HİRSCHSPRUNG HASTALIĞI Prof. Dr. Hamit OKUR Dr. A. İ. ANADOLULU S.B.İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TANIM Kolonun distal kısmında, en çok rektosigmoid bölgede ve rektumda parasempatik pleksus ganglionlarının konjenital yokluğu nedeniyle gelişen, kronik, parsiyel, fonksiyonel bir intestinal obstrüksiyon durumudur.

Gastrointestinal Motilite İntrensek ve ekstrensek innervasyon Sindirim sisteminde duvar katında yer alan; sinir ağları ve ganglion hücreleri intrinsek, preganglionik kolinerjik sinir lifleri ve postganglionik adrenerjik sinir lifleri ise ekstrinsek sinir sistemini oluşturur. Fizyopatolojiden bahsetmeden önce normal gastrointestinal motiliteden kısaca bahsedelim..

Ekstrensek kontrol Kolinerjik sistem; N.Vagus yolu tüm ön ve orta barsağa, transvers barsak ortasına kadar uzanır. Transvers barsak ortasından başlayarak diğer yarıda sakral parasempatik (S2–4) innervasyon olur. Kolinerjik sinir lifleri asetil kolin aracılığı ile uyarma ve kasılmaya neden olur. Kolinerjik sistem; N.Vagus yolu tüm ön ve orta barsağa, transvers barsak ortasına kadar uzanır. Transvers barsak ortasından başlayarak diğer yarıda sakral parasempatik (S2–4) innervasyon olur. Kolinerjik sinir lifleri asetil kolin aracılığı ile uyarma ve kasılmaya neden olur. Adrenerjik sinir lifleri T5-L2 arasında çölyak, mezenterik superior ganglionlarında sinaps yaparak postganglionik lifleri norepinefrin aracılığı ile inhibisyona neden olur. Barsakta ayrıca inhibisyona ve düz kasda gevşemeye neden olan nitrik oksitin aracı olduğu nonkolinerjik ve nonadrenerjik sistem vardır.

Ekstrensek kontrol Adrenerjik sinir lifleri T5-L2 arasında çölyak, mezenterik superior ganglionlarında sinaps yaparak postganglionik lifleri norepinefrin aracılığı ile inhibisyona neden olur. Barsakta ayrıca inhibisyona ve düz kasda gevşemeye neden olan nitrik oksitin aracı olduğu nonkolinerjik ve nonadrenerjik sistem vardır.

İntrensek kontrol Barsağın intrensek kontrolü enterik sinir sistemi ve barsak düz kas hücreleri ile sağlanır. Aganglionik kısımda adrenerjik ve kolinerjik sistem innervasyonu artar. Hirschsprung hastalığında barsağın pacemaker hücreleri olan Cajal hücrelerinin de bulunmadığı gösterilmiştir.. Barsağın intrensek kontrolü enterik sinir sistemi ve barsak düz kas hücreleri ile sağlanır. Aganglionik kısımda adrenerjik ve kolinerjik sistem innervasyonu artar. Adrenerjik innervasyon artışı sonucu uyarı etkisi inhibe etkisine üstün gelir ve kolinerjik sistem ile birlikte kasılmaya neden olur. Aganglionik barsakta ek olarak düz kas hücrelerini gevşeten nitrik oksit yoktur. Sonuçta aganglionik kısımda kasılma olur. Hirschsprung hastalığında barsağın pacemaker hücreleri olan Cajal hücrelerinin de bulunmadığı gösterilmiştir..

Enterik Sinir Sisteminin (ESS) Gelişimi ESS vagal ve sakral bölgedeki nöral krestten gelişir. Hücrelerin göçünde ekstraselüler matriks yol göstericidir. Enterik nöronal göç ve diferansiyasyonda mikroçevre (transcription factors, tyrosine kinase receptor oncogenes ve bunların ligandları), ekstraselüler matriks, spesifik adezyon molekülleri önemlidir. Enterik sinir sistemi nörol krestten gelişir. Hücrelerin göçünde ekstrasellüler matriksin yol gösterici olduğu kabul edilmektedir. Nöroblastların göçünde ve ganglion hücresine farklilaşmasında ekstrasellüler matriks, spesifik adezyon molekülleri ve mikroçevre rol oynamaktadır.

Embriyoloji Hirschsprung Hastalığı myenterik sinir sisteminin fetal gelişiminin herhangi bir yerde duraklaması sonucu gelişir. Normalda nöral krestten gelişen nöroblastlar önbarsağa göçederler. Nöroblastlar vagal lifleri takip ederek kranialden kaudale doğru göç ederler. Nöbroblastalar daha sonra ganglion hücrelerine farklılaşırlar. Aynı zamanda bu ganglion hücreleri barsak duvarında dikey olarak da göç ederek embriyolojik gelişim tamamlanır. Hirschsprung Hastalığı myenterik sinir sisteminin fetal gelişiminin herhangibir yerde duraklaması sonucu gelişir. Normalda nöral krestten gelişen nöroblastlar önbarsağa göçederler. Nöroblastlar vagal lifleri takip ederek kranialden kaudale doğru göç ederler. Nöbroblastalar daha sonra ganglion hücrelerine farklılaşırlar. Aynı zamanda bu ganglion hücreleri barsak duvarında dikey olarak da göç ederek embriyolojik gelişim tamamlanır.

Nöroblastlar Özofagus 5. hafta Midgut 7. hafta Hindgut 12.hafta Embriyolojik gelişim sürecinde nöroblastlar 5. haftada özofagusta, 7. haftada orta barsakta ve 12. haftada son barsakta yerleşmiş olurlar.

