UYKU BOZUKLUKLARI Dr. Seda PEKER 26.06.2009

SUNUM PLANI Normal uyku Uyku bozuklukları sınıflaması İnsomnia Hipersomnia Parasomnia Sirkadiyan ritim uyku bozuklukları Uykuyla ilişkili hareket bozuklukları

UYKU Davranışsal açıdan uyku, çevre uyaranlarını algılamada azalma ile karakterize ve görece hızla ortadan kaldırılabilen bir durumdur. Uyku mental aktivitenin özel bir formudur, aktif ve ritmik bir nöronal süreç olarak kabul edilir.

UYKU Ancak uykunun kesin fonksiyonu ile ilgili bilgi az. Erişkinlerde uyku süresi ortalama 7.5 saat olup, bu süre bireylerarası farklılık gösterir. (Genetik, yaş, tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar uyku biçiminin belirleyicileri arasındadır.) İnsan ömrünün yaklaşık 1/3‘ü uykuda geçmektedir. Ancak uykunun kesin fonksiyonu ile ilgili bilgi az. Uykunun azalması duygudurum değişiklikleri, bilişsel bozukluk, anormal hormon ritmi gibi çok çeşitli sonuçlara sebep olur. Bir çok çalışma uykuda azalmanın öğrenme ve hafıza süreçlerinde bozulmaya neden olduğunu göstermektedir. (Cauter 2001, Roth 2006)

UYKU-UYANIKLIK Uykunun başlatılması ve sürdürülmesinde kortikal ve subkortikal birçok beyin bölgesi rol almaktadır. İnsanlarda uyku-uyanıklık döngüsü, sirkadiyen süreç ve homeostatik sürecin etkisiyle ortaya çıkmaktadır. (Borbley 1982) Gün boyunca sirkadiyan ritim etkisi giderek azalırken homeostatik ritim etkisi artar.

SİRKADİYEN RİTİM Sirkadiyen ritimler endojen hormon sekresyonları, temel vücut ısısı ve uyku-uyanıklık döngüsü gibi birçok fizyolojik işlevi kontrol eden 24 saatlik biyolojik ritimlerdir. SCN retinohipotalamik yol ile retinadaki fotosensitiv hücrelerden aydınlıktaki değişimlerin uyarısını alır.Ancak tek uyaran ışık değildir. Epifiz, retina ve SCN ışığın görme dışı etkilerinin algılanmasında ve değerlendirilmesinde temel yapılardır.

SİRKADİYEN RİTİM-MELATONİN Salınım akşamın geç saatlerinde artar ve bu salınım zamanı sirkadiyen ritmin belirtecidir. (Lewwy ve ark 1988 ) Uykunun başlangıcı ve vücut sıcaklığının azalması ile korelasyon gösterir. Uyku-uyanıklık üzerindeki etkisi SCN de yer alan MT-1, MT-2 reseptörlerindeki etkisi ile gerçekleştirilir.

HOMEOSTATİK RİTİM Kişinin uyanmasından sonra uyanık olarak geçen zaman arttıkça endojen olarak vücudun uykuya ihtiyacını belirleyen ritimdir. Genelde sabah uyandıktan 16 saat sonra maksimumdur, uyku boyunca azalır. (Wilson ve Nut 2008) Uyanık kalınan süre arttıkça endojen somnojen olarak bilinen adenozin , çeşitli sitokinlerin ve hormonların, özellikle bazal önbeyinde eşik değerinin üstünde birikerek homeostatik uyku gereksinimini artırdığı bildirilmiştir. (Porkka-Heiskanen ve ark. 2000).

UYKU-UYANIKLIK Ön hipotalamustan sirkadiyen girdiler ve endojen kimyasal uyarılar aracılığıyla gelen homeostatik bilgi doğrultusunda hipotalamusta ventrolateral preoptik çekirdek (VLPO) uykuyu başlatır. Uyanıklığı lateral hipotalamustan gelen oreksinerjik, beyin sapından gelen kolinerjik, noradrenerjik, serotonerjik, posterior hipotalamustan gelen histaminerjik uyarılar sağlamakta, bunların azalması ise uykuyu başlatmaktadır. Beyin sapındaki mezopontin çekirdekler ise uyku sırasındaki NREM-REM döngüsünü kontrol etmektedir . (Pace-Schott ve Hobson 2002)  

‘’UYKU-UYANIKLIK DÜĞMESİ’’

OREKSİN Lateral hipotalamus oreksin-hipokretin diye bilinen peptid nörotransmiter yoluyla uyanıklığı stabilize etmek için çalışır. (fuller, gooley ve ark. 2006) Vücudun iç ve dış çevrelerinin algılanması ile ilişkili . Eksikliğinde narkolepsi gelişimi; kaliteli bir uyku uyanıklık döngüsü sürdürmedeki önemli(Peyron 2000) Korteks, hipokampus, amigdala, nukleus accumbens, hipotalamus, talamus, VTA ve LC’a projeksiyonlar gönderir ve bu nöronlar motivasyon, enerji dengesi, uyku uyanıklık döngüsü için hedef nöronlardır (Sakurai, 2007, Boutrel 2008, Adamantidis 2009)

