Öykü Alma - Genel

Önemi Öykü alma ve fizik muayene tanısal yaklaşımın çok önemli iki parçası Yeterli bir hikaye ve fizik muayene ile hastanın tanısına ulaşılabilir veya uygun tanısal tetkikler istenebilir Hekimliği “sanat” yapan iyi öykü alma ve fizik muayene becerisidir

İlk karşılamada «hekim» Güler yüzlü ol Kişilere ve çocuğa adıyla seslen Çocuğun yaşına göre güzel birkaç söz ! İyi bir gözlemci ol, anne-baba-çocuk iletişimine ve etkileşimine dikkat et Çocuğun yaşı uygunsa konuş ve paylaş Unutma doktorun başarısını belirleyen en önemli unsur iletişim şeklidir ! …

Öykü Alma Kimlik bilgileri Yakınma Öykü Prenatal/natal/postnatal özgeçmiş Soygeçmiş

Kimlik bigileri hastanın adı, soyadı, tam doğum tarihi ve yaşı (çocuklarda yıl ve ay, süt çocuklarının ise ay ve gün), cinsiyeti, tarih, adres ve telefon bilgileri, kimden alındığı, güvenilirlik düzeyi

Yakınma Öykü alırken ilk basamak hastanın başvuru yakınmasının sorgulanmasıdır Şikayetler kaydedilirken tıbbi terimler kullanılmamalı ailenin ifade ettiği kelimelere yer verilmeli. Genelde 3-4 yakınmadan fazlasını yazma Temel başvuru yakınmaları kaydedildikten sonra bunların daha ayrıntılı olarak sorgulandığı öykü kısmına geçilir.

Öykü Başlarken hastanın ne zamana kadar tamamen yakınmasız olduğu belirtilmelidir. Örneğin; “Bir hafta öncesine kadar tamamen sağlıklı olan hastanın bir hafta önce öksürüğü başlamış” şeklinde başlayan bir hikaye bizi kronik hastalıktan uzaklaştırır.

Öykü Hastanın tüm başvuru yakınmaları için başlangıç tarihi, şiddeti, başlangıç tarihinden itibaren şiddetindeki seyir, şikayeti başlatan, artıran veya azaltan faktörler, eşlik eden olası diğer yakınmalar, mevsimsel ya da günün herhangi bir saati ile ilgili bir özellik taşıyıp taşımadığı sorgulanmalıdır.

Öykü Hasta yakını sorular sorulurken yönlendirilmemeli, ancak objektif cevaplara ulaşabilmek için sorular ailenin algılayacağı şekilde basitleştirilebilir :

Öykü Sık enfeksiyon geçirme sebebiyle başvuran hastada yıllık enfeksiyon sayısı (örneğin kreşe giden sağlıklı bir çocuk kış aylarında yoğun olmak üzere yılda 10 kez enfeksiyon geçirebilir), geçirilen enfeksiyonların ciddiyeti ve hastane yatışı gerektirip gerektirmediği ( tekrarlayan pnömoni, menenjit, ender ajanlarla gelişen enfeksiyonlar immün yetmezlik düşündürür ), vs. gibi sorular şikayetin ciddiyetini anlamaya yönelik sorulardır.

Öykü Boy kısalığı ile başvuran bir çocukta aile hastanın eski boylarını bilmese bile elbiselerinin küçülüp küçülmediği ya da ne zamandır pantolon boylarının aynı olduğu sorgulanarak uzama hızı, büyümenin ne zamandan beri durakladığı anlaşılabilir. Başağrısı şikayeti ile gelen bir hastada başağrısının uykudan uyandırması, sabah bulantı ve kusmalarının eşlik etmesi organik kökenli, ciddi bir intrakraniyal patolojiyi düşündürür.

Özgeçmiş Özgeçmiş sorgulaması erişkinden farklı olarak daha detaylıdır ve prenatal dönemden başlanır. Sırasıyla prenatal, natal, postnatal erken döneme ait öykü sorgulanır.

Prenatal öykü Annenin hamileliğinde geçirdiği hastalık, sigara-alkol, ilaç, madde, radyasyon maruziyeti, hamilelik süresince kaç kilo aldığı sorgulanır.

Natal öykü doğum yeri ( hastane, sağlık ocağı, ev ), doğum tartısı, doğum haftası, Doğum şekli, sezeryan doğumsa sebebi, zor/asfiktik doğum olup olmadığı, prezentasyonu ( baş/makat ) sorgulanır.

Postnatal öykü Doğum sonrası erken dönemde ve yenidoğan döneminde yaşanan asfiksi, küvöz veya ventilatör gereksinimi, varsa bunların sebebi ve süresi, enfeksiyon yada hiperbilirubinemi olup olmadığı, fototerapi ve/veya kan değişimi gerekip gerekmediği, olduysa yenidoğan sarılığının başlama zamanı, en yüksek değeri ve ne kadar sürdüğü sorgulanır.

