DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION ( Yaygın damariçi pıhtılaşma sendromu ) DİK Doç.Dr. Güray Saydam

DİK Koagulan maddelerin aşırı yapımı ya da damar içine verilmesi ve bunların antikoagulan sistemin tolere edebileceği miktarı aşması durumunda yaygın damar içi trombin oluşumuyla seyreden klinikopatolojik tablodur. Koagulan maddelerin aşırı yapımı ya da damar içine verilmesi ve bunların antikoagulan sistemin tolere edebileceği miktarı aşması durumunda yaygın damar içi trombin oluşumuyla seyreden klinikopatolojik tablodur.

Patoloji Diffüz multiorgan kanamaları Diffüz multiorgan kanamaları Hemorajik nekroz Hemorajik nekroz Küçük damarlarda mikrotrombusler Küçük damarlarda mikrotrombusler Orta-büyük arterlerde trombus oluşumu Orta-büyük arterlerde trombus oluşumu Multiorgan tutulumu: akciğerler, böbrekler, beyin, kalp, karaciğer, dalak, adrenal bezler, pankreas, barsaklar Multiorgan tutulumu: akciğerler, böbrekler, beyin, kalp, karaciğer, dalak, adrenal bezler, pankreas, barsaklar

Patogenez 1. Mikrotrombüslere bağlı multiorgan yetmezliği 2. Trombosit, fibrinogen, faktör V ve VII başta olmak üzere pıhtılaşma faktörlerinin aşırı kullanımına bağlı kanamalar 3. Sekonder fibrinoliz

Patogenez Endotel hasarı Endotel hasarı Sitokin ve hormonal değişikliklere bağlı mononükleer hücrelerin aktivasyonu Sitokin ve hormonal değişikliklere bağlı mononükleer hücrelerin aktivasyonu Diğer sitokin ve yüzey belirteçlerinin aktivasyonu Diğer sitokin ve yüzey belirteçlerinin aktivasyonu Prokoagulan protein ve trombositlerin aktivasyonu Prokoagulan protein ve trombositlerin aktivasyonu Endotel yüzeyinin antikoagulan özelliğini yitirip prokoagulan hale geçmesi, pıhtı oluşumu Endotel yüzeyinin antikoagulan özelliğini yitirip prokoagulan hale geçmesi, pıhtı oluşumu Fibrinoliz Fibrinoliz

SYSTEMIC IFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME SYSTEMIC IFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS= Sepsis) Mikrovasküler trombus Multiorgan hasarı Multiorgan yetmezliği

Bakteriemi (Gram pozitif ve negatif) Travma Fungemi Viremi Parazitemi Multitravma Yanıklar Otoimmun hastalıklar Hemorajik şok SIRS Monosit ve endotel hücrelerinden TNF Ve IL-1 aracılı TF üretiminin uyarılması PAI-1 tarafından fibrinolizisin inhibisyonu Travma Kanser Obstetrik olaylar Yanıklar Anevrizma Vaskulit Isı TF içeren dokuların kan ile Doğrudan teması

TF aracılı koagulasyonun uyarılması Kontrol mekanizmalarının yetersizliği Venom, faktör IX, XI konsantreleri Kanser prokoagulanları Trombositlerin, faktör V-VIII-XI aktivasyonu ile rxn da hızlanma Trombin oluşumu DİK

AT ve Prot C’nin aşırı tüketimi Damar tıkanması Trombositler, faktör V ve VIII, fibrinogen ve diğer faktörlerin aşırı tüketimi Fibrinoliz Damar bütünlüğünde bozulma İskemi Organ disfonks Organ yetmezliği Mikroanjiopatik hemolitik anemi FDP D-dimer Trombin, Trombosit agg ve fibrin polimerizasyonunun inhibisyonu KANAMA SONUÇ ?

SONUÇ:

Sitokinler Sitokinler TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 (proinflamatuvar) IL-4, IL-13, IL-10 (antiinflamatuvar) TROMBİN TROMBİN Trombosit aktivasyonu, Faktör V, VIII, XI aktivasyonu Proinflamatuvar faktörlerin aktivasyonu Faktör XIII aktivasyonu ile sağlam pıhtı oluşumu TAFI aktivasyonu Adezyon moleküllerinin sentezinde artış

Etyoloji Enfeksiyöz nedenler Enfeksiyöz nedenler Malign hastalıklar Malign hastalıklar Cerrahi ve travma Cerrahi ve travma Karaciğer hastalıkları Karaciğer hastalıkları Obstetrik komplikasyonlar Obstetrik komplikasyonlar Diğer Diğer

Enfeksiyöz nedenler Immune-compromised hastalar Immune-compromised hastalar Hamile kadınlar (Prot S azalır, fibrinoliz baskılanır) Hamile kadınlar (Prot S azalır, fibrinoliz baskılanır) Asplenik hastalar Asplenik hastalar Yenidoğanlar YenidoğanlarPatogenez -İnflamatuvar sitokinlerin sentezinde artış -AT sentezinde azalma -Protein C/S sisteminde baskılanma -Bozulmuş fibrinolitik aktivite

Tümörler Solid tümörler daha çok tromboemboliye, lösemiler daha çok kanamaya meyilli DİK tablosuna neden olur. Solid tümörler daha çok tromboemboliye, lösemiler daha çok kanamaya meyilli DİK tablosuna neden olur.Patogenez -tümör dokusunda varolan TF -cysteine proteinaz (cancer procoagulant activating factor X) -müsin/adezyon moleküllerinin etkileşimi