ADENOSİN Adenosinin homeostatik denge ile bağlantılı olabileceği ve günboyu artıp gece azaldığı düşünüyor. Kafein bir adenosin antogonisti olarak biliniyor, bu kafeinin endogen adenosin dengesini bozup uyanıklık yapmasının bir parçasını açıklayabilir. (Stahl 2008) Bir gün için kafeinden uzak duranların uyku kalitesinin arttığı gözlenmiş, dolayısıyla uyku hijyeni için kafeinden uzak durmak öneriliyor. (Sin CV 2009)

UYKU EVRELERİ Uyku REM ve NREM olmak üzere fizyolojik kriterlere göre ayrılmış 2 temel evreden oluşur. NREM’in 4 evresi vardır. NREM evre 3 ve 4 yavaş dalga uykusu olarak adlandırılır. Genç erişkin insanda uyku dönemlerinin dağılımı UYKU EVRESİ TOPLAM UYKUDA % NREM 1 5-10 NREM 2 45-60 NREM 3 VE 4 20-25 REM 20-30

UYKU EVRELERİ-2

UYKUDA BİLİŞSEL SÜREÇLER Uykusuz geceden sonra gerginlik, yoğunlaşma güçlüğü ,verimsizlik olması Öğrenme sonrası REM uyku artışının olması Hayvan deneylerinde REM yoksunluğunun öğrenmeyi engellediği gösterilmesi Bebeklerde uykunun büyük kısmını REM oluşturması Öğrenme ve REM ilişkilidir.

UYKUDA BİLİŞSEL SÜREÇLER Uyanıklık sırasında elde edilen bilgilerin korteksten hipokampusa yönlendirildiği, NREM sırasında ise bu dengesiz bellek parçalarının uzun süreli depolanmak üzere özgül NREM EEG frekansları aracılığıyla tekrar kortekse yönlendirildiği REM sırasında ise korteksten hipokampusa bilgi akışı olduğu, teta dalgalarının hipokampal bellek oluşumu için gerekli uzun süreli güçlendirmeyi artırdığı, uyku sırasında olan bu hipokampo-kortikal diyalogunda hipokampus kaynaklı bellek parçalarının kortekste kodlanmasını ve kalıcılaşmasını sağladığı iddia edilmektedir.

TANIMLAR Uyku periyod süresi: deneğin uykuya daldığı zaman ile sabah yataktan çıkmadan önceki son uyanışına kadar geçen süredir. Uyku etkinliği :yatakla geçirilen zamana kıyasla uykuda geçirilen zaman Uyku latansı: uykunun gelip yatağa girmekle başlayan kayıtta uykunun başlamasına kadar geçen süre Toplam uyku süresi: uyku periyod süresinden gece ortaya çıkan uyanıklıklar çıktıktan sonra kalan süredir.

YAŞ VE UYKU Yenidoğanlar: 16 saat kadar süren polifazik uyku paterni vardır. REM-NREM siklusları yaklaşık 50 dak Uykuyu daha fazla REM döneminde geçirmektedirler. Uterustaki ve prematüre bebeklerdeki beyin aktivitesi tamamen REM benzeri durumdadır. Bu bulgular bebek uykusunun memelilerde gelişimsel rolü olduğu düşüncesini akla getirmiştir (Marks 1995)

YAŞ VE UYKU REM uykusunun oranı yaşamın ilk yılında hızla azalır ve 10 yaşında erişkin seviyesine ulaşır. Yavaş dalga uykusu en yüksek oranda küçük çocuklarda görülür. Bu nedenle özellikle uykunun başlangıcında uyandırılmaları güç olur ve yatak ıslatma, uykuda yürüme ve gece terörü gibi parasomnia tablolarının sıklığı fazladır.

YAŞ VE UYKU Yaşlılarda; Uyku latansı daha geç (30 dakika veya daha fazla) Total uyku süresi kısa (5-6 saat) (Yeni çalışmalar) Yavaş dalga uykusu azalır. (her 10 yılda %2) Uyanıklık periyodlarının sayısı artmıştır Uyku etkinliği azalmıştır. REM uykusu miktarı sağlıklı yaşlılarda değişmemekle birlikte Alzheimer hastalığı ve dejeneratif SSS hastalıklarında REM uykusu kaybolmakta, diurnal ritim bozulmaktadır.

UYKU BOZUKLUKLARI –EPİDEMİYOLOJİ Uyku bozuklukları genel popülasyonda çok yaygındır. Popülasyonun %30 unda her ay en az birkaç gece uyku bozukluğu olduğu bildirilmiştir. (Thorpy 2004) poliklinik oranı Uyku bozuklukları medikal ve psikiyatrik bozukluklara neden olabildiği gibi önceden varolan bu hastalıkları da kötüleştirebilir ve yüksek depresyon-anksiyete ve gündelik fonksiyon azalması oranları ile ilişkilidir. (Breslau 1996) Düşük mesleki aktivite, motorlu araç kazaları, kardiyovasküler ve endokrin hastalıklar ve yükselen ağrı algısına neden olabilmektedir. (Thorpy 2004, Lockley 2007, Copinschi 2005)

