Öğr. Gör. Dr. Perihan ERKAN ALKAN

Parazitlerin grupları Protozoonlar (tek hücreliler) Sarcomastigophora filumu Mastigophora (flagellata, kamçılılar) Sarcodina (amebae, yalancı ayaklılar) Apicomplexa filumu (tepe kompleksi olanlar) Microspora filumu Ciliophora filumu (silli protozoonlar)

Protozoonların vücutta yerleşim yerleri Lümende yaşayan protozoonlar Ağızda yerleşen Bağırsakta yerleşen Ürogenital sistemde yerleşen Kanda ve dokularda yerleşen Kanda Retikuloendotelial sistemde Deride Mukozalarda Akciğer, kalp, lenfoid doku, santral sinir sistemi

Entamoeba cinsi Tek hücrelidir Nukleus (çekirdek),nukleus membranında kromatin taecikleri, karyozom (çekirdekcik) bulunur Sarcodina grubunda olup trofozoit şekilleri pseudopodlarla (yalancı ayaklar) hareket ederler Trofozoit, prekist, kist şekilleri bulunur

AMİPLER

1. Entamoeba gingivalis : Ağızda yerleşir, genelde apatojen. 2. Entamoeba histolytica : Kalın bağırsakta yaşar, buradan diğer organlara geçebilir, patojen 3. Entamoeba hartmanni : : Kalın bağırsakta yaşar, apatojen 4. Entamoeba coli : : Kalın bağırsakta yaşar, genelde apatojen. 5. Entamoeba polecki : : Domuzların ve maymunların kalın barsağında yaşar, insan için patojen olduğu bildirilmiştir. Yurdumuzda görülmemiştir. 6. Endolimax nana :: Kalın bağırsakta yaşar, apatojen 7. Iodamoeba bütschlii : : Kalın bağırsakta yaşar, apatojen 8. Naegleria fowleri : : Merkezi sinir sisteminde yerleşir, patojen ve ölümcüldür. 9. Acanthamoeba türleri : : Merkezi sinir sistemi, kornea, kemik ve deride yerleşir, patojen İNSAN VÜCUDUNDA YERLEŞEN AMİPLER

ENTAMOEBA HISTOLYTICA Kanlı, mukuslu diyare ile seyreden, sessiz formlardan ağır diyareye kadar çeşitli klinik tablolara yol açan, Amobiyazis (amipli dizanteri) etkeni Karaciğer, AC, beyin gibi iç organlarda apse gelişimine neden olurlar

Tek hücreli Kalın bağırsağa yerleşir, zaman zamanda dokuları istila eder Evriminde trofozoit- prekist-kist-metakist- metakistik trofozoit dönemleri görülür

- Aktif olarak hareket eden, beslenen, büyüyen ve çoğalan şekildir - Yalancı ayaklarla (pseudopod) hareket eder - Beklemiş dışkıda ve soğukta tipik hareketi kaybolur - İçinde alyuvarlar olabilir - Fagositoz ve pinositozla beslenir -Canlı trofozoitte çekirdek görülmez, boyanınca (demir hematoksilen) çekirdeğin yapısı ayrıntılı olarak görülür -Büyüklük mikro metre arasında değişir (ortalama 20) - Trofozoitler vücudun dışındaki koşullara dirençsizdirler TROFOZOİT ŞEKLİ

Trofozoitin ektoplazması saydamdır. Hareketleri hızlıdır. Nukleus yuvarlak, karyozom ortada, kromatin tanecikleri düzgün sıralanmıştır.

PREKİST ŞEKLİ PREKİST ŞEKLİ - Beslenmesi ve hareketi durmuş, yuvarlaklaşmıştır - Dış yüzeyi henüz kist duvarıyla çevrilmemiştir KİST ŞEKLİ - Kist duvarıyla çevrili, küresel görünümdedir - Dış çevre koşullarına ve mide asiditesine dirençlidir - Parazitin fizyolojik fonksiyonları en aza inmiştir. Ancak, çekirdek bölünmesi görülür ve tek, iki, dört çekirdekli (olgun kist) kistler gelişir - Dört çekirdekli olgun kist parazitin infektif şeklidir - İçinde glikojen vakuolü ve kromatoid cisimcikler bulunur

