Zor Havayoluna Hazırlık Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

Zor havayolu hikayesi olan çocuklarda ideali havayolu hikayesi ve muayenesinin yapılmasıdır.

Her ne kadar bu durumun acil ve kritik hasta pratiğinde uyarlanması zor gözükse de bazı hastalarda belli bazı hikaye bilgilerinin ve fizik muayene bulgularına ulaşma imkanı olabilir.

Bu durumda eğer mümkün ise hastada zor havayolu hikayesinin varlığını, üst havayollarını, çeneyi ve boyun hareketlerini ilgilendiren patoloji öyküsünü, allerji varlığını, kanama diyatezi varlığını değerlendirme şeklinde olabilir.

Hastanın fizik muayenesinde BMV ya da oral endotrakeal entübasyonu zorlaştıran belirteçlerin varlığı açısından hasta değerlendirilebilir. Havayolu gereksinimi olan hastalarda anatomik zorluklar açısından bir kontrol listesi hazırlanması faydalı olacaktır.

Zor Havayolu Beklenen Durumlar Yumuşak Doku Patolojileri Tümör Abse Skarlar Radyasyon terapisi sonrası Yanıklar Maksillo-fasiyal malformasyonlar Mandibula hipoplazisi Retroginati/mikroganati Fasiyal asimetriler Mandibular eklem ankylosis Ağız, dil ve diş anamolileri Mikrostomi Makrogloss Servikal Boyun patolojileri Servikal Boyun hareketlerinde azalma Servikal Boyun da instabilite Havayolu obstruksiyonu Obstruktif uyku apnesi

Zor havayolu ile ilişkili konjenital anomaliler Anatomik lokalizasyon SendromAnomali Baş HidrosefaliMakrosefali Mandibula Pierre-Robin sekansı Treacher Collin sendromu Mikrognati ve mandibuler hipoplazi Orta yüz Apert sendromuMaksiller hipoplazi Temporomandibuler eklem Artirogripozis Cocayane sendromu Ankiloz Ağız ve dil Down sendromuMakroglossi MukopolisakkoridozMakroglossi Freeman Sheldon sendromuMikrostomi NörofibramatozisHavayolu obs yapan kitle Struge Weber sendromuHavayolu obs yapan kitle Dental Cocayane sendromuBelirgin kesiciler Servikal omurga Klippel-Fiel sendromuKısıtlı hareket Down sendromuİnstabilite

Fizik muayene Orofaringeal bölge muayenesi Mandibuler ve submental alan Baş-çene-boyun mobilitesi Başın şekli ve büyüklüğü Yüz anomalileri Dil büyüklüğü Üst kesicilerin belirginliği

Zor havayolu uygulaması yapılacak çocuklarda başarısızlığın en önemli sebebi malzeme eksikliğidir.

Ünitede bulunması gerekenler Tüm hastanelerde Maskeler Klasik laringoskop TT Tüp kılavuzları Forseps Stile LMA Krikotiroidal ponksiyon iğnesi Üçüncü düzey merkezlerde FOB Rijid bronkoskop Pekütan krikotirotomi kiti Retrograd intubasyon kiti

Malzemeler: SOAP-ME Aspirasyon (S uction) Oksijen (O xygen) Hava yolu malzemeleri (A irway equipment) Farmakolojik ajanlar (P harmacologic agents) Monitorizasyon malzemeleri (M onitoring E quipment )

Tüm malzemelerin kontrolü Sedasyon-analjezi-kas gevşetici ilaçlar Uygun baş boyun pozisyonu Alternatif havayolu araçları temini Zor havayolu

Havayolunun açılması (Havayolunu rahatlatma pozisyonu) < 2 yaş (süt çocuğu) Oksipal çıkıntı boynun fleksiyonuna neden olur, bu da havayolunu tıkayabilir Omuzun altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır

> 2 yaş (çocuk) Boyun fleksiyonu havayolunu tıkayabilir. Başın altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır. Havayolunun açılması (Havayolunu rahatlatma pozisyonu)

Havayolunun açılması (Baş geri-Çene yukarı manevrası) Tek el ile çene hafifçe kaldırılır, diğer el ile alın geriye doğru itilir

Havayolunun açılması (Çene itme manevrası-Servikal travma şüphesi varsa) Eller yüzün her iki yanına yerleştirilir ve çene, parmaklar ile çene açısından yukarı doğru itilir Bu manevra ile çene ve dil ileri doğru kayar ve boyunda harekete neden olmadan havayolu açılır

Nazofaringeal kanül ve kısaltılmış trakeal tüp

Preoksijenizasyon Maksimum oksijenizasyon, entübasyon sırasında hastanın oksijen rezervinin yeterliliğini sağlar Hızlı seri entübasyon başlamadan önce hastanın oksijen satürasyonu %100 olmalıdır

