TOPLUMDAN KAZANILMIŞ PNÖMONİ:TANI DR. MÜNEVVER M.AYDIN

Toplum Kökenli Pnömoni ( TKP ) Sık karşılaşılan ciddi bir hastalık ABD’de infeksiyonlardan ölümler sırasında 1nci sırada Olguların % 50’sinde etken saptanamıyor Tedavisinde geç kalınmış olgularda mortalite yüksek Empirik antibiyotik tedavisi zorunluluğu Ülkemizde morbidite ve mortalitesine ait sağlıklı epidemiyolojik veriler yok Ancak tanı ve tedavisinde bazı temel yanlışlıklar yapıldığı biliniyor

Tanım Toplum Kökenli Pnömoni; Kişide günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir. TİPİK PNÖMONİ ATİPİK PNÖMONİ akut subakut, prodromal dönem ateş, titreme subfebril ateş produktif öksürük kuru öksürük plevra ağrısı akciğer dışı semptomlar fizik muayene ( + ) fizik muayene ( - ) lober infiltrat non-lober infiltrat

Sınıflama Pnömoninin oluştuğu yere ve hastanın bağışıklık durumuna göre: 1)Toplum kökenli pnömoni 2)Hastane kökenli pnömoni 3)Aspirasyon pnömonisi 4)Yaşlılık pnömonisi 5)Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoni Anatomik Bulgulara Göre: 1) Lober pnömoni 2) Lobüler pnömoni 3) İnterstitiyel pnömoni

Tipik Pnömoni - Klinik Akut başlangıç Titreme ve ateş, terleme Prodüktif öksürük - Pürülan balgam Plevra tutulumu Lober infiltrat Lökositoz Başağrısı, bulantı-kusma, karınağrısı, diare, artralji, artrit eklenebilir.

Yaygın pnömoni; takipne, nefes darlığı > 65 yaş öksürük, ateş, pürülan balgam olmadan; Konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne, hipotermi, derin halsizlik + radyolojik bulgu Tipik Pnömoni - Klinik

Fizik Muayene Bulguları Lober pnömoni Eksudasyon dönemi; inspiryum sonu ince raller Konsolidasyon dönemi; vibrasyon torasik artar, perküsyonda matite, oskültasyonda ince raller azalır / kaybolur, solunum sesleri şiddetlenir (bronşiyal solunum) Rezolüsyon dönemi; konsolidasyon bulguları kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.

Tanı Yöntemleri Akciğer Filmi Gram Boyama Kültür İncelemesi Serolojik Testler Rutin Laboratuvar İncelemeleri

Akciğer Grafisi Posteroanterior grafi Pnömoninin Yerini Komplikasyonlarını Pnömoniyi taklit eden durumları saptar.

Pnömoniyi Taklit Eden Durumlar Akciğer ödemi Akc embolisi İnterstitiyel fibrosiz Atelektazi Akc Ca,

Akciğer Filmi Pnömoni düşünülen her hastada PA akciğer filmi çekilmelidir Radyolojik görünümle etyolojik tanıya varmak mümkün değildir Antibiyotik tedavisine yanıt alınıyorsa bir kontrol filmi yeterlidir Bazı pnömonili olgularda akciğer filmi normal görünümde olabilir (Pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon, yaşlı, pnömosistis karini, ciddi nötropenik hastalarda)

Akciğer Grafisi Pnömokok, Klebsiella S.aureus, P.aeruginosa S. aureus Legionella Lober tutulum Bronkopnömonik görünüm Pnömatosel, yeri değişen nodüler infiltrasyonlar, apse Zaman içinde değişebilir veya baştan itibaren lober

Kan Kültürü % pozitiftir. Hastaneye yatırılan hastalarda ateşli dönemde kan kültürü alınmalıdır.

Gram Boyama Balgam veya alt solunum yolundan alınan sekresyon örneğinde yapılabilir İncelemeye değer bir balgam olmalıdır ( PNL > 25, epitel hücresi < 10 ) İnceleme yapan kişinin de belli bir deneyiminin olması gerekir

Balgam İncelemesi Balgam alma tekniği Ağız önce su ile çalkalanmalı –Orofaringeal kontaminasyonu azaltma Derin nefes alınır Öksürük ile balgam çıkarılır. En pürülan kısım seçilir.

Balgam Kültürü Değeri düşüktür. Sonuçlar saatte gelir. Önceden antibiyotik alınması Pömokok pnömonisinde % 50 Balgam alma –Noninvazif ve invazif yöntemler

Serolojik Testler Eğer imkan varsa yapılabilir Solunum yolu virüsleri için IFA Yöntemi ile antijen tayini Mycoplasma infeksiyonlarında soğuk aglutinasyon testi pozitif, ELISA kitleri ile serumda spesifik IgM, IgG tayini Chlamydia infeksiyonlarında MIF ile antikor tayini Legionella için DFA yöntemi ile boyama ve antijen tayini, IFA ve ELISA yöntemleri ile spesifik IgM ve IgG tayini Legionella tanısında idrarda antijen tayini

Rutin Laboratuvar İncelemeleri  Tanıda katkıları sınırlı –Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyon testleri, BUN, kreatinin Hastalığın prognozunun tayininde, hastane tedavisine karar vermede, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır  Hastaneye yatırılanlarda kan gazları tayini de yapılmalı