Nöroblastların gelişimi ve farklılaşmasında Mikroçevre ve Lokal Doku Faktörleri Fibronektin ve laminin Nöral cell adhezyon molekülü Hyaluronik asit Nörotropik faktörler (RET, Neutrin,Endotelin 3, Mash 1, SOX 10) Ekstrasellüler matriks glikoproteinleri Nöroblastların göçü ve ganglion hücrelerine farklılışmasında etkili olan mikroçevre ve lokal doku faktörleri arasında fibronektin ve laminin, nörol cell adhezyon molekülü, hyaluronik asit, ekstrasellüler matriks glikoproteinleri, ve RET, neutrin, endotelin 3, Mash I, SOX 10 gibi nörotropik faktörler rol oynarlar.

HIRSCHSPRUNG HASTALIĞI %70: izole olgular %18: ek konjenital anomali %12: kromozomal anomali %3-9: ailede birden fazla olgu X150-360: kardeşlerde görülme sıklığı artışı X120: uzun segment HH’da ailede ek olgu görülme sıklığı artışı X’e bağlı, değişken geçişli GENETİK HASTALIK

İNSİDANS Hirschsprung hastalığı, yaklaşık 4400 ile 7000 canlı doğumda bir Erkek/Kız oranı 4/1 şeklinde, erkeklerde daha fazla. Uzun segment Hirschsprung hastalığında ise, bu oran yaklaşık olarak 1/1 şeklinde Hirschsprung hastalığının familyal seyretmesi ise, ortalama % 8 civarında olup, %2-18 arasında çeşitli rakamlar vardır. Uzun segment Hirschsprung hastalığında ise, erkek kardeş hasta ise, kız ya da erkek çocukta hastalık olma ihtimali oldukça yüksek (%24-%29)

Nöral Krestin Gelişim Anomalileri Nörokristopatiler 1.Basit Tip A.Nonneoplastik: HH B. Neoplastik:Nöroblastom, Feokromositoma, Medüller Tiroid karsinomu,Nonkromafin paragangliom, karsinoid tm 2. Kompleks Tip Nörofibromatozis, Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 ve 2 Enterik sinir sisteminin konjenital anomalileri nöral krest anomalilerinin bir alt grubunu oluşturur. Nöral krestin gelişim anomalileri nörokristopatiler başlığı altında birçok konjenital malformasyonlara neden olur. Hirschsprung hastalığı da bunlardan birisidir.

EK ANOMALİLER Hirschsprung hastalığı genellikle izole bir hastalık tır. Down sendromu ile birlikte görülme oranı % 4,5-% 16 arasında bildirilmiş. Bu hastalarda prognoz daha kötüdür. Down sendromu ile birlikte seyreden Hirschsprung hastalığında, enterokolit insidansı da artmıştır. İnce ya da kalın barsak atrezileri görülebilir. Anorektal atrezi ile birlikteliği nisbeten daha fazladır. Diğer anomaliler arasında; trizomi 18, MEN-tip-2A, konjenital sağırlık, Waardenburg sendromu, Von Recklinghaussen sendromu ve Smith-Lemli-Opitz sendromu da görülebilir.

ETYOLOJİ Hirschsprung hastalığının etiyolojisi halen tartışmalı ve hastalığın oluşumunda şu görüşler ileri sürülmekte; 1) Nöroblastların kaudal göçünün durması, 2) Mikroçevre defekti, 3) Prekörsör hücrelerin ganglion hücrelerine farklılaşmasındaki yetmezlik, 4) Akkiz megakolon; kan dolaşımında bozukluk, Chagas hastalığı gibi, 5)Genetik, familyal faktörler, 6) İmmünolojik faktörler

ETYOLOJİ İmmünolojik teori; Hirschsprung hastalığı olanların mukoza ve submukozalarında Class II antijenlerinde ↑↑ 10. kromozomun kısa kolunda delesyon mevcut İnsan kromozomunun 13q22 lokusunda endothelin-B receptör (EDNRB) geni’nin yanlış yerleşimine bağlı Endotelin 4’ de bozukluk EDNRB ile Nitrik Oksit arasında bir ilişki Hirschsprung hastalığı olanlarda Nitrik Oksit salınımında bozukluk olduğu gösterilmiştir.