- Dört çekirdekli kistin duvarı ince bağırsağın son kısmında yok olur ve ortaya dört çekirdekli trofozoit çıkar buna metakist denir - Metakistin stoplazması çekirdek sayısınca bölünür ve böylece bir kistten dört metakistik trofozoit oluşur - Bunlar kalın bağırsağa geçip yerleşir, beslenir, büyür ve ikiye bölünerek çoğalır - Bağırsak boşluğunda yerleşip çoğalan E. histolytica bağırsak çeper hücreleri ile temas ederse proteolitik enzimleri (hiyalüronidaz) ile dokuları eriterek çevrede yayılır - Bağırsak dışında ilk planda karaciğere gidip yerleşir ve apse oluşumuna yol açar. Doku şeklinde kist oluşumu görülmez METAKİST VE METAKİSTİK TROFOZOİTLER

E. histolytica insanın kalın bağırsağında kommensal olarak yaşar, Besini bağırsak salgısı, bakteriler, gıda artıkları. Özel besiyerinde üretilir. Başlıca konağı insan, kemelerde, köpeklerde ve bazı maymunlarda da yerleşebilir Ara konağı yok Bulaşım 4 nukleuslu kistlerle kirlenmiş besin ve suların aracılığı ile gerçekleşir. Bağırsaklarda bağırsak boşluğu şeklinde yaşarlar ve kist hali ile dışkı ile dışarı çıkarlar. Bazı durumlarda E. histolytica bağırsak epiteline geçer ve eritrositleri fagosite eder ve tekrar bağırsak boşluğu şekline döner. Dokular içinde kist oluşmaz.

Epidemiyoloji - Tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sık görülür - Amöbiyozda kaynak, dışkıları ile parazitin 1-4 çekirdekli kistlerini dış ortama atan sessiz infeksiyonlu kişilerdir -İnsan dışkısının gübre olarak kullanılması, karasinek, hamamböceği gibi eklembacaklılar, -sessiz infeksiyonlu kişilerin yiyecek sektöründe çalışması ve hijyene uyulmaması bu parazitozun yayılmasına nedendir - Temel bulaşım yolu ağız, sindirim yoludur - Amöbiyozun prevalansı ülkeden ülkeye değişir - Çocuk ve yaşlılara kıyasla genç erişkinlerde, homoseksüellerde daha sık görülür

Başlıca Bulaşma Yolları Enfekte insan dışkısı ile kirlenmiş besinler ve içme suları, Dışkının gübre olarak kullanıldığı yerlerde yetiştirilen sebze ve meyveler, Kirli ellerle değilen besinler, -Bir aile içinde bir kişinin hastalanması (özellikle ev kadınlarının) ailenin diğer fertlerini de tehlikeye sokar -Aynı zamanda kist çıkaran sesiz enfeksiyonlu kimselerin besin maddelerini hazırlaması veya satmasının da tehlikesi büyüktür. Karasinek ve hamam böceği gibi böcekler kistleri ağız oluşumları ile taşıyarak bulaştırdıkları besinler ve içme suyu insan için her zaman bulaşma kaynağıdır

ENTAMOEBA COLI Kalın bağırsakta apatojen olarak yerleşen amip türüdür. E. histolytica ile çok karıştırılır. İnsan bağırsağında; trofozoit, prekist, kist, metakist, metakistik trofozoit olmak üzere 5 şekli vardır. Trofozoit: Amiplerin en büyük olanıdır. Yalancı ayakların oluşumu yavaştır, bir defada bir tane oluşur. Hareketleri yavaş ve bir yöne doğru değildir. Boyasız preparatlarda nükleus görülür.

Entamoeba coli Patojen değil Tedaviye alınabilir Trofozoit Kist

İnsanda bulunan amip kistlerinin en büyük olanları bunlardır. Kistler olgunluk durumuna göre 1,2,4 ve 8 nukleusludurlar. Dört nukleuslu olgunlaşmamış kistleri E. histolytica kistleri ile karıştırılmamalıdır. Olgun kistte 8 nukleus vardır ve bulaşım bu kistlerle gerçekleşir.

E. histolytica Tanı Dışkı İncelemesi Direkt bakı Boyama Sigmoidoskopi Zımba deliği gibi ülserler Serolojik Testler

Entamoeba gingivalis 1849 da keşfedilmiş I. Dünya savaşına dek önem verilmemiş I. Dünya savaşı sırasında destruktif periodontal hastalığı olan kişilerde plaklarda parazit görülmüş Lökositten 10 kez daha büyük Eritrosit ve lökositlerle besleniyor

Entamoeba gingivalis Periodontal hastalıkta hastalığın bulunduğu bölgedeki plakta saptanıyor Örnek alındıktan sonra SAF fiksatifinde saklanarak laboratuvara gönderilebiliyor Faz kontrast mikroskobunda tanı konuyor

Entamoeba gingivalis Trofozoit formu var Kist formu yok İkiye bölünerek çoğalıyor

Entamoeba gingivalis Trikrom boyalı trofozoit tanı koydurucu Entamoeba histolytica ya benziyor Kronik tonsillit te de saptanıyor

Moleküler tanı Small subunit ribozomal RNA (SrRNA) gen bölgesinde 1.4 kb DNA sekansı parçası polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile çoğaltılıyor Bu yöntem ile 30 parazit saptanabiliyor Diyabetli hastaların %91’inde pozitif bulunuyor, gingivite yol açıyor

Entamoeba gingivalis Tedavide antibiyotik ve antiseptikler kullanılıyor Oluşan cepler iyileşiyor Kemik rejenere oluyor Diş eti kanaması kesiliyor Süper enfeksiyon en sık Candida albicans ile oluşuyor Tedaviden sonraTedaviden önce

Seksüel ve aseksüel çoğalma evreleri bulunmaktadır Gastrointestinal sistem mukozasında yerleşen: Cryptosporidium Kan hücrelerinde yerleşen: Sıtma parazitleri (Malaria) Değişik organ ve dokularda hücre içinde yerleşen: Toxoplasma gondii

CRYPTOSPORIDIUM SPP. Cryptosporidiosis

Son yıllarda insan sağlığı yönünden önem kazanan fırsatçı protozoon Bağışıklık sistemi normal olan kişilerde kendi kendini sınırlar, bozuk veya baskılanmış kişilerde ağır seyreder, ölümcül olabilir

Kanatlılar, kemiriciler ve çeşitli memelilerde yaygın İnsanda 1976 yılında Sindirim sistemine, ayni zamanda solunum sistemine de yerleşebiliyor Birçok türü bulunuyor C.parvum insanda yerleşen tür

Mide ve bağırsak mukozal epitel hücrelerinin mikrovillus bölgelerinde (brush border) yaşar Yerleşim yeri olarak diğer hücre içi parazitlerinden farklı olarak hücrenin ekzositoplazmik alanında yerleşir

Hücre içindeki trofozoit µm çapında yuvarlak veya oval

Monoksen Konakta birbirini izleyen eşeysiz ve eşeyli üreme ile çoğalır Yaşam döngüsünde trofozoit-şizont-merozoit- gametler-zigot-ookist-sporozoit evreleri bulunmakta

Bulaşım Eşeyli üreme sonucunda oluşan, içinde 4 sporozoit bulunan ookistler - İnce çeperli, konaktan çıkmadan bağırsak içinde açılır ve sporozoitler yeni epitel hücrelere girerler (iç otoenfeksiyon) - Konak dışkısı ile dışarı atılan dış ortama dayanıklı kalın çeperli ookistler 1. Dış otoenfeksiyon yolu ile kişiden kişiye direkt temasla 2. Ookistlerle bulaşlı yiyecek- içeceklerle ağızdan

Epidemiyoloji Kozmopolit - prevalans: %0.6-%33 Çocuklar daha duyarlı Enfeksiyonun bulaşımda içme suyunun kalitesinin de önemli rol oynadığı, özellikle içme suyu olarak akarsulardan yararlananlarda cryptosporidiosise daha sık rastlandığı bildirilmektedir. Zoonoz Bulaşımda evcil ve besi hayvanları (özellikle buzağılar) önemli rol oynar Meslek hastalığı olarak bilinmekte. Veterinerlerde ve çiftçilerde tekrarlayan hafif veya asemptomatik enfeksiyonlar şeklinde görülmektedir. Turist diyaresinin paraziter etkenlerinden birisi Bağışıklık sistemi bozulmuş kişilerde fırsatçı patojen, iç otoenfeksiyon nedeniyle dışardan yeni bulaşımlar olmadan hastalık daha ağır ve ölümcül seyreder

