Doç.Dr. Esad KÖKLÜ Yenidoğan Uzmanı Özel Megapark Hastanesi

Konu Başlıkları Palivizumab (RSV Ig) Prematüre Bebeklerin aşılanması Sarılık Genetik hastalıklar

Palivizumab (Synagis, RSV Ig) RSV immunglobulini olan Palivizumab (PZV) RSV sezonunda risk gruplarında hastaneye yatış sıklığını azaltır.

Ne Zaman Yapılır Ekim-Mart ayları arasında Ayda bir defa Bir sezonda en fazla 5 defa

Kimlere Yapılır 29 hft dan küçük doğup ilk 1 yılı içinde olan bebeklere 32 haftadan küçük doğan kronik akciğer hastalığı olan bebekler ilk 1 yaşlarında Mevsim başlamadan önce 6 ay içinde bronkodilatatör diüretik gibi kronik akciğer hastalığı tedavisi alanlar Hemodinamik anlamlı konjenital kalp hastalığı olan bebekler

Ne kadar yapılır 15 mg/kg IM Yenidoğan Uzmanı, Çocuk Allerji Uzmanı Çocuk Kradiyoloji Uzmanı rapor düzenler. Reçeteler Çocuk Uzmanı tarafından yazılabilir.

Normal Aşılarla Etkileşimi Herhangi bir etkileşim söz konusu değildir. Bu yüzden Palivizumab (Synagis) ile normal aşıları arasında belirli bir zaman aralığın olmasına gerek yoktur. Aynı günde yapılır birkaç gün araylada yapılabilir

Prematüreler ve Aşılanması Maternal antikor azlığı Kısa sürede kaybolması İmmün cevapla kısıtlı antikor üretimi Geç aşılama Eksik aşılama

PREMATÜRE BEBEKLERİN AŞILANMASI Hepatit B ve BCG aşıları hariç Aynen zamanında doğan bebeklerde olduğu gibi kronolojik yaşa göre yapılır.

Hepatit B aşısı Kilosu 2 kg üzerinde olan bütün prematüre bebekler ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere aşılama ZAMANINDA DOĞAN BEBEKLERLE AYNI ZAMANDA YAPILIR.

Hepatit B aşısı 2 kg altındaki bebekler; Annesi Hbs Ag negatif olan bebeklerde; Bebek 1 aylık olunca veya kilosu 2 kg olunca, hangisi önce olursa o zaman yapılır.

Hepatit B aşısı Annesi Hbs Ag pozitif olan bebeklerde Hepatit B Ig ile beraber aşı beklenmeden ilk 12 saat içinde yapılır. Fakat yapılan aşı sayılmadan takip aşılar yapılır. Bu ilk doz aşı serisi olarak kabul edilmemeli, 3 doz 1. aydan başlayarak verilmelidir 

Annenin Hepatit B durumu bilinmiyorsa Bebek 2 kg altındaysa Hepatit B aşısı yapılır Sonuca göre hepatit B Ig yapılır

BCG aşısı 34 haftadan sonra doğan bebeklerde kronolojik yaşa göre aşılanır. 34 haftadan önce doğan prematüre bebekler için doğumdan sonra postkonsepsiyonel 34 haftayı doldurduktan ve takvim yaşı en az 2 ay olduktan sonra ve 2000 grama ulaşmış olması şartıyla uygulanır

Grip, İnfluenza aşısı Aynen matür bebeklerde olduğu gibi 6.aydan itibaren birer ay arayla toplam 2 defa uygulanır.

KOZA STRATEJİSİ Bebekleri korumak için bebekle teması olan kişilerin (anne,baba,kardeş, bakıcı ve diğer ev halkı) aşılanmasıdır. Boğmaca ve grip aşısı İlk 3 boğmaca aşısı tamamlanıncaya kadar bebekler korumasızdır. 6 aya kadar influenzaya karşı korumasız

Prematüre bebeklerin aşı komplikasyonları Uygun şartların sağlandığı koşullarda hastanede yatan prematüre bebeklerin kombine aşıların ilk dozunun taburculuktan 24 saat önce uygulanması ve bebeğin 24 saat gözlenmesi tercih edilir.

APNE Kombine aşı uygulamaları sonrasında taburcu olmuş prematüre bebeklerde çok nadir olmakla birlikte solunum tutması (apne) riski mevcuttur.