Patoloji Ganglion hücrelerinin yokluğu Preganglionik parasempatik sinir liflerinde artma Fizyolojik hipoganglionozis Nöronal intestinal displazi (NID) NID A %5 olguda görülür. NID B sıklığı %95’dir. Dev ganglion ve hiperganglionozis birlikteliği NID tanısı koydurur Normalde; sirküler ve longitudinal kas lifleri arasında myenterik ağ, Auerbach pleksusu, submukozanın sirküler kas tarafında derin submukozal ağ ,Henle pleksusu ve submukozanın muskularis mukoza tarafında yüzeyel submukosal ağ, Meissner pleksusu yer alır. Splenik fleksuradan rektuma doğru ilerledikçe vagal nöral krest kaynaklı; kolinerjik ve sakrak nöral krest kaynaklı; S2–4 den gelen ekstramural parasempatik sinir liflerin sayısı geometrik olarak artar. Hirschsprung hastalığında; myenterik ve submukozal ağlarda ganglion hücresi bulunmaz ve ganglion hücreleri ile birleşmesi gereken ve asetil kolin içeren kolinerjik lifler olan preganglionik parasempatik sinir liflerinde artış vardır. Histopatolojik inceleme için Hemotoksilin-Eosin boyama yapılır. Anüste internal sfinkter hizasında normalde ganglion hücreleri seyrektir veya yoktur ve bu alana fizyolojik hipoganglionozis denir. Fizyolojik hipoganglionozis uzunluğu dented line’ın ortalama olarak 9–10 mm (3–17 mm) üstüdür. Fizyolojik hipoganglionik alan uzunluğu submukozal ağ katında myenterik ağa oranla daha uzundur. Myenterik ağda fizyolojik hipoganglionozis sınırı dented line’ın 2–6 mm üstüdür. Hirschsprung hastalığı tanısı için biopsi dented line’ın en az 2 cm üstünden alınır. Hirschsprung hastalığı’nda fizyolojik hipoganglionik seviyenin üstünden başlayarak aganglionozis olur. Aganglionozisin üst sınırı nöral krestten göç bozukuluğunun olduğu alandır. Aganglionik barsak ile normal barsak arasında; geçiş bölgesi yer alır. Bu alanın uzunluğu degişkendir. Geçiş bölgesinde ganglion hücreleri bulunabilir, sayıca az da olsa artmaya başlayabilir, ancak incelenen alanlarda artmış preganglionik parasempatik sinir lifleri vardır ve normal bir barsak olmadığının histopatolojik bulgusudur. Normal barsak kısmında ganglion hücreleri vardır ve artmış sinir lifleri yoktur. Enterik sinir sisteminde görülen ganglion hücre bozukluklarının yalnız varlık veya yokluk ile açıklanması zordur. Hirscshprung Hastalığı ile birlikte ya da başlı başına bir hastalık olarak Nöronal İntestinal Displazi (NID)’den de bahsetmek gerekir. NID iki tiptir. NID A %5 olguda görülür; sempatik innervasyon aplazisi, hipoplazisi vardır ve mukozada ağır inflamasyon gelişir. Yenidoğan dönemi ile ilk 6 ay arasında barsak tıkanıklığı, kanlı dışkılama ve ishal olur. NID B sıklığı %95dir, parasempatik sistem bozukluğu olur, 6ay ve 6 yaş arasında görülür, Hirschsprung hastalığı benzeri klinik bulgular verir; malabsorbsiyon, kabızlık, barsak tıkanıklığına neden olur. Günlük kullanımda NID diye sıklıkla NID B tanımlanır. Hirschsprung hastalığı olan hastaların %25-35’inde ayrıca NID’de bulunabilir. NID histopatolojik tanı ölçütleri; Aurbach ve Meisner ağlarında dev ganglionlar oluşturacak kadar hiperplazi; submukozal ağ hiperplazisi ve ganglion hücre sayısı artması; hiperganglionozis, muskularis mukoza ve bazen de lamina propriada heterotopik ganglion hücreleri bulunması, submukozal arterlerin çevresindeki sinir liflerinde asetilkolin esteraz aktivite artması ve lamina propriada asetilkolin esteraz aktivitesi artmış sinir lifi bulunmasıdır. Hiperganglionozisin normal olduğu yeni doğan dönemi dışında dev ganglion ve hiperganglionozis birlikteliği NID tanısı koydurur. Özellikle LDH reaksiyonu pozitif olan dev ganglion hücrelerinin görülmesi tanıda değerlidir. NID histopatolojik bir tanı olup, yaş ile bulgular değişmektedir. NID B’de 2 yaş civarında submukozal ağ gelişiminin tamamlandığı ve artan AcHE aktivitesinin azaldığı gösterilmiştir. Ayrıca, NID’nin histopatolojik incelemelerinde aynı biopsiyi farklı pataloji uzmanları incelediğinde farklı farklı yorumlar olur. Bu nedenlerden dolayı NID tanı ve tedavisi tartışmalı bir hastalıktır.

Patoloji Aganglionik segment %80 rektosigmoid bölgededir. Geçiş zonunda ganglion hücre sayısında azalma vardır. Aganglionik segmentte kolinerjik ve adrenerjik sinir liflerinde artış vardır. Aganglionik segmentte Asetilkolin esteraz enzim artışı bulunur. Aganglionik segmentte nitrik oksit azlığı Hirschsprun Hastalığında %80 oranında hastalık rektosigmoid bölge ile sınırlıdır. Geçiş zonu dediğimiz normalden hasta barsağa geçişteki barsak kısmında ganglion hücre sayısında azalma vardır. Aganglionik segmentte kolinerjik ve adrenerjik sinir lifleri artmıştır. Aganglionik segmentte asetilkolinesteraz enzim aktivitesi de artmıştır. Yine son çalışmalar HH’da aganglionik segmentte nitrik oksit azlığını göstermiştir.