Maske Oksijen bağlantısı Oksijen tedavisi-Yöntem

Balon-maske Maske Balon Oksijen bağlantısı – Yenidoğan mL – Süt Çocuğu mL – Çocuk mL – Erişkin mL

Yüz Maskeleri

ZOR VENTİLASYON  İKİ KİŞİ TEKNİĞİ  İKİ VEYA ÜÇ EL TEKNİĞİ ÇENEYE DAHA İYİ POZİSYON VERİR MASKE DAHA İYİ OTURUR DAHA İYİ TİDAL VOLÜM

Trakeal Entübasyon: Tüp Seçimi Alt uçta yan tarafta da delik tercih edilir (Murphy gözü) vokal kord işareti ve radyoopak çizgisi bulunmalı cm işaretleri

Laringoskoplar Klinik durumUygulamaÖrnek Ağzın az açılmasıDar ve ince bıçakMiller Yetersiz mandibuler boşluk Mandibuler boşluk içinde dili bastırabilecek geniş bıçak Bizarri-Guffirda MakroglossiDil görüntüyü engeller, kesit alanı geniş vertikal planda açıklığı az olan bıçaklar Wisconsin Magill Ön yerleşimli larinks Terminal kıvrımı daha belirgin bıçak hyoid kartilaja ulaşılmasını ve vallekulanın itilmesini sağlar Fink Philip

Miller Macintosh

Stile Kısa, metalik, plastik kaplanmış tek kullanımlık TT eğriliğinin şeklini alır Anatomik anomalilerden kaynaklanan zor entubasyon olgularında faydalı olabilir Faringeal ve havayolu yumuşak dokularında hasara yol açabilir

Işıklı stile Kör entubasyonda kullanılır Stilenin sağladığı ışığın dokular içinde transilluminasyonu gözlenerek lokalizasyona karar verilir. Trakeada parlak ışık doğru işlem

Magil forsepsi Magill forseps (pediatrik) Süngü forseps (yenidoğan) TT ucunun yönlendirilmesinde kullanılırlar Nazal entubasyonda daha faydalı

Laringeal Maske Havayolu Hipofarenksin anatomisine uygun ve larinks girişini bir conta gibi kapatan silikon maske ve 30 derece açı ile birleşmiş silikon tüp Laringoskopi gerektirmez Ventilasyon veya TT için yol olarak kullanılabilir Fastrach ve ProSeal LMA modelleri üretilmiştir

Laringeal Maske Havayolu Maske boyutuHasta boyutuMaks balon hacmi TT (ID) 1Yenidoğan-5 kg / kg kg kg > 30 kg206.0

Kolorimetri: Çocuk 2 kg’dan büyük olmalı Yeterli perfüzyonu olmalı En az altı kez solunum yaptırılmalı Sarı: Sakin ol!!! İşler yolunda… Kapnometri-kapnografi Eflatun: Eyvah!!! Sorun var (Düşük CO2) Açık kahverengi: Acaba

Bullard laringoskopu (indirekt rijid laringoskop) 70 derece lateral illuminasyon nedeni ile larinks çok iyi görüntülenir Midfasyal hipoplazisi olan hastalarda Servikal travmalı hastalarda

VİDEO LARİNGOSKOP

Kombitüp Özefageal-trakeal kombitüp trakea veya özefagusa yerleştirilerek ventilasyonu sağlar

Fiberoptik Bronkoskop İle Entübasyon

Krikotirotomi açılması

Hastalar entübe edilemedikleri için değil, entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986 Son Söz

TEŞEKKÜRLER

Balonlar: Avantaj-dezavantajlar KENDİNDEN ŞİŞEN (STANDART)AKIMLA ŞİŞEN (ANESTEZİ TİPİ) Kullanımı kolaydır Deneyim ister: barotravma riski  Oksijen yoksa bile kullanılabilir Oksijen akımı olmadan kullanılamaz Spontan soluyan hastaya oksijen vermek için kullanılamaz Spontan soluyan hastaya ‘ambulamadan’ sadece oksijen vermek için kullanılabilir CPAP uygulanamaz CPAP uygulanabilir PEEP için özel adaptör gerektirir PEEP verilebilir Havayolu basıncı genellikle ölçülemez Havayolu basıncı ölçülebilir

“Akımla Şişen” Tip Balon-maske Basınç monitörü portu Oksijen girişi Basınç ayarlayıcı/ hava çıkışı

LMA yerleştirilmesi Uygun boyutta LMA kullanılmalıdır Büyük LMA → yerleştirmek zor Küçük LMA → tam yerleşmez, pozitif basınçlı ventilasyon zor olur