Hasta Adı: H.K Kilo: 78kg Boy: 165 cm BKİ: 27 cm/ kg2 Yatış tarihi : 18.03.2016 Çıkış tarihi : 22.04.2016 Tanı: Dekompanse kalp yetmezliği + Hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon

Kronik hastalıklar: Hipertansiyon Özgeçmiş: Kardeşi : Kalp yetmezliği Annesi : Diabetus mellitus

HİKAYE Hasta 18.03.2016 tarihinde halsizlik, yorgunluk, solunum güçlüğü ve ayakta duramama şikayetleri acil servise başvurdu ve oradan kardiyoloji servisine yatışı gerçekleştirildi.

22. 04. 2016 tarihin (hastaneye yatış 26. günü) saat 13 22.04.2016 tarihin (hastaneye yatış 26. günü) saat 13.45 te anjio yapıldı.Servise çıkış saati14.00. Hastaya anjiografi sonrası yapması gerekenler anlatıldı. Hasta 15.45 da yemek yemeye başladı. Gün içerisinde 2-3 litre su içmesi söylendi. Anjio raporunda kalp yetmezliğine neden olabilecek darlık vb hiçbir sorun gözlenmedi.

Koroner arter anjiyografi komplikasyonları Hastada 6 saatlik durması gereken kum torbası kaydığından dolayı anjiyo bölgesinde kanama ve hematom oluştu. Femoral arter anjiyo bölgesinde, çevre dokularda derin ve yaygın hematom, nekrotik yara oluşumu gözlendi. Hastanın kanamaya bağlı hemoglobin değerlerinde ciddi düşmeler oldu.

Vital bulgular Ateş:37.3 (stabil) Tansiyon: 148/96mmHg (stabil) Solunum sayısı: 18 / dk (stabil) Nabız: 57/ dk (nonstabil)

Hastanın genel durumu iyi Göz: sol gözünde %85 görme kaybı retinopati Kapiller geri dolum:2 sn. Solunum sesleri normal Tırnak dipleri pembe Bağırsak sesleri: 6 /dk Cilt: 2. derece ödem femoral arter ve çevresinde 3. derece nekrotik yara yara bölgesi kırmızı ve akıntılı Perine: labia majörlerde yaygın ödem ve akıntı Solunum : hiperventilasyon mevcut.

Hastanın Kullandığı İlaçlar 18.03.2016 Digoksin 0.5 mg 1x1 Aldactone 25 mg 1x1 Delix 5 mg 1x1 Coronis 6.25 mg 2x1 Oksapar 6000 mg 2x1 Panto 40 mg 2x1 Yara bakım bandı: Bactigras

LABROTUAR SONUÇLARI 18.03.2016 Sonuç Normal GGT 40 U/L 9-36U/L HDL Kolestrol 400 mg/dl 60> mg/dl LDH 245 U/L 125-220 U/L Glukoz 354 mg/dl 80-115 mg/dl

Hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon Atriyal fibrilasayon en yaygın sürekli aritmidir. AF insidansı ve prevalansı artmaktadır. 40 yaş üzerinde hayat boyu risk ≈%25’tir. AF komplikasyonları arasında hemodinamik instabilite, kardiyomyopati, kalp yetmezliği ve inme gibi embolik olaylar yer almaktadır. Karışık atriyal elektrik aktivite ve kontraksiyon ile karakterizedir.

AF’nin nedenleri : İskemik kalp hastalığı Hipertansiyon Sol ventrikül yetersizliği Koroner arter hastalığı Mitral veya triküspid kapak hastalığı Hipertrofik obdtrüktif kardiyomiyopati Pnömoni Hipertroidi Akut MI Pulmoner emboli Aşırı alkol kullanımı Miyokardit

Semptomlar ve bulgular Çarpıntı, dispne,yorgunluk, presenko,senkop ve gögüs ağrısı sık görülür; ancak AF ile başvuran hastaların %30 unda sadece tesadüfü bir bulgu şeklinde karşımıza çıkar. Fiziki muayene bulguları: düzensiz nabız, değişken şiddette birinci kalp sesi, EKG bulguları. TEDAVİ: İlaçlar yardımıyla nabız ritimleri düzenlenir ve gerekirse kalıcı pacemaker (kalp pili) uygulanır.

AF`de EKG özellikleri P dalgaları görülmez, çünkü atriyum kontraksiyonu yoktur.  Düzensiz nentrikül hızı. Bazal çizgi düzensizdir çünkü P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları vardır.   QRS araları eşit değildir. 