Klinik Aganglionik segmentin uzunluğuna bağlı olarak değişebilir Yenidoğan döneminde mekonyum çıkışında gecikme akut intestinal obstrüksiyon (safralı kusma ve distansiyon) bulguları Daha ileri yaşlarda Kabızlık, karın şişliği, gelişme geriliği, tekrarlayan pis kokulu ishal atakları Hirschsprung hastalığında klinik tablo oldukça değişkendir. Bu değişkenlik aganglionik segmentin uzunluğuna bağlıdır. Yenidoğan döneminde akut intestinal obstrüksiyon nedenlerinden biri olabileceği gibi, erişkin yaşlara kadar tanı konulmadan kalabilir. Ancak, bu çocuklar da doğduğundan beri kabızlık, gelişme geriliği ve karında şişlik gibi bazı semptomlara sahiptir.Hirschsprung hastalığında öykü, doğumda gecikmiş mekonyum pasajı ile başlar, daha sonra karında şişme ve kusma ortaya çıkar. Hastaların %94'ünün mekonyumunu 24 saatten geç çıkardığı bildirilmektedir. Diğer bakımlardan sağlıklı, miadındaki bebekte mekonyum pasajı 48 saati geçtiği zaman, aganglionik megakolondan şüphelenilmelidir. Kabızlık ve distansiyon erken dönemde ortaya çıkabilir. Giderek artabilir veya aniden oluşabilir, öncesinde veya beraberinde kusma bulunabilir.Hayatın erken döneminde fekal retansiyon ve meteorizme bağlı olarak ortaya çıkan abdominal distansiyon nedeniyle diyafragma yukarı itilir . Bunun sonucunda solunum ve dolaşım sistemi etkilenerek taşıkardi, daha nadiren bradikardi, siyanoz ve akciğer problemleri ortaya çıkar. Bazen kötü kokulu ishal, ilk ve tek semptom olabilir ve enterokolit bulgusudur. Periorbital ve daha sonra yaygın ödem nadir, fakat kronik diare ile birlikte olan protein-kaybettiren-enteropatinin bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Daha büyük çocuklarda ise kabızlık, karın şişliği, gelişme geriliği ve zaman zaman olabilen pis kokulu ishal atakları görülebilir.

Klinik Yenidoğan döneminde tam obstrüksiyon ve kusma, abdominal distansiyon, mekonyum çıkaramama, aşağı intestinal obstrüksiyonun radyolojik bulguları. Mekonyum pasajında gecikme, spontan olarak veya lavmanla gerileyen tekrarlayıcı obstrüksiyon atakları Başlangıçta hafif konstipasyon semptomları olan bu grupta; diare, distansiyon, ateş ve halsizlik ile ani bir enterokolit başlangıcı vardır. Diare tek bulgu olabilir. Kabızlık tek semptom olabilir. HH’a bağlı perforasyon en sık proksimal kolon ve appendikste görülür. Bir grup hastada Yenidoğan döneminde tam obstrüksiyon ve kusma, abdominal distansiyon, mekonyum çıkaramama, aşağı intestinal obstrüksiyonun radyolojik bulguları ile semptom verebilir ve acil ameliyat gerektirir. Diğer bir grup hastada ise mekonyum pasajında gecikme, spontan olarak veya lavmanla gerileyen tekrarlayıcı obstrüksiyon atakları olabilir. Diğer bir grup hastada ise başlangıçta hafif konstipasyon semptomları olabilir ve hasta belli bir yaşa kadar aralıklı müdahalelerle gelmiş olabilir;ancak diare, distansiyon, ateş ve halsizlik ile ani bir enterokolit semptomları ile hekime getirilebilir. Kabızlık tek semptom olabilir ve rektal müdahale ve ağızdan laksatiflerle belli bir yaşa kadar gelmiş olabilir.

Tanı Anamnez Fizik muayene Radyoloji Anorektal manometri Rektal biyopsi Hirschsprung Hastalığının kesin tanısı rektal biyopsi ile konulur. Ancak anamnez ve fizik muayene ile birlikte diğer tanıda yardımcı yöntemlerden de kısaca bahsetmek uygun olur.

Anamnez Mekonyum çıkışında gecikme Kabızlık Aralıklı pis kokulu ishal atakları HH’da iki tip hasta grubundan bahsetmiştik. Birinci grupta yenidoğan döneminde intestinal obstrüksiyon bulguları ile semptom veren hastalar ki Yenidoğan döneminde intestinal obstrüksiyon bulgusu ile getirilen hastada tanıda HH olasılığı da düşünülmelidir. Daha ileri yaşlarda ise kabızlık nedeni ile getirilen hastalarda da HH’ını düşündüren bulgular yenidoğan döneminde mekonyum çıkışında gecikme,kronik kabızlık, karında distansiyon, kötü nutrisyonel durum ve kronik olarak hasta görünümü vardır. Böyle hastalar günümüzde nadiren görülmektedir. Eğer aganlionik segment çok uzun değilse veya konstipasyon aile tarafından iyi tedavi edilmişse, klasik görünüm olmayabilir. Bu çocuklar inkontinan değildir ve altlarını kirletmezler.

Fizik Muayene Karın distansiyonu Dilate barsakların gözlenmesi Gelişme geriliği Rektal tuşe bulgusu Fizik muayenede yine yenidoğan döneminde intestinal obstrüksiyon bulguları olan distansiyon ve dilate barsaklar görülebilir. Daha ileri yaşlarda da karında distansiyon, inspeksiyonda dilate barsakların görülmesi mümkündür. Bu hastalarda rektal tuşe bulgusu tipiktir. Rektal tuşede rektum boştur ve tuşe sonrası fışkırır tarzda gaz ve gaita çıkışı olur.

Radyolojik incelemeler Ayakta direk karın grafisi (hava-sıvı seviyeleri ve pelviste gaz olmaması) Pnömoperiton Kontrastlı kolon tetkiki (24 saat sonra boşalma grafisi) %70-90 arasında doğru sonuç verir. Normal yenidoğanların 24 saat sonra rektal yoldan verilen kontrastı tamamen çıkardığı görülür. HH’da ise kontrastın kolonda sebat ettiği gözlenir. HH’da şüphesi olan bir yenidoğanda çekilen ayakta direk karın grafisinde hava sıvı seviyelerinin görülmesi ve pelviste barsak gazının olmaması HH’ını destekleyen bulgulardır. İntestinal perforasyon durumunda serbest hava çoğu kez görülür. HH şüphe edilen bir yenidoğanda eğer enterokolit bulguları yoksa kontrastlı kolon tetkiki ile %70-90 arasında tanı konulabilir. Kontratstlı tetkik yapılmışsa 24 saat sonra boşalma grafisi çekilmesi gerekir. Normal yenidoğanların 24 saat sonra rektal yoldan verilen kontrastı tamamen çıkardığı görülür. HH’da ise kontrastın kolonda sebat ettiği gözlenir.

