ROMATOLOJİ OLGU SUNUMU DR. EMRE ÇANKAYA

D.K, 37 y, Bayan, ev hanımı, Ankara 1 ay önce boğaz ağrısı başlayan hastanın sonrasında eklem ağrısı şikayetleri gelişmiş. Ağrı önce sağ dizde başlamış. Gezici nitelikte olan ağrı önce el bilek, el parmak eklemleri ve dirseğe yayılmış. Ağrıya eşlik eden kızarıklık ve şişlik şikayetleri de varmış. Ağrılar aktivite ile azalıyor istirahatle artıyormuş. Sıcak ve soğuk uygulamadan bağımsızmış. Sabah tutukluğu yokmuş.

Bu dönemde ağzında yaralar çıkmış. İlk defa oluyormuş(aft?) Eklem ağrısıyla beraber 40 C ateş, terleme, öksürük,balgam (sarı renkli, kan içermeyen) şikayeti olan hasta dış merkeze başvurmuş. Augmentin ve dikloron başlanmış, kısmen fayda görmüş. Yapılan tetkiklerinde beyaz küre düşüklüğü ve anemi olması nedeniyle hematoloji polikliniğine başvurmuş.

Yapılan tetkiklerinde, ANA : zayıf ince granüler boyanma, brucella (-) gelmiş. Bisitopeni ve artrit nedeniyle ayaktan izlenen hastanın ateşinin tekrar yükselmesi ve alt ekstremitelerde ağrı yakınması artması ile acil servise başvurmuş. Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla romatoloji yatırıldı.

ÖZGEÇMİŞ: Özellik yok SOYGEÇMİŞ: Annede HT, Babada KOAH SİSTEM SORGUSU: Oral aft +, ateş : +, Kilo Kaybı : +(20 gunde 2 kg) Ağız Kuruluğu : +, Halsizlik : + Gece Terlemesi : +

FM: GD orta, bilinç açık, oryante-koopere BB: Skleralar ikterik, labial sulcuslar kaybolmuş,trake orta hatta,tiroid nonpalpabl,LAP yok SS: HİHTSEK,solunum sesleri kaba, ral-ronküs yok KVS:S1(+),S2(+), ritmik, ek ses (-),üfürüm (-) GIS:Normal bombelikte,barsak sesleri normoaktif, ele gelen kitle (-), HSM (-), defans (-), rebound (-), minimal hassasiyet (+), asit (-) EXT: Periferik nabızlar açık, PTÖ -/-, bilateral, üzeri bir kısmı kurutlu, kaşıntı izleri, maküler 0.5 cm lik lezyonlar LÖKOMOTOR: Sağ omuz hareketleri kısıtlı, dokunmakla ağrı+, sağ el orta parmakta hassasiyet+

HASTADA BAŞLANGIÇ OLARAK NELER DÜŞÜNÜRSÜNÜZ VE İLK HANGİ TETKİKLERİ İSTERSİNİZ??

CBC: – Hb:7,75 g/dl MCV:77,6 BK:1520 NEUT:310 PLT: Biyokimya: – AST:16 ALT:12 ALP:222 GGT:72 T/D Bil: 0,4/0,19 – BUN:6,4 Kre:0,36 ÜA:2,1 LDH:130 T.Prot/Alb: 7,3/2,23 – Ca:7,52 P:3,38 Na:126 K:4,3 TİT: – Dans: 1019 Keton:- BK:2 KK:4 Protein:Eser Sedim:93, CRP:244 Ferritin:255 Fe/FeBK:14/249 TS:%5 Vit B12:1031 FA:7,4 PY: Anizositoz, hipokromi, lökopeni ve nötropeni ile uyumlu, atipik hücre yok

Mevcut hikaye,fizik muayene bulguları ve başlangıç tetkikleri ile şimdi hastadaki ön tanılarınız nelerdir? Hangi ileri tetkikleri istersiniz?

Anti-CCP: (-) IFA: (-) ENA Profili: (-) Anti-DsDNA: (-) C3-C4 düzeyi: normal Brucella tüp aglütinasyon ve gruber vidal: (-) Direk coombs: IgG: (++), İndirek Coombs: (-) Viral markerlar: (-) Parvovirüs B19: (-) Serum ve idrar immunfiksasyon: Monoklonal gamopati yok

İzleminde hastaya kemik iliği aspirasyon- biyopsi yapıldı. Kemik iliğinden mikobakter PCR ve kx gönderildi. Hastaya 4x40 mg metilprednizolon başlandı ancak ateşi olan hastadan infektif endokardit ekarte edilemeyeceğinden ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandı. EKO su yapılan hastada infektif endokardit lehine bulguya rastlanmadı. Hastaya yapılan kemik iliği aspirasyonunda plazma hücresi %9 olarak saptandı. Mikobacter PCR: (-)

Üst Abd. BT: Karaciğer kraniokaudal boyutu 14,5 cm olup normal maksimaldir. Dalak AP çapı 15 cm olup artmıştır. Mide küçük kurvatur komşuluğunda, çölyak aksta, portal hilusta, paraaortik, parakaval alanda büyüğü 12 mm çapında multipl lenf nodu izlenmiştir. Bilateral laterokonal fasyalarda ve posterior peritoneal yüzeylerde daha belirgin olmak üzere peritoneal yüzeylerde kalınlaşmalar dikkati çekmiştir.

Alt Abd. BT: Posterior peritoneal yüzeylerde daha belirgin olmak üzere peritoneal yüzeylerde kalınlaşmalar ve dansite artımları dikkati çekmiştir. Pelvik bölgede barsak ansları arasında ve douglas poşunda serbest sıvı izlenmektedir. Her iki iliak zincirde büyüğü sol eksternal iliak zincirde 13 mm çapında olmakü zere multipl LAP izlenmiştir. Her iki inguinalde büyüğü solda 12 mm çapında birkaç adet lenf nodu izlenmiştir.

Toraks BT: Her iki aksillada 1 cm'den küçük multipl milimetrik lenf nodu izlenmiştir. Üst mediastende prevasküler alanda büyüğü 11 mm çapında multipl LAP izlenmiştir. Her iki frenik grupta büyüğü solda 6 mm çapında olmak üzere birkaç adet lenf nodu izlenmektedir. Solda plevral effüzyon dikkati çekmiştir. Sağda minimal plevral effüzyon izlenmektedir. Sağ akciğer üst lob anterior, orta lob segmentlerinde ve alt lob mediobazal segmentte, sol akciğer üst lob inferior linguler segmentlerde parankimal bant formasyonları izlenmiştir.

Kemik iliği bx:???