluk Proksimal kas güçsüzlüğü; aksiyal kas grupları, deltoidleri ve kalça fleksorlarını içerir. Hastanın boynu fleksiyon ve dirence karşı ekstensiyon yaparken zorlanır. Oturdukları yerden desteksiz kalkamazlar, müsküler distrofiler (Duchenne muscular distrofi), bazı myopatiler ve myastenia gravis. Miyalji ve kaslarda hassasiyet %25-50 olguda görülmekle birlikte hafiftir. Şiddetli kas ağrısının görüldüğü polimiyalji romatika, fibromiyalji, ve viral veya bakteriyel miyozitlere benzemez. Kas atrofisi, erken olgularda görülmez, uzun süren ağır seyirli hastalıkta görülebilir. Hastalığın kliniği ortaya çıktığı andaki bazı tipik eritemler dermatomiyozitte görülen deri bulgularındandır. PM’li olgularda deri döküntüleri olağan değildir.

Gottron papülleri: Metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerin ekstensor yüzünde simetrik, genellikle hiperkeratotik eritemli papüllerdir. Benzer lezyonlar, dirsekler ve dizlerde de görülebilir. Psöriazisi taklit edebilir. Aynı lokalizasyonda papül olmadan sadece eritemli bir döküntü görülmesine Gottron işareti denir.

Heliotrop eritem: Üst göz kapağında eritemli ve/veya mor renkli, sıklıkla göz kapağı ödemiyle birlikte eritemdir. Alın ve yanaklar üzerinde de fotosensitif pembe renkli döküntüler olabilir. SLE’nin malar eriteminden farklı olarak, nazolabial oluklar korunmaz.

V veya Şal belirtisi: Yüz ve boyunda, güğüste güneş gören yerlerde diffüz eritemdir. Güneş ışığı ile artabilir.

Periungual eritem ve telenjiektazi: Dermatomiyozitte, tırnak yatağı kapillerlerinde vasküler değişiklikler görülebilir. Kapiller halkalarda dilatasyon ve kesintiler görülebilir, bu durum diğer bağ dokusu hastalıklarında da görülebilir (örn: skleroderma ve sistemik lupus eritematozus ) periungual eritem görülebilir.

Makinist eli: DM veya PM’li hastalarda ellerde, parmakların lateral ve palmar yüzlerindeki deride kabalaşma, kuruma ve çatlama görülür. Sonuçta düzensiz, kirli görünümde çizgilerle, elle çalışan işçilerin eline benzer görüntü ortaya çıkar. Bu lezyonlar klasik olarak anti-sentetaz sendromu ile ilişkili olarak görülür.

Kalsinozis kutis: Deri, deri altı, fasiaya kadar uzanan derin kalsiyum depolanması görülebilir.

Diğerleri: Baş derisinde psöriazise benzer değişiklikler görülebilir Diğerleri: Baş derisinde psöriazise benzer değişiklikler görülebilir. Gövdede kaşınan yerlerde lineer, mor renkli “flagellat eritem” (kamçılı eritem) görülebilir. Pannikülit, iktiyozis, lichen planus, folliküler hiperkeratoz, papüler müsinozis, multifokal lipoatrofi, vitiligo, vezikül, bül oluşumu görülebilen deri lezyonlarındandır.

Diğer organ tutulumları: Akciğerlerde, dört tip patoloji tanımlanmıştır: 1. İnterstisyel akciğer hastalığı 2. Solunum kaslarında zayıflık 3. İnfeksiyon 4. İlaca bağlı pnömonitis Akciğer hastalığı DM ve PM’li olguların yaklaşık %10’unda görülen önemli bir komplikasyondur. Hızla ilerleyen pulmoner yetmezlik ve ölüme yol açabilir. Diafram ve göğüs duvarı kaslarında güçsüzlük sonucu solunum yetmezliği görülebilir.