Anorektal Manometri Rektal distansiyon sonrası gevşeme refleksinin olmaması(internal anal sfinkterin gevşememesi)(RAİR) Yenidoğanlarda en erken doğumdan 12 gün sonra Bu teknik Hirschsprung hastalığı olan hastalarda, oluşturulan rektal distansiyon sonrası relaksasyon refleksinin olmaması esasına dayanır. Anüsten yerleştirilen basınçölçer kateterler ve şişirilebilen bir balon ile yapılır. Eş zamanlı basınç ölçümü yapılarak bilgisayarda kayıt yapılır. İlk olarak internal sfinkter fluaktuasyonlarına bakılır ve istirahat basıncı ölçülür. Hirschsprung hastalığında devamlı olan bir kasılma vardır ve balon şişirilerek rektumda gerginlik oluşurken yani yapay yolla anorektal refkeks (rektosfinkterik refleks) yapılırken, internal anal sfinkter gevşemez. Yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları %0–62 ve %0–24 arasında değişir. Tecrübeli ellerde yapılınca tanı koydurucudur. Anorektal refleks prematüre bebeklerde ve miadında doğan ancak yaşı 12 günden az olan sağlıklı bebeklerde henüz gelişmemiştir. Anorektal manometri sonuçları bu koşullar altında güvenli değildir.

Anorektal manometri grafiğinde Hirschspronu hastalığında rektal distansiyon sonrası gevşemenin olmaması görülmekte.

Rektal Biyopsi Kesin tanı koydurur. Dentet line’nın 2 cm proksimalinden alınmalıdır. Tam tabaka yeterli materyal alınmalıdır. Rektal biyopsi Hirschsprung hastalığı için en iyi tanı yöntemidir. Dezavantajı; kanama, skar oluşumu ve genel anesteziye gerek duyulmasıdır. Usulüne uygun olarak alınan rektal biyopsinin tanısal değeri %99,7’ lere kadar çıkmaktadır. Rektal biyopside karşılaşılan en önemli sorun, tanı için yeterli materyalin alınamamasıdır. Anal kanaldan itibaren yaklaşık 10 mm’lik (3-17mm) kısım ganglion açısından oldukça zayıf olması(hipoganglionosis) nedeniyle rektal biyopsi “dentate line”nın 2 cm proksimalinden yapılmalıdır.

Rektal Biyopsi Aganglionozis ve sinir liflerinde hipertrofi: Hirschsprung hastalığı Ganglion hücresi artmış (hiperganglionozis) ve düzensiz dağılımlı ve hipertrofik periferik sinirler ile içiçe: NID Ganglion hücreleri sayısı ve periferik sinirler azalmış: hipoganglionozis Küçük ganglion hücresi: İmmatür ganglion Normal ganglion hücreleri varlığında anorektal manometride anorektal refleks yok: internal sfinkter akalazyası Rektal biyopside aganglionozis ve sinir liflerinde hipertrofinin görülmesi Hirschsprung hastalığı tanısı koydurur. Ganglion hücresi artmış (hiperganglionozis) ve düzensiz dağılımlı ve hipertrofik periferik sinirler ile içiçe bir bulgu NID’yı düşündürür. Ganglion hücreleri sayısı ve periferik sinirlerin azalması hipoganglionozis bulgusu olarak düşünülebilir. Küçük ganglion hücrelerinin görülmesi durumunda İmmatür ganglion hücrelerinin varlığı söz konusudur. Normal ganglion hücreleri varlığında anorektal manometride anorektal refleksin alınmaması internal sfinkter akalazyası nı düşündürmelidir.

“Suction” Rektal Biyopsi Asetilkolin esteraz enzim aktivitesinde artış değerlendirilir. Özel tabanca ile alınan mukoza ve submukoza tabakalarını içeren Suction rektal biyopside asetil kolin esteraz aktivitesine bakılır. Artma olması durumu Hirschsprung Hastalığı tanısı koydurur.

AYIRICI TANI Mekanik Obstrüksiyonlar: Mekonyum ileus Distal ileal veya kolonik atrezi Malrotasyon ve volvulus İnce barsak stenozları Alçak tip imperfore anüs İntestinal traktın fonksiyonel obstrüksiyonları: Prematürite Kısa sol kolon sendromu Mekonyum plak sendromu Sepsis ve elektrolit imbalansı Nekrotizan enterokolit Hipotiroidizm Fonksiyonel konstipasyon Nöronal intestinal displazi Hirschsprung hastalığı çocukluk çağının değişik zamanlarında, değişik semptom ve bulgularla seyrettiği için tanıda zorluklar vardır. Hirschsprung hastalığı yaşamın ilk yıllarında mekonyum ileusu ile karışır. Abdominal grafılerde; karında buzlu cam görünümü ve mikrokolon görüntüsü olabilir. Distal ileal ya da kolonik atreziler de Hirschsprung hastalığını taklit edebilirler. Komplet atrezilerde baryumlu kolon grafisinde mikrokolon görüntüsü anlamlıdır. Mekonyum plak sendromunda ise kontrastlı grafi tanısal ve aynı zamanda da tedavi edicidir. Bazı diyabetik anne çocuklarında da küçük sol kolon sendromu görülebilmektedir. Bununla birlikte küçük sol kolon sendromu ile birlikte Hirschsprung hastalığının olabileceği unutulmamalıdır.Daha ileri yaşlarda görülen fonksiyonel ya da habitüel konstipasyonla ayırıcı tanıda zorluk yaşanabilir. Habitüel konstipasyonda soiling vardır ve rektal tuşede rektum genellikle fekalom ile doludur. Hirscshprung hastalığında ise soiling yoktur ve rektal tuşede rektum genellikle boştur. Tuşe sonrası gaz ve gayta çıkışı Hirscshprung hastalığı için tipiktir.