DEĞERLENDİRME Primer uyku problemi Uykuya dalma zorluğu, sürdürme zorluğu, sık uyanma, kalitesiz uyku, erken uyanma Sıklık , süre ve şiddet Her zamanki uyku paterni Uykusuzluğu tetikleyebilecek psikolojik ve fiziksel etmenler Uyku bozukluklarının özgül semptomları Nokturnal semptomlar (GÖRF, başağrısı nokturnal panik atak, RLS) Uyku bozuklukları ile ilişkili gündüz sonuçlarının değerlendirilmesi

DEĞERLENDİRME Eş zamanlı psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalıklar Madde-ilaç kullanımı, alışkanlıklar Uyku hijyeni ile ilgili kuralları ne ölçüde uygulayabildikleri öğrenilmelidir. Ayrıca, uykuya ilişkin beklentileri sorgulanmalı, hatalı beklenti ve inanışları düzeltilmelidir. 2 haftalık uyku-uyanıklık günlüğü ile öykünün desteklenmesi öneriliyor. Fizik muayene ihmal edilmemelidir –OUAS, Tiroid..

DEĞERLENDİRME Özgül lab testlerinin değerlendirmede yeri sınırlıdır. Ancak özgül durumlarda metabolik parametreler, endokrinolojik testler, tam kan sayımı yapılmalıdır. Polisomnografi ile gecelik uyku çalışmaları kronik insomnianın değerlendirmesinde rutin endike değildir. Klinik değerlendirmede nokturnal myoklonus, uykuda solunum bozukluğu düşünüldüğünde, tedavinin başarısız olduğu olgularda, uykuda şiddet davranışları olanlarda ve dirençli sirkadiyen ritim bozuklukları olan hastalarda endikasyonu vardır.

GÜNDÜZ UYKULULUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ Gündüz uykululuğunun ölçülmesi, subjektif ölçeklerle ya da elektrofizyolojik çalışma ile ortaya konabilmektedir. Stanford Uykululuk Ölçeği, Epworth Uykululuk Ölçeği gibi subjektif ölçekler. Stanford Uykululuk Ölçeğinde içinde bulunduğu durumdaki uykululuk, Epworth Uykululuk Ölçeğinde çeşitli durumlarda uykuya dalma olasılığı sorgulanmaktadır Uykululuğun objektif ölçümü laboratuarda önemli bir zaman harcanmasını gerektirse de çok daha güvenilir. Multiple Sleep Latency Test (MSLT) (Coklu Uyku Latansi Testi), uykuya dalma yoğunlugunu ölçerken, Uyanıklığı Sürdürme Testi uyanık kalabilme gücünü ölçmektedir

SINIFLAMA- DSM IV Primer Uyku Bozuklukları Dissomnialar Parasomnialar Başka bir Mental Bozuklukla ilişkili Uyku Bozuklukları Diğer Uyku Bozuklukları …’e Bağlı Uyku Bozukluğu

ICSD-2 ULUSLARASI UYKU BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI 1-İnsomnialar 2-Uykuyla ilişkili solunum bozuklukları 3- Santral orijinli hipersomnialar 4- Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları 5-Parasomnialar 6-Uykuyla ilişkili hareket bozuklukları 7-İzole semptomlar, görünüşe göre normal varyantlar ve çözüme ulaşmamış noktalar 8-Diğer uyku bozuklukları

INSOMNİA

INSOMNIA –DSM IV İnsomnia semptomu ‘’Öznel bir uykuya dalma güçlüğü ya da kötü uyku kalitesi yakınması’’ olarak tanımlanır. DSM-IV-TR primer insomniayı ; en az 1 ay süre ve sadece başka bir uyku bozukluğunun, mental bozukluğun ya da tıbbi bozukluğun seyri sırasında ortaya çıkmayan ya da madde- ilaç kullanımından kaynaklanmayan semptomlar olarak tanımlamıştır. Eşlik eden mental boz, tıbbi boz varsa ya da madde ilaç kullanımının direk etkisine bağlı olduğu düşünülürse sekonder insomnia olarak tanımlanır.

INSOMNIA –SEMPTOM-HASTALIK Hastalar uykuyu başlatmakta zorluk (erken insomnia) geceleri sık sık uyanmayla ilgili uykuyu sürdürmekte zorluk (orta insomnia), çok erken uyanma (geç insomnia) ile ilişkili kronik olarak yenileyici-dinlendirici olmayan uykudan yakınabilirler. (2008, Boeve BF, 2004 , Silber2007) İnsomnia uyku için yeterli fırsat ve koşullara rağmen ortaya çıkıyorsa ve günlük aktiviteleri bozuyorsa hastalık olarak kabul edilir. (Benca 2006) (AASM 2005)

INSOMNIA –SEMPTOM-HASTALIK Gündüz yaşanan zorluklar; Dikkat, konsantrasyon ve bellek bozukluğu, Sosyal ve mesleki işlev bozukluğu yada okul performans azalması İşte ya da araba kullanırken hatalar yapmaya ve kazalara meyil Gerilim tipi başağrısı, GI semptomlar Motivasyon, enerji kaybı ya da irritabilite Yorgunluk, kırıklık, uyku ile ilgili kaygılar ve üzüntüler

