KLİNİK NÜTRİSYON Doç.Dr. Meltem KÜRTÜNCÜ

ENERJİ İHTİYACININ TESBİTİ Standart tablolar Formüller İndirekt kalometri

STANDART TABLO(kcal/gün) Yaş (Yıl) Erkek Kadın 19-49 2550 1940 50-59 2550 1900 60-64 2380 1900 65-75 2330 1900 75+ 2100 1810

SCHOFIELD FORMÜLÜ Yaş(yıl) Erkek Kadın 15-18 BEG=17.6 x ağırlık(kg)+656 BEG=13.3 x ağırlık(kg)+690 19-30 BEG=15.0 x ağırlık(kg)+690 BEG=14.8 x ağırlık(kg)+485 31-60 BEG=11.4 x ağırlık(kg)+870 BEG= 8.1 x ağırlık(kg)+842 >60 BEG=11.7 x ağırlık(kg)+585 BEG= 9.0 x ağırlık(kg)+856 BEG= Beden enerji gereksinimi

STRES FAKTÖRÜ AKTİVİTE FAKTÖRÜ ENTERAL GIDANIN TERMOJENİK ETKİSİ VENTİLATÖRE BAĞLILIK POSTOPERATİF +%10 MULTİTRAVMA +%30 ATEŞ (1 C İÇİN) +%10 YATAK HAREKETSİZ +%10 YATAK HAREKETLİ +%20 AYAKTA +%30 +%10 -%10

45 yaşındaki bay E, 58 kg ağırlığındadır, post operatif dönemde hastanede yatmaktadır.Enerji gereksinimini hesaplayınız. (31-60 yaş) BEG=11.4 x ağırlık(kg)+870 BEG=11.4 x58+870=1684

İNDİREKT KALORİMETRİ ET=3.9x VO2+1.1x VCO2 ET: Enerji Tüketimi (kcal/gün) VO2:O2 Tüketimi (L/dk) VCO2:CO2 Üretimi (L/dk)

İyi beslenmiş ya da hafif malnütrisyonlu hastalar oral gıda alabiliyorlar ya da 4-7 gün içinde alabileceklerse enteral veya parenteral beslemeye gerek yoktur. Hastalar 7 gün oral almamışsa nütrisyonel desteğe yani enteral beslenmeye başlanır.

ENTERAL ERİŞİM YOLLARI Kısa süreli beslenme (4 haftadan az) Nazogastrik tüp Nazoduodenal tüp Nazojejunal tüp Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla) Gastrostomi Duodenostomi Jejunostomi

Enteral beslenme yöntemleri; 1.Sürekli infüzyon 2.Aralıklı infüzyon 3.Bolus infüzyon

Sürekli infüzyon; infüzyon pompaları kullanılarak 24 saat süresince ürünün 20 ml\saat’ten kontrollü olarak verilmesidir. - Mideye gelen besin miktarı en azdır. -GİS’e ait çok az yan etki. -Avantajlıdır.

Aralıklı infüzyon; Ürün 24 saat içerisinde 3 ile 6 saate bölünmüş periyotlarda verilir. Dezavantaj 480 ml ulaşılamamasıdır. Avantaj cihaza ihtiyaç olmamasıdır. Home EN için uygundur.

Bolus infüzyon; Ürünün aralıklarla fazla miktarda verilmesidir Bolus infüzyon; Ürünün aralıklarla fazla miktarda verilmesidir. Hasta için kullanımı kolaydır. Aspirasyon, regürjitasyon,GİS sorunlarının görülme olasılığı fazladır.tolerans limitleri 500-750 ml’dir. 13

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR 1-DİYARE 2-KONSTİPASYON 3-BULANTI, KUSMA, REGÜRJİTASYON 4-ABDOMİNAL AĞRI, DİSTANSİYON

DİYARE-KLİNİK SONUÇLAR GÖRÜLME SIKLIĞI %30-50 ENTERAL BESLENMENİN ETKİSİNİ SINIRLANDIRIR POTANSİYEL KOMPLİKASYONLAR HASTA ve PERSONELİ RAHATSIZ EDİCİ HASTA BAKIM GİDERLERİNDE ARTIŞ TPN ve OLASI KOMPLİKASYON İHTİMALİ

ENTERAL NUTRİSYON / DİYARE ETYOLOJİ ANTİBİYOTİK KULLANIMI YÜKSEK İNFÜZYON HIZI (İNFÜZYONUN YAVAŞLATILMASI) HİPERTONİK FORMÜL KULLANIMI

