Kalp Hastalıklarında Anestezi Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Kalp ve damarlardan oluşan dolaşım sistemi insan hayatının devamı için çok önemlidir. Dolaşım sisteminin, çok çeşitli nedenlere bağlı gelişen hastalıkları mevcuttur ve bu hastalıkların tedavisi genel olarak medikal ve cerrahi olarak yapılır.

Kalp cerrahisi kendi içerisinde gruplandırılmakta olup en önemli bölümünü by pass ve ekstrakorporeal dolaşım ile bu süreçte hasta takibi alır. Preoperatif dönemde hasta hazırlığı ile başlayan süreç premedikasyon, indüksiyon, intraoperatif hasta takibi ve postoperatif dönemde hastanın yoğun bakım sorumlusuna teslim edilmesine kadar devam eder.

Kardiovasküler Hastalıklar Myokard iskemisi ve infarktüsü Kapak hastalıkları Ritm ve ileti bozuklukları Myokard ve perikard hastalıkları Primer/sekonder pulmoner hipertansiyon Konjenital kalp hastalıkları Primer/sekonder pulmoner hipertansiyon Hipotriodi.Diabetes mellitus, obesite, gebelik, konnektif doku hastalıkları

Preoperatif Kardiyak Risk Değerlendirmesi Perioperatif dönemde miyokard infarktüsü geçiren hastaların yaklaşık % 40’ı kaybedilmektedir. Perioperatif MI’ların çoğu tipik göğüs ağrısı olmaksızın gelişmektedir. Bunun nedenleri, cerrahi sonrası analjezik kullanımı, anestezinin rezidüel etkileri ve diğer ağrılı uyaranların daha etkin olmasıdır.

Preoperatif Kardiyak Risk Değerlendirmesi Miyokard infaktüsü ile operatif ölüm riski arasındaki ilişki ≤ 3 ay 3-6 ay ≥ 6ay % 27-37 %11-16 % 5 Karnath BM. Preoperative Cardiac Risk Assessment. Am Fam Physician 2002 Nov 15; 66: 1889-96

Modifiye New York Association Fonksiyonel Sınıflandırması SINIF TANIMLAMA I Aşırı egzersiz dışında asemptomatik II Orta derecede aktivite ile semptomatik III Çok az derecede aktivite ile semptomatik IV İstirahatte semptomatik ASA III veya IV

Kalp Dışı Cerrahide Multifaktöriyel Kalp Risk İndeksi Goldman ve Ark. Yaş >70 5 6 Ay içinde MI 10 Aort darlığı 3 EKG sinüs dışı ritm 7 5 > VPA / dk 7 PaO2 < 60 veya PaCO2 > 50 mmHg 3 K+ > 3.0 veya HCO3-< 20 mEq/lt 3 BUN > 5 veya kreatinin > 3.0 mg/dl 3 Anormal SGOT 3 Kalp dışı nedenlerle yatalak olma 3 İntraabdominal, intratorasik cerrahi 3 Acil operasyon 4 TOPLAM 53 Klas I 0-5 Düşük risk Klas II 6-12 Orta risk Klas III 13-25 Yüksek risk Klas IV 26 > Çok yüksek risk

Yüksek Perioperatif Kardiyovasküler Risk Major Anstabl koroner sendromlar Akut veya yakın zamandaki MI Dekompanse kalp yetmezliği Ciddi aritmiler Yüksek derece atriyoventriküler blok Kontrol aaltında olmayan yüksek ventrikül geçişli supraventriküler aritmiler Ciddi kapak hastalığı Orta dereceli Hafif anjina pektoris Daha önceki MI hikayesi veya patalojik Q dalgaları Kompanse kalp yetmezliği Diabetes mellitus (özellikle insulin bağımlı) Renal yetmezlik Minor İleri yaş Anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol-dal bloğu, ST-T anormallikleri) Sinüs dışındaki ritimler (örn. bir torba yük ile bir kat merdiven çıkamama) Felç hikayesi Kontrolsüz sistemik hipertansiyon

Elektif Nonkardiyak Cerrahi İçin Kontrendikasyonlar Kesin Son bir ay içinde geçirilmiş MI Kompanse olmayan kalp yetmezliği Ciddi aort stenozu Ciddi mitral stenozu Rölatif 3-6 ay önce geçirilmiş MI Anjina pektoris Hafif kalp yetmezliği Siyanotik kalp hastalığı Ağır polisitemi

