Siyanür Zehirlenmesi Dr. Volkan Hancı

Siyanür Çok eski çağlarda toksisitesi fark edilen Çok küçük miktar & hızlı ölümcül zehirlenme Letal doz siyanür bilesiğinin kimyasal yapısına göre değişmekte 1 mg/kg’dır (0.5-3.5 mg/kg) Dakikalar & saniyeler içinde ölüm

Siyanür Anyon (CN-) Katı (magnezyum, sodyum veya potasyum siyanür), sıvı ve gaz (hidrojen siyanür) Pek çok endüstriyel kullanım Madencilik Fotoğrafçılık Plastik üretimi Doğal olarak pek çok bitki kısımları

Siyanür Hindistan – Siyanür zehirlenmesi

Siyanür Hindistan – Siyanür zehirlenmesi kurbanları

Siyanür – Potansiyel tehlike Amerikada günde 500.000 kontamine/tehlikeli materyal sevkiyatı Yılda ortalama 12.115 kontamine/tehlikeli madde kazası (1990-1996) Siyanür önemli endüstriyel kazalar için büyük bir potansiyel tehlike

Siyanür Kimyasal savaş: uçucu gaz Hidrojen siyanür (HCN, siyanhidrik asid) renksiz, 25C’da kaynayan, acı badem kokusunda gaz Genetik olarak birçok kisi (%40) bu kokuyu fark edemez. Yogunluğu düşük, Havadan hafif, havadaki yarılanma ömrü uzun Hızla dağılıp toksik olmayan konsantrasyonlara düşer.

Siyanür HCN, 1782, Scheele, Prusya mavisi Bir viyalin elinde patlaması sonucu 1786’da Scheele ex Savas gazı olarak hidrosiyanik asid (Zyklon B) 2.Dünya Savası’nda Naziler, 1980’lerde Irak ve Suriye’de, 1984 – Şikago: 7 kişi siyanür bağlı Tylenol ile öldürüldü Terörizm amacı ile 1995’te Tokyo metrosundaki katliamda Dünya Ticaret Merkezi: Saldırıda siyanür şüphesi Hidrojen siyanür özellikle kapalı ortamlarda çok etkin bir zehir Açık havada etkinliği az

Siyanür Birçok farklı siyan bilesigi pestisid, fumigant, kimyasal silah Günümüzde pestisid olarak kullanımı birçok ülkede yasak Sanayide birçok is kolunda kullanılır. Kimya sanayinde sentezler için, metal sanayinde temizleme ve sertlestirme islemlerinde, altın çıkarma gibi islemlerde Meslek zehirlenmeleri Ev temizlik maddeleri, kozmetikler (asetonitril), nitroprusidler ve romatoid artrit tedavisinde kullanılan altın siyanür gibi ilaçlar ile ender de olsa zehirlenmeler

Siyanür Doğada birçok bitkinin değişik kısımlarında siyan bileşiği bulunur Acıbadem, seftali çekirdeği, elma, armut çekirdeği, mürver ağacı yaprağı, ortanca, taflan, tapyoka kökü Kültür tipi kayısı: 100 gr, 8.9 mg yabani:100 gr’da 217 mg siyan bileşiği Bu çekirdeklerde amigdalin gibi siyanojenik glikozidler Bu glikozidler gastrointestinal sistemde özelikle mide asidi etkisi ile HCN olustururlar. Bu sekilde olusan veya agız yolu ile alınan siyan bilesikleri enzimatik olarak detoksifiye edildiginden gaz halinde alınana oranla zehirlenme olasılıgı daha az

Siyanür 1964 yılına ait bir yayın: 1957-1962 yılları arasında Orta Anadolu’da kayısı çekirdegi yiyen çocuklarda ikisi ölümle sonuçlanan 9 zehirlenme vakası Türkiye’de bu çekirdeklerin kültürel olarak yendigi ama bir eriskinin bir kez 8-10 taneden fazla yememeye dikkat ettiği bildirilmektedir

Siyanür İngiltere’de 1975’ten bu yana bir tane, Amerika’da 2000 yılındaki tüm zehirlenmelerin %8’i İtalya’da son 8 yıl içinde Floransa Üniversitesi aciline gelen 14862 kimyasal madde zehirlenmesinin sadece 1 siyanür zehirlenmesi Buna rağmen çok küçük dozları ile, çok hızla ölümcül zehirlenmeler yapar, spesifik antidotlara sahip olması sonucu tedavisi özellikli olan ve hızlı müdahale edilirse tamamen tedavi edilerek yüz güldüren bir zehirlenme

Siyanür Naylon, melamin, tahta, ipek gibi birçok nitrojen içeren dogal veya sentetik polimerlerin yanması ile HCN oluşur. Yangın dumanının (smoke) solunması ile olusan zehirlenmelerin nedeni karbonmonoksit (CO) ile birlikte siyanürdür. Yangın kurbanlarının yaklaşık %35’inde toksik düzeylerde siyanür etkilenmesi Tedavide siyanür faktörü de göz önüne alınmalıdır Sauer S, Keim M. Hydroxocobalamin: Improved public health readiness for cyanide disasters. Ann Emerg Med. June 2001; 37:635-641.

Siyanür – Etki Mekanizması Ağız yolundan az miktarda alındıgında enzimatik olarak rodenaz (tiyosülfat sülfür transferaz) ve P-merkapto piruvat-siyanür transferaz tarafından daha az toksik olan metabolitine, tiyosiyanata dönüstürülür. Bu reaksiyonun ana katalizörü rodenazdır. Diger enzim de farklı bir yolaktan tiyosiyanat olusumunda rol oynar. Tiyosiyat böbrekler yolu ile atılır. Siyanür B12 vitamini vitameri hidroksokobalamin tarafından da metabolize edilir. Hidroksokobalamin selatör bir maddedir ve siyanürü baglayarak siyanokobalamin’e dönüstürür. Siyan bilesikleri kanda düsük bir miktarda sürekli olarak mevcuttur (19 micmol/100 ml)

Siyanür – Etki Mekanizması CN- : Metallere yüksek afinite Katalitik bölgelerde, pek çok enzim metalik katyonlar ile kompleksler oluşturur Ferric (3+) demir mitokondriyal sitokrom oksidaza (cytochrome a-a3) bağlanır Sitokrom a-a3 : Moleküler oksijene elektron trasferinde aracı (Oksidatif fosforilazasyonun son aşamasında)

Siyanür - Etki Mekanizması Toksik dozlarda ve özellikle inhalasyon yoluyla alındıgında bu enzimatik metabolizma yeterli olmaz. Siyanür mitokondriyal sitokrom aa 3’ün ferik demirine yüksek affinite ile baglanarak sitokrom-c oksidazı inhibe eder. Oksidatif fosforilasyon - aerobik metabolizma bozulur, anaerobik yolaklar Hücresel anoksi: Kalp ve SSS Anaerobik metabolizma ATP harcaması artar ve tükenir, laktik asid birikir. Hızlı – ciddi laktik asidoz. Antioksidan enzim inhibisyonu: SSS lipid peroksidasyonu artar. Sitotoksik hipoksi

Siyanür - Etki Mekanizması Diğer etkiler Daha az önemli Antioksidan enzim inhibisyonu: SSS lipid peroksidasyonu artar. Lipid metabolizmasının bozulması Glikojen metabolizmasının bozulması

Siyanür - Tanı Tekrarlayan ve öldürücü olmayan siyanür alımı periferik ve santral sinirlerde zarar Zehirlenmenin erken belirtileri anksiyete, dispne, basagrısı, konfüzyon, tasikardi ve hipertansiyondur. Gaz konsantrasyonu düsükse veya agız yolundan yavas absorbe edildiyse belirtileri takip etmek mümkündür. Yüksek konsantrasyonda alınmışsa zehirlenme çok süratle gelişir.

Siyanür - Tanı Hızlı absopsiyon Yavaş Absorpsiyon Solunum yolu Mukoz membranlar Yavaş Absorpsiyon Deri Gastrointestinal traktus

Siyanür - Tanı İlk belirtiler başağrısı, bas dönmesi, uyuşukluk, sersemlik veya vertigo gibi SSS sikayetleri. Beraberinde geçici hiperventilasyon bulantı ve kusma Ciddi zehirlenme apne, pulmoner ödem, hipoventilasyon, hipotansiyon, bradikardi, ventriküler aritmiler, konvülsiyonlar, pupil dilatasyon ve fiksasyon, kalp bloğu, stupor, koma, kardiovasküler kollaps. Ölüm nedeni solunum merkezi nöronlarının anoksisine bağlı asfiksi sonucu solunum yetmezliği

