Konjenital Kalp Hastalıkları Cerrahisi’nden sonra kızılötesine yakın spektroskopi (NIRS) ölçümündeki değişim, düşük kardiyak output için iyi bir belirteç değildir. Dr. Fatma Derya Bulut Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 5

Düşük kardiyak output sendromu, konjenital kalp hastalıkları için yapılan cerrahi girişimlerden sonra kardiyak outputta bariz düşüşle seyreden ve peroperatif morbidite ve mortliteyi artıran bir durumdur. Düşük kardiyak output bu hastaların %25’inde görülür. Çocuk yoğun bakım uzmanları tarafından düşük kardiyak outputun erken saptanması, postoperatif kritik dönemde kliniğin daha da bozulmasını engeller. Klinisyenler; nabız hacmi, uzamış kapiller dolum zamanı, artmış periferik-santral vücut ısısı farkı, hipotansiyon, azalmış idrar çıkışı ve metabolik asidoz gibi belirteçleri kardiyak outputun ve oksijen dağılımının indirek belirteçleri olarak kullanmaktadır. Özellikle çocuklarda bu indirek belirteçler klinisyeni yanlış yönlendirebilmektedir.

Sürekli kardiyak output monitörizasyonu ise ya yapılamamaktadır, ya invazivdir, ya potansiyel olarak zararlıdır, ya da kullanışsızdır. Bu yüzden, günümüz pratiğinde, konjenital kalp hastalığı için yapılan cerrahilerde postoperatif düşük kardiyak output tanımında oligüri, metabolik asidoz ve inotrop desteğinde değişiklik kullanılmaktadır. Splanknik vazokonstriksiyon, düşük kardiyak output’a erken cevaptır. Böylece kan akımı, vital organlar olan kalp ve beyine yönlenir.

Near-infrared spektroskopi (NIRS), invaziv olmayan yöntemlerle bölgesel doku oksijenizasyonunu değerlendiren bir tekniktir. NIRS ile renal ve splanknik oksijenizasyon monitörizasyonu, postoperatif dönemde KKH ola çocuklarda venöz saturasyon ve laktat ile korelasyon gösterir. Fakat bu çocuklarda postoperatif dönemde düşük kardiyak outputu göstermede etkinliği ile ilgili yeterli veri yoktur. Bu yüzden, bu çalışmada konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda cerrahi sonrası düşük kardiyak outputu saptamak için NIRS’ın splanknik ve renal oksijenizasyonun monitörizasyonunda etkinliğini göstermek için bu çalışma gerçekleştirilmiştir.

MATERYAL VE METOD Bu çalışma, Kasım 2007 ve Ağustos 2008 arasında 10 aylık dönemde Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde konjenital kalp hastalıkları için cerrahi yapılan çocukların prospektif olarak gözlemlendiği bir çalışmadır. Çalışmaya 0-21 yaş arası, kardiyopulmoner bypass ile konjenital kalp hastalığı için cerrahi yapılan ve sonrasında Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan çocuklar katılmıştır. Nekrotizan enterokoliti olanlar çalışmadan çıkarılmıştır. Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery skorlamasına göre hastalar risk gruplarıa ayrılmıştır.

Hastaların hepsi postoperatif dönemde ÇYBÜ’de izlenmiştir. İnotrop olarak sadece dopamin veya dopamin ile epinefrin veya milrinon verilmiştir. Tüm hastaların arteryel kan gazı ve laktat düzeyleri ekstübasyona kadar gerekirse saatlik takip edilmiştir. Ayrıca, idrar çıkışı, ekstübasyona kadar saatlik takip edilmiştir.