Peroperatif Mortalite Daha önceden bypass geçirmiş kişilerde nonkardiyak operasyonlar için peroperatif mortalite, koroner hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir. Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: The Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience. Foster ED, Ann Thorac Surg. 1986 Jan;41(1):42-50

Klinik Durum Değerlendirmesi Öykü ve fizik muayene kardiyak risk faktörlerinin belirlenmesi ve hastanın kardiyak durumunun değerlendirmesi için gereklidir. Yüksek riskli durumlar Son zamanlarda geçirilmiş MI, Dekompanse kalp yetersizliği, Unstabil angina, Semptomatik aritmiler ve Semptomatik kapak hastalıkları

Özgeçmişde dikkat edilmesi gereken durumlar: Preoperatif değerlendirmede stabil görülmesine karşılık özgeçmişinde kardiyak problemleri olan hastalar anestezi uygulanırken stres ile belirgin problemler yaşayabilir. Özgeçmişde dikkat edilmesi gereken durumlar: Stabil anjina, Daha önce geçirilmiş MI, Daha önce geçirilmiş kalp yetersizliği Orta derecede kapak disfonksiyonu.

Klinik Durum Değerlendirmesi Fizik muayene Genel görünüm Vital bulgular Akciğerlerde raller Juguler venöz dolgunluk Arteriyel nabızlar S3 Üfürümler

Hangi tetkikler istenmeli? EKG PA Akciğer filmi Biyokimya

Preoperatif Değerlendirme Yüksek Risk Anstabil koroner sendromlar Akut ya da yeni MI (<1 ay) Unstabil angina ya da şiddetli angina (Kanada Klas III-IV) Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Yüksek dereceli AV Blok Semptomatik ventriküler aritmiler ve organik kalp hastalığı Ventrikül hızı kontrol edilemeyen SVT Ciddi kapak hastalığı

Preoperatif Değerlendirme Orta Risk Hafif angina pektoris (Kanada klas I-II) Geçirilmiş MI Kompanse ya da geçirilmiş kalp yetersizliği DM Böbrek yetersizliği

Preoperatif Değerlendirme Hafif Risk İleri yaş(>75 yaş) Anormal EKG Sinüs dışı ritm (AF) Düşük fonksiyonel kapasite İnme öyküsü Kontrolsüz sistemik HT

Kalp hastalığı olanlarda riski artıran ek morbidite durumları Akciğer hastalıkları - Hipoksemi ve solunum yükünün artması kalbin iş yükünü arttırır. Diyabet Böbrek yetersizliği (kreatinin >2 mg/dL) Anemi (Hct < % 28): Miyokard iskemisi ve kalp yetersizliği riski artar.

Fonksiyonel Kapasitenin Değerlendirilmesi Hastaların fonksiyonel kapasiteleri MET (metabolic equivalent) olarak tanımlanmıştır. Bir MET, 40 yaşında ve 70 kg’lık bir erkeğin dinlenme halindeki oksijen tüketimine eşittir.

MET 1 Günlük yaşamsal gereksinimlerini karşılamak Kendi kendine yemek yeme, giyinme, yıkanma Ev içinde dolaşma Hafif ev işleri MET 4 Yokuş ya da 1 kat merdiven çıkmak Kısa mesafeli koşu Genel ev işleri Hafif sporlar MET 10 Uzun mesafeli koşular Ağır sporlar

1 MET’in istirahatteki metabolik ihtiyacı gösterdiğini düşünürsek, iki kat merdiven çıkmak için 4 MET, yüzme gibi efor gerektiren yorucu sporlar içinse >10 MET’e ihtiyacımız vardır. İki kat merdiven çıkamamak veya kısa mesafe koşamamak (<4 MET), fonksiyonel kapasitenin kötü olduğunu gösterir ve artmış postoperatif kardiyak olay insidansı ile ilişkilidir. Fonksiyonel kapasite yüksekse, stabil İKH veya risk faktörleri olsa dahi, prognoz mükemmeldir.

İskemi - Koroner Arter Hastalığı (KAH) Premenopozal kadınlarda Koroner Arter Hastalığı riski düşüktür. Genellikle semptomatik KAH kadınlarda aynı yaştaki erkeklerden 10 ya da daha fazla yıl sonra ortaya çıkar. Erken menapoza giren kadınlarda bu kural geçerli değildir. Diyabetli kadınlarda yine risk aynı yaştaki erkekler kadardır.