Enterokolit Fonksiyonel barsak tıkanıklığı sonucu lümen içinde bakteri ürer. Müsin ve Ig A azalır. Bakteri translokasyonu oluşur. Barsak ülserasyonu ve perforasyonu Sepsis ve septik şok Mortalite (%6-30) Enterokolit, Hirschsprung hastalığının mortalite ve morbiditesindeki major belirleyicilerden biridir. Klinikte; diare, abdominal distansiyon ve ateşle seyreder. Patolojik olay ise kolon kript ve mukozaları, ya da ince barsak epitelinin akut inflamatuvar bir hadisesidir. Buradaki inflamasyon tedavi edilmediği taktirde hızla ilerleyerek, ülserasyon hatta perforasyona kadar gidebilir. Bu süreç ganglionik ya da aganglionik segmentleri tutabilir. Enterokolitin patofizyolojisi tam anlaşılabilmiş değildir. Aganglionik kısımda staz, daha sonra bakteriyel kolonizasyon oluşur. Distansiyon arttıkça da bakteri translokasyonu olayı hızlandırır. Bilinmeyen bir mekanizma ile müsin kompozisyonu ve IgA’ da defekt meydana gelir. Hirschsprung hastalığında enterokolit sonrası mortalite oranı %6-30 oranında olabilmektedir. Tanıdaki en önemli kriterler; diare(%69), kusma(%51), ateş(%34), ve letarji(%27)dir. Fizik muayenede abdominal distansiyon ve rektal tuşe de fışkırır tarzda pis kokulu gaita anlamlıdır. Abdominal grafilerde intestinal “cut-off sign” görülmesi tanısal açıdan sensivitesi %74 ve spesivitesi %86’ dır. Uzun segment tutulan olgularda enterokolit insidansı rölatif olarak daha fazladır.

Sınıflama Ultrashort segment (Sadece anüs ve pelvis tabanının altındaki rektumu kapsar.) Kısa segment Klasik tip (rektum ve kısmen de sigmoid kolon) Uzun segment (sigmoidin proksimalindeki kolunon bir kısmını kapsar.) Total kolon Total intestinal (ekstensif) Hirshsprung hastalığı aganglionik barsağın tutulduğu yere göre sınıflandırılabilir. Sadece anüs ve pelvis tabanının altındaki rektumu içerirse ultrashort segment HH olarak tanımlanır. Klasik tipte rektum ve kısmen de sigmoid kolonu tutar. Uzun segment sigmoidin proksimalindeki kolunon bir kısmını da tutar. Totol kolonik aganglionoziste distal ileumun bir kısmı da genellikle tutulmuştur. Total intestinal ya da ekstensif aganglionoziste tüm intestin aganglioniktir.

Cerrahi Yaklaşım Eksplorasyon yapmadan normal barsaktan ostomi ve daha sonra pull-through Eksplorasyon yapıp frozen desteğinde geçiş zonunun üzerinde ostomi ve daha sonra pull-through Tek seans pull-through Transanal endorektal Laparoskopi destekli transanal endorektal Klasik tedavide esas; önce kolostomi açılması, genişlemiş kısmın normal çapa dönmesinden sonra definitif ameliyatın yapılması ( kolostomiden 3-6 ay sonra) ve daha sonra da kolostominin kapatılmasıdır. Bu durumda hasta üç kez ameliyat riski ile karşı karşıya kalmaktadır. Yakın bir zamana kadar genellikle uygulanan yöntem bu şekilde idi. Ancak Günümüzde kolostominin aşağıya çekilerek iki ameliyat ve kolostomi açılmadan ilk olarak definitif ameliyat yapılması şeklinde tek ameliyat modifikasyonları vardır. Kolostomi açılmadan definitif ameliyat planlanan infantların günlük rektal irrigasyonlarla düzenli bir şekilde gaita yapması sağlanarak, barsak çapının ameliyat için uygun boyuta getirilmesi gerekmektedir.

Cerrahi Teknikler Swenson Soave (Boley modifikasyonu) Duhamel (Martin modifikasyonu) Rehbein Transanal endorektal pull-through Hirschsprung hastalığında tedavi yaklaşımları, değişik seçeneklere göre ve kişisel tercihlere göre çok çeşitlidir. Tedavi ile ilgili girişimler, önceleri lumbar sempatektomi şeklinde olmuştur. Ladd ve Gross tedaviye ait ilk yazılarını 1941 yılında yayınlamışlardır. İlk başarılı cerrahi girişimi, Swenson ve Bill yapmışlardır. Bunların tarif ettiği metoda göre internal sfinktere sirkümferensiyel olarak anastomoz yapılıyordu. Bu metodla başarılı neticeler alındığına dair raporlar yayınlanmış, ancak yine bu teknikte yüksek inkontinans ve striktürler rapor edilmiştir. Daha sonraları sırasıyla State ve Rehbein (1953) tekniği popularize olmuştur. Günümüzde Hirschsprung hastalığının definitif ameliyatında başlıca 3 yöntem veya bunların modifikasyonları kullanılmaktadır. Bunlar Swenson, Duhamel ve Soave ameliyatlarıdır. Son zamanlarda tek seans transanal endorektal pull-through tekniği de tedavide kullanılmaya başlanmış ve gittikçe popüler hale gelmiştir.

