Geriatrik Travma Prof Dr O ERAY Dr S ENGİN

Vaka 65 yaş kadın, otobüste düşüyor – GKS 15 −Nabız 55 TA 108/68 SS16 SatO297 −Vital bulgular stabil (?) −Neden düştü? −Ne istersin?

Vaka

75 yaş erkek- düşme sonrası nefes darlığı −Nabız 88 TA 160/91 SS22 SatO295 −Vital bulgular stabil (?) −Neden düştü? −Ne istersin?

Vaka Yatış – atelektezi – pnömoni - YBÜ

Geriatrik Travma Nedir? ABD verilerine göre 65 yaş üzeri için 5. sık ölüm nedeni Çoğu seride ortalama %15-30 mortalite −Genç hastalardan 4-5 kat fazla Erkekler için mortalite 45 yaş üzerinde artmaya başlar. −AKS - MTOS

Geriatrik Travma - Sorular Yaşlı kimdir? −Yaş fark eder mi? Hangi yaş? Yaşlanmanın fizyolojisi Yaşlı travma hastalarının triyajı −Yaralanma paternleri ve fizyolojik yanıtlar Yaşlı travma hastasları için optimal resusitasyon nedir? Yaşlı travma hastalarında sonuçlar?

Geriatrik Bias Tıbbi bakımda dökümente edilmiş bias: −Rehabilitasyona yerleşmede −Meme kanseri yönetiminde −Trombolitik verilmesinde −Travma triyajı “Terapötik Nihilizm”

Epidemiyoloji ABD verileri Yaş > 65: %12.5 popülasyon (30 milyon) − milyon (%20 popülasyon) −85 yaşında yaşam beklentisi 5-7 yıldır Daha iyi sağlık ve artmış aktiviteler −65+ hastalar travma nedeni ile gençlere göre iki kat daha fazla hospitalize ediliyor Travmaya bağlı ölümlerin %25’i −YBÜ yatakları – Hastane yataklarının %15’i ve hastane masraflarının %30’u

Geriatrik Epidemiyoloji > 65 yaş yaralanmaları – 24 ay içinde, hiç yaralanmamış kişiye göre, yeni bir yaralanma ile yatırılma olasılığı x 2 − ISS olanlarda yeni yaralanma riski x 4 −İleri yaş, KOAH, KC hast. Olanlarda artmış risk J. Trauma 1996: 41(6) p. 952

Yaşlanmanın Fizyolojisi

Fizyolojik değişimlerin boyutu ve başlangıcı aşırı derecede değişkendir Çoğu yaşlı yaşlanma ile değişiklikleri iyi tolere eder ancak kısıtlı fizyolojik rezervleri stres ve hastalık zamanında belirginleşir

Kardiyovasküler En belirgin etkilenen −Miyokardiyal dejenerasyon: Inelastik kalp – azalmış kardiyak output Diastolik disfonksiyon −Değişmiş iletim sistemi Maksimum kalp hızı azalır −Beta adrenerjik reseptör fonksiyonu azalır −Koroner arter hastalığı −Hipertansiyon - İlaçlar

Pulmoner Azalmış fonksiyonel rezerv Göğüs kafesi – daha kırılgan ve sert −Azalmış kompliyans −Nefes almada artmış iş yükü −Azalmış alveolar ventilasyon −Artmış V/Q mismatch

Renal Nefronların %40-50’si 65 yaş itibariyle kaybolur −Renal kan akımı %50 azalır −GFR, Kre Klerens %50 azalır −Serum Kre – renal fonksiyonun kötü bir göstergesi −Azalmış ADH sensitivitesi, azalmış susama – kronik dehidratasyon

Muskuloskeletal Azalmış kas kütlesi ve gücü Kıkırdak ve ligamanların progresif bozulması −30 yaşında başlar Yaşa bağlı kemik kaybı Azalmış reaksiyon süresi Geniş, sarsak yürüme

