E.K, 63 y, kadın hasta, ev hanımı, Sivas’lı, İstanbul’da oturuyor Şikayeti: –Tüm vücutta yaygın ağrı, eklem ağrıları, halsizlik, kabızlık

Hikayesi 1 yıldır –Her 2 el küçük eklemlerinde şişlik ve ağrı –1 saat süren sabah tutukluğu 4 ay önce başka bir hastanede değerlendirilmiş –“Romatoid Artrit” tanısı düşünülmüş –Exen fort tb 2x1, Deltacortril 5 mg tb 1x1, Metoteksat 15 mg/hf tedavileri verilmiş 4 aydır –Halsizlik –Yaygın vücut ağrısı (özellikle kavşak bölgelerinde) 3-4 yıldır –Kabızlık (2-3 günde bir defekasyon) Şikayetlerinin devam etmesi üzerine yatırıldı

Özgeçmiş: Diabetes mellitus (7 yıl) Hipertansiyon (30 yıl) Kolesistektomi (8 yıl önce) Appendektomi (9 yıl önce) Liposuction operasyonu Periferik yüz felci (39 yıl önce) Soygeçmiş: Babada Hipertansiyon (+) Diabetes mellitus (+) Kızkardeşinde ve erkek kardeşinde Hipertansiyon (+)

Alışkanlıkları: –Sigara: - –Alkol: - Kullandığı ilaçlar : Atacand plus 16 mg tb 1x1 Tenoretic tb 1x1 Glifor 850 mg tb 2x1 Diamicron MR 1x2 Lipofen SR 1x1

FİZİK MUAYENE Obez görünümde, BKİ: 30 kg/m 2 Solukluk ve (++) orta sert ödem mevcut Akciğerlerde bilateral bazallerde ince raller duyuldu TA: 140/90 mmHg (sağ kol), TA: 150/90 mmHg (sol kol) NDS: 96/ritmik. Bilateral temporal arterler normal palpe ediliyor

Her 2 dizde kaba krepitasyon mevcut. Her 2 el bileği, her 2 el mkf ve pif’lerde 1 (+) ağrı mevcut, şişlik ve kısıtlılık yok

Laboratuvar ESH: 111 mm/saat CRP: 146 mg/L (0-5) Tam kan sayımı: Lökosit: 13,600/mm 3, Nötrofil#: 9,700/mm 3, Lenfosit # : 2,500/mm 3, Monosit # : 1000/mm 3, Eozinofil # : 300/mm 3, Bazofil # : 0/mm 3, Hb: 9.6 g/dL, Hct: %28.3, MCV: 76.9 fL, RDW-CV: %17.2, Trombosit: 628,000/mm 3

Serumun biyokimyasal incelemesinde: Glukoz: 157 mg/dL, BUN: 12 mg/dL, Kreatinin: 0,8 mg/dl, Na: 144 mmol/L, K: 4.6 mmol/L, Cl: 101 mmol/L, Ca: 9.6 mg/dL, P: 3.9 mg/dL, AST(SGOT): 24 U/L, ALT(SGPT): 24 U/L, LDH: 332 U/L, ALP: 433 U/L, GGT: 96 U/L, Total bilirubin: 1.17 mg/dL, Trigliserid: 293 mg/dL, Kolesterol: 210 mg/dL, HDL: 37 mg/dL, LDL: 131 mg/dL, VLDL: 42 mg/dL, Total protein: 8.1 g/dL, Albumin: 4.5 g/dL, Fe: 22 µg/dL, TDBK: 511 µg/dL, alfa 1: 0.46 g/dL, beta: 1.3 g/dL, gammaglobulin: 1.29 g/dL, HbA1c: %7.2 ( )

TSH: 1.35 mIU/L ( ) sT4: 13.1 pmol/L (12-22) Vitamin B12: 248 pg/mL Folikasit: 5.9 ng/mL Ferritin: ng/mL ( )

Tam İdrar Tetkiki: –Dansite: 1022 –Protein: (+) –Glukoz (-) –Bilirubin (-) –Ürobilin (-) –Sediment: 106 lökosit, 5 eritrosit, 5 hyalin silendir, 5 granüle silendir EKG: Normal sinüs ritmi, normal aks

PA Akciğer Grafisi: –Kardiyotorasik indeks kalp lehine artmış, aort topuzu belirgin –Bilateral kostafrenik sinüsler açık –Bronkovasküler izler belirgin –Bilateral akciğer parankimi doğal

ÖNTANILAR: Demir eksikliği anemisi –Etyoloji? Malignite ile ilişkili artrit? Temporal arterit? Geç başlangıçlı Romatoid Artrit? Kristal Artropatisi?? + Hipertansiyon + Diabetes Mellitus + Obezite + Hiperlipidemi + Konjestif kalp yetersizliği (Metabolik Sendrom)

Demir eksikliği anemisi etyolojisi? –Üst GİS endoskopisi –Kolonoskopi –Batın BT –Periferik yayma –Tümör belirteçleri Her 2 el direkt grafileri planlandı Piyüri için idrar kültürü gönderildi Kantitatif proteinüri tayini planlandı RF, ANA, ENA screening istendi Almakta olduğu Lipofen SR, Tarden 10 mg 1x1 ile; Tenoretic tb, Beloc zok 25 mg 1x1 ile değiştirildi Kan şekeri takibi kondu Demir replasmanı başlandı

Periferik yayma –Hipokromi ve mikrositoz Her 2 el grafisi: normal RF, ANA, ENA: (-) 24 saatlik idrarda protein: 100 mg/g İdrar kültürü: steril Tümör belirteçleri: –CA 19-9: <2 U/mL(<37) –CEA: 122 ng/mL (<5)

Üst GİS endoskopisi: –kardiya gevşekliği –antrum prepilorik alanda üzeri eksudalı, lineer 5 mm uzunluğunda ülser Kolonoskopi: –Rektosigmoid kavşakta anüler tarzda ülsere malign kütle lezyon görüldü –İleri geçiş sağlanamadı

Batın BT: –Sigmoid kolonda yaklaşık 5 cm’lik segment boyunca uzanım gösteren duvar kalınlık artışı –Karaciğerde en büyüğü 5. segmentte 3.5x3x3.5 cm boyutunda olmak üzere multipl hipodens lezyon (metastaz?)

Rektum Kütle Biyopsisi: –Adenokarsinom (iyi diferansiye)

Rektosigmoid kavşaktaki tümörün pasaja izin vermemesi nedeniyle Genel Cerrahi A.D’da palyatif operasyon yapılması için yatırılmak üzere hastaneden çıkarıldı