Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji Koma Hastasına Yaklaşım Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji

Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. % 85 metabolik ve sistemik neden % 15 SSS ait neden

Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. Bilateral cerebral hemisphere - Diencephalon (hypothalamus, thalamus) - Paramedian tegmentum (pons-midbrain ARAS Cerebral hemispheres İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011

Etyolojide neler düşünmeliyiz?

İlk Aşamada: Primer Amaç: Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon

İlk Aşamada: Fokal nöroloji defisit önemli Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ?

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Wernicke ensefalopatisi Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif ensefalopati Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu Düşük kardiyak debi, Yaygın hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi, Toksik madde maruziyeti İlaç veya alkol geri çekilmesi İlaç etkileşimi Serotonin sendromu Nöroleptik malign sendromu

Etiyoloji: SSS Ait Nedenler SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans

Muayene

Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi?

Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi ( glaskow koma skalası v.b.)

Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ? 16

Lokalizan değeri olan klinik bulgular İskelet kası motor yanıtları Pupillerin çapı ve reaktivitesi Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar Solunum şekli

Koma skorları Glasgow koma skoru Dörtlü test Hepatik koma skalası

GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4

Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar İstanbul, Kasım 2011

Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 5-Oriente 6-Emre uyma 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri

metabolik ansefalopati: Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint İstanbul, Kasım 2011

Pupiller Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu

Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam

Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI

Kalorik testler

Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam

Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI

Komada solunum A. Cheyne stokes B. Santral nörojenik solunum C. Apnöstik solunum D. Ataksik ( biot) solunum İstanbul, Kasım 2011

Beyin Sapı Bulgularının Özeti

Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama) Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık 39

Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli) pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili 40

Algoritma

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Bilinç kapalı

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon hayır Bilinç kapalı

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite hayır Bilinç kapalı

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı evet

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları?

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları?

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama

Nedeni bulunamayan komaya yaklaşım

Sonuç: Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler İstanbul, Kasım 2011