Diğer Glukoz intoleransı Azalmış vücut kütlesi, bazal metabolik hız ve kalori ihtiyacı −Diğer besinler için ihtiyaç değişmez Vit A, Vit C, Çinko eksiklikleri İmmün yaşlanma −T ve B hücre fonksiyonlarında

Diğer −Tiroid hormonu ve doku cevabı azalır −Artmış intrakraniyal alan - atrofi Yaralanma sırasında artmış beyin hareketi Subdural hematomlar için artmış risk −Azalmış kognüsyon, hafıza ve muhakeme yeteneği Duyuların yaşlanması

Travmanın Etiyolojisi Yaş- MAK’ları en sık −Yaşlılar en yüksek kaza/ km oranına sahiptir 75 + yaş – düşmeler en sık Yaya kazaları İntihar – bifazik insidans −65 yaş üzeri erkeklerde artan insidans Artmış penetran travma, yaşlı istismarı riski

Düşmeler En sık mekanizma −65+: %30’u her yıl tıbbı bakım gerektiren düşme yaşar −85+: Her yıl %50’si düşer −Çoğu düşmeler tek seviyeden veya alçak iki seviyedendir J. Am. Geriatric Soc. 1986: 34 p 119

Düşmeler Risk Faktörleri −Demans, görme bozuklukları −Alt ekstremite ve ayak hastalıkları −Yürüyüş ve denge bozuklukları −İlaçlar, tıbbi sorunlar, postural hipotansiyon, nöromusküler hastalıklar Düşmeler genellikle – merdivenler, çatılar, basamaklar −Yaralanma paternleri tüm düşme seviyeleri için daha ağırdır

MAK 75+ yaş – ikinci en hızlı çarpma hızı −Gidilen km başına en yüksek kaza oranı En ölümcül kaza oranları −Algı, muhakeme, karar verme yeteneği ve tepki süreleri Yayalar: −En ağır yaşlı yaralanmaları En ölümcüller −Çoğunluğu yaya geçidinde

Yaşlı İstismarı Risk Faktörleri −Fiziki kırılganlık ve kognitif buzulma −İstismarcı kişi ile yaşamak Madde kullanımı, mental hastalııklar −Maddi olarak bağımlı yetişkin evlatlar Tahmini 1 milyon vaka/ yıl −Fiziksel şiddet Çocuk istismarı kadar belirgin olmayabilir −Duygusal istismar Terk etme veya “bakım evi”ne yatırma tehditleri −Maddi istismar −Neglect (istemli olmayabilir) Dehidratasyon/ malnütrisyon, mental durum değişiklikleri

Mortalite -Faktörleri Bağlantılı −TS (< 7) −SKB < 90 −Şok −SS < 10 −Kafa travması −Baz defisiti Daha Az Bağlantılı −ISS −Erkek −Yaya kazası −Travma merkezi olmayan hastaneye başvuru −Pulmoner komplikasyonlar J. Trauma 1998: 45(5) p 873, J. Trauma 1990: 30(12) p 1476 J. Trauma 1999: 46(4) p 702 CCM 1986: 14(8) p 681 Arch. Surg 1994: 129(4) p 448, J. Trauma 2002: 52(1) p 79

Mortalite -Faktörleri Düşmeye bağlı yaşlı travmalarında −Kadınlar erkeklere göre daha çok düşüyor −Erkekler kadınlara göre %46 daha mortal seyrediyor −Düşme yüksekliği, düşülen zemin, kronik hastalıklar mortaliteyi etkileyen en önemli faktörler Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:63

Komorbiditeler Yaşlıların sağkalımı etkileyecek tıbbi problemlerinin olması daha muhtemeldir −Komorbiditeler yaştan ve yaralanma düzeyinden bağımsız olarak sağkalımı etkileyebilir −Yaralanmanın altta yatan nedeni olabilir −Agresif şekilde tedavi edilmeli −Kumadinin mortalite üzerine etkisi yok

Triyaj Chang ve ark. −Overtriyaj - %17, undertriyaj - %49 Triyaj algoritması majör travma hastalarının sadece 103/355 saptamış < 65 yaş vs genç - %49 / 17.8%. Triyaj kılavuzları ASY’na en sensitif, düşmelere en az sensitif The American Journal of Surgery (2014) 208,