Gebelik Abruptio placenta Abruptio placenta Amniotik sıvı embolisi Amniotik sıvı embolisi Preeklampsi-eklampsi Preeklampsi-eklampsi HELLP sendromu(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) HELLP sendromu(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) Sepsis Sepsis Ölü fetüs sendromu Ölü fetüs sendromu Akut yağlı karaciğer Akut yağlı karaciğer

Klinik bulgular Kanama Kanama Tromboembolizm Tromboembolizm Böbrek yetmezliği Böbrek yetmezliği Karaciğer yetmezliği Karaciğer yetmezliği Solunum yetmezliği Solunum yetmezliği SSS bulguları SSS bulguları Şok Şok Akral siyanoz Akral siyanoz

Tanı DİK nedeni olabilecek altta yatan bir hastalığın olması DİK nedeni olabilecek altta yatan bir hastalığın olması Klinik bulgular Klinik bulgular Laboratuvar Laboratuvar Hemogram ve periferik yayma Trombosit sayımı Protrombin zamanı Fibrinojen düzeyi Fibrin monomer ya da fibrin yıkım ürünlerinin varlığı

DİK skorlaması Trombosit sayımı Trombosit sayımı >100000/mm3 ise 0 <100000/mm3 ise 1 <50000/mm3 ise 2 Fibrin markırları Fibrin markırları Artış yok ise 0 Orta derecede artış 2 Belirgin artış 3 Protrombin zamanında artış <3 sn ise 0 >3-6 sn ise 1 >6 sn ise 2 Fibrinojen düzeyi >100 mg/dl ise 0 <100 mg/dL ise 1 Skor 5 ve üzeri ise DİK tanısı konulabilir. Skor 5’in altında ise DİK’den şüpheleni lebilir, hasta yakın takip edilmelidir.

Ayırıcı tanı TTP TTP HUS HUS Primer fibrinogenoliz Primer fibrinogenoliz HELLP HELLP

DİK tanısı Altta yatan hastalığın tedavisi Hipotansiyonun düzeltilmesi Asidoz, doku perfüzyonu, hipoksi DİK skor<5 Aşikar DİK DİK skoru>5 Tedavinin sonuçlarını bekle Yakın izlem Yerine koyma tedavisi Bütün vakalarda ama özelllikle: Beyin travması Acil cerrahi Abruptio plasenta Ciddi kanama Yerine koyma tedavisi ve Heparin infüzyonu Majör tromboembolizm Purpura fulminans APL Hemangioma Anevrizma Amniotik sıvı embolisi Septik abortus Ölü fetus Her 6-8 saatte bir lab ve Klinik parametreleri değerlendir İyiye gidiyor Kanama Tromboembolizm Devam Yerine koyma tedavisi Heparin

Tedavi Altta yatan hastalığın tedavisi ve vital destek Altta yatan hastalığın tedavisi ve vital destek Kan ürünleriyle yerine koyma tedavisi Kan ürünleriyle yerine koyma tedavisi Aktive protein C infüzyonu Aktive protein C infüzyonu Heparin uygulaması Heparin uygulaması Fibrinoliz inhibitörleri Fibrinoliz inhibitörleri Potansiyel ajanlar Potansiyel ajanlar Deneysel tedaviler Deneysel tedaviler

Altta yatan hastalık Enfeksiyonlarda uygun antibiyotik Enfeksiyonlarda uygun antibiyotik Kafa travmalarında acil cerrahi Kafa travmalarında acil cerrahi A.plasenta için histerektomi A.plasenta için histerektomi Anevrizma için rezeksiyon Anevrizma için rezeksiyon Travmatik bölgede debridman Travmatik bölgede debridman Löseminin hızlıca ve uygun düzeltilmesi Löseminin hızlıca ve uygun düzeltilmesi

Kan ürünleriyle destek ve yerine koyma Taze donmuş plazma Taze donmuş plazma Volüm yüklenmesi Prokoagulanların da dolaşıma verilmesi Trombosit süspansiyonları Trombosit süspansiyonları Cryoprecipitate Cryoprecipitate Fibrinojen ve FVIII düzeylerini arttıracağı için kanama durumlarında tercih edilmelidir

Sepsis tedavisinde aktive protein C infüzyonu Sepsis tedavisinde aktive protein C infüzyonu Heparin infüzyonu Heparin infüzyonu Heparin infüzyonunun mortaliteyi azalttığı gösterilememiştir. Sadece hemostatik faktörlerin seviyesinde düzelme sağlamıştır. Bazı kronik DİK durumlarında (metastatik karsinoma, purpura fulminans, ölü fetus sendromu ve aort anevrizması) faydalı olabilir.Büyük damarlarda tromboemboli ve kronik DİK tanılı hastalarda cerrahi öncesinde de kullanılabilir. Akut DİK hastalarında eğer yoğun replasman tedavisi başarısız olmuşsa dikkatli bir şekilde kullanılabilir.

Fibrinoliz inhibitörleri: Tranexamik asid, E- ACA kullanımı trombozla sonuçlanabilir. Fibrinoliz inhibitörleri: Tranexamik asid, E- ACA kullanımı trombozla sonuçlanabilir. Hasta yoğun replasman tedavisine rağmen kanıyorsa ve ciddi fibrinogenoliz varsa kullanılabilir. Hasta yoğun replasman tedavisine rağmen kanıyorsa ve ciddi fibrinogenoliz varsa kullanılabilir. Hastanın takibi: D-dimer ve FDP takibi faydalı değildir. Hastanın klinik durumu, pz, trombosit sayısının yakın takibi gereklidir. Hastanın takibi: D-dimer ve FDP takibi faydalı değildir. Hastanın klinik durumu, pz, trombosit sayısının yakın takibi gereklidir.