TKP Tanısında Labaratuvar İncelemelerin Yeri 1. Basamak Hastane Acil Akciğer grafisi +++ Kan sayımı ±++ Biyokimya ±++ Gram boyama ±++ Kültür ±__ Seroloji ±__

Pnömoni Hastaların Gruplandırılması Hekimin bir pnömoni olgusu karşısında vermesi gereken ilk karar; tedavinin nerde yapılacağıdır Ayaktan mı ? Hastanede mi ? YBÜ’de mi ? PNÖMONİ

CRB65 şiddet skoru Konfüzyon Solunum sayısı≥ 30/min Kan basıncı (Sistolik < 90 veya diastolik ≤ 60mmHg) Yaş≥ 65 Yukarıdaki bulguların her biri 1 puan olarak eklenir Puanlama 1-2 orta şiddetli infeksiyon 3-4 yüksek şiddetli

Pnömoni Etkene Ait Risk Faktörleri Penisiline dirençli pnömokok –Yaş –Eşlik neden hastalık –son 3 ayda betalaktam kullanımı –alkolizm –bağışıklığı baskılayan hastalıklar Pseudomonas aeruginosa –Kortikosteroid tedavi –Akciğer hastalığı bronşektazi, kistik fibroz –Malnutrisyon –geniş spektrumlu antibiyotik

Etkene Ait Risk Faktörleri Gram negatif enterik bakteri –Huzurevinde kalanlar –Kardiyopulmoner hastalık varlığı –Eşlik eden hastalıklar –Öyküde antibiyotik kullanımı Haemophilus influenzae –KOAH tanısı –Sigara kullanımı

Anaerob bakteriler aspirasyon şüphesi periodontal hastalık i.v ilaç kullanımı, hava yolu obstrüksiyonu radyografik segmenter lokalizasyon, abse görünümü Legionella pneumophila İleri yaş, malignansi sigara kulanımı seyahat, otelde konaklama altta yatan hastalık Etkene Ait Risk Faktörleri

S aureus huzurevinde yaşama diğer infeksiyon odağı varlığı bir süre önce influenza geçirilmesi i.v ilaç bağımlılığı hızlı ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon radyografide plevral effüzyon, pnömotosel, abse varlığı Etkene Ait Risk Faktörleri

TKP Risk Faktörleri 65 yaş üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, diyabet,böbrek hastalığı, konj kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignensi, SVH, Bir yıl içerisinde pnömoni nedeni ile hastaneye yatış aspirasyon splenektomi alkolizm malnutrisyon bakımevinde yaşama

Pnömoni Etkene Ait Risk Faktörleri Penisiline dirençli pnömokok –Yaş –Eşlik neden hastalık –son 3 ayda betalaktam kullanımı –alkolizm –bağışıklığı baskılayan hastalıklar Pseudomonas aeruginosa –Kortikosteroid tedavi –Akciğer hastalığı bronşektazi, kistik fibroz –Malnutrisyon –geniş spektrumlu antibiyotik

TKP Ağırlık Faktörleri Fizik muayene Şuur değişikliği Ateş 40C Kan basıncı<90mmHg Solunum sayısı>30/dak Siyanoz Laboratuvar BK mm3 Nötrofil < 1000/mm3 PaO2<60mmHg SaO2<%92, pH<7.35 BUN>30mg/dl Na<130mEq/L Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral effüzyon, hızlı ilerleme Sepsis ya da MODS

TKP Yoğun Bakıma Yatırılma Kriterleri Mekanik ventilasyon ihtiyacı Septik şok tablosu Konfüzyon Kan basıncı < 90mm/Hg Solunum sayısı > 30/dak, idrar miktarı < 20ml/saat Akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde multilober tutulum, 48 saate opasitede %50’den fazla artış

Gruplandırma RİSK VE/VEYA AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3A/B GRUP4A/B AYAKTAN POLİKLİNİK KLİNİK YBÜ

Grup I Etkenler –S pneumoniae, M pneumoniae, –C pneumoniae, H influenzae –virüsler, miks infeksiyon Risk ve ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi Makrolid veya doksisiklin ya da Penisilin –(amoksisilin, prokain penisilin)

Grup 2 Etkenler –S pneumoniae, M pneumoniae, –C pneumoniae, Miks enf, –H influenzae, enterik gram negatif basiller, virüsler, –Risk faktörü var-ağırlık faktörü yok –tedavi –2. kuşak sefalosporin veya betalaktam- betalaktamaz komb –Makrolid yada doksisiklinle birlikte yada değil

Grup 3 Etkenler Grup 3a S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Grup 3b S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Enterik gram negatif basiller Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri

Grup 3 Ağırlık Faktörü var Grup 3 a risk faktörü yok Makrolid yada penisilin Grup 3b risk faktörü var 2. veya 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin yada betalaktam,betalaktamaz enzim inhibitör komb +makrolid ya dadoksisiklin tek başına yeni kinolonlar

Grup 4 Etkenler Grup 4a S pneumoniae (PDP dahil) Legionella spp H influenzae Enterik gram negatif basiller S aureus M pneumoniae Virüsler diğerleri Grup 4b P aeruginosa+grup a’daki patojenler

Grup 4 YBÜ’ne Yatırılma Ölçütleri Grup 4a psödomonas riski yok 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin yada betalaktam-betalaktamaz inhibitörü +makrolid veya doksisiklin tek başına yeni kinolonlar Grup 4b Psödomonas riski var Antipsödomonal betalaktam+makrolid* +siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid