Mantar Zehirlenmeleri Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Plan Giriş Erken Başlayan Semptomlar Geç Başlayan Semptomlar Ayırıcı Tanı Acil Servis Yaklaşımı

Öğrenim Hedefleri Acil servise nonspesifik “bulantı veya kusma” şikayeti ile gelen hastalarda mantar zehirlenmesinı ayırıcı tanı içinde düşünmek Toksik mantar türlerini öğrenmek Mantar zehirlenmelerinin semptom ve bulgularını öğrenmek Mantar zehirlenmesi olan hastalardaki tedavi seçeneklerini öğrenmek

Giriş 2004 yılında; >8600 maruziyet 5 ölüm vakası >%77 kazayla alım >%50, 6 yaşından küçük çocuklarda

Giriş GI semptom organ yetmezliği, ölüm Toksik etkiler; Alınan miktar Mantarın yaşı Sezon Coğrafik yer Kişiden kişiye değişiklik

Giriş Mantar zehirlenmesi Kazayla çocuk hastalarda Doğadan bilinçsiz mantar tüketen İntihar/başkasına zarar verme amacıyla Halusinojen etkileri Amanita türleri fatal seyirli.

Giriş Toksisite belirtileri; – Erken başlangıçlı (2 saat içinde) (GIS, nörolojik, muskarinik) – Geç başlangıçlı (6 saat-20 gün) (GIS, böbrek yetmezliği, disülfram reaksiyonu)

Erken başlangıçlı GI semptomları Çoğu ılımlı ve acile başvurmadan kendini sınırlar. Akut, 2 saat içinde kusma, diare (sıklıkla sulu bazen kanamalı ve nadir lökosit izlenebilir) (c. molybdites)

Erken başlangıçlı GI semptomları AYIRICI TANI Kusma, diare, kramp, titreme, baş ağrısı, kas ağrısı. 24 saatte, nadiren bir kaç günde düzelmesi AGE Besin zehirlenmesi ile karışır.

Erken başlangıçlı GI semptomları TEDAVİ Dehidratasyon, elektrolit imbalansını düzelt Aktif kömür o.5-1gr/kg po Iv sıvı Antiemetik Antidiyareikler kullanılmamalı

Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar Halusinojen mantar (magic/sihirli) Psilosibin > kimyasal olarak LSD benzer etki. Isoxazole deriveleri ibotenic asid, musimol. (GABA, antikolinerjik etkileri.)

Psilocybin Helps With Late Stage Cancer Anxiety: Magic Mushroom Ingredient Ryan B. | Sep 06, 2010 |Archives of General Psychiatry and shows that the chemical was shown to increase spirits and lift the general mood of those who were in the late stages of cancer. Possession of the substance is illegal in US.

Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar KLİNİK 2 saat içinde Öfori Artmış hayal gücü Zaman oryantasyonunda kayıp Görme bozuklukları/ halusinasyon Taşikardi/hipertansiyon (phenylethylamine<psilosibin) Ateş, nöbet

Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar 4- 6 saatte/ 12 saat Hastaların bir kısmında 4 aya kadar flashback – Isoxazole içeren mantar; 30 dakika içinde Sersemlik hissi, ataksi, kas seyirmesi, boyut zaman ve yer kavramında anlama zorluğu. Nadir de olsa antikolinerjik semptomalar (taşikardi, HT, sıcak kuru deri, midriazis)

Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar TEDAVİ Destek tedavi Karanlık, sessiz oda Sedasyon> diazepam 0.1 mgr/kg iv çocuk [5mgr iv yetişkin] Antikolinerjikler kullanmaktan kaçınılmalıdır (deliryum)

Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar TEDAVİ Aktif kömür İpeka şurubu KE (sss depresyonu; nöbet) Iv sıvı, sedasyon Ciddi AK semptom> fizostigmin verilebilir. – 1-2mg iv yetişkin – 0.5 mg iv çocuk Monitorize edilmeli.

Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar TAKİP- TABURCULUK Semptomların azalması Farmakolojik olarak sedasyon olmaması Entübasyon gereksiniminin olmaması.