INSOMNIA –EPİDEMİYOLOJİ Insomnia toplumda en yaygın uyku bozukluğudur. Dünya çapında özellikle gelişmiş ülkelerde oldukça sık bildirilmektedir. Prevelans çalışmalarında semptom için; ortalama %35-40, hastalık için; yaklaşık %5-15 gibi oranlar saptanmıştır. (Bixler EO,1979, Mellinger GD 1985, Angst J, 1989) USA da günlük aktivitelerde bozulmaya yol açan kronik insomnia %9-15 arasında saptanmış. Avrupa ‘da benzer şekilde %16.4 saptanmış ancak buna komorbid uyku bozuklukları ve psikiyatrik hastalıklar eklenince %64.5 olmaktadır. (Ohayon 2001-2002)

INSOMNIA-RİSK FAKTÖRLERİ Komorbid depresif semptomlar Yaş K/E oranı yaklaşık 1.4/1 Komorbid tıbbi hastalıklar Komorbid psikiyatrik hastalıklar Düşük gelir düzeyi Boşanmış olma Siyah ırk

INSOMNIA-PATOFİZYOLOJİ Çalışmalardan gelen ortak nokta ‘’aşırı uyarılmışlık’’ Fizyolojik göstergeleri ; akşam saatlerinde artmış kortizol/ACTH, artmış kalp hızı, artmış metabolik hız EEG belirteçleri: 16-50 Hz. arasında frekanslarda artmış aktivite PET göstergeleri:Hem uyku hem de uyanıklık sırasında artmış beyin metabolizması ve NREM sırasında affektif ve uyarılma merkezlerinde bölgesel aktivasyon Bu bulguların çalışmalarda gösterilmesi bu hipotezi desteklemektedir. (Perlis 2005, Nofzinger 2004)

INSOMNIA (ICSD-2 ‘YE GÖRE) 1-Uyumsal insomnia (akut insomnia) 2-Psikofizyolojik insomnia 3-Paradoksal insomnia 4-İdiyopatik insomnia 5-Psikiyatrik bozkuluklara bağlı insomnia 6-Yetersiz uyku hijyeni 7-Çocukluk dönemi davranışsal insomnia 8-İlaç ya da maddeye bağlı insomnia 9- Tıbbi duruma bağlı insomnia 10-Belirlenmemiş insomnia 11- Fizyolojik insomnia 12- ilaç ya da maddeye bağlı olmayan insomnia

UYUMSAL İNSOMNİA (AKUT INSOMNIA ) Tanımlanabilir bir stresörle ilişkili Birkaç gün ile birkaç hafta arasında, üç ayı geçmez 1 Yıllık sıklık %15-20 Uyku latansında uzama, uyku etkinliğinde azalma,tüm uyku süresinde azalma, gece uyanıklık süre ve sayısında azalma Stresör ortadan kalkınca ya da uyum sağlanınca uyku yakınmaları azalır Farmakolojik tedaviye gerek yok, uyku hijyenine yönelik bilgilendirme, belirtiler şiddetli ise kısa süreli BDZ

PSİKOFİZYOLOJİK INSOMNIA Stresli bir yaşam olayının hemen ardından başlayan ve daha sonra giderek şiddetlenip kişinin yaşamında merkezi bir önem kazanan uykusuzluk yakınmalarıdır. –kronik Genel popülasyonda %1-2, uyku merkezlerinde %12 - 15 Uyku latansında uzama tipik özellik, ancak dalgalanmalar olabilir. Genellikle uzun yıllardır devam ediyordur. Uyuyamama üzerine yoğun kaygı ve olumsuz koşullanma kalitesiz uykunun nedenlerinden biri haline gelir---ev dışında rahat uyuma

PSİKOFİZYOLOJİK INSOMNIA Polisomnografi çalışmalarında; uyku latansında uzama, uyku etkinliğinde azalma, gece boyu sık uyanma ve uyku süresinde azalma görülür. Objektif-subjektif uyku ölçümü tutarlıdır. Paradoksal insomniadan ayırmak için önemlidir

PARADOKSAL INSOMNIA Tüm insomniası olan hastaların yaklaşık % 5i İnsomnia yakınması olmasına rağmen uyku bozukluğunun nesnel kanıtları yoktur. PSG kayıtlarında uyku süresi ve kalitesi normal sınırlardadır. Belirgin psikopatoloji ya da smülasyon özellikleri yok Hipnotiklerin hastanın uyanık ve uyuyor olma üzerindeki algılamasını değiştiriyor olabileceği söyleniyor.