DEKOMPANSE KALP YETMEZLİĞİ Bozulmuş miyokard performansı, renal ve kardiyovasküler sistemlerin uygunsuz nörohormonal aktivasyonu sonucu gelişen dolaşım yetmezliği ve konjesyon ile karakterize kompleks bir klinik sendromdur. Toplumun yaşının artması, akut koroner sendrom geçiren hastalarda sağ kalımın iyileşmesi ve diğer hastalıklara bağlı mortalitenin azalması sonucu kalp yetmezliği insidansı ve kalp yetmezlikli hastaların tedavi maliyeti giderek artmaktadır.

KALP YETMEZLİĞİNİN NEDENLERİ Kalp yetmezliği kalbi etkileyen çeşitli hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. İskemik kalp hastalığı İdiyopatik dilate kardiyomiyopati Kapak hastalıkları Koroner arter hastalıkları Hipertansiyon Atereskleroz Alkol kullanımı İnfiltratif hastalıklar (amioidoz,sarkadioz) Bağ dokusu hastalıkları Enfeksiyon(HIV)

Kalp yetmezliği bulgular ve semptomlar Yorgunluk Dispne (egzersizde ve istirahatte) Ortopne Paraksismak noktürnal dispne Periferik ödem Gögüs ağrısı Palpitasyon (taşikardi) Hipotansiyon Juguler ven basıncında artış Gallop ritmi(3. kalp sesi) Kaşeksi Kal yetersizliği multisistemik bir hastalıktır. Bu yüzden diğer sistemlere bağlı semptomlarda görülebilir.

KALP YETERSİZLİĞİ TANISI İÇİN UYGULANAN TESTLER Kan tetkikleri Akciğer Filmi Elektrokardiyografi (EKG) Ekokardiyografi Kalp anjiyografisi: Kan tetkikleri: Kan testleri böbrek, karaciğer ve guatr bezlerinin fonksiyonlarını göstermek, kolesterol seviyeleri ve kansızlık (anemi) araştırmak amacıyla yapılır.  Akciğer Filmi: Akciğer filminde kalp gölgesinin genişlemiş olması ve akciğerlerde sıvı birikiminin gözlenmesi kalp yetersizliği tanısını destekler. Elektrokardiyografi (EKG): Kalp yetersizliği hastalarının büyük bir çoğunluğunda EKG’de anormal bulgular gözlenir. Akciğer filmi ve EKG’si normal olan bir kişide kalp yetersizliği olma ihtimali oldukça düşüktür. Ekokardiyografi: Kalp yetersizliği tanısında kullanılan en değerli test olarak bilinir. Yüksek frekanslı ses dalgalarının, göğüs kafesine uygulanan transduser yardımıyla kalbe gönderilmesi ve yansıyan dalgaların hareketli kalp görüntüleri şeklinde kaydedilmesi yöntemiyle çalışır. Ekokardiyografi ile; kalp boşlukları, kalp kapakları, kalp kasının fonksiyonları detaylı olarak incelenebilir Kalp anjiyografisi: Kalp damar hastalığına bağlı tekrarlayan göğüs ağrısı yakınmasıyla birlikte kalp yetersizliği bulguları gösteren hastalarda uygulanması önerilir. Kasık veya koldaki atardamara kateter adı verilen ince bir tüple girilip buradan kalbi besleyen atardamarlara kontrast madde verilerek filme alınır. Bu yöntemle kalbi besleyen atardamarlardaki darlık ve tıkanıklıklar net şekilde görülebildiği gibi, kalbin kasılma fonksiyonu, kapaklar hakkında değerli bilgiler edinilir.

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR? Tedavide prensip, öncelikle altta yatan nedeni tedavi edip hastalığı önlemek, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak (böylece ölüm riskini ve hastaneye yatışı azaltmak), şikâyetleri azaltmak ve hayat kalitesini arttırmaktır.  İlaç Dışı Önlemler: Sigara Bırakılmalı Alkol azaltılmalı İlaç Dışı Önlemler: Hasta kalp yetmezliği nedenini ve niçin şikâyetlerinin olduğunu anlamalıdır. Hasta şikâyet ve bulgularını yakın takip etmelidir. Örneğin kilosunu her gün ölçmeli, kilo artışını fark etmeli ve gerektiğinde idrar söktürücü tedavisini kendi ayarlamalıdır. İlaç tedavisi açısından dozunu, istediğimiz etkileri ve yan etkileri sosyal düzeyine göre anlatmalı ve anlamalıdır. Sigara Bırakılmalı: özellikle kalp damar hastalığı ve kalp krizine bağlı kalp yetmezliği gelişmiş olan hastalarda sigara yeni bir kalp krizine zemin hazırladığı gibi kalp hızını artırıp tansiyonu yükselterek kalp yetersizliğini kötü yönde etkileyebilir. Alkol azaltılmalı: Eğer alkole bağlı kalp yetersizliği varsa alkol tamamen kesilmelidir. Alkolün kalp kası üzerine bilinen toksik etkisinin dışında ritim bozucu yapıcı ve tansiyon yükseltici etkileri kalp yetersizliğini olumsuz etkiler.

