KAZANILMIŞ KANAMA ve KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI M.Murat Özgenç

Kazanılmış Kanama Bozuklukları

Kanama Bozuklukları Trombositler Koagulasyon Sistemi  Sıklıkla peteşi ve mukozal kanamalardan; spontan veya aşırı kanamalara geniş klinik yelpaze

EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI Trombositopeni –Azalmış uretim, artmış yıkım, dalakta sekestrasyon, trombosit kaybı Trombosit fonksiyon bozukluğu Klinikte başlangıç palpe edilemeyen peteşi sonrasında purpura, mukozal kanama (gingival, epistaksis)

EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI Menoraji, hemoptizi, hematuri ve hematokezyayı icerirken derin doku kanamaları ise daha nadir olarak görülür Trombosit seviyesi /mm3e duştuğu zaman spontan kanama, ozellikle intrakraniyel kanama riski artar Trombosit sayısı 10000/mm3 un altına duştuğu zaman transfuzyonu duşunulmeli

EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI Kanama icin ek risk faktorleri –İleri yaş –Bobrek yetmezliği –Karaciğer yetmezliği –Bağ doku hastalığı –Peptik ulser hastalığı –Hipertansiyon –Duşme riski

EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI Trombosit azlığının nedeni de kanama riskini etkileyebilir –Örneğin İTP hastaları, aplastik anemi hastalarına göre daha az kanarlar Hemogramda; bazı kişilerde yanlış trombositopeni gorunmesine neden olan trombosit kumelenmesi olabilir –Soğuk-bağımlı & etilendiamintetraasetik asit- bağımlı aglutinin

TROMBOSİT URETİM AZALIĞI CMV veya Rubella gibi y.d. Enfeksiyonları Aplastik anemi, Kemik iliği infiltrasyonu –Lenfoma& losemi& miyelofıbrozis İlaçlar –Azalmış trombosit uretimi veya immun-aracılı Kronik alkol kullanımı –7gün almayınca düzelir

İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Trombositopeni, purpura & peteşi varlığı, normal kemik iliği ve trombositopeniyi acıklayacak anlamlı bir sebep olmayışı Otoantikorlar K.İ.’de genellikle trombosit yapımı artar –Bazı olgularda antikorlar megakaryositlerede bağlanır ve kemik iliğinin cevabını baskılar Trombositler tam fonksiyon gosterirler

Klinik; En sık bulgu peteşi Epistaksis, diş eti kanaması, hipermenoraji LAP, HSM, solukluk, hiperbilirubinemi –Losemi, lenfoma, SLE, enfeksiyoz mononukleozis veya hemolitik anemi İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP)

CBC’de trombositopeni dışındaki hucre serileri genellikle normaldir –Bazı hastalarda hafif bir anemi gorulebilir Periferik yaymada, birkac tane de olsa buyuk, granullu trombositler gorulmelidir

İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Çocuklarda; Trombosit sayısı >30000/mm3 olan cocukların hastaneye yatış ihtiyacı yoktur ve sıklıkla ilac tedavisine gerek duyulmaz <20,000/mm3 ile beraber kanama bulgusu olan veya <10,000/mm3 olanlara –İVİG yada steroid ilac tedavisi verilmeli Şiddetli kanaması olanlar hastaneye yatırılmalı agresif ilac ve destek tedavisi verilmelidir

İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Erişkinler; Trombosit sayısı 50,000/mm3’den fazla olan hastalarda rutin tedavi gerekli değildir 20,000-30,000/mm3 ise steroid ile tedavi <20,000/mm3 olan veya belirgin kanaması olan hastalar yatırılıp tedavi edilmelidir –>20,000/mm3 olan hastalar, asemptomatikse veya sadece az sayıda peteşileri varsa tedavisi planlanabilir

İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Tedavi; İlk tedavi gunde mg PO prednizon Hayatı tehdit edici kanama; –3 gun gunde 30 mg/kg İV metilprednizolon –İVİG veya anti-D –Trombosit transfuzyonunu Gerekli olduğunda eritrosit transfüzyonu Şiddetli uterin kanamalarda, bir kez 25 mg İV konjuge ostrojen verilebilir

İlaca Bağlı Trombositopeni İmmun-aracılı trombosit yıkımı Trombosit membranında yapısal değişikliğe bağlı immun cevap Heparin ile induklenen trombositopenide, trombosit aktivasyonundan dolayı paradoksal olarak artmışn koagulasyon Fonksiyon bozukluğu yapan ilaçlar –Aspirin, NSAII ilaclar, klopidogrel, ve tiklopidin

Non-immün Trombosit Yıkımı TTP-HÜS –Endotel hasarı trombosit-fıbrin trombusu birikimine bağlı trombotik mikroanjiopati DIC riketsiyalBakteriyal, viral ve riketsiyal enfeksiyonlar HELLP sendromu –Hemoliz, yuksek KC enzimleri, trombositopeni Preeklampsi& gestasyonel trombositopeni

TROMBOSİT SEKESTRASYONU SMsi olan hastalarda, 40,000/mm3’e kadar duşen trombosit sayısı sık gorulur En sık sebebi portal hipertansiyonla beraber olan sirozdur –Orak hucreli cocuklarda hipersplenism Eşlik eden başka bir hemorajik hastalık olmaksızın, tek başına SM klinikte nadiren onemli bir kanamaya neden olur

KALİTATİF TROMBOSİT BOZUKLUKLARI Bazı hastalıklar, trombositlerde niteliksel veya fonksiyonel bozukluklara yol acabilir Miyeloproliferatif hastalıklarda, trombosit sayısı normal-artmış olsada bile işlevsizdir Makroglobulinemi ve ilişkili durumlarda, yuksek vizkoz protein seviyeleri, trombosit fonksiyonlarını bozar –Hemostatik fonksiyonları duzeltmek icin plazmafereze ihtiyac duyabilirler

TROMBOSİTOZ Trombosit sayısının >500,000/mm3 üstü –İnflamatuar reaksiyonlar, maligniteler, polistemi ve postsplenektomi Bozulmuş trombosit fonksiyonu olan trombositozlar; kanama veya tromembolik olaylarla ile ilişkili olabilirler Haricen trombosit sayısının 1 milyon/mm3 aşmasında bile bu durumlar nadirdir

Edinsel Koagülasyon Bozuklukları

KARACİĞER YETMEZLİĞİ Hepatositler;Hepatositler; faktor VIII haric tum faktorlerini ve ilgili proteinleri sentezlerler Vitamin K-bağımlı FII(protrombin),VII,IX ve X’un karboksilasyon ve sentezinde azalma Dekompanse karaciğer fonksiyonu olan hastalarda uzamış PT gorulur

KARACİĞER YETMEZLİĞİ Trombositopeni; konjestif siroz sonucu hipersplenizm sekestrasyona yol açan portal hipertansiyon nedeniyle olur KC yetmezliğinde alfa2-plazmin inhibitor sentezinin artmasına bağlı fibrinoliz artışı –Duşuk fıbrinojen, fibrin yıkım urunleri ve D- dimerde hafif artış

KARACİĞER YETMEZLİĞİ Tedavi; Eritrosit transfuzyonu PO veya İV vitamin K TDP(koagülopati, kanama, girişim ihtiyacı) Kriyopresipitat (düşük fibrinojen) Trombosit transfüzyonu Desmopresin 0.3mg/kg IV veya SC

BOBREK HASTALIĞI Uremik toksinlerin birikimine bağlı trombosit agregasyonunun inhibisyonu Diyaliz ile induklenen trombositopeni Folat, vitamin B12 ve demir replasmanı Eritopoetin, eritrosit transfuzyonu, desmopressin, konjuge ostrojenler Nadiren kriyopresipitat ve trombosit tx. Diyaliz; trombosit fonksiyonlarını gecici olarak 1-2 gun icin iyileştirir

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON DIC intravaskuler fibrin oluşumu ile sonuclanan koagulasyon sisteminin uygunsuz ve yaygın aktivasyonudur Sitokinlerin acığa cıkması ve koagulasyon kaskadındaki ekstrinsik yolaktaki doku faktorunun aktive olmasıyla başlar Trombin urunlerinin oluşumu sonucunda mikrosirkulasyon da kucuk fibrin pıhtıları ortaya çıkar boylece damar okluzyonuna bağlı end- organ hasarına yol açar

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Dolaşımdaki trombosit ve koagulasyon faktorlerini tuketilir Dolaylı olarak doku plazminojen aktivatorunu ve karşıt duzenleyici fibrinolitik sistemide aktive olur DİC’de, fibrinolitik aktivasyon derecesi aşırıdır ve patolojik kanamalarla sonuclanabilir

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Klinik; Altta yatan tetikleyici hastalığa gore değişir Kanama, tromboz, purpura fulminans, ve coklu organ yetmezliği Kanama ve tromboz aynı anda görülebilir genellikle biri baskındır Kronik DIC’te koagulasyon faktorlerinin ve trombositlerin tuketimi ile karaciğer ve kemik iliği uretimi dengededir

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Labratuvar; Uzamış PT – Koagulasyon faktorlerinin azalmasına bağlı Trombositopeni (en sık) Duşuk fibrinojen duzeyi –Akut faz reaktanı olduğu için normal olabilir D-dimer (daha spesifik) LDH yüksekliği ve Haptogloblin düşüklüğü Periferik yaymada şistositlerin gorulmesi

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Tedavi; Öncelikle altta yatan sebebin tedavisi İkincil olarak, trombosit, fibrinojen ve koagulasyon faktorlerinin replasmanı Kanama bulguları veya tromboz yoksa ve laboratuar sonucları kotuleşmiyorsa, özellikli bir tedaviye ihtiyac duyulmaz

DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Tedavi; Fibrinojen replasmanı ( mg/dL) –Kriyopresipitat Trombosit replasmanı –< 20000/mm3 ya da 50000/mm3 kanamayla TDP, Vitamin K, Folat Heparin, DMAH (Trombozlu olgular) Antifibrinolitik ajanlar (e-aminokaproik asit)

KOAGÜLASYON İNHİBİTÖRLERİ Dolaşımdaki antikoagulanlar olarak bilinen bir yada daha cok koagulasyon faktorune yonlenen antikorlardır Lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorları non-spesifik bağlanır Faktorlerinin coğu icin spesifik inhibitor tanımlanmıştır Faktor VIII inhibitördürEn sık görülen spesifik antikor Faktor VIII inhibitördür

FAKTOR VIII İNHİBİTÖRLERİ En sık olarak hemofiliA hastalarında gelişir –Nadiren normal hemostazı olan hastalarda da kendiliğinden oluşabilir SLE, RA, Ü.Kolit, Lenfoprolifertif hastalık, ilaç reaksiyonları –Penisilinler, sulfonamidler, fenitoin PT, TT normal aPTT uzun Tedavide; steroidler, İVİG, sitotoksik ajanlar, ritüksimab, faktör ekstreleri