Erken başlangıçlı muskarinik semptomlar Muskarin, ilk tanımlanan mantar toksini Inocybe (küçük kahverenkli, koni şapkalı)

Erken başlangıçlı muskarinik semptomlar clitocybe grimsi-beyaz, yuvaklak sapkali A.muscaria (az muskarin icerir) >AK semptomuna nadir neden olur.

Erken başlangıçlı muskarinik semptomlar Muskarin parasempatomimetik, asetilkoline benzer. Kolinesterazlarla bozulmaz > uzun etkilidir. – ACH R> kalp, apokrin, düz kas Nörolojik, muskarinik/ kolinerjik etki

Erken başlangıçlı muskarinik semptomlar SLUDGE – (salivasyon, lakrimasyon, ürezis, defekasyon, GI artmış aktivitesi, emezis) Diaforez, kas seyirmesi, miosis, bradikardi, bronkore. Tipik olarak 30 dakikadan uzun – 4-12 saate uzar.

Erken başlangıçlı muskarinik semptomlar TEDAVİ Semptomlar çoğunlukla ılımlı-sınırlayıcı Iv sıvı, emezis nedenli aktif kömür kullanımı sınırlı. Ciddi semptomu olan hastada muskarinik semptomlar icin Atropin/monitorize edilmeli mg iv yetişkin 0.01mg/kg iv çocuk Artmış akciğer sekresyonları olan hasta O2ve β2 agonist.

Geç başlangıçlı GI semptomları Gyromitra Amanita G.esculante A.phalloides A.bisporigera

Geç başlangıçlı GI semptomları Gyromitrin  heat labil Isıtma ile konsantrasyonu azalır. Midede hidrolize olur  2 kimyasal CNS ve hepatik disfonksiyon. GI semptomlarının nedeni bilinmiyor.

Geç başlangıçlı GI semptomları A.phalloides phallatoxin, amatoxin Amatoxin GI mukozadan emilir. Kc, enterohepatik sirkülasyon(uzamış etki) α-amanitin hızlı protein sentezi ve turnoveri olan Gi epitel, hepatosit, renal tubuler epitelyumu daha fazla etkiler

Klinik Ozellikler GYROMITRIN GIS ~6-8 sa (6-24 sa) ‘den 2-5 güne kadar uzayabilir. Ciddi olgularda 3.günde KC yetmezliğine neden olup 7.gün gibi erken dönemde ölümle sonuçlanabilir. Ilımlı toksisitede norolojik semptomlar günlerce sürüp sekelsiz iyileşebilir.

Klinik Özellikler Amatoksin toksisitesinin 4 evresi vardır. 1.Asemptomatik (24 saate kadar uzayabilir) 2.GIS (12-24 saat) 3.Konvalesan/ iyileşme 4.Son Evre (maruziyetten ~2-4 gün sonra) Lipaz, amilaz yuksekligine; nötropeni, trombositopeniye; tiroid fonksiyon bozukluğuna; Ca ; insulin neden olabilir.

Klinik Özellikler Gyromitra türleri ile olan zehirlenmelerde mortalite %15-30 oranındadır. Amanita türlerinde mortalite %50 civarında iken günümüzde hepatik yetmezlik tedavisinin ve bakımın iyileşmesi ile bu oran %15’e kadar gerilemiştir.

Klinik Özellikler Gyromitra toksisitesinin uzun dönem etkileri yokken; Amatoksin kronik aktif hepatit, persistan transaminaz yüksekliği, otoimmün hepatite neden olabilir.

Tedavi Aktif komur (özellikle amanita türleri??,çalışma yok) Sıvı ve elektrolit dengesinin korunmasi Dekstroz ? “Sıkı glukoz takibi” (hipoglisemi, en sık erken ölüm nedenlerinden biri)

GIS GYROMİTRİNE ÖZEL TEDAVİ Nörolojik semptomlar yüksek doz pridoksin ile başarı ile tedavi edilmektedir 25 g/gün doza kadar, 25 mg/kg Pridoksin uygulanabilir. 40 g/gün üzerinde ciddi periferik nöropati gelişir Pridoksinin KC hasarı üzerine olumlu bir etkisi yoktur.