Türkiye’de Yapılan çalışmalarda parazitin görülme oranı %0.1-%30.4 arasında değişmekte

Tüm sindirim sistemini etkiler En yoğun jejunum Solunum ve safra yolları da etkilenir

Kuluçka süresi 5-21 gün Sağlıklı kişilerde 1-2 haftada kendiliğinden iyileşen kısa süreli diyare, - Koleraya benzer bol ve çok su gibi, karında kramp, bulantı, kusma, iştahsızlık,baş ağrısı, hafif ateş Bağışıklığı baskılanmış kişilerde - En önemli klinik bulgu diyaredir. Diyare karakteristik olarak koleraya benzer, mukus içerebilir ancak dışkıda kan ve lökosit nadiren bulunur, bu tabloya sıklıkla kilo kaybı da eşlik eder - AIDS’li hastalarda en önemli fırsatçı patojenlerden Parazit immun sistemi baskılanmış çocuklarda hem akut hem de sürekli diyareye neden olur ve zamanla ölüme yol açabilir.

Cryptosporidiosis:Tanı Dışkı, balgam, safra gibi ö rneklerde 4-6 µ m boyutlarındaki Cryptosporidium sp. ookistlerinin Kinyoun asit-fast boyama y ö ntemiyle g ö sterilmesiyle konmaktadır. Dışkıda antijen aranması Parazit DNA sının çoğaltılması:PCR

Giardia intestinalis Giardia duodenalis Giardia lamblia

Parazit: Giardia intestinalis Enfeksiyon: Giardiasis

Giardia intestinalis Kesin Konak: İNSAN Ara Konak: YOK Evrim: Direkt Kozmopolit Çocuklarda daha sık görülür

Giardia intestinalis Kamçılarıyla hızlı hareket eder Trofozoit ve kist şekilleri vardır Trofozoit şekli ince bağırsakların üst kısmında bulunur Emici diski ile mukozaya tutunur Safra kesesi ve safra yollarında bulunabilir Trofozoit şekli karakteristik ve akılda kalıcı Armut şeklinde 4 çift kamçısı var Emici diski var 2 nukleusu (çekirdeği) var

Emici Disk

Giardia intestinalis Kist şekli Oval şekilli İçindeki 4 nukleus ve diğer yapılar boyalı dışkı preparatında görülür Giardiasis’te kist atılımı sürekli değildir, şüpheli durumlarda farklı günlerde birden fazla örnek incelenmeli

Bulaşma kaynağı enfeksiyonlu kişiler Bulaşmayı sağlayan 4 çekirdekli olgun kistler İnsana bulaş kistli dışkı ile kirlenen ellerin ağza sokulmasıyla doğrudan doğruya veya dolaylı olarak çiğ yenen sebze,meyve ve içme sularıyla

Klinik bulgular ve patoloji Bulgu vermeden (asemptomatik) seyredebilir:Portör Ya da aşağıdaki bulgular hafiften şiddetliye bulunabilir Bulgular: İshal,gaz,iştahsızlık, karında kramp tarzında ağrı, mide bölgesinde hassasiyet, steatore (yağlı dışkılama), malabsorsiyon (emilim bozukluğu) Şiddetli giardiasis: çok sayıda, açık renkli, yağlı dışkılama, hipoproteinemi, hipogammaglobulinemi, folik asit ve yağda eriyen vitaminlerin eksikliği

Patojen etkisi parazitin suşuna, sayısına, infekte kişinin yaşına ve direncine bağlı

Epitel hücreleri üzerine yapışan parazit emilimi engeller. Yağ emilimi bozulduğundan dışkı yağlı Yağda eriyen Vit A emilimi bozulur ve kanda Vit A düzeyi düşer

Giardiosisde görülen diare ve steatorenin patogenezi tam olarak bilinmemekte - Mukoza ve mukozal epiteldeki kanalların çok fazla sayıda parazit tarafından mekanik olarak tıkanması? - Fırça epiteli ve mikrovili yapısında bozulma? - Parazitin ve konağın besin için yarışmaya girmesi? - Artan mukus sekresyonu? - Parazitin salgıladığı bir toksinin bağırsaklar üzerine etkisi?