Hirschsprung hastalığı tedavisi için önerilen cerrahi tekniklerin tümünün ortak noktası; aganglionik segmentin çıkarılarak ganglionik kolon parçasının aşağıya çekilmesi esasına dayanmaktadır.

Swenson Ameliyatı Tarif edilen ilk definitif ameliyat tekniğidir. Cerrahi işlemde, rektosigmoid kolon askıya alındıktan sonra pelvik periton açılarak kolon mezosundan serbesleştirilir. Biyopsi ile tesbit edilen ganglionik kısımdan ayrılan aganglionik segment, anüsten ilerletilen klemp ile dışarıya alınır. Anüsten önde 2cm, arkada 1 cm kalacak şekilde oblik olarak rezeke edilir. Ganglionik kolon aşağıya indirilerek buraya anastomoz yapılır. Swenson ameliyatında; kolonun kanlanmasının çok iyi olması nedeniyle kanama olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca mesane ve ejekülatör mekanizmanın innervasyonu ameliyat sahası içerisinde olduğu için, özellikle anteriorda yapılan diseksiyonlarda sinir zedelenmesi olabileceği de unutulmamalıdır.

Swenson Ameliyatı İlk tanımlanan ameliyat Pelvik diseksiyon fazla Anastomoz kaçağı Enterokolit %12-26 Soiling, nörojen mesane %13 Swenson ameliyatı sonrası erken dönemde anastomoz kaçağı, yara enfeksiyonu ve enterokolit gibi komplikasyonlar olabilmektedir. Bunlar da hastanede kalış süresini uzatmaktadır.Ameliyat sonrası erken dönemlerde açıklanamayan ateş, . abdominal distansiyon , karında hassasiyet anastomoz kaçağını akla getirmelidir. Anastomoz kaçağı tesbit edilen hastalarda, eğer hastanın kolostomisi yoksa, hemen kolostomi açılmalıdır. Anastomoz kaçağı, daha sonra anastomoz darlığı ile sonuçlanabilir. Swenson ameliyatının geç dönemdeki en önemli komplikasyonları; myektomi yapmayı gerektirebilen enterokolittir. %12-26 oranında görülebilir. Swenson ameliyatından sonra %4-6 oranında yara enfeksiyonu, % 2,9 oranında pelvik apse, % 13 fekal soiling, nörojenik mesane ve impotans gibi komplikasyonlar görülebilir. Postoeratif dönemlerde hastalarda distansiyon, barsak seslerinde artma, sıvı-elektrolit kaybı, pis kokulu gaita yapma enterokoliti düşündürmelidir. Bu hastalar rektal tuşe sonrası çok pis kokulu, fışkırır tarzda gaita yaparlar. Bazı yazarlar bu durumu Swenson ameliyatı sırasında, internal anal sfinktere dokunulmadığından dolayı, geride çok kısa da olsa bir miktar aganglionik segmentin kaldığını, buna bağlı olarakta, internal sfinkter tonüsünde spastisitenin devam etmesinden dolayı olduğunu söylemektedirler.Enterokolit halinde hastaya oral verilmez, nazogastrik dekompresyona alınır. Geniş spektrumlu antibiyotik başlanır. Düzenli olarak rektal irrigasyon yapılır.

Duhamel Ameliyatı İlk defa 1956 yılında Bernard Duhamel tarafından Hirschsprung hastalığı olanlarda, Swenson ameliyatından modifiye edilmiştir. Retrorektal olarak yaklaşılıp indirilen normal barsak, aganglionik rektal poşun arkasına anastomoz edilir. Operasyonun ana prensibi minimal pelvik diseksiyon yapılması, anterior diseksiyon yapılmaması nedeniyle Swenson’da bahsedilen komplikasyonların daha az görülmesidir.

Duhamel Ameliyatı Anterior diseksiyon yapılmaz Martin modifikasyonu ile rektal poşun giderilmesi Komplikasyonlar daha az Duhamel ameliyatında pelviste anteriorda hiç diseksiyon yapılmaması, bu ameliyatın önemli bir avantajıdır. Erken dönemde anastamoz kaçağı, fonksiyonel inkontinans, konstipasyon ve diyare, intestinal obstrüksiyon kısmen daha az görülür. Duhamel operasyonundan sonra, kör sonlanan rektal poşta fekalom oluşması komplikasyonu nedeniyle, Martin, iki barsak segmentinin ortak duvarlarını ezici bir klemp kullanarak ortadan kaldırmayı önermiştir. Böylece orijinal rektum, oluşturulan yeni rektumun ön duvarını yapmakta ve duyu yeteneğini korumakta, ayrıca, anterior diseksiyon yapılmadığı için, fekal ve üriner kontinansı sağlayan sinirler korunmuş olmaktadır. Günümüzde bu ameliyatta ezici klemp yerine stappler (cerrahi zımba)kullanılmaktadır.