GIS AMATOKSİNE ÖZEL TEDAVİ Zorlu diürez, aktif kömürle hemoperfüzyon ya da hemodiyalizin etkinlikleri tartışmalı. Moleculer Adsorbents Recirculating System’le diyaliz, fulminan kc yetmezligi olan çocuklarda yararlı bulunmus. Nazobiliyer drenaj etkili bulunmuş. Plazmaferez de etkili.

GIS AMATOKSİNE ÖZEL TEDAVİ Penisilin G (300,000-1,000,000 U/kg/gün) Amatoksinin KC’e alımını bloke ederek, renal atılımı arttırarak etkili olmaktadır, ancak bu dozlarda nöbetlere yol açabilmektedir. – Monitorize edilmeli. Rifampin ve sefalosporinler de benzer etkilere sahip görünmektedir

GIS AMATOKSİNE ÖZEL TEDAVİ Slymarin (silibinin) mgr/kg/gün/PO. – Serbest radikal avcisi, enterohepatik siklus zincirini kırabilir, etkili bulunmuş. Simetidin 10 gr/gün gibi yüksek dozlarda etkili olduğunu gösteren çalışmalar var. Vit C, Zn, thiol hayvan çalısmalarında etkili bulunmuş. Thiotic asit, SRA, etkili bulunmamış.

Renal Yetmezlik PATOFİZYOLOJİ Nefrotoksin olan Orellanine ve ortinarin A-B, Cortinarius (C.orellanus, C.speciosissimus, C.gentilis) türlerinde bulunur. Glomerüler hasara neden olmadan tübüler nekroz, basal membran rüptürü ve fibrozise neden olur. (protein sentezini inh.) Amanita smithiana (norleucine)

Renal Yetmezlik KLİNİK ÖZELLİKLER GI semptomlar Renal yetmezlik semptomları (lomber ağrı, oliguri)alımdan 3 gün ile 3 hafta sonra başlar. A. smithiana’da semptomlar daha erken görülebilir. Yabani mantar tüketimi sonrasi böbrek yetmezliği gelişen hastalarda Orellanine toksisitesi düşünülmelidir.

Renal Yetmezlik TEDAVI Spesifik tedavi yok. BFT’ler takip edilmeli. Hemodializ Renal transplant (spontan iyilesme mevcut/bir kaç ay bekletilip hastanın tedaviye yanıtı gözlenmeli)

Renal Yetmezlik TAKİP Orellanine yada ortinarin içeren mantar alımı sonrası hastalar 72 saat boyunca elektrolit ve yetmezlik bulguları açısından takip edilmeli. Cortinarius rubellus

Disülfram Reaksiyonu PATOFİZYOLOJİ Coprine içeren mantarlar, yenilebilir olmalarına rağmen, etanol alımından dakika sonra disulfram-etanol benzeri reaksiyona yol açar. Bu reaksiyon mantar alımından sonra 2 saat ile 5 gün arasında ortaya çıkabilir ve tipik olarak 3-6 saat sürebilir.

Disülfram Reaksiyonu KLİNİK ÖZELLİKLER Ciddi olabilen GIS semptomlar yanında, terleme, flushing, baş ağrısı, dispne, göğüste sıkıntı, çarpıntı, taşikardi, parestezi, vertigo, ve halsizlik olabilir. Hipotansiyon (ortostatik veya supine), konfüzyon, koma, aritmi (AF ve EV’lar) ve iskemik EKG değişiklikleri ciddi olgularda izlenir.

Disulfram Reaksiyonu TEDAVİ Alkol GIS’den hızla emildiğinden dekontaminasyon ve aktif kömürün anlamı yoktur Hipotansiyon IV sıvılara, olmazsa epinefrine yanıt verir; nadir görülen SVT’lerde beta- blokerler etkilidir Durum hakkında hastalara açıklama yapılmalıdır

Amanita muscarina

This is the mystical, rare and powerful amanita muscaria mushroom, which gave Lewis Carroll inspiration for "Alice in Wonderland."

Tesekkurler…