METABOLİK KOMALAR Yard. Doç. Dr. Kürşat GÜNDOĞAN ERÜ. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı-Kayseri, 2014

Öğrenme hedefleri Metabolik ve nörojenik koma ayrımını yapabilir (hikaye ve fizik muayene ile) Metabolik komaya neden olan klinik durumları kısaca bilir

KOMA Koma, -serebral korteksin diffüz, bilateral veya -serebral korteksin diffüz, bilateral veya -retiküler aktive edici sistemin hasarı neticesinde bilinç kaybı olmasıdır. -retiküler aktive edici sistemin hasarı neticesinde bilinç kaybı olmasıdır. Nörojenik (kafa, beyin hasarı), metabolik (endojen) ya da toksik (egzojen) nedenler ile olabilir.

KOMA Koma genel tıbbın en yaygın problemlerinden birisidir. Hastaneye başvuran hastaların %3’ü ile acil servislere başvuran hastaların %20’sini komalar oluşturmaktadır.

KOMA Bilinç, çevrenin ve kendinin farkında olma durumudur İki anatomik ve fizyolojik komponente bağlıdır İki anatomik ve fizyolojik komponente bağlıdır Uyanıklık Uyanıklık asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve diensefalonun, asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve diensefalonun, farkında olma ise, iki hemisferi ile fonksiyon gören serebral korteksi gerektirir. farkında olma ise, iki hemisferi ile fonksiyon gören serebral korteksi gerektirir. Bilinç; normal beyin sapındaki sistemle sağlam hemisferlerdeki nöron toplulukları arasındaki etkileşime bağlıdır. Bu etkileşimin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulması bilinç bozukluklarına yol açar.

Uyanıklık Beyin sapı yapıları tarafından sağlanır Klinik olarak gözlerin açık olmasıyla değerlendirilir Uyanıklıktaki artış genel olarak farkındalıktaki artışla beraber oluşur Örneğin; derin uykuda, komada ve anestezide, uyanıklık ve farkındalık beraber azalır

Farkındalık Kişinin kendisinde ve etrafında olup bitenleri algılaması Anatomik olarak frontoparietal korteksle ilişkili Farkındalığın mevcudiyeti göz takibi veya emirlere uymakla değerlendirilebilir, kesin bir testi yoktur

Bilinç Düzeyi Alert: Normal uyanıklık durumu Somnolans: Hafif derecede bilinç bozukluğudur. Hasta çeşitli uyaranlarla uyandırılabilir. Stupor: Somnolanstan daha ciddi bir durumdur. Hastanın fizik ve psişik aktivitesi azalmış, bilinci bulanıklaşmıştır. Ancak çok kuvvetli uyaranlarla uyandırılabilir.

Bilinç Düzeyi Konfüzyon: Hastanın ana zeka fonksiyonlarının korelasyon ve koordinasyon halinde fonksiyon yapabilme yeteneklerini kaybederek dış alemi karmaşık bir biçimde algılamalarıdır. Koma: Hasta tamamen bilinçsizdir. Hareket edemez ve hiçbir uyarana cevap veremez.

Patofizyoloji Normal bir bilinç için ARAS, talamus ve sağlam serebral kortekse ihtiyaç vardır. ARAS medullada, ponsta, orta beyinde, talamusta bulunur ve medulla spinalise subtalamusa, hipotalamusa, anterior talamusa ve bazal çekirdeklere uzantılar verir.

Patofizyoloji Bilinci bozan durumlar: 1.Serebral korteksin bilateral disfonksiyonu 2.Posterior inferior diensefalik ARAS’ta normal kortikal aktivitenin bozulması 3.Korteks ile subkortikal aktivasyon sistemleri arasındaki bağlantının kopması 4.Metabolik nedenlerle kortikal ve subkortikal sistemin deprese olması etkilenmesi.