Özefageal tutulum: Özefagusun üst 1/3’ünü yapan çizgili kaslardaki zayıflık, disfaji,nazal regürjitasyon, ve/veya aspirasyona yol açabilir.Özefageal tutulum yaşlı hastalarda daha sıktır, bakteriyel pnömoniye yol açabilir. Kalp tutulumu: Miyokardit, aritmiler görülebilir. Kalp yetmezliğine yol açan miyokard tutulumu nadirdir. Malignitelerle ilişkisi yukarda bahsedildi. Diğerleri: Ateş, kilo kaybı, Raynaud fenomeni, noneroziv poliartrit görülebilir. Anti-sentetaz sendromu: DM ve PM’li hastaların %30 kadarında görülür. Akut hastalık başlangıcı, konstitüsyonel semptomlar (örn: ateş), Raynaud fenomeni, makinist eli döküntüsü, artrit ve interstisyel akciğer hastalığı mevcuttur. Hastalarda DM ve PM için yüksek oranda spesifik anti-sentetaz antikorları bulunur. Amiopatik DM: Amiopatik dermatomyozit ve dermatomiyozit sine miyozit; tipik eritem ve DM dermatopatolojisi olan hastalarda klinik olarak miyopati görülmemesidir. Hastaların çoğunda sonunda klinik, histolojik veya radyolojik miyozit, hastalığın başından altı yıl kadar sonra ortaya çıkar. CADM-140 olarak adlandırılan proteine karşı antikorlar görülebilir ve spesifik olabilir. Overlap (çakışma) sendromlar: DM ve PM, skleroderma,sistemik lupus eritematozus, miks bağ dokusu hastalığı, daha az oranda romatoid artrit ve Sjögren sendromu ile birlikte görülebilir.

V. Tanı 1975’de Peter ve Bohan tarafından konulan, DM ve PM klasifikasyon kriterleri aşağıdadır: 1. Simetrik proksimal kaslarda güçsüzlük 2. Kas enzimlerinde artış 3. Elektromiyografi(EMG)’de miyopati bulguları 4. Kas biopsisinde karakteristik bozukluklar ve diğer miyopatilerin histopatolojik bulgularının olmayışı 5. Dermatomiyozitin tipik eritemi

Tanıda da kullanılan bu kriterlere göre: PM: Kesin tanı; 1-4 kriter, muhtemel tanı, 1-4’ ün herhangi 3ü DM: Kesin tanı; eritem+1-4’ ün herhangi 3ü, muhtemel tanı; eritem+1-4’ ün herhangi 2 si Her ikisinde de kas güçsüzlüğü görülmesine rağmen, DM ile PM arasında farklar vardır: • DM’de birçok karakteristik deri lezyonları vardır (Gottron papülleri, yüz, boyun ve göğüs ön duvarında V şeklinde eritem, heliotrop eritem gibi). • DM daha sık kanserle birlikte bulunabilir. • DM damarlarda immün kompleks depolanmasıyla karakterize, kompleman aracılıklı vaskülopati olarak düşünülmektedir. Buna karşılık PM, direkt T hücre aracılıklı kas hasarını düşündürmektedir.

VIII. Tedavi Kortikosteroidler: Genellikle, hastalığın başlangıç tedavisinde, yüksek dozda prednizon gibi bir oral (ağız yoluyla) kortikosteroid kullanılır. Bu iltihabı azaltır. Kanda bakılan kas enzimleri, tedavi başladıktan sonra 4-6 haftada normale dönme eğilimindedir. Hastaların çoğu 2-3 ay içinde kas gücüne kavuşur. Kombinasyon tedavisi: Kortikosteroid ihtiyacını azaltmak; böylece yan etkilerini de azaltmak ve hastalığı uzun süre kontrol altında tutmak için, tedavi planı içine başka ilaçlar; metotreksat veya azatioprin eklenir. Bu tedavilerin de yetersiz kaldığı hastalarda intravenöz immunglobulin veya siklifosfamid gibi diğer tedavilere geçilir. Kortikosteridlerin; ciltte incelme, kemik yoğunluğunda azalma, katarakt, kilo alma ve vücut yağının dağılımında değişiklik gibi yan etkileri vardır. Hatta kas güçsüzlüğü de bir yan etkisi olabilir. Kortizon alan hastalar, osteoporoz için risk altında olduğundan, önlemek için uygun tedavi almaları gerekir (kalsiyum ve D vitamini replasmanı, bazen buna ilaveten osteoporoz ilaçları). Diğer tedaviler: Şiddetli hastalık bulguları olan veya standart tedaviye cevap vermeyen hastalarda, başka tedavi seçenekleri vardır. Bunlar intravenöz immünglobulin (IVIG) veya siklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil ve rituksimab gibi bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlardır.