Siyanür - Tanı Siyanür Tuzları Hidrojen Siyanid Semptomlar 50 ppm Saatler içerisinde senptomlar Anksiyete, çarpıntı, başağrısı 100 ppm 30 dk içinde ölüm 270 ppm Ani koma, asistoli, ölüm Siyanür Tuzları Semptomlar dakikalar içinde Kostik – oral yanıklar Acıbadem kokusu 50 mg ölüme neden olduğu bildirilmiş LD50: 140-250 mg (Tedavi edilmemiş yetişkinlerde) Dermal maruziyet LD50: 100mg/kg)

Siyanür - Tanı Semptomların başlaması gecikebilir (24 saat üzerinde) Siyanür oluşumu için metabolik aktivasyon gerektiren bileşikler Organik Nitriller Siyanojenik glikozitler Amygdalin – Acı badem, kayısı çekirdeği Hidrojen siyanide ince barsakta hidrolizasyon IV alındığında toksik değil Asetonitril (Aseton içerisinde) Hepatik enzimler ile oksidalizasyon Semptomların başlaması gecikebilir (24 saat üzerinde)

Siyanür -Tanı Tanı genellikle klinik bulgularla Nefeste acıbadem kokusu, retina damarlarında parlak kırmızılık, ağızda yangı Siyanoz olmaksızın hücresel hipoksi Puls oksimetre N değerler olabilir Laktik asidoz ile birlikte hızla başlayan koma, konvülsiyon, kardiopulmoner kollaps, yüksek miks venöz hemoglobin satürasyonu Duman inhalasyonuna bağlı zehirlenmelerde CO ile birlikte siyanür zehirlenmesi de göz önüne alınmalı

Siyanür – Tanı Labratuvar bulguları olarak anyon açıgı olan metabolik asidoz, venöz oksijen saturasyonunda artma, arteriyel oksijende azalma ve kan siyanür düzeyinde artma Kan siyanür düzeyi > mililitrede 0.5 mikrogram Letal düzey ise 2.5-3mic/ml Agır zehirlenmelerden sonra hayatta kalabilen kisilerde santral ve periferik sinir sistemi hasarı, Parkinson ve diger nörolojik sekeller Ölümle sonuçlanan vakalarda otopside mide mukoza renginin pembe veya kırmızımsı görüntü Ayrıca yüzde de yesilimsi siyah lekeler

Siyanür – Ayırıcı Tanı İnhalasyonel maruziyet Bilinç değişikliği ve asidoz Sodyum azid Salisilat Demir Beta adrenerjik antagonist Kokain İzoniazid Toksik alkol İnhalasyonel maruziyet Hidrojen sülfid Karbon monoksit Asfiksiler

Siyanür - Tedavi Ne kadar erken baslanırsa o kadar etkili olur. Destekleyici (semptomatik) tedavi Spesifik antidot tedavisi İnhalasyonel zehirlenme: hızla olay yerinden uzaklaştır, Maruziyeti kes - Dekontaminasyon Tedavinin temeli öncelikle nitritler verilerek hemoglobini methemoglobine dönüstürmek. Siyanürün methemoglobine affinitesi hemoglobinden fazladır. Methemoglobin siyanürü yakalayıp baglayarak bir tür “scavenger” görevi yapar.

Siyanür - Tedavi Kullanılan nitrit türevleri: Uygulama kolay oldugu için amil nitrit koklatma Hızlı bir sekilde IV sodyum nitrit enjeksiyonu Çocuklarda ciddi methemoglobinemi Amil nitrit “perle” (kapsül) seklindedir Kapsül bir gazlı bez veya tülbent içine patlatılarak buruna tutulur. 15-30 sn. koklamadan sonra 30 sn. ara verilerek bir kapsül yaklasık 2-3 dk. bu sekilde uygulanır.

Siyanür - Tedavi Aslında süratle Na nitrit uygulanmalıdır. Amil nitrit koklatılması spontan solunumu sürdürebilen veya ventilatöre baglı olanlara damar yolu açılıncaya kadar hemen etki saglamak içindir. %5 kadar bir methemoglobinemi olusturur. Ülkemizde ve birçok ülkede artık amil nitrit pazarlanmamaktadır.

Siyanür - Tedavi Na nitrit dozu zehirlenmenin agırlıgına hastanın hemoglobin konsantrasyonuna ve çocuklarda kiloya göre ayarlanır Kan basıncı normal sınırlarda olanlarda %3’lük solüsyonundan 0.15-0.3ml/kg veya 9 mg/kg intravenöz olarak dk.da 2.5 ml Hipotansiflerde 30 dk. sürecek şekilde Eriskinde genellikle 300 mg uygulanır ve 3 dk. içinde etki gösterir.