Komaya neden olan yapısal lezyonlar Supratentoryal: Kitle, abse, kanama, infarktüs. Subtentoryal: Kitle, abse, kanama, infarktüs, herniasyon

Metabolik koma nedenleri-1 Elektrolit bozuklukları Elektrolit bozuklukları -Hipo- veya hipernatremi -Hipo- veya hipernatremi -Hiperkalsemi -Hiperkalsemi -Hipofosfatemi -Hipofosfatemi -Ciddi hipomagnezemi -Ciddi hipomagnezemi Endokrin bozukluklar Endokrin bozukluklar Hipoglisemi Hipoglisemi Non-ketotik hiperosmolar koma Non-ketotik hiperosmolar koma Diyabetik ketoassidoz Diyabetik ketoassidoz Miksödem/ tiroid krizi Miksödem/ tiroid krizi Addisom krizi Addisom krizi

Metabolik koma nedenleri-2 Vasküler Vasküler -Vaskülit -Vaskülit -DİC -DİC -Hipertansif ensefalopati -Hipertansif ensefalopati -Trombotik trombositopenik purpura (TTP) -Trombotik trombositopenik purpura (TTP) Toksik Reaksiyonlar Toksik Reaksiyonlar -Ethanol -Ethanol -İlaç overdozu -İlaç overdozu -Karbon monoksid (CO) zehirlenmesi -Karbon monoksid (CO) zehirlenmesi -Kurşun zehirlenmesi -Kurşun zehirlenmesi

Metabolik koma nedenleri-3 Ciddi enfeksiyonlar Ciddi enfeksiyonlar -Menejit -Menejit -Ensefalit -Ensefalit -Serebral malarya -Serebral malarya -Enfekte aletler ( sant gibi) -Enfekte aletler ( sant gibi) -Sistemik sepsisin neden olduğu ensefalopati -Sistemik sepsisin neden olduğu ensefalopati İlaç yan etkileri İlaç yan etkileri -Reye sendromu -Reye sendromu -Malign nöroleptik sendrom -Malign nöroleptik sendrom -Santral antikolinerjik sendrom -Santral antikolinerjik sendrom -Seratonin sendromu -Seratonin sendromu

Metabolik koma nedenleri-4 Vitamin eksiklikleri Vitamin eksiklikleri -Thiamin ( b 1 vit) eksikliği (Wernike ensefalopatisi) -Thiamin ( b 1 vit) eksikliği (Wernike ensefalopatisi) -Niasin eksikliği (pellagra hast.) -Niasin eksikliği (pellagra hast.) Organ yetmezlikleri Organ yetmezlikleri -Üremi -Üremi -Hipoksemi -Hipoksemi -Hepatik ensefalopati -Hepatik ensefalopati -Hipoksik-iskemik ensefalopati -Hipoksik-iskemik ensefalopati -Kardiak arrest nedeni ile resusitasyon sonrası -Kardiak arrest nedeni ile resusitasyon sonrası -CO2 narkozu -CO2 narkozu

Metabolik koma nedenleri-5 Epileptik Epileptik - Status epileptikus (non- konvulzif dahil) - Status epileptikus (non- konvulzif dahil) Hipo-hipertermi Hipo-hipertermi Psikojenik koma Psikojenik koma

Koma benzeri klinik durumlar Bitkisel Hayat: Hastanın uyanık fakat farkında olamama durumudur. Serebral korteksin beyin dokusuna göre daha geç iyileşmesinden kaynaklanır. Locked-in sendromu: Hasta uyanık ve bilinçlidir, fakat bilateral yaygın paralizi nedeni ile çevresi ile sınırlı ilişki kurar.

Tanı Hikaye: Tanının en önemli öğelerinden birisidir. Şu sorulara cevap aranmalıdır: Şu sorulara cevap aranmalıdır: Bilinç bozukluğu nasıl başlamış ve nasıl seyretmiş? Metabolik bozukluklarda genellikle bilinç yavaş yavaş bozulur (ani hipoksi ve hipoglisemi hariç). Ani başlangıçlar vasküler orijinli nedenleri düşündürür.

Tanı Hızla ilerleyen bulgular kanama lehine olabilir. Yavaş bir seyir tümör, abse veya kronik subdural hematomun göstergesi olabilir.

Tanı Tetikleyen bir olay olmuşmu? Bilinç bozukluğu travma, ateş, ilaç alımı, hipertansif bir atak sonucu ortaya çıkmış olabilir.

Tanı Olay sırasında yanında kimse varmıymış? Olayın oluşumunu tanımlayabilir. Aynı bulgulara çevrede başka bir bireyde rastlanmışmı? Yakın zamanda bir hastalık geçirmişmi? Kronik bir hastalığı, alışkanlığı, ilaç kullanımı varmı?