Soave Ameliyatı Soave ameliyatında rektal mukoza soyulur. Rektal kas tabakası yerinde bırakılır, proksimaldeki ganglionik kolon mukozası çıkarılmış rektum içinden geçirilerek bırakılır ve 2 hafta sonra distale anastomoz yapılır. Soave ameliyatı daha sonra Boley tarafından modifiye edilerek tek seansta yapılır hale gelmiştir.Rektosigmoid bölgede, anal açıklığa 1,5 cm kalana kadar, kolon serozası çepeçevre kesilerek müsküler tabaka serozadan diseke edilir. Daha sonra mukoza eksize edilir, ganglionik kolon seroza içerisinden geçirilerek aşağıya indirilir. Anastomoz tamamlanır.

Soave Ameliyatı Pelvik diseksiyon yapılmaması nedeniyle pelvik sinir hasarı az Boley modifikasyonu ile tek seans Konstipasyon ve anorektal stenoz Enterokolit (%13) Soave ve Boley’in avantajı; pelvik diseksiyon yapılmaması nedeniyle pelvik sinirlerin zedelenmemesidir. Bununla birlikte aşağıya indirilen normal kolonun üzerinde aganglionik bir kas tabakasının bulunması, konstipasyon ve anorektal stenoz insidansını artırır. Ayrıca %13 oranında enterokolit görülmektedir.

Transanal endorektal pull-through Soave-Boley ameliyatının karın açılmadan anüsten yapılan şekli Laparoskopi yardımı ile yapılabilir Tek seans endorektal pull-through tekniği, Soave-Boley ameliyatının batın açılmadan anüs içinden yapılan çepeçevre insizyon ile yapılışıdır. Rektal yoldan kolonu serbesleştirmekte zorluk olduğu taktirde, laparoskobik olarak intraabdominal kolon serbesleştirilebilir.

Transanal endorektal pull-through Ameliyatta; mukozal diseksiyona “dentate line”nın 0.5 cm proksimalinden başlanır. Submukozal diseksiyona peritoneal refleksiyonun üstüne kadar devam edilir, sonra rektal müsküler tabaka sirküler olarak kesilip, rektum ve sigmoid kolon tam tabaka anüsten mobilize edilir.Bu şekilde ortalama 25-30 cm kadar barsak rezeke edilebilir. Diseksiyonun proksimal ucu frozen analizi ile tespit edilir. Rektal müsküler kaf posteriordan longitudinal olarak kesilerek, daha sonra anastomoz tamamlanır.

TERP-Avantajları Karnın açılmaması Ameliyat sonrası erken beslenme Tek ameliyat Hastanede kalış süresi kısa Bu girişimin avantajları arasında; abdomende insizyon olmaması, erken postoperatif beslenme, hastanede kalış süresinin kısa olması, minimal intraabdominal diseksiyon, düşük maliyet, düşük adeziv formasyon sayılabilir.Ayrıca Hırschsprung hastalığında aganglionik segmentin % 75 kadarının rektosigmoid kolona sınırlı olması, bu tekniğin hastaların büyük çoğunluğunda uygulanma şansının mevcut olduğunu göstermektedir.

TERP-Komplikasyonları Perianal ekskoriasyon Enterokolit Anastomoz darlığı Kabızlık Rektal prolapsus Cuff absesi Tek seans endorektal pull-through’nun postoperatif komplikasyonları olarak; perianal ekskoriasyon, enterokolit, anastomoz darlığı, tekrarlayan kabızlık, cuff apsesi, adeziv obstrüksiyon, rektal prolapsus ve anastomoz sızdırması sayılabilir.

Total Kolonik Aganglionozis (Zuelzer-Wilson Hst.) HH’nın %3-12’si Perforasyon nedeni Ba’la kolon grafisinde kolon dar, fleksuralar küntleşmiş, kolan uzamış ve kıvrılmış boru manzarası Aile hikayesi Td. de Martin, Kimura ya da endorektal ileal pull-through ameliyatları Total kolonik aganglionosis Hirschsprung hastalığı olan infantların %3-12 kadarında görülür. Bunlardaki morbidite ve mortalite oranları da oldukça fazladır. Radyografik çalışmalarla bu hastaların ancak %20-30 kadarına tanı konulabilir. Genellikle tanı intestinal perforasyon nedeniyle yapılan laparatomi sırasında ya da ostomi açıldıktan sonra bu stomanın çalışmaması gibi durumlarda tekrarlanan biyopsilerle konulabilir. Laparatomi sırasında apendiksten çalışılan frozen genellikle total kolonik aganglionosis tanısı için yeterlidir. Baryumlu kolon grafisinde; kolon dar, fleksuralar küntleşmiş, kolon uzamış ve kıvrılmış boru manzarası mevcuttur. Bir başka ayrıntı da, total kolonik aganglionozisli hastalarda pozitif aile hikayesidir. Standart Hirschsprung hastalığına göre total kolonik aganglionozisli hastalarda komplikasyon oranı da oldukça fazladır. Bu hastalar uzun süre parenteral nütrisyonla beslenmek zorunda kalabilirler. Parenteral beslenme sırasında da katater sepsisi, gelişme geriliği, stomal disfonksiyon, elektrolit imbalansı ve dehidrarasyon sıklıkla karşılaşılan komplikasyonlardır. Mortalite oranı % 0-44 arasında bildirilmiştir. Bu hastalarda endorektal ileal pullthrough iyi bir tedavi yaklaşımıdır, fakat bu hastalarda postop. dönemlerde sodyum ve bikarbonat yetmezliği, kolonları olmadığı için perinede kaşınma ve ülserler, tuvalet eğitiminde zorluklar sıkça karşılaşılan problemlerdir. Bu hastalarda Duhamel’in pull-through tekniğinin modifikasyonu olan Martin ameliyatı, Kimura ya da endorektal ileal pull-through ameliyatları uygulanabilir.

TEŞEKKÜRLER