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR? Tedavide prensip, öncelikle altta yatan nedeni tedavi edip hastalığı önlemek, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak (böylece ölüm riskini ve hastaneye yatışı azaltmak), şikâyetleri azaltmak ve hayat kalitesini arttırmaktır.  Tuz kısıtlanmalıdır Sıvı alımı kısıtlanmalı Fazla kilo verilmeli Düzenli egzersiz yapılmalıdır Tuz kısıtlanmalıdır: Kalp Yetmezliği olan hastalarda tuzun günde 2Gr ( Bir çay kaşığı ) ile kısıtlanması önerilir. Aşırı tuz alımı veya tuzdan zengin gıdalarla beslenme vücutta sıvı tutulumun artırıp kalp yetmezliğine bağlı nefes darlığı, bacak ve karın şişliği gibi belirtilerin artmasına neden olur. Sıvı alımı kısıtlanmalı: Vücutta şişliği olan ve yüksek doz idrar söktürücü kullanma ihtiyacı olan hastalarda günlük sıvı alımının 1,5-2Lt. ile kısıtlanması önerilir. Fazla kilo verilmeli: Fazla kilo kalbin iş yükünü artırdığından kalp yetersizliğini olumsuz yönde etkilir. Aşırı sıkı olmayan, uzun vadeli, dengeli bir diyetle kilo verilmesi sağlanmalıdır. Günlük kilo ölçümü yapılmalıdır. Vücutta sıvı birikimi en erken günlük kilo takibi ile fark edilir. Eğer 1-3 gün içerisinde vücut ağırlığından 2kg’dan fazla artış oluyorsa bunun sıvı birikiminden olduğu düşünülüp sıvı, tuz kısıtlaması veya idrar söktürücü ilaç dozunun artırılması gibi tedbirler şikayetler artmadan alınmalıdır. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Kalp yetersizliğinde; düzenli egzersizin fonksiyonel kapasiteyi artırdığı, hastalığa ait şikâyetleri azalttığı, iskelet kasının tonusunu artırdığı, hipertansiyonun kontrolünü kolaylaştırdığı ve hastanın moralini iyi yönde etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle şikayete neden olacak sınırı aşmadan yürüyüş, bisiklet yüzme gibi sporların düzenli olarak yapılması önerilir.

Dekompanse kalp yetmezliği aşağıda verilen nedenlerden dolayı kalp yetmezliğinin ilerlemiş evresi olarak bilinir. Bu nedenler: İlaçların düzenli kullanılmaması Miyokardial iskemi,infarktüs Aritmiler Enfeksiyon Anemi Alkol tüketimi HT nin kötüleşmesi Akut kalp kapak hastalıkları Pulmoner emboli’dir. Dekompanse kalp yetmezliğinde solunum güçlüğü ortopne pozisyonunda bile geçmez ödemi ise kronik hal almıştır.

Hemşirelik Tanıları *KALP YETMEZLİĞİNE VE YARA BÖLGESİNİN HAREKETİ KISITLAMASINA BAĞLI AKTİVİTE İNTOLERANSI (M) *KALP YETMEZLİĞİNE BAĞLI SIVI VOLÜM FAZLALIĞI (O) *GEREĞİNDEN FAZLA BESLENME (M) (BKİ 27) *GÖRME KAYBI VE HAREKET KISITLILIĞINA BAĞLI DÜŞME RİSKİ (M) *HASTANEDE KALMAYA BAĞLI, YARA İYİLEŞME SÜRECİNE BAĞLI ANKSİYETE-KORKU (M) *ANJİYO KOMPLİKASYONU AKINTILI VE NEKROTİK YARAYA BAĞLI ENFEKSİYON (M) *SOLUNUM SIKINTISINA BAĞLI GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA (O) *SIVI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ (O) *CİLT BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA (M) *ANTİKOAGÜLASYON TEDAVİYE BAGLI KANAMA (M)

