WARFAİNE BAĞLI KANAMA Doç. Dr. Siret Ratip Hematoloji Departmanı, Acıbadem Hastanesi

WARFARİN KULLANIMI Atrial fibrilasyonda kullanımın artması nedeniyle warfarin kullanımında artma 40 yaş üzerinde %2.3, 65 yaş üzerinde %5.9 AF nedeniyle warfarin kullanıyor Cambridge popülasyonun %0.5’i warfarin kullanıyor

WARFARİN FARMAKOLOJİSİ Vitamin K’ya bağımlı Faktör II, VII, IX ve X azalmış dekarboxilasyon nedeniyle kalsiyuma bağlanamamakta ve koagülasyonda etkisiz kalmaktadır Warfarin t½ 35 saat

KANAMA RİSKİ Fatal: kanama nedeniyle ölüm (otopsi, radyoloji, klinik). Annual kanama insidansı % 0.8 Majör: Intrakranial, retroperitoneal, intraokular, kompartman sendromu, kanamaya durdurma amacı ile invaziv girişim gereksinimi, herhangi bir orifisden aktif kanama. Sistolik BP 90mmHg altında, oliguri, Hb’de 2g/dl’den fazla düşme. Annual kanama insidansı % 4.9 Minör: Diğer kanamalar. Annual kanama %15

WARFARİN TEDAVİSİNE BAĞLI KANAMADA RİSK FAKTÖRLERİ Yaş, cinsiyet (kadın), Tedavinin ilk yılı, yüksek target INR, yüksek INR, antikoagülasyon için arterial hastalık indikasyonu Geçirilmiş GI kanama, Serebrovasküler hastalık, HT, Alkolizm, KC hastalığı

EN SIK GÖRÜLEN KANAMA RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Antikoagülasyon düzeyi INR > 7 vs INR kanama riski 40 kat fazla INR > 7 vs INR kanama riski 20 kat fazla Warfarin kullanım süresi

WARFARİNİN ANTİKOAGÜLAN ETKİSİNİN DÜZELTİLMESİ

ACİL OLMAYAN DURUMLARDA WARFARİN ETKİSİNİN DÜZELTİLMESİ I Geçici olarak warfarin durdurulur Terapötik düzeye dönüş 24 saatte % 33, 48 saatte % 68, 72 saatte % 89 Hastaların çoğunluğunun normal düzeye dönmesi 3 gün alır INR düzeyi terapötik düzeyde olan hastaların tamamen normale dönmesi 3-5 gün alabilir

ACİL OLMAYAN WARFARİN ETKİSİNİN DÜZELTİLMESİ II Minör kanamada Vitamin K ; INR güvenli bir düzeye indirilmesine karşın hasta warfarin tedavisine rezistan duruma düşürülmemeli iv Vitamin K 4-6 saat içinde etkili, oral tedavinin etkisi 24 saat alabilir 0.5mg-1mg iv yeterli (en fazla 3mg). Daha yüksek dozlar daha etkili değil + warfarin tedavisine daha uzun bir süre refrakter kalınır

VİTAMİN K ALMASI GEREKLİ OLAN ASEMPTOMATİK ANCAK AŞIRI ANTİKOAGÜLE HASTALAR Ciddi kanamanın klinik olarak algılanması INR > 7 olursa Vit K INR warfarin dışında bir kanama riski mevcut ise Vit K

HAYATI TEHDİT EDEN WARFARİNE BAĞLI KANAMALAR Hızla ve tamamen antikoagülasyonun normale döndürülmesini gerektirir Warfarin stop-tek başına genellikle yetersiz Vitamin K Koagülasyon faktörleri

HAYATI TEHDİT EDEN WARFARİNE BAĞLI KANAMALARDA VİTAMİN K iv 5mg Vit K büyük çoğunlukla hastayı tekrar antikoagülasyona rezistan duruma getirmeden INR’yi normale döndürür 0.5-3mg arası Vit K INR’yi 24 saatte tamamen normale getirmez iv Vit K INR’yi %70 olguda 8 saat içinde normale getirir

HAYATI TEHDİT EDEN WARFARİNE BAĞLI KANAMALARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA 15 ml/kg Yüksek volüm replasmanda sıvı overload riski Kan grubu aynı olmalı Çözme nedeniyle gecikme. Kan alma, X-match, çözme ve verilme arasında geçen zaman 1-2 saat küçük de olsa viral infeksiyon riski

HAYATI TEHDİT EDEN WARFARİNE BAĞLI KANAMALARDA PROTROMBİN KOMPLEKS KONSANTRATI Her faktörden ünite 20 ml içine konmuş olarak hazır durumda Konsantrat INR’yi 15 dakikada 5.8’den 1.3’e düşürür INR arası, 25ü/kg, INR arası 35ü/kg, INR > 6 olursa 50ü/kg t1/2 6 saat. Bu nedenden dolayı Vit K ayrıca verilmeli Riskler: arterial ve venöz tromboz, viral infeksiyon, alerjik reaksiyonlar, pahalı.

TERAPÖTİK INR DÜZEYLERİNDE KANAMA Tüm kanamaların %84 ve majör kanamaların %80’inde INR < 4.5 Hayatı tehdit etmeyen kanamalarda warfarin stop + vitamin K Hayatı tehdit eden kanamalarda warfarin stop + vitamin K + pıhtılaşma faktör konsantratları

CİDDİ KANAMA SONRASI ANTİKOAGÜLASYONU TEKRAR BAŞLAMA Tekrar kanama riski: 156 hastada 1 yıllık takipte %32 Tromboz vs kanama riski düşünülmelidir Sıklıkla, özellikle atrial fibrilasyonda, aspirin daha emniyetli bir alternatif tedavi olabilir En önemli klinik problem: Prostetik kalp kapağı + intraserebral kanama çünkü INR düzeltildiğinde tromboz riski çok yüksek