Triyaj Uyumluluk çalışmaları: −MD- eyalet geneli çalışma Yaralanma faktörleri – yüksek uyumluluk Fizyoloji, mekanizma- düşük uyumluluk yaş arası – bir travma merkezine triyajlanması x2 daha olası Uyumluluk artan yaşla azalır −Portland – şehir geneli çalışma Undertriyaj - %21 ( 65- %56) Travma merkezi dışı ölümler – ISS’si 1-9 arası olanlar J. Trauma 1995: 39(5) p 922; 1999: 46(1) p 168

Triyaj Ann Emerg Med. 2015;65:92-100

Triyaj ACS ve EAT kılavuzları −55 yaş üzeri travmaların rutin olarak travma merkezlerine yönlendirilmesi −Her düşme için travma timi aktivasyonu? The American Journal of Surgery (2014) 208,

İlk Değerlendirme Öykü −Özgeçmiş −Olay öncesi fonksiyon durumu −İlaçlar İlaç- ilaç etkileşimleri, yaralanma nedeni

İlk Değerlendirme Fizik Muayene −Yaşlılar yaralanmaya daha “hafif” fizyolojik yanıtlar verir −Stabil ve minimal yaralanmış bir hastanın görünüşüne aldanmayın! 80 yo female in MVA, no bleeding, poor perfusion status but BP, HR ok. Swan- CI of < 1L/min ???

Resüsitasyon Literatürde yaşlı travma hastaları ile ilgili kısıtlı bilgi −Tartışmalı −Her zaman güncel değil −Daha fazla çalışma gerekli “Terapotik nihilizm”den kaçının

Yaşlı Travmaları Yönetim kılavuzu, 2012 −MEDLINE, −“geriatric” “trauma” “elderly” “injury” −90 makale Klas I – RKÇ: 0 referans Klas II – Kohort, prevelans ç.: 38 referans Klas III – Vaka serileri, ötör görüşü: 35 referans J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4, 2012

Yaşlı Travmaları Travma merkezi transferi ve aktivasyon için yaş bir triyaj katagorisi mi? −Klas 1 & 2 öneri yok (Level 1 öneri) −Triyaj limitini düşür (Level 2 öneri) −Sadece yaş sonuçlar için kötü prognoz kriteri değildir (Level 2 öneri) −Agresif yaklaşım (Level 2 öneri) J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4, 2012

Yaşlı Travmaları Travma merkezi transferi ve aktivasyon için yaş bir triyaj katagorisi mi? −En az tek sistemi ilgilendiren, AIS>3 veya BD< -6 olan yaşlı travmalar travma merkezlerinde tedavi (Level 3) −Travma aktivasyonu limiti düşürülmeli (Level 3) −65 yaş üzeri + GKS<8 hastalarda 72 stte düzelme izlenmezse – agresif teröpatik girişimlerin kısıtlanması düşünülebilir (Level 3) J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4, 2012

Yaşlı Travmaları Artmış baz defisiti ağır yaralanma ve YB ihtiyacı için bir gösterge mi −Klas 1 & 2 öneri yok (Level 1 ve 2 öneri) −Günlük antikoagülan alanlar hastaların koagülasyon profili kontrol edilmeli ve BBT çekilmelidir (Level 3 öneri) −İKK+ coumadin hastalarında INR 2 st içinde normal değerlere düşürülmeli (Level 3 öneri) J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4, 2012

Yaşlı Travmaları İnvaziv kardiyovasküler monitörizasyon (pulmoner arter kate.) ve supranormal resusitasyon yapmak yerinde midir? −Klas 1 ve 2 referas yok ( Level 1 ve 2 öneri) − En az tek sistemi ilgilendiren, AIS>3 veya BD< -6 olan yaşlı travmalar travma merkezlerinde tedavi (Level 3 öneri) J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4, 2012