Antikoagülan tedavi Aspirin operasyondan 1 hafta önce kesilir, postoperatif 2. gün tekrar başlanır. Warfarin operasyondan 72 saat önce kesilir, postoperatif 1. gün ya da aktif kanama kontrolü sağlandıktan sonra başlanır. Tromboz riski yüksekse Warfarin 72 saat önce kesilir. INR<2 olunca heparin başlanır. Operasyondan 6 saat önce heparin kesilir. Kanama kontrolü ile heparin ve warfarin beraber verilir. INR >2 olunca heparin kesilir.

Peroperatif Takip Koroner arter hastalığı olan hastalar ya da şüpheli durumlar ve orta riskli cerrahi planlananlarda: EKG: Operasyondan önce, hemen sonra ve günde 2 kez Kardiyak troponin ölçümü (Postoperatif 24 saat ve 4. günde veya taburcu olmadan önce)

Postoperatif dönemde aritmi ve ileti bozuklukları sıklıkla kardiyak olmayan problemlerden kaynaklanır. İnfeksiyon Hipotansiyon Hipoksi Metabolik bozukluklar

Hipertansiyon Antihipertansifler kesilmemelidir Ameliyat Bölgesi uygun ise; rejyonal anestezi tercih edilmelidir.

Hipertansiyon Kan Basıncı (mmHg) (mmHg) Normal <130 <85 Sistolik Basınç Diyastolik Basınç Kan Basıncı (mmHg) (mmHg) Normal <130 <85 Yüksek normal 130-139 85-89 Hipertansiyon Devre 1/hafif 140-159 90-99 Devre 2/orta 160–179 100-109 Devre 3/ciddi 180-209 110-119 Devre 4/çok ciddi >210 <120

Aort Stenozu Volüm iyi korunmalıdır Sistolik fonksiyon bozulur Diastolik fonksiyon bozulur İnvaziv monitorizasyon yapılmalıdır % 2-5 olguda ani ölüm görülebilir Ciddi aort stenozlarında spinal ve epidural anestezi kontraendikedir. Normal aort kapak alanı3-4 cm kare bu alan 1 cm kareye düşmedikçe hastada semptom ortaya çıkmamaktadırKapak alanı 0.7 cm kare altına inince ciddi aort darlığı söz konusudur.Ciddi aort darlığı olan hastalarda aort balonb valvuloplasti cerrahi açıdan büyük risk varsa kısa dönemde palyatif bir işlem olarak uygulanabilir.Subvalvüler valvuler supravalvüler aort darlığı aort kapak replasmanı çoğu yaşlı hastada 9. dekad bi,le olsa ciddi kardayak ve nopn krdiak riskler söz konusu değilse kabul edilebilir bir riskle uygulanabilir ve uzun dönem semptomlarda rahatlama sağlar. %2-5 olguda ani ölüm (tam kalp bloğu veya atriyal taşiaritmileri kontrol edememek)

Mitral Stenoz Taşikardiden sakınmalıdır Aritmiyi tedavi etmek gerekir Atrial fibrilasyon ve emboli riski Spinal veya epidural kateter uygun olabilir Santral blokların vazodilatatör etkilerine çok duyarlıdır Temel hedef sinüs ritmini sürdürmek Taşikardiden sakın –epinefrin koyma Doğumun erken evresinde spinal veya epidural kateter uygun Preloadı artırma- yükleme –volüm yüklenmesi, fenilefrin Afterloadı düşürme- myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın Aritmiyi tedavi et

Mitral Yetmezlik Bradikardiden sakınmalıyız. Sol ventrikül fonksiyonu iyi olanlar spinal ve epidural anesteziyi tolere ederler

Mitral ve Aort Kapak Yetmezliği Bradikardiden sakınmalıyız. Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakınmalıyız Aritmiye izin verilmemeli. Bradikardiden sakın –hafif taşikardi olabilir Lokal anesteziğe epinefrine konabilir(mitral stenozda koymayınız) Afterloadı azaltmamak temel amaç Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın Aritmiyi tedavi et Doğumda spinal ve veya epidural ugulanabilir

Aort ve Pulmoner Kapak Stenozu Hafif olgularda rejyonal anestezi yapılabilir Ciddi olgularda çok dikkatli olmak gerekir İstenilen blok düzeyini sağlamak zaman alabilir