Bugün için G.intestinalis’in ince bağırsak mukozasında hasara yol açtığı görüşü hakim

Bazı durumlarda G.intestinalis duodeneumdan safra yollarına da geçebilir. Burada da patojen etki yapar

Enfekte kişilerde klinik belirtiler çoğu kez parazitin sayısının çoğaldığı ve mukozanın direncinin azaldığı zaman ortaya çıkar. Ortalama inkübasyon 15 gündür.

KLİNİK Diare Halsizlik Gaz Kötü kokulu,yağlı dışkı Abdominal kramp Şişkinlik Bulantı İştahsızlık Kilo kaybı

Asemptomatik Taşıyıcılık En yaygın şekil Zaman zaman gelip geçen diare Konağın immun sistemi ile bağlantılı

Akut Tablo Endemisi açısından düşük orana sahip bölgelerden daha yüksek olan bölgeye giden kişilerde (turist diaresi) Semptomlar bir hafta içinde ortaya çıkar, 2- 4 haftalık periyod ile kendini sınırlar Sulu diare, steatore,bulantı, karın ağrısı, kilo kaybı Peptik ülser veya safra kesesi hastalıkları?????

Kronik Tablo kronik diare, sıklıkla steatore, kilo kaybı, yağ emiliminde bozulma, yağda emilen vitaminlerin emiliminde bozulma ve anemi kronik giardiosis

Temizlik ve sanitasyon yetersizliği olan yerlerde geniş bir yayılış ve yüksek bulaşma oranı Özellikle 4-16 yaşları arasındaki çocuklarda Yaşın ilerlemesiyle bulaşma oranı düşer (yaşlanma direnci). İnfekte yaşlılar yalnız kısa bir süre bulaşma kaynağı olabilirler,

Kozmopolit Türkiye’de her bölgede görülmekte olup özellikle çocuklarda olmak üzere yaygınlığı %4-%25 arasında Doğu Anadolu Bölgesi’nde %11, Malatya’da Tıp Fak.Hastanesinde %6, yetişkinlerde %14, ilk okul çocuklarında %34

Enfekte kişilerin tedavisi, Portör taramasının sağlıklı yapılması ve tedavisi, Şüpheli suların kaynatılarak içilmesi, Çiğ yenen sebze ve meyvaları iyi yıkamak, Tuvalet sonrası temizliği çocuklara öğretmek, Karasinek, hamam böceği gibi haşerelerle mücadele, Topluma halk sağlığı bilgisi vermek, Toplu yaşam yerlerinde yöneticileri aydınlatmak, Besinlerin kirlenmesini önlemek, Satıcıların muayenesini sağlamak.

sonuç Avitaminoz, gelişme geriliği. Sinirsel belirtiler [sinirlilik, baş ağrısı,baş dönmesi, gece işemeleri (enuresis nocturna)], Allerjik belirtiler (ürtiker tarzında deri döküntüleri, astım krizleri gibi)

Eriskinlerde daha sık olmak üzere safra kesesi veya safra yollarına ait belirtiler

Tanı Dışkı örneğinde genelde kist, nadiren de trofozoit şekillerin mikroskobik incelemede görülmesi Nativ-Lugol İnceleme Çoklaştırma Yöntemleri Direkt bakı yapılabilir Kalıcı boyama işlemleri uygulanabilir Organizma sayısı çok az olduğunda bile tespit edilebilir Duodenal sıvı örneğinde mikroskobik incelemede trofozoitlerin görülmesi Dışkı örneğinde serolojik testlerle (örn:ELISA) Giardia antijeninin saptanması

Boyama Yöntemleri dışkı artıklarıyla parazitler arasında renk kontrastı sağlar organizmaların ayrıntılı morfolojilerini incelemeye olanak verir Giemsa Trikrom

Epidemiyoloji Tüm dünyada yaygın olarak görülür (kozmopolit) Kontamine su ile salgınlar oluşturabilir Seyahat diyarelerinde akla gelmelidir Değişik hayvanlardaki Giardia parazitleri de insanı enfekte edebilir

Korunma Kişisel: Emin olmadığımız kaynaklardan su içilmemeli Çiğ olarak yenen meyve ve sebzeler iyi yıkanmalı Kişisel hijyen kurallarına uyum: el yıkama alışkanlığı Dışarıda yenen çiğ salata türü yiyeceklere dikkat Toplumsal: Su şebekesinin sağlıklı olması Lokanta ve yiyecek satan işyerlerinin kontrolü Kreşlerde parazit kontrolü