İDİOPATİK INSOMNIA Sıklık %0.7-1 Erken çocukluk döneminde başlar ve yaşam boyu insomnia belirtileri vardır. Alkol ve çoklu ilaç kullanımı sıktır. Diğer insomnia tiplerine göre süregen ve dirençli insomnia tablosudur, insomnia yakınmalarının geçici iyilik halleri, dalgalanmaları gözlenmez. Psikofizyolojik insomniyaklara göre, yakınmalarını minimize ederler. Stresörle ilişkili değil ancak şiddetini artırabilir. Uyku-uyanıklık sisteminin nörolojik denetimindeki bozukluk????? (DEB, disleksi ek tanıları sık)

TIBBİ DURUMA BAĞLI INSOMNIA KVS (KKY,Angina Pektoris) Endokrin Bozukluklar (Hiper-Hipotiroidi, DM) Kas İskelet Sistemi (Artritler, Fibromiyalji) Solunum Sistemi Hastalıkları (Amfizem, Bronşit) Nörolojik Bozukluklar (Epilepsi,Parkinson Hastalığı,Başağrıları) GIS Bozukluklar(Özefajit, Ülser) Jinekolojik Hastalıklar (Menopoz, Premenstrüel Send.)

İLAÇ ya da MADDEYE BAĞLI INSOMNIA Psikostimülanlar: Amfetamin, metilfenidat, pemolin, efedrin, propanolamin, kafein, teofilin deriveleri. Antidepresanlar Alkol ve madde kullanım bozuklukları: Antiparkinson ilaçlar: L-dopa, bromokriptin,lisurid, amantadin, pribedil. Antiaritmik ve antihipertansifler: Diğerleri: Baclofen, alfave betaagonist/antagonistleri, dekonjestanlar, antikonvülzanlar, iştah azaltıcı maddeler, oral kontraseptifler, kortikosteroidler, tiroid preparatları

TEDAVİ Nonfarmakolojik: Uyku hiyeni –İlk adım Davranışsal terapiler Farmakolojik: Benzodiyazepin Res. Agonistleri Melatonin res. Agonistleri Antidepresanlar Antihistaminikler

NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ Sabahları uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Biraz daha dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. Her zaman aynı saatte kalkılmalıdır. Uyku ritminin kurulması için belirli saatler arasında ve kişinin sirkadiyen ritmine göre uyuyabilmesi en sağlıklı yoldur. Gündüzleri uyunmamalıdır Düzenli egzersiz yapmalıdır. Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır. Çok aç ya da tok olmamalıdır. Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınmalıdır. Uyumaya ilişkin aşırı bir çaba gösterilmemelidir.

NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ Kronik insomnia tedavisinde BDT etkinliği gösterilmiştir. (Rybarczyk B 2005,Irwin MR 2006) Primer insomnia için birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. (Sivertsen B, 2006 Edinger JD 2005) Komorbid insomniada da etkilidir. Farmakolojik tedavinin etkisi BDT eklendiğinde erken başlayabilir,. Tek başına farmokolojik tedavi ile karşılaştırıldığında BDT nin uzun dönem etkilerinin daha belirgin olduğu saptanmıştır. (Morrin CM 2009, Wu R 2006)

EN SIK KULLANILAN DAVRANIŞSAL TERAPİLER Stimulus kontrol: uyku ile uyumlu olmayan davranışları terkederek yatak odasını uyku için bir stümulus haline getiren yapılandırılmış davranışsal terapi Uyku kısıtlama: gece yatakta kalma süresinin kısıtlanarak birleşik bir uyku paterninin teşvik edildiği davranışsal strateji Kognitif-davranışsal insomnia terapisi: uykuyla ilgili işlevsel olmayan inanışların azaltılması ve uykuyu bozan davranışların düzeltilmesini amaçlayan çok yönlü tedavi Gevşeme egzersizleri: hastanın kas gerginliğini azaltması için ardışık olarak germesi ve gevşetmesi

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Hipnotik kullanırken: Etkili olan en düşük dozda verilmelidir. 2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemelidir. Geçici ve kısa süreli insomnialarda kullanılmalıdır. Kronik insomniada verilmesinin yararı yoktur. Etiyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemelidir.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ-BDZ İnsomniada oldukça etkili ilaçlardır. Tolerans gelişimi Bağımlılık-kötüye kullanım riski Kesildiği zaman “rebound” uykusuzluk yapmaları nedeniyle BDZ lerin uykusuzluk tedavisinde uzun süreli kullanımı sakıncalıdır. Bu nedenle bu ilaçları, uykusuzluk yakınmalarının türü ve eşlik eden diğer durumlar dikkate alınarak yalnızca kısa süreli kullanım için tercih edilmelidir.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ-BDZ Uyku latansını kısaltırlar gece boyunca izlenen uyanmaları azaltırlar ve total uyku süresini artırıp kişinin ertesi gün iyi uyumuş hissetmesini sağlarlar. Evre 2 uykuda hafif artma, derin uykuda azalma ya da kaybolma REM uykusunda ise inhibisyon yaparlar. Uykuya dalma sorunu olanlarda kısa etkili BDZ ler, gece uyanmaları sık olan ya da sabah erken uyanan hastalarda ise orta ya da uzun etkili BDZ ler kullanılır.

BENZODİYAZEPİN RES AGONİSTLERİ Zopiklon, eszopiklon, zolpidem, zaleplon BDZ res agonistleri özellikle GABA –A nın alfa-1 subünitine bağlanan ilaçlardır. Uyku latansı kısalır, toplam uyku süresi artar, NREM 2 tedavinin başında uzama eğilimindedir. Toplam REM süresini etkilemez ancak ilk REM e geçişi uzatırlar. NREM 3 ve 4 uzama eğilimindedir.

BDZ RES AGONİSTLERİ BDZ lere göre; Kısa yarılanma ömürleri ve daha selektif bağlanmaları nedeniyle daha güvenli Bağımlılık riski göre daha düşük Etkilerine tolerans gelişmesi daha geç Yoksunluğunda rebound uykusuzluk daha az Yakın belleği minimal düzeyde bozarlar. Gün içi sedasyon etkisi daha azdır.

Stahl sayfa 838

BDZ RES AGONİSTLERİ Zopiklone ve zolpidem BDZ lere göre daha uzun süreli kullanılabilirler. Zaleplon 1 yıl, zolpidem geceleri 6 ay boyunca kullanıldığı ve tolerans gelişmediğini gösteren çalışmalar mevcut, ancak uzun dönem tedavi hakkında veriler yetersiz . (Morin CM 2009)

RAMELTEON SCN lerde bulunan MT-1 VE MT-2 res bağlanarak etki eder. Diğer nörotransmitterlere afinitesi yoktur. Normal uyku siklusunu ve sirkadiyen ritmi düzenlemektedir. Rebound uykusuzluk , gün içi sedasyon, yoksunluk, tolerans ve bağımlılık yoktur; kronohipnotik . Ancak hiperprolaktinemi yapabilir ve hayvan deneylerinde karsinojenik olabileceği söyleniyor. Hayvan çalışmalarında NREM uykusunu artırdığı görülmüş.Klinik çalışmalarda da uykuyu başlatıcı etkisi gösterilmiştir. Etkinin başlaması kısadır. 0.5-1.5 saat arasında en yüksek seviyeye ulaşır. Uykuyu sürdürmede ve gece uyanma sayısında etkisi az.

AGOMELANTİN Yeni bir melatonerjik antidepresandır;klinik kullanım için çalışmaların son aşamasında 5HT2 C , MT1 ve MT2 AD etkisi kısmen uyku düzenleme mekanizmasına bağlıdır

İNSOMNİA VE AD LAR İnsomnia için uzun süreli ilaç tedavisi gerekli görülürse tercih edilmesi gereken ilaç grubu sedatif etkili antidepresan ilaçlar olmalıdır. Trazodon, mianserin ve amitriptilin bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar arasında yer alırlar. Mirtazapin de uyku verici etkisi güçlü bir antidepresandır. Trazadone 5HT2C ve 5HT2A res antogonisti, aynı zamanda alfa1 ve H1 blokajı da yapar. Düşük dozlarda seratonerjik etkisi belirgin değildir ancak diğer etkileri belirgin. Ayrıca yarı ömrü yaklaşık 6-8 saat olduğu için ertesi güne sarkan etkiler olmaz.

Antihistaminik ilaçlar yoğun sedatif etkileri nedeniyle hipnotik amaçla kullanılabilirler. Difenhidramin, hidroksizin gibi ilaçlar özellikle alerjik durumlara eşlik eden uyku bozukluklarında tercih edilmelidirler Benzodiazepinler ve antidepresan ilaçların büyük bir bölümü REM ve derin uyku evrelerini baskılarlar. Bu nedenle yüzeyel uyku dönemlerinin (evre 1 ve 2) bütün uyku içerisindeki payı artar

HİPERSOMNİA Gün içinde uyanıklık dönemlerinde uyanık kalmada güçlük ve istemsiz uyuklamalar; Bulguları: Uzamış uyku epizodları Tekrarlayan uyku atakları Gündüz aşırı uykulu olma durumu Her yerde uykuya dalma eğilimi Kolaylıkla uykuya dalma Hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilebilir.

HİPERSOMNİA Türk toplumunda genel populasyonun %14'ü hipersomniyak. Bu olguların %32'si kilo fazlalığı göstermekte. Gün içinde aşırı uykulu olmanın yarattığı öznel zorlanmaya ek olarak iş performansında düşme, dikkat gerektiren işlerde başarısızlık, kazalara yatkınlık. Yakınmalarının başlangıcı (akut/kronik), niteliği (ataklar halinde/ sürekli), seyri (ilerleyici/dalgalı), yakınmalarına neden olabilecek klinik durumlar (psikiyatrik, dahili, nörolojik) ve ilaç kullanım öyküleri öğrenilmelidir. F.M ve N.M yapılmalıdır. Son adımda, polisomnografik değerlendirme ile yakınmalara neden olabilecek klinik tablolar arasında bir ayırıcı tanı yapılmalıdır

Primer Hipersomnia: Narkolepsi İdiopatik Hipersomnia Periyodik Hipersomnia

NARKOLEPSİ Gün içerisinde; Gece uyku fragmantasyonu Uyku atakları Katapleksi Uyku paralizisi Hipnogojik varsanılar (Guilleminault, 1994). Gece uyku fragmantasyonu Yaygınlığı %0.12-0.18 arasında ve E>K Etiyoloji net değil. Genetik?? HLA DR2 ve DQw1’in %99’unda pozitif Oreksin azalma

NARKOLEPSİ-TANI

HİPERSOMNİA İdiopatik hipersomnia: gündüz aşırı uzun süreli uyku ile birlikte gece uyumuş olsa da dinlenemiş olarak uyanma PSG de narkolepsi gibi SOREM saptanmaz. Periyodik Hipersomnia(Kleine-Levin Send.): Ergenlik çağı erkeklerde daha sık. Yılda birkaç kez gelen 2-3 haftada kaybolan ataklar. Ataklar sırasında aşırı yemek yeme isteği ve cinsel ilgide artış sık.