Triküspit Yetmezliği Spinal ve epidural anesteziyi iyi tolere ederler

Perioperatif Myokardiyal İskemi Tipik iskemik göğüs ağrısı EKG değişiklikleri CK- MB izoenzim düzeyinde artma Kardiyak troponinler cTnT Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Tunstall-pedoe H. Circulation. 1994 Jul;90(1):583-612. Ekg değişimler q dalgası Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Cardiovascular Epidemiology Unit, University of Dundee, Ninewells Hospital, Scotland, UK. BACKGROUND: The WHO MONICA Project is a 10-year study that monitors deaths due to coronary heart disease (CHD), acute myocardial infarction, coronary care, and risk factors in men and women aged 35 to 64 years in defined communities. This analysis of methods and results of coronary event registration in 1985 through 1987 provides data on the relation between CHD morbidity and mortality. METHODS AND RESULTS: Fatal and nonfatal coronary events were monitored through population-based registers. Hospital cases were found by pursuing admissions ("hot pursuit") or by retrospective analysis of discharges ("cold pursuit"). Availability of diagnostic data on identified nonfatal myocardial infarction was good. Information on fatal events (deaths occurring within 28 days) was limited and constrained in some populations by problems with access to sources such as death certificates. Age-standardized annual event rates for the main diagnostic group in men aged 35 to 64 covered a 12-fold range from 915 per 100,000 for North Karelia, Finland, to 76 per 100,000 for Beijing, China. For women, rates covered an 8.5-fold range from 256 per 100,000 for Glasgow, UK, to 30 per 100,000 for Catalonia, Spain. Twenty-eight-day case-fatality rates ranged from 37% to 81% for men (average, 48% to 49%), and from 31% to 91% for women (average, 54%). There was no significant correlation across populations for men between coronary event and case-fatality rates (r = -.04), the percentages of coronary deaths known to have occurred within 1 hour of onset (r = .08), or the percentages of known first events (r = -.23). Event and case-fatality rates for women correlated strongly with those for men in the same populations (r = .85, r = .80). Case-fatality rates for women were not consistently higher than those for men. For women, there was a significant inverse correlation between event and case-fatality rates (r = -.33, P < .05), suggesting that nonfatal events were being missed where event rates were low. Rankings based on MONICA categories of fatal events placed some middle- and low-mortality populations, such as the French, systematically higher than they would be based on official CHD mortality rates. However, rates for nonfatal myocardial infarction correlated quite well with the official mortality rates for CHD for the same populations. For men (age 35 to 64 years), approximately 1.5 (at low event rates) to 1 (at high event rates) episode of hospitalized, nonfatal, definite myocardial infarction was registered for every death due to CHD. The problem in categorizing deaths due to CHD was the large proportion of deaths with no relevant clinical or autopsy information. Unclassifiable deaths averaged 22% across the 38 populations but represented half of all registered deaths in 2 populations and a third or more of all deaths in 15 populations. CONCLUSIONS: The WHO MONICA Project, although designed to study longitudinal trends within populations, provides the opportunity for relating rates of validated CHD deaths to nonfatal myocardial infarction across populations. There are major differences between populations in nonfatal as well as fatal coronary event rates. They refute suggestions that high CHD mortality rates are associated with high case-fatality rates or a relative excess of sudden deaths. The high proportion of CHD deaths for which no diagnostic information is available is a cause for concern. PMID: 8026046 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Postoperatif iskemiyi artırırlar: Anemi Hipotermi Ağrı Perioperatif ilaç tedavisi Statinler, aspirin, β-blokerler

Neden Rejyonal Anestezi

Rejyonal Anestezi Kalbin iş yükünü azaltır Pulmoner fonksiyonu iyileştirir Oksijenizasyonu artırır Mobilizasyonu artırır Kognitif fonksiyonları korur Ağrı ve stresi azaltır

Periferik sinir blokları en uygun seçenektir Rejyonal Anestezi Uygun hasta seçimi Uygun endikasyon Uygun rejyonal blok Periferik sinir blokları en uygun seçenektir Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi uygulanabilir

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

teşekkürler… Armutlu – Yalova web: www.alibestamikepekci.com e-posta: alibestemi.kepekci@yeniyuzyil.edu.tr Armutlu – Yalova