J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4

Yaşlılar ve Beyin Hasarı Yaşa bağımlı mortalite 60 yaş üzerinde hızlıca artar −Prognoz yaralanmanın ağırlığına ve yaşa bağlı değişir −Subdural kx, kontüzyon ve SAK daha olası Epidural kx, kafatası fx – daha az sık BT’de 2 veya 3 yaralanma sık −Eşlik eden yaralanma insidansı yüksek- en sık göğüs, servikal, üst ekstremite

Yaşlılar ve Beyin Hasarı GKS < 7 – yüksek mortalite, sağ kalanlarda ağır sekel veya persistan vejetatif durum Ölüm oranları bifazik −Kafa traması nedenli erken −ÇOY nedenli geç Arch.Surg. 1993: 128(7) p 787 J. Trauma 1996: 41(6) p 957

Kaburga Kırıkları −Yaşlılarda çok sık – göğüs kafesinin kırılgan olmasına bağlı −Sıklıkla yaya kazaları, MAK’na bağlı −Genç hastalarla kıyaslarsak ISS aynı Artmış mortalite, YBÜ yatışı, bilinç kaybı, ventilasyona bağlı gün 5 kot kırığında mortalite artmıştır (%35 vs %10) Epidural uygulanması ile mortalite azalmıştır J. Trauma 2000: 48(6) p 1040

Ağrı Yönetimi Mit: Yaşlılar daha az ağrı hisseder Gerçekler: −Akut ve kronik ağrı yaşlılıkta sıktır −Yaşlılarda ağrı çoğu zaman az tanınır ve az tedavi edilir −Ajitasyon, deliryum ve depresyondan çoğu kez ağrı sorumludur

Ağrı Yönetimi −Narkotikler – yaşlılar ağrı kesici yönlerine daha hassastır Morfin sülfat – halen iyi bir seçenek Değişmiş farmakodinami – artmış yarı ömür Narkotik kullanımında diyet önemli- kabızlık Uzun etkili ilaçlardan sakının −NSAİİlar – yaşlılarda yan etkileri daha sık ve daha ağırdır START LOW AND GO SLOW!!

Ağrı Yönetimi −Level 1 Travma Merkezi, 463 künt travma hastası Alkol alımı ve GKS< 14 – oligoanaljezi Yaşlılara daha az analjezik verilmesi %70 daha muhtemel Ortalama ilaç verilme süresi 65 dk The Journal of Emergency Medicine, Article in Press

Özet/ Öneriler İleri yaş tüm yaralanma derecelerinde artmış mortalite ile ilişkilidir −Mekanizmaya göz önüne alındığında yaşlıların ISS’u göreceli daha yüksektir −Beklenen yaralanmalara fizyolojik yanıtlar az olabilir −Komorbiditeler daha kötü sonuçlarla ilişkilidir

Özet/ Öneriler Yaşlı travma hastaları travma merkezlerine triyajlanmalıdır −Yaşlılarda, travma timi aktivasyonu için eşik daha düşük tutulmalıdır −Önemli yaralanma veya mekanizmaso olan tüm hastalarda kan gazı analizi yapılmalıdır

Özet/ Öneriler Agresif hemodinamik motitörizasyon ve resusitasyon yaşlı travma hastalarında faydalı olabilir −Şok, Aggressive hemodynamic monitoring and resuscitation may be beneficial in the elderly trauma patient. −Shock, BD < -6 −AIS > 3, yaralanma mekanizması açısından yüksek risk −Bilinmeyen kardiyak veya volum durumu Kardiyak output ve O2 dağıtımını optimize edin

Öneriler Tek başına ileri yaş kötü outcome belirteci DEĞİLDİR ve bakımın kısıtlanması veya hiç verilmemesi için bir faktör olarak KULLANILMAMALIDIR −Sağkalanların %85’e kadarı bağımsız yaşlama geri dönebilir 65 yaş üzeri + GKS<8 hastalarda 72 stte düzelme izlenmezse – agresif teröpatik girişimlerin kısıtlanması düşünülebilir −GCS < 8TS < 7 SS < 10 J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supp. 4