28 hafta ve altında doğan bebeklerde; İlk doz aşı uygulamasında, aşı uygulanması yataklı tedavi kurumlarında en az 24 saat gözlem altında tutularak yapılması, İlk doz aşı şeması sonrası apne tespit edilen bebeklerde 2. doz beşli kombine aşı uygulamasında en az 6 saat aile hekimi tarafından izlem yapılarak aşı yapılması

28-32 hafta arası olanlarda; 1. Doğum ağırlığı 1000 gram altında olan bebeklerde, aşı uygulanmasının yataklı tedavi kurumlarında en az 24 saat gözlem altında tutularak yapılması, 2. Bronkopulmoner displazi, ağır konjenital kalp hastalığı olan bebeklerde Aile Hekimi tarafından en az 6 saatlik izlem yapılarak aşı yapılması, 3. Doğum ağırlığı 1000 gramın üzerinde olan sağlıklı preterm bebeklerde rutin izlem ile aşılama yapılması önerilir.

Sarılık yaşamın ilk haftası içerisinde; Term bebeklerin yaklaşık %60 ında, Preterm bebeklerin ise %80 inde Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı görünür.

KERNİKTERUS

İndirek hiperbilirubinemi(en sık) Patolojik olmayan Fizyolojik sarılık sInIflandIrmasI İndirek hiperbilirubinemi Direk hiperbilirubinemi İndirek hiperbilirubinemi(en sık) Patolojik olmayan Fizyolojik sarılık Anne sütü sarılığı Patolojik olan

Fizyolojik Sarılık Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine çıkan bilirubin değerleriyle karakterize sarılığa fizyolojik sarılık denir. Kötü beslenme, yenidoğan sarılığını ciddi şekilde etkiler Bazen fizyolojik sarılık 2. hafta sonuna kadar uzayabilmektedir.

RH uygunsuzluğu Rh (D)-negatif annenin Rh (D)-pozitif eritrositlerle karşılaşmasıyla olur. Birincil karşılaşma (0.2 ml yeter) Ig M İkinci karşılaşmada Ig G yapısındaki antikorlar ortaya çıkarlar ve plasentayı geçerek hemolizi başlatırlar (ikinci bebekte risk artar)

RH uygunsuzluğu Hafif olgularda; Coombs pozitifliği dışında, hiperbilirubinemi ve anemi belirgin değildir. Orta ağırlıktaki olgularda; Belirgin hemoliz ve hiperbilirubinemi vardır. İleri derecede ağır olgularda; Ağır anemi, hepatoselüler hasar, hipoproteinemi ve hidrops gelişir.

ABO uygunsuzluğu Genellikle anne O kan grubundandır Annedeki anti-A ve anti-B antikorlarının, fetus eritrositlerinin A ve B antijenleri ile reaksiyona girmesi ile olur, Daha sık görülmesine rağmen, daha hafif seyirlidir Sarılık, doğumdan 24 –72 saat sonra başlar

Anne sütü alan bebeklerin %6.8 de sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi gelişmektedir (TSB >15 mg/dl) Annesütü sarılığı; erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olarak ikiye ayrılmaktadır. 1-Erken başlangıçlı sarılık, annesütü ile beslenme sarılığı (yetersiz anne sütü alımı) 2-Geç başlangıçlı sarılık ise, annesütü sarılığı sendromu olarak da bilinir

Sarılıklı bebek takibinde sık yapılan hatalar • Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görsel değerlendirmeye çok güvenmek • Hiperbilirubinemiyi “saat olarak postnatal yaşa göre” tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek • Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolü sağlayamamak

Göz yanılır ! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB ölçümü yapılmalıdır

S E R U M B İ L N (mg/dL) Yüksek risk 95.p Yüksek orta risk 75.p Düşük orta risk 40.p Düşük risk YAŞ (saat ) Bilirubin nomogramı Bhutani VK,et al. Pediatrics 1999;103:6-14

İzlem planı Risk persentili Kontrole çağırma zamanı > 95 p Taburcu etme, hemolizi değerlendir, tedavi et > 75 p Hemolizi değerlendir, 8-24 st sonra TSB bak > 40 p 48 saat içinde TSB bak < 40 p 48 saat içinde klinik izlem, TSB de bakılabilir

İzlem planı Taburcu edilme zamanı Kontrole çağırma zamanı* < 24 saat 72 saat içinde 24 ile 47.9 saat arası 96 saat içinde 48 ile 72 saat arası 120 saat içinde *Daha çok risk faktörü olan bebekler daha erken (24-48 saat içinde) kontrole çağrılmalı *Coğrafi, iklimsel, sosyo-ekonomik veya başka nedenlerle bebeğin kontrole getirilmesinden emin olunamıyorsa ve ciddi hipebilirubinemi gelişme riski yüksek bulunmuşsa taburculuk ertelenmeli (72-96 saate kadar)

 35 haftalık yenidoğanlarda fototerapi önerileri Düşük riskli bebek (≥ 38 hf ve sağlıklı) Orta riskli bebek (≥38hf+risk faktörleri veya 35-37 6/7hf ve sağlıklı) Yüksek riskli bebek (35-37 6/7 hf