PARASOMNİA Uykuya geçiş döneminde ya da uykunun seyri sırasında istenmeyen fiziksel davranışların ve otonomik uyarılma belirtilerinin ortaya çıkmasıdır. Büyük çoğunluğu iyi gidişli, kendi içinde sınırlı ve tedavi gerektirmez. Çocuklukta sık görülürken erişkinlik döneminde azalması, bu bozuklukların SSS maturasyonu ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

PARASOMNİA (ICSD-2’ ye göre) NREM uykusundan kaynaklanan uyanıklıklar Konfüzyonel uyanıklıklar Uyurgezerlik (sleep-walking) Uyku terörü (Pavor Nocturnus) Genellikle REM uykusu ile ilişkili parasomnialar REM uykusu davranış bozukluğu Rekürren izole uyku paralizisi Kabus bozukluğu Diğer parasomnialar

KONFÜZYONEL UYANIKLIKLAR Genelde gecenin ilk yarısında derin uyku döneminde uyanan hastada konfüzyon Amnezi belirgin Otonomik davranışlar Uyandırma girişimleri başarısız Dönemlerin kendiliğinden geçmesi beklenir Sorunlu hastalarda BDZ

UYURGEZERLİK Uyku sırasında ortaya çıkan anlamsız amaçsız, karmaşık hareketler Belirtiler uykunun ilk 1/3 ünde– yavaş dalga uykusu 4-8 yaşları arası sık görülür. İlerleyen yaşla birlikte belirtiler kendiliğinden kaybolma eğilimindedir. Çocukların %25-30 unda uyurgezerlik epizodları görülür; erişkinde %3-4 Ailesel yatkınlık belirgin Erişkinlerde ve nöbetlerin sıkça görüldüğü durumlarda benzodiazepinler etkilidir. İmipramin ve diğer TCA’lar ve paroksetin gibi SSRI larla da olumlu sonuçlar (Keefauver, 1994).

UYKU TERÖRÜ (Pavor Nocturnus) Çığlık atma ve ağlama ile yoğun korku, otonomik (Taşikardi, takipne, terleme gibi ) ve davranışsal değişikliklerin olduğu yavaş delta uykusu sırasında uyanma ile karekterize 4-8 yaş %1-6, erişkinde <%1, aile öyküsü %96 Uyurgezerlik belirtileri sık eşlik eder Koruma, fiziksel tedbirler, uyku-uyanıklık saatlerinin düzenlenmesi Ataklar sıksa BDZ ve TCA

REM UYKUSU DAVRANIŞ BOZUKLUĞU REM uykusunda kaslardaki atoninin geçici kaybı ile birlikte rüya ile ilişkili motor aktivitelerin ( konuşma, ekstrimitelerde atma,çığlık atma, tekmeleme, yumruk atma vb.) oluşması 50 -60 lı yaşlarda sık, E>K, ilerleyici seyir Akut-geçici form ilaç intox. veya çekilme bulgusu Kronik form idiopatik veya nörolojik hastalıkların bir semptomu olarak ortaya çıkabilir. Tedavide ilk seçenek benzodiazepinlerdir. Klonazepam etkin

REKÜRREN İZOLE UYKU PARALİZİSİ Uykunun başlangıcında ya da uyanmaya yakın istemli hareketleri yapamama REM ile ilişkili atoni bitmeden kortikal uyanıklığın gerçekleşmesi Göz ve solunum kasları hariç tüm kaslarda paralizi Ayırıcı tanı narkolepsi dışlanmalı Tedavi: Predispoze edici etkenlere dikkat edilmesi

KABUS BOZUKLUĞU Genelde REM döneminde ve uykunun ikinci yarısında dış uyaran olmaksızın uyanmaya yol açan, korkutucu rüyalar ile karekterize Çocukta %10-20, erişkinde %5 Ani uyanma ile beraber korku ve anksiyete, çığlık atma, otonomik aktivasyon, anormal davranışlar olabilir. Ayırıcı tanı uyku terörü ve epilepsi Erişkinde stresli yaşam olayları ve ilaç öyküsü Kabuslar çok sık olmadığı ve günlük yaşamı etkilemediği sürece ilaç tedavisine gerek yoktur. Tedavi: Kronik kabus bozukluğunda psikoterapi .Uykunun yapısı ve REM üzerine etkili ilaçlar (diazepam, imipramin gibi) kullanılabilir.