Tüm hastalarda somatik bölgesel oksijen saturasyonu (rSo2) multikanllı NIRS cihazıyla yapılmıştır. NIRS probları yaş ve kiloya uygun olarak, splanknik ve renal bölgeri ölçmesi için umblicus üzerine ve böğür bölgelerine konulmuştur. NIRS cihazı, postoperatif 1. saatten itibaren 6-30 sn’de bir splanknik and renal oksijen saturasyonu ölçmüştür. Ölçümler hastaların klinik yönetiminde kullanılmamıştır. NIRS olayı, splanknik ve/veya renal oksijen saturasyonunda (SrSo2 and RrSo2), bazal değere göre ≥20% düşüş olarak tanımlanmıştır.

SONUÇLAR Çalışmaya 17 hasta katılmıştır, 828 saatlik ölçüm yapılmıştır. Hastaların 6 tanesinin tek ventrikülü vardı (bi tanesi pulmoner atrezi olmak üzere), iki tanesinin triküspit atrezisi, iki tanesinin hipoplastik sol kalbi vardı,bir tanesi çift çıkışlı sağ ventrikülü vardı. Bir tanesi sekundum ASD, bir tanesi TGA, altı tanesi Fallot tetralojisi, iki tanesi geniş VSD, bir tanesi AVSD idi. Bazal değere göre splanknik ve/veya renal oksijen saturasyonunda (SrSo2 and RrSo2) ≥20% düşüş NIRS olayı olarak kaydedildi. Çalışmada 273 NIRS olayı ve 31 düşük kardiyak output gözlemlendi.

31 düşük kardiyak output epizodu görüldü. 2 tanesi oligüri, 17 tanesi sıvı bolusu, 5 tanesi metabolik asidoz, 7 tanesi inotrop desteğinde artış şeklindeydi. 7 düşük kardiyak output epizodu arasında inotrop desteğinde artış olarak 2 tanesi epinefrin ihtiyacında artış, 2 tanesi dopami ihtiyacında artış, 1 tanesi milrinon ihtiyacında artış, 2 tanesi dopamine tekrar başlama şeklindeydi. NIRS olaylarının %48’inde (15/31)düşük kardiyak output eşlik etmekteydi. Sensitivitesi 48.3% (95% CI: 30.5%–66.6%) ve spesifitesi 67.6% (95% CI: 64.2%–70%) idi.

TARTIŞMA NIRS’ın splanknik ve renal oksijenizasyon monitörizasyonu ile ilgili çok az çalışma yapılmıştır. Splanknik ve renal dokuda hipoksemi düşük kardiyak outputun erken belirteçlerinden olabilir, bu yüzden NIRS ile bölgesel oksijen monitörizasyonu LCO için erken bir marker olarak kullanılabilir. Fakat bu çalışmadaki veriler, NIRS monitörizasyonunun LCO için zayıf prediktif değeri olduğunu göstermiştir. Bu sonuç şaşırtıcıdır, çünkü daha önceki çalışmalarda NIRS ile LCO’un indirek belirteçleri arasında daha iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.

Diğer çalışmalarla bu çalışma arasındaki bu farklılığın nedeni halihazırdaki sensörlerin uygun olmamasından kaynaklanabilir. Ayrıca karın duvarının kalınlığı probun çalışmasına engel olabilir. Bu nedenle, çalışmadaki hastaların yaşı 5 ay altına çekildi, fakat yine de sonuç değişmedi. Yine LCO’nun indirek markerları süreğen olmadığı için NIRS ölçümü ile korelasyon bulunamamış olabilir. Bu çalışmada LCO’da erken bozulmayı tanımlayacak bir NIRS eşiği bulunamamıştır. Kabul edilen NIRS olayları da LCO ile ilişkili bulunamamıştır. Bu yüzden, bu çalışma LCO için NIRS’ın rutin kullanımını desteklememektedir. Bu çalışmanın kısıtlamalarından biri de prospektif olması ve örnek grubunun sayıca az olmasıdır.

ÖZETLE NIRS ile tespit edilen splanknik ve/veya renal doku hipoksemisi, açık kalp cerrahisi olan çocuklarda düşük kardiyak outputu tespit etmede yeterince sensisitif değildir.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…