Tanı Yakın zamanda hastada farkedilen bir değişiklik olmuşmu? Daha önce benzeri bir durum olmuşmu? Olmuşsa ne yapılmış? Daha önce intihar girişimi olmuşmu? Yanında ilaç veya kimyasal bir madde veya kutusu bulunmuşmu?

Fizik Muayene 1- Vital Bulgular: Ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı 2-Travma bulguları aranır (ekimoz, kırık, rinore, otore v.b.) 3-İntoksikasyon bulguları aranır 4-Genel sistemik muayene: Sistemik hastalık bulgusu aranır. 5-Nörolojik Muayene

Nörolojik Muayene A-Mental Durum Muyenesi: Yer, zaman ve kişi oryantasyonu, konuşma durumu kontrol edilir. Anlık ve uzak bellek muayenesi yapılır. B-Pupiller: normalde 3-4 mm çapındadır. Talamik lezyonlarda, beyin sapı patolojilerinde, opiad ve organik fosfor zehirlenmelerinde küçülür. Okulomotor sinir sıkışması ve antikolinerjik zehirlenmelerinde geniş ve fix’tir

Nörolojik Muayene C-Ağrıya Motor Cevap: i.Lokalize cevap: Hasta ağrılı uyaranı lokalize eder ve uzaklaştırmaya çalışır ii.Dekortikasyon cevabı: Üst ekstremitede fleksiyon, altta extansiyon cevabı alınır. Talamik ve büyük lezyonlarda görülür. iii.Deserebre cevap: Alt ve üst extremitede extansiyon olur. Orta beyin lezyonlarında görülür. iv.Simetrik cevap: Metabolik olaylarda veya büyük lezyonlarda görülür. v. Asimetrik cevap: Karşı tarafta yapısal bir bozukluk olduğunu düşündürür

Nörolojik Muayene D- Reflex Muayenesi: Refleks kaybı ve patolojik refleksler araştırılır. E- Solunum Şekli: i.Cheyne-Stokes solunumu; Hastada hipo ve hiperventilasyon periyotları vardır. Diensefalon, pons ve bilateral lezyonlarda olabilir. ii. Merkezi Nörojenik Hiperventilasyon

Özel Testler 1-Biyokimya ve tam kan sayımı 2-Toksikolojik testler 3-Lomber Ponksiyon 4-CT ve MR 5-EEG6-Anjiografi

Komalı Hastanın Bakımı 1. Acil serviste tedavi 2.Yoğun Bakımda tedavi 3.Koma sonu değerlendirme

Acil Serviste Tedavi a. Oksijenizasyonun sağlanması b. Dolaşımın Sağlanması c. Konvülziyonların kontrol altına alınması d. Altta yatan nedene yönelik tedavi

Yoğun Bakım Tedavisi a. Acil servisteki tedaviye devam edilmesi b.İntrakranial basıncın düşürülmesi c.İnfeksiyon tedavisi d.Asit-baz ve elektrolit dengelerinin sağlanması e.Vücut ısısının kontrolü f. Beslenme

Koma sonu değerlendirme a.İyi serebral güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, hafif nörolojik ve psikiyatrik problemlerine rağmen normal hayatını sürdürebilir durumdadır. b.Orta derecede güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir,ancak konuşma, bellek, entellektüel veya motor kusuru vardır. c.Ağır kalıcı güçsüzlük: Bilinçli ancak başkalarının yardımına gereksinim gösterir. d.Kalıcı bitkisel durum: Uyanık görünümdedir. Ancak çevresi ile iletişimi yoktur. e.Beyin Ölümü: Apne, arefleksi, EEG’de sessizlik vardır

Değerlendirme: Komalı hastanın değerlendirilmesi koma skalaları kullanılarak yapılır. Glaskow koma skalası

Göz açma Puan Göz açma Puan Spontan 4 Sözlü uyarıya 3 Ağrılı uyarana 2 Yok 1

Glaskow koma skalası Sözel iletişim Puan Sözel iletişim Puan Oriyante 5 Bulanık konuşma 4 Anlamsız kelimeler 3 Anlamsız sesler 2 Yok 1

Glaskow koma skalası Motor yanıt Puan Motor yanıt Puan Emirlere uyma 5 Ağrıyı lokalize etme 4 Anormal fleksiyon 3 Anormal ekstensiyon 2 Yok 1

Glaskow koma skalası Değerlendirme Değerlendirme bilinç açık 8-12 prekoma 7< koma