Siyanür - Tedavi Toksisite devam ediyor methemoglobinemi tolere edilebilir düzeyde ise (<%20) 2 saat sonra yarım doz daha Bu tedavi süresince metilen mavisi kullanılmamalıdır. Methemoglobini indirger, siyanürü serbest hale getirir. Siyanür zehirlenme tedavisinde methemoglobin düzeyi çok yükselirse tedavi için uygulanabilir

Siyanür - Tedavi Tedavinin bir diger komponenti: IV sodyum tiyosülfat Rodenazlar ve diger sülfür transferaz enzimleri için sülfür dönörüdür ve siyanürün tiyosiyanata metabolizasyonunu hızlandırır. 12.5 g (%25’lik çözeltiden 50 ml, çocuklarda 1.65 ml/kg dk.da 3-5 ml gidecek hızda) intravenöz infüzyon seklinde 10 dk.dan az sürmemek üzere uygulanır. Gerekirse iki saat sonra yarım doz daha verilebilir. Böbrek yetmezliği gelişmişse tiyosiyanat toksisitesi oluşabilir. Bu durumda diyaliz uygulanabilir.

Siyanür - Tedavi Hipertansif kriz veya kalp yetmezligi tedavisinde nitroprusid uygulanırken siyanür zehirlenmesi olusabileceginden beraberinde verilen Na tiyosülfat (1/10) etkiyi degistirmeksizin intoksikasyonu önleyebilir. Gebede kullanımı gerekirse plasentayı geçemedigi dikkate alınmalıdır.

Siyanür - Tedavi Paradimetilaminofenol (4 DMAP): hızla methemoglobinemi, hipotansiyona neden olmaz Kobalamin türevleri ile siyanür, siyanokobalamide dönüstürülebilir. Bu amaçla hidroksokobalamin veya dikobalt EDTA 4 g hidroksokobalamin 200 mg siyanür baglayabilir. Dikobalt EDTA (Kelocyanor®) yan etkileri fazla, ancak çok ciddi zehirlenmelerde kullanılır. Avrupa ülkelerinde onay alan bu antidotlar Amerika’da henüz onay almamıstır.

Siyanür - Tedavi Etki mekanizması açıklanamamakla birlikte klorpromazin yararlı bulunmustur. Alfa-ketoglutarat ile ilgili arastırmalar devam etmektedir.

Siyanür - Tedavi Amerika’da 1970’ten bu yana üretici firmanın adı ile anılan “Lilly cyanide antidote kit”

Siyanür – Siyanür Antidot Kiti Üretici: Taylor Farmakoloji Maliyet 317 dolar

Siyanür - Tedavi Solunum yetmezliğine karsı %100’lük oksijen Hem sitokrom oksidaza siyanür bağlanmasını azaltır hem de nitritler ve tiyosiyanat ile sinerjistik etki gösterir. Basınçlı oksijen uygulayanlar olmakla birlikte yararı olmadığı hatta zararlı olabileceği vurgulanmaktadır. Standart tedavilerin başarısız olduğu durumlarda veya beraberinde CO zehirlenmesi de varsa hiperbarik oksijen tavsiye edilmektedir.

Siyanür - Tedavi Solunumu desteklerken ağızdan ağıza solunum sakıncalıdır. Solunumu yaptıran kişi de zehirlenebilir. Belirtiler takip edilerek dopamin, vazopresin ve yeterli olmazsa alfa sempatomimetikler, antiaritmikler gibi ilaçlarla kardiyovasküler bozukluklar düzeltilir. Kan gazları takip edilir. Na bikarbonat uygulayarak asidoz düzeltilir

Siyanür - Tedavi Ağız yolundan alınmışsa mide boşaltılarak aktif kömür verilebilir Kusturma genel tablonun çok çabuk bozulması ve aspirasyon olasılığı nedeniyle sakıncalıdır. Hemodiyaliz veya hemoperfüzyonun (tiyosiyanat hariç) yararı yoktur. Her şeye rağmen tedavi başarısız olup beyin ölümü kararı verilirse, bazı verilere dikkat edilmek şartı ile organlarının nakil için kullanılabileceği bildirilmektedir.

Hermann Göring Siyanürle zehirlenen ya da intihar edenler Hitler Rasputin Heinrich Himmler