Yapmamız gereken konsantrasyonu düşük ürüne geçmek infüzyon hızını azaltmak. (intestinal villuslar) BU GAYRETE RAĞMEN DEVAM EDEN DİYAREDE MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİNİ KULLANIMA SOKMAK

Gastrik boşalma geçiktiğinde kusma ve pulmoner aspirasyon riski arttığından hasta başı 30º’lik açı ile kaldırılmalıdır. Beslenme torbaları ve setler hergün değiştirilmeli açılmış ürünler dış ortamda en fazla 12 saat bekletilmelidir.

Enteral beslenmenin yeterli gelmediği yada GİS’in anatomik yada fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucuyla enteral beslenmenin yapılamadığı durumlarda tüm besin öğelerinin damar yolu ile verilmesine parenteral nütrisyon denir.

Parenteral Nütrisyonda Erişim Yolları 1-Periferik 2-Santral

Periferik Venöz Erişim -OZMOLARİTE < 800 MOSM/L !!!!! -KALORİSİ VE AZOT İÇERİĞİ DÜŞÜK ÖZEL OLARAK FORMÜLE EDİLMİŞ TPN SOLÜSYONLARI -SIVI KISITLAMASI GEREKTİRMEYEN VE ENERJİ GEREKSİNİMİ DÜŞÜK HASTALAR -PERİFERİK İNFÜZYONLAR 7-10 GÜN GİBİ KISA SÜRELİ NÜTRİSYON İHTİYACI İÇİN KULLANILMALIDIR. -

Periferik Erişim komplikasyonları -Hematom -Trombofilebit

Kateterizasyonun 4. gününde flebit riski % 50’yi aşmaktadır. ANN INT MED. 1991

Periferik kateterizasyon -ASEPTİK TEKNİK- STERİL PANSUMAN 48-72 SAATTE BİR ROTASYON -POLİÜRETAN-SİLİKON KANÜLLER TERCİH EDİLMELİ -ERİŞKİNLERDE ALT EKSTREMİTE DAMARLARI PN İÇİN KULLANILMAMALIDIR -TROMBOFİLEBİT FARKEDİLDİĞİ ANDA KANÜL ÇEKİLMELİDİR

Santral Venöz Erişim -DİSTAL UCU VENA KAVANIN DİSTALİNDE VEYA SAĞ ATRİYUMDA OLAN KATETERİZASYONDUR -UZUN SÜRELİ PARENTERAL BESLENME İÇİN -KALORİ VE AZOTTAN ZENGİN PN SOLÜSYONLARININ VERİLMESİNDE KULLANILIRLAR.

Santral Venöz Beslenmede; En iyi erişim subklavyen veya internal juguler venin kanülasyonu ile yapılır.

Juguler ven kanülasyonu kateterin boyundan çıkış yerinin pansumanla tespitinde zorluk yaratarak infeksiyon riskinin artmasına neden olur.

Santral venöz kateter komplikasyonları; 1-VEN PERFORASYONU 2-ARTER KANÜLASYONU 3-PLEVRA YARALANMISI -PNÖMOTORAKS -HEMOTORAKS -HİDROTORAKS 4-SİNİR YARALANMASI, ARİTMİ 5-HAVA VE KATETER EMBOLİSİ

Kateter infeksiyonlarının klinik görünümü -Kızarıklık, ağrı, şişlik, çıkış yerinde seröz veya pürülan akıntı. -Tünel iltihabı sıklıkla bir akıntının eşlik ettiği ve deri altında bir tünel boyunca uzanan ağrılı, inflamatuar bir şerit şeklinde kendini gösterir.

Yetersiz beslenmesi olan bir hastanın ; İhtiyaclarını belirlemek Beslenme yolunu seçmek Uygulamak İzlemek Profesyonel sağlık elemanın tek başına yapamayacağı kadar zor ve çok yönlüdür EKİP ÇALIŞMASINI GEREKTİRİR

EKİBİN DAİMİ PERSONELİ Doktor Diyetisyen Eczacı Hemşire DESTEK PERSONEL Ekip ile çalışan hastanelerde başarı şansı yüksek olur Psikolog Diş hekimi Fizyoterapist Sosyal hizmet uzmanı