ANJİYO KOMPLİKASYONU AKINTILI VE NEKROTİK YARAYA BAĞLI ENFEKSİYON (M) Amaç: Oluşan enfekte yaranın iyileşmesini sağlamak. Girişimler: * Risk faktörleri tespit edilecek.. *Fizik muayene değerlendirilecek. (femoral arter anjiyo bölgesi ve çevre dokularda yaygın hematom) *hastanın yarasına özel pozisyonlar anlatılacak. *yaraya bağlı hareket kısıtlaması olan hasta dekibitüs açısından değerlendirilecek. *Dekibitüs oluşumu gözlenmeyen bölgelere masaj yapılacak. * yara oluşan bölge üzerine pansuman uygulanacak. --Yaranın üzeri sodyum fizyolojik ile yıkanacak. -- Yaranın etrafı batikon ile silinecek. -- Steril spanc ile yara bölgesi kurulanacak. -- Hekimin order ettiği tedavi uygulanacak. ( bactigras) -- bandın saabit durması amacıyla bant sabitlenecek. -- bant özelliğine bağlı kanama arttığından pansuman sık değişecek. Değerlendirme: Hastanın yarası ilk aşamada değerlendirildi ve kanlı, akıntılı geniş tabanlı sert dokulu bir yara olduğu gözlendi. (15x8 cm2) Doktorun order ettiği bant tedavide uygulandı ve ilk günlerde yara kenarlarında düzelme ve kızarıklıkta azalma olduğu görüldü. Yaranın sert dokusunda azalmalar meydana geldi. Yara boyutu küçüldü. Hasta daha kolay mobilize olmaya başladı. Tedavi süreci yakınlarıyla beraber ilerledi ve pansumana katılmaları istendi. Uygulamaları izlendi ve eksiklikler tespit edildi. Hasta taburcu olduğunda yara boyutu 4x5 inmişti.

KALP YETMEZLİĞİNE VE YARA BÖLGESİNİN HAREKETİ KISITLAMASINA BAĞLI AKTİVİTE İNTOLERANSI (M) AMAÇ: hastanın gün içersindeki fiziksel hahreketlerini artırmak. GİRİŞİMLERİ: Ufak aktivitelere teşvik edilir. Bu aktivite sırasında aşağıdaki tepkiler gözlenirse aktivite kesilir: *Göğüs ağrısı, dispne, vertigo, bradikardi, solunum hızında azalma ROM egzersizleri yaptırılacak. Günlük dinlenme programları planlanacak ve hasta bilgilendirilecek. Hastanın mutlaka destek alarak (baston vb) yürümesi ve yürüdüğü zeminin çevresinin güvenli olması gerektiği anlatılacak) Günde en az 2 saat mobilize olması yara iyileştirmesini hızlandırıcı süreç olduğu anlatılacak. Az ve yavaş aktiviteler yaparak hastanın toleransı arttırılacak. Yemeklerden sonra 1 saat kadar dinlenmesi gerektiği anlatılacak. Akciğere bağlı gelişen aktivite intöleransında yapılaması gerekenler; Doğru solunum alma egzersizlerini öğretilecek. Değerlendirme: Hasta desteklenerek günde 3 defa mobilize edildi. Hasta aktivite sırasında gözlemlendi. Nefes darlığı gözlenmedi. Her gün yürüme mesafesi ve süresi aşamalı olarak artırılarak hastanın tolere edebilmesi sağlandı.

KALP YETMEZLİĞİNE BAĞLI SIVI VOLÜM FAZLALIĞI (O) AMAÇ: İntravaskuler sıvı volümünü düzenlemek Oluşabilecek risk faktörlerini ortadan kaldırmak. Girişim: Hastanın günlük kilo takibi yapılacak. Yaşam bulgularının ,düzenli takibi yapılacak. Hastanın aldığı çıkardığı takip edilecek. Hastanın solunum sesleri dinlenecek. Hastanın düzenli olarak ödem kontrolü yapılacak. Hastanın yemeklerinde tuz kısıtlamasına gitmesi söylenecek Tuz yerine kullanabileceği yapay doğal maddeler konusunda hasta bilinçlendirilecek. Dispne ortopne varsa oturur pozisyon verilecek. Değerlendirme: Hasta eğitime istekli katıldı. Geri dönütler yaptı ve soruları cevaplandı. Hastaya ve yakınlarına ödem kontrolleri anlatıldı. Aldığı çıkardığı balans hesabı kaba taslak anlatıldı ve hesaplamaları istendi.( hastanın sondası takılı olduğundan hesaplama daha kolay yapıldı.)

TABURCULOUK EĞİTİMİ Hastaya reçetede yazan ilaçların kullanım şekilleri ve sıklığı anlatıldı. Hastaya diyeti hakkında bilgi verildi. Hastaya düzenli yürüyüş periodlarıyla ve beslenmeyle kilosunu azaltması söylendi. Hastaya doktor kontrollerine düzenli gitmesi söylendi. Stresten kaçınma ve baş etme yöntemlerini kullanma öğretildi. Kalp yetersizliğinin ilerlediğini gösteren şikayetler anlatıldı.

Kardiyoloji el kitabı (Punit Ramrakha/ Jonathan Hill, Çeviri: prof. Dr Kardiyoloji el kitabı (Punit Ramrakha/ Jonathan Hill, Çeviri: prof. Dr. Barış İlerigelen) Kardiyovasküler hastalıklar el kitabı (Çeviri:Çetin Erol, Enver Atalar) http://www.tkd.org.tr/ http://www.metealpaslan.com/ekg/safib.htm www.sağlık.net