DİĞER PARASOMNİALAR Uykuda Konuşma: Uykunun ilk saatlerinde, derin uyku sırasında ortaya çıkmaktadır. Uyku Bruksizmi: Uyku sırasında dişlerin birbirine sürtülmesi ile karakterize stereotipik bir bozukluktur. Özellikle Evre 2 de ortaya çıkar.Anksiyeteye eşlik ettiği düşünülürse de çene yapısındaki bozuklukların etkili olduğu bilinmektedir. Tedavi: Dental ısırma plakları,düzeltici ortodonti Uyku Enürezisi:Uyku sırasında tekrarlayıcı istemsiz miksiyon. Hipnik Jerk: Uyku başlangıcında ani kas kasılmaları, bazen bunlara eşlik eden düşüyormuş gibi olma ya da rüya benzeri yaşantılar olabilmektedir. Uyku yoksunluğunda ve anksiyete ye bağlı durumlarda daha belirgin olarak görülmektedir.

SİRKADİYEN RİTİM BOZUKLUKLARI 24 saatlik uyku-uyanıklık ritmi içinde uykunun zamanlaması ile ilişkili bozukluklardır. Gecikmiş Uyku Faz Bozukluğu: Uykunun başlangıcı ve uyanma zamanı genellikle kabul edilen zamana göre iki saatten daha fazla gecikmiştir . Adolesan ve genç erişkinlerde daha sık. (%7-16) aile hikayesi %40 Öne Kaymış Uyku Faz Bozukluğu: Uyku periyodlarının olağan ve istenenden daha erken bir saatte olması ve erken uyanma

SİRKADİYEN RİTİM BOZUKLUKLARI Değişen Mesai Saatleri Tipi: Mesai saatlerinin sık değişmesiyle birlikte asıl uyku dönemi sırasında uykusuz ya da asıl uyanıklık dönemi sırasında uykulu olmadır. "Jet Lag" Tipi: Birden çok zaman dilimini geçerek seyahat edildiğinde ortaya çıkan, içinde bulunulan zamana göre günün uygunsuz saatlerinde uykulu ya da uyanık olma durumudur. Bir hastalık olmamakla birlikte sirkadiyen ritim düzensizliği oluşu nedeniyle üzerinde durulmaktadır. Performansı etkileyen, çoğu zaman gastrointestinal belirtilerin de eklendiği geçici bir tablodur. Belirtilerin şiddeti, birim zamanda geçilen dilim miktarı ve bireyin yapısıyla ilişkilidir. Kısa süreli benzodiazepin kullanılabileceği gibi, bulunulan bölgede olabildiğince güneş ışığı almak önerilebilir. Belirlenmemiş Tip

SİRKADİYEN RİTİM BOZUKLUKLARI-TEDAVİ Yaşam tarzı değişiklikleri Uyku hijyeni Parlak ışık terapisi İlaç tedavisi: Hipnotikler-psikostimülanlar Melatonin

Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları Nokturnal Myoklonus Uykuda periyodik, stereotipik ekstremite hareketleri Hareketler aniden ortaya çıkıp saniyeler (10-90sn) içinde kaybolur. Normal bir uyku süresi içerisinde yüzlerce kez kasılma gözlenebilir. istemsiz hareketlerin sıklığı geceden geceye değişebilir. Genellikle bacak hareketleri ön plandadır. Ani kasılmalara bağlı olarak uyku verimliliği bozulmuş olduğundan ertesi gün uykululuk, yorgunluk hissi gibi belirtiler yaygındır. Kesin tanı polisomnografi. Alt ekstremitelere yerleştirilen elektrotlar yardımıyla uykuda oluşan ritmik atımların EMG ile kaydedilmesi ile. Tedavi: kısa süreli BDZ, dopamin agonistleri

Huzursuz Bacak Sendromu (Restless Leg Sendromu) Uykuya dalmadan önce bacaklarda hissedilen ve hastaların “iğne batması”, “karıncalanma”, “uyuşma hissi” gibi huzursuzluk hissi. Bu hisle başa çıkmak için ekstremitelerini oynatmak, masaj yapmak ya da kalkıp yürümek ihtiyacı. uykuya dalma süresini gecikir ,uyku verimliliği bozulur,ertesi günkü işlevsellik azalır. Periyodik hareket bozukluğu belirtileri %80 eşlik etmekte. Sıklık: %1-15. Kadınlarda ve yaşlılarda daha sık. Ailesel geçiş %25-50 oranında ve OD Semptomlar 20 yaşından önce başlayabilir ancak tanıyı 50 yaşından sonra alırlar.

Huzursuz Bacak Sendromu Patofizyolojisinde en önemli etkenin demir metabolizması ve dopaminerjik sistem bozuklukları olduğu düşünülmektedir. Anemi, hipotiroidi ya da metabolik hastalıkları olanlarda H.B.S ve periyodik hareket bozukluğu belirtileri ortaya çıkabilmekte ve hastalığın tedavisi ile belirtiler tamamen düzelebilmektedir (Montplaisir, 1991). Gebelik, kafeinli içecekler, sıcak ortamlar ya da aşırı yorgunluk H.B.S belirtilerini ortaya çıkarabilmektedir (Clark, 2001). Antipsikotik ilaçlar, lityum ve trisiklik antidepresan ilaçlar her iki klinik durumun belirtilerini de uyarabilmektedir (Clark, 2001).

TEŞEKKÜRLER