Doktor Nütrisyon ile ilgili bir branştan olmalı Malnütrisyonlu hastayı tanımalı Komorbid hastalıkları da göz önüne alarak makro ve mikronütrient ihyaçları belirleyebilmeli Nütrisyon için uygun yolu seçebilmeli Enteral ve parenteral erişim sağlayabilmeli Komplikasyonları bilmeli Klinik ve laboratuar olarak monitorizasyonu bilmeli EKİP ÇALIŞMASINI BİLMELİ

Hemşire Klinik nütrisyon konusunda deneyimli olmalı Enteral ve parenteral nütrisyonda kullanılan cıhazları tanımalı ve iyi kullanabilmeli Enteral ve parenteral ürünlerin temel özelliklerini bilmeli Nütrisyon sırasında olabilecek komplikasyonları bilmeli , önlem almalı, doktora bilgi vermeli Yeme davranışı konusunda hastayı motive etmeli Hastane yemek servisi hizmeti konusunda hastaya bilgi vermeli EKİP ÇALIŞMASINI BİLMELİ

Diyetisyen Klinik nütrisyon konusunda deneyimli olmalı Temel klinik ve laboratuar parametrelere göre formülleri kullanarak kalori ve protein ihtiyaçlarını belirleyebilmeli Enteral ve parenteral ürünlerin içeriğini bilmeli sağlayabilmeli Kritik hasta özelliklerini bilmeli Komplikasyonları bilmeli EKİP ÇALIŞMASINI BİLMELİ

Eczacı Özellikle parenteral nütrisyon ürünlerinin hastanede hazırlandığı merkezlerde daha etkin rolleri vardır. Klinik doktoru ve diyetisyen tarafından belirlenen makro ve mikronütrient ihtiyaclarının belirlenen volüm içerisinde steril olarak hazırlanmasında görev alırlar.

BESLENME DESTEK EKİBİNİN AMAÇLARI EĞİTİM Ekip üyelerinin eğitimi Hastane personelinin eğitimi ARAŞTIRMA Yapılan işin etkinliğini denetleyen araştırmalar Geliştirmeye yönelik klinik ve deneysel çalışmalar KLİNİK HEDEFLER Beslenme desteğine gereksinimi olan hastaları tanımlamak Uygun tedavi protokolünü hazırlamak Güvenli ve etkili bir beslenme desteği sağlamak Potansiyel komplikasyonları önlemek, olduğunda tedavi etmek

Ekip Nasıl Çalışmalı? -I Önce klinik nütrisyon konusunda kendini eğitmeli İlgili kliniklerin ilgili personelini eğitmeli Klinikler malnütrisyonlu hastayı tanımalı NDE den konsültasyon istenmeli NDE nin doktor ve diyetisyeni nütrient ihtiyacını ve yolu belirlemeli

Ekip Nasıl Çalışmalı? -II İstenirse erişim yolu sağlamalı Nütrisyon desteğine başlamalı Monitorizasyonu ilgili servise öğretmeli Belirli periyodlar ile NDE hastayı izlemeli Hasta izlem kayıtları olmalı NDE belirli aralıklar ile toplanarak durum değerlendirmesi yapmalı (haftada bir / 15 günde bir ) BU FAALİYET HERGÜN DEVAM ETMELİ

Kliniklerde hastalarla birebir ve uzun süreli iletişimde olan meslek grubu hemşireler olduğu için hastalar oral alımları açısından gözlenmesi primer hemşirenin sorumluluğundadır.

1) nütrisyonel değerlendirme Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2004 Feb;105(2):206-12. [The roles of a nutrition support team] Higashiguchi T. Japonya da Nütrisyon Destek Ekipleri Her departmandan 1-2 kişi asli görevlerine devam etmek üzere ünitede çalışır NDE nin rolü 1) nütrisyonel değerlendirme 2) sağlanan nütrisyon desteğinin yeterli olup olmadığını kontrol etmek 3) her hasta için en iyi nütrisyon desteğini önermek 4) komplikasyon gelişmesini önlemek , izlemek, tedavi etmek 5) konsültasyonlara cevap vermek

Japonya da Nütrisyon Destek Ekipleri Gözlenen faydalar Kateter sepsisinde azalma Yetersiz beslenen hasta sayısında azalma Bası ülserlerinin azalması Nosocomial infeksiyonların oranında azalma Hastanede kalma süresinde azalma Tedavi maliyetlerinde azalma

TEŞEKKÜRLER…