Postnatal öykü Siyanoz, solunum güçlüğü gibi bulgular, beslenme şekli ve anne sütü ile normal beslenmenin mümkün olup olmadığı sorulmalı, Ailenin elinde varsa bu tıbbi öyküye yönelik epikriz bilgileri not alınır.

Postnatal öykü Beslenme: anne sütü alma süresi, ek gıdalara başlama zamanı, ve geçiş dönemi, öğün sayıları ve içerikleri sorgulanır. Aşılar: hastanın aşılanma hikayesi detaylı kontrol edilmeli ve mümkünse aşı takip çizelgesi incelenmelidir. Büyüme-Gelişme: çocuğun yaşına göre kaba motor, ince motor, sosyal ve dil gelişimine yönelik becerileri vaktinde kazanıp kazanmadığı ve kazanma zamanı not edilmelidir.

Postnatal öykü Allerji: Bilinen alerjisi varsa mutlaka dosyasının üzerinde görünür bir bölgeye bu durum kaydedilir. Geçirilen hastalık, ameliyat, kazalar: Hastanın daha önceden geçirdiği hastalıklar yada bilinen başka hastalıkları ve bu hastalıklara yönelik hikaye sorgulanmalıdır.

Ailenin hastalık ismi olarak ifade ettiği durum daha detaylı sorgulanmalıdır : Örneğin “küçükken sık zatürre geçirdiği” söylenen bir çocukta elde epikriz yoksa; ilk başvuru şikayetinin ne olduğu, nasıl ve nerede tanı aldığı, hangi ilaçla tedavi edildiği, “hava verilip verilmediği” ( nebulize tedavi ), hastanede yatması gerekip gerekmediği sorgulanarak söz edilen tanıdan emin olmaya çalışılmalıdır Yine varsa geçirilmiş döküntülü çocukluk hastalıkları, geçirilme yaşları ve şiddetleri not edilmelidir. Başka bir sebeple kullanılan ilaçlar, bunların niçin, ne süre ile ve ne dozda kullanıldığı belirtilmelidir.

Soygeçmiş Anne ve babanın yaşları, herhangi bir hastalıklarının olup olmadığı, ailede hastanın başvuru yakınmasına benzer yakınması olan kişilerin olup olmadığı kaydedilir. Özellikle genetik geçişli hastalıklar açısından akraba evliliği ve detaylı tarifi, akraba evliliği olmasa bile anne-babanın aynı şehir, aynı köyden olması gibi bilgiler sorgulanmalıdır.

Soygeçmiş Hastanın başvuru şikayetine göre de soygeçmiş öyküsü detaylandırılabilir: Boy kısalığı şikayeti ile başvuran hastada anne ve baba boylarının bilinmesi genetik potansiyelin belirlenmesi açısından önemlidir.

Soygeçmiş Ailede benzer hastalıkları olan bireylerin akibetinin sorgulanması hastanın prognozu hakkında bilgi verir: ailesinde hiperlipidemi sebebiyle erken yaşta kardiyovasküler hastalıktan kaybedilmiş bireylerin olması hiperlipidemi sebebiyle başvuran çocuğun kardiyolojik açıdan yakın takip edilmesi gerektirir.

Soygeçmiş Hastanın varsa kardeşlerinin yaşları, cinsiyetleri ve sağlıklı olup olmadıkları da sorgulanmalı, annenin düşük, kürtaj, ölü doğum, kaybedilen bebek hikayesi ve sebepleri de hikayede yer almalıdır.

Pedigri “aile ağacı”

Özet yap: Sonunda aileye ne anladığını, semptomları ve seyrini özetle, bu sırada araya girmesine, eklemeler, düzeltmeler yapmasına izin ver. Bu görüşme sonunda, sana göre aile neyi sorun olarak görmektedir ? Beraberce hangi sorunu halledeceksiniz ? Güvenilirlik derecesini değerlendir.

Acilde ... Travma, konvülziyon, kanama vs. ile başvuran çocuklarda çok kısa temel sorular sorulurken, ne zaman, nasıl oldu, bilinen bir hastalığı var mı, ilaç alıyor mu vs., Hastaya ABC kuralları uygulanır, çocuğun durumu stabil olduktan sonra anamnez alma kuralları geçerli olur.

“BANA BİR ANAMNEZİNİ GÖSTER SANA NE KADAR BİLGİLİ OLDUĞUNU SÖYLEYEYİM” Kaynaklar: Park's Pediatric cardiology for practitioner 6th Edition Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition