ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI BD. OLGU SUNUMU 05/10/2011 DR CEMİLE GÜLBAŞ UZM DR ÖZLEM TURHAN İYİDİR

24 y, Bayan, Bekar, Ankara 1 hafta önce başlayan, alt ekstremitede belirgin olmak üzere tüm kaslarda güçsüzlük, kuvvet kaybı ve öksürük yakınması ile başvuruyor. Çekilen PAAG de mediastinal kitle şüphesi olması nedeni ile onkoloji servisine yatırılıyor.

SİSTEM SORGUSU Halsizlik(+) İştahsızlık(-) Bulantı(-) Kusma(-) Ateş(-) Kilo kaybı(-) Öksürük(+) Balgam(-) Dispne(-) Ortopne(-) Paroksismal Nokturnal Dispne(-) Angina(-) Poliüri(-) Noktüri(-) Dizüri(-) Diyare(-) Konstipasyon(-)

FİZİK MUAYENE KB:160/90 mmHg (sağ kol) KB:150/90 mmHg (sol kol) – Tiroid nonpalpable, LAP yok – Ral Ronkus yok – Apikal 4/6 sistolik üfürüm – Organomegali yok – Meme gelişimi yok – Alt ekstremite motor kuvvet 4/5

Laboratuar ve Görüntüleme  Na:139 mmol/L ( ), K:1,5 mmol/L (3,5-5,3), Kreatinin:0,6 mg/dl (0,5-1,4), AST:25 U/L(0-40), ALT:15 U/L (0-40)  CK:2000 U/L, LDH:942 U/L ( ), Hgb:9,9 g/dl (12-16) BK:8900 ( ) Plt: ( ) PY: Özellik yok  pH:7,50 HCO3:38

Laboratuar ve Görüntüleme  PAAG: Mediasten geniş  Toraks BT: Üst mediastenden başlayarak anterior ve posterior mediastene uzanan kitle lezyonu +

Hipertansiyon/Hipokalemi/Metabolik Alkaloz/Mediastinal kitle ÖN TANI?? İLERİ TETKİK??

Hipertansiyon/Hipokalemi/Metabolik Alkaloz Esansiyel HT/Diüretik kullanımı Primer Hiperaldosteronizm Cushing Sendromu Feokromasitoma Renovasküler Hipertansiyon

Hastada bu bulgularla, ektopik ACTH salgılayan tümör olabileceği düşünülerek endokrinoloji servisine ileri tetkik için yatırıldı.

Özgeçmiş: Primer Amenore Soygeçmiş: Özellik yok FM: Meme gelişimi, pubik ve aksiller kıllanma Tanner Evre 1 uyumlu Boy:172 cm, Kilo: 50 kg, VKI:16, kulaç boyu:175 cm Pelvis-ayak mesafesi:86 cm, Verteks- pubis:89 cm

Hormon düzeyleri ACTH : 240,2 pg/ml (4,7-48,8 pg/ml) Kortisol: 37,3 ug/dl (4,5-24 ug/dl) FSH: 59,94 mIU/ml (3,35-21,63 mIU/ml) LH :47,06 mIU/ml (2,39-6,6 mIU/ml) Estradiol :10 pg/ml ( pg/ml) Progesterone : 6.1 ng/ml (0,1-0,3 ng/ml )

Mediastinal kitle Bx: Non nekrotizan granülomatöz iltihabi süreç PET CT: C6-C7 vertebralarda tutulum Servikal BT: C6-C7 vertebraların sağ transvers procesleri, sağ laminalar ve pediküllerini etkileyen, kemik yapılarda lizis ve dejerasyona yol açan belirsiz sınırlı, yer yer kaslardan sınırları ayırt edilemeyen kitle lezyonu Servikal Kitlenin eksizyonel bx:Tüberküloz ile uyumlu patoloji Antitüberküloz tedavi başlandı.

Özgeçmiş: Primer Amenore FM:Hipertansiyon/Sekonder Seks karakterleri gelişmemiş/Önikoid görünüm Lab: Hipokalemi, Hiperkortizolemi, ACTH yüksekliği, Metabolik alkaloz/Hipergonadotropik hipogonadizm

ÖN TANINIZ NEDİR? İLERİ TETKİK?

DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİ Bazal2 mg DMT 8 mg DMT KORTİZOL 37,3 ug/dl 8,68 ug/dl 0,58 ug/dl ACTH 240 pg/ml 113 pg/ml 4 pg/ml

Hormon düzeyleri DHEAS : 18,1 ug/dl (95,1-511,7 ug/dl) Androstenedion : 0,08 ng/ml (0,5-4,8 ng/ml) Total testosterone : 0,08 ng/ml (0,09-1,09 ng/ml) 17 OH progesterone : 0,19 ng/ml (0,4-1,02 ng/ml) Aldosteron: 477 pg/ml (Ayakta: pg/ml) DOC: 3,96 pmol/l (0,12-0,6 pmol/l)

Abdomen BT: Bilateral surrenal hiperplazi Hipofiz MR : Normal

Hastanın Karyotip analizi:46XX Pelvik USG: Rudimenter uterus, atrofik overler

Meme gelişimi yok/Uterus var-1 Gonadal yetmezlik Gonadal Disgenezi – 45,X(Turner) – 46,X – Mosaicism – Swyer Sendromu (46 XX veya 46 XY) – Östrojen biyosentezinde defekt 17,20 liyaz eksikliği CYP17α eksikliği

Meme gelişimi yok/Uterus var-2 GnRH salınımında bozukluk – Anoreksiya/Blumia nervosa – Kraniofaringioma, glioma – Aşırı egzersiz Hipofizer yetmezlik – İzole gonadotropin eksikliği – GnRH direnci – Hipofizer adenom (hiperprolaktinemi) – Prepubertal hipotiroidizm

TBC ve Endokrin Sistem

TAKİP Antihipertansif tedavi başlandı Kalinor tb (potasyum) replasmanı yapıldı Hasta, endokrinoloji polikliniğinde takip edilmek üzere taburcu edildi.

Anti-TBC tx öncesiAnti-TBC tx sonrası Kontrolde… Kortisol: 37,3 ug/dl (4,5-24 ug/dl) ACTH : 240,2 pg/ml (4,7-48,8 pg/ml) DHEAS : 15,1 ug/dl (95,1-511,7 ug/dl) Androstenedion : 0,08 ng/ml (0,5-4,8 ng/ml) Total testosterone : 0,05 ng/ml (0,09- 1,09 ng/ml) 17 OH progesterone : 0,14 ng/ml (0,4- 1,02 ng/ml) Aldosteron: 477 pg/ml ( pg/ml) DOC: 3,96 pmol/l (0,12-0,6 pmol/l) Kortizol :3,4 ug/dl (4,5-24 ug/dl) ACTH:395 pg/ml (4,7-48,8 pg/ml) DHEAS 18,1 ug/dl (95,1-511,7 ug/dl) Androstenedion 0,08 ng/ml (0,5-4,8 ng/ml) Total testosterone 0,08 ng/ml (0,09- 1,09 ng/ml) 17 OH progesterone 0,19 ng/ml (0,4- 1,02 ng/ml) Aldosteron:940,9 pg/ml Renin aktivitesi:7.32

Hastanın FM’de antihipertansif tedavi almasına rağmen KB:120/80 mmHg-130/80 mmHg arasında seyrediyor. Kalinor replasmanı ile K düzeyi:3,7 mmol/L Yapılan kısa ACTH stimülasyon testinde (250 mg Synacten) KORTİZOL 17-OH-PROGESTERON 0 dk 1,95 ug/dl 0,9 ng/ml 30 dk 2,28 ug/dl 0,8 ng/ml 60 dk 2,62 ug/dl 0,92 ng/ml Hastada kombine liyaz/17 alfa hidroksilaz eksikliği düşünüldü.

Hastaya Deksametazon tb 1x0,5 mg başlandı. Antihipertansif tedavi ve potasyum replasmanı kesildi. Kontrol Kortizol:1 ug/dl ACTH:21,4 pg/ml

Konjenital Adrenal Hiperplazi Doğuştan adrenal steroid sentez bozuklukları Otozomal resesif geçişli Klasik ve non-klasik (geç başlangıçlı) tipleri mevcut Steroid sentez bozukluğuna sekonder ACTH artar ve negatif feedback yokluğuna bağlı bilateral adrenal hiperplazi oluşur En sık 21- α hidroksilaz eksikliği görülür. Diğer nedenler: 3-β hidroksisteroid dehidrojenaz, 17-α hidroksilaz ve StAR eksikliği

17 Hidroksilaz, liyaz eksikliği CYP17 Gen mutasyonu KAH vakalarının %1 i Adrenal androjen (17,20 liyaz akt), kortizol ve gonadal steroid (gonadal 17 hidroksilaz yok) eksikliği vardır. Artan ACTH bağlı DOC birikimi, mineralokortikoid aktivite artışı

17 Hidroksilaz, liyaz eksikliği Azalmış PRA, artmış DOC düzeyleri nedeniyle HT, hipokalemi ve alkaloz LH ve FSH artış;hipergonadotropik hipogonadizm E: Komplet psödohermafrodizm (ext genitalya kız, fakat uterus ve f. tüpler yok) K: Primer amenore ve sekonder sex karakterleri gelişmemiş. Artmış kortikosteronun zayıf glukokortikoid etkisinden dolayı adrenal kriz görülmez.

TEDAVİ Glukokortikoid replasmanı Sex steroid replasmanı

TEŞEKKÜRLER