Fizyoterapi: Hastalığın erken döneminde, mümkün olduğunca yatak istirahati (tuvalet gibi genel ihtiyaçlar dışında) Kuvvetlendirme egzersizleri.Hafif izometrik egzersizlerle başlanır ve hasta kas gücünü kazanmaya başladıkça yoğunluğu yavaşça artırılır.(kas yorgunluğu) Su içi egzersizler Aerobik egzersizler Esneklik egzersizleri Solunum ve postür egzersizleri Yardımcı cihaz kullanımı. Bazı insanlar, PM’nin akut flareups’nda, baston, yürütücü veya tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyabilir. Birçok insan, sonuçta, kas gücü ve fonksiyonlarının birçoğunu veya tamamını yeniden kazansalar da, ilaç almayı bırakırlarsa kötüye gidebilir ve işlev kaybına uğrayabilirler.

Konuşma terapisi: Eğer polimiyozit nedeniyle yutkunma kasları zayıflamış ise, konuşma terapisi ile meydana gelen değişikliklerin dengelenmesi kolaylaşabilir. Diyetetik değerlendirme: Polimiyozit’in ileri evrelerinde çiğneme ve yutma daha zor hale gelebilir. Polimiyozit hastaları yüksek proteinli beslenmelidir. Ayrıca kortikosteroit kullanımından kaynaklanabilecek aşırı kilo alımının önüne geçmek için kontrollü olunmalıdır.

Her ne kadar, PM, DM ve IBM bazı ortak özelliklere sahip olsa da, önemli şekillerde faklıdırlar. PM, kadınlarda, erkeklerde olduğundan daha yaygındır ve genellikle 20 yaşından sonra başlar. Haftalar ve aylar müddetince, birkaç kas güçsüzleşir ve aşamalı olarak, güçsüzleşmeye devam eder. En çok etkilenen kaslar; kalça ve uyluk, üst kollar, sırtın üst kısmı, omuz bölgesi ve boynu hareket ettiren kaslardır. PM’li birçok insan, etkilenen alanlarda ağrı veya hassasiyete sahip olurlar. Kişi, dizini uzatmakta, aşağı inmekte veya merdiven çıkmakta zorlanabilir. Eşyaları kaldırmak, saçı düzeltmek veya yüksek bir rafa eşya koymak güç olabilir. Yatakta uzanır pozisyondan, kafayı kaldırmak zor olabilir. Yutma kasları da etkilenmiş olabilir, bu da az beslenme ve kilo kaybına yol açar. PM aynı zamanda nefes alma ve kalp kaslarını da etkiler, bu da inflammatory kardiyomiyopati denilen bir duruma sebep olur. Küçük bir grup hasta, ciğer dokusu iltihaplanması yaşarken, diğerleri nefes alma zorlukları yaşar. Elbette ki, kalp, nefes alma ve yutma problemleri, PM’nin en önemli etkileridir ve yakın takibe ihtiyaç vardır.

IX. Prognoz Tanı konduktan sonra, 6-8 yıllık hayatta kalma süresi, yaklaşık %50 olarak bildirilmiştir. Daha yeni çalışmalarda, erken tanı ve başarılı tedavi ile bu oran, %70-80’i bulmaktadır. Gecikmiş tedavi, prognozu kötü yönde etkiler. Romatoid artrit ve SLE’da görülen miyozit, hafif ve sıklıkla asemptomatiktir. Sistemik skleroz ve miks bağ dokusu hastalığında tedaviyi gerektiren ağır bir tabloda olabilir. Malignite ile beraber olan hastalıkta malign hastalığın tedavisi bile miyoziti iyileştirebilir. İnklüzyon cisimciği miyozitinde (ICM), başlangıç sinsidir, distal kaslar sıklıkla tutulur, ve tedaviye cevap kötüdür. İnflamasyon geçtikten sonra kademeli egzersiz programları uygulanmalıdır. İnterstisyel pulmoner fibrozis veya kardiyak tutulumda etkili bir tedavi yoktur. PM ve DM’de kötü prognoz işaretleri: Hastanın uzun süre tedavi almamış olması, ileri yaş, disfaji, kalp veya akciğer tutulumu, önceki tedavilerde başarısızlık, malignite ile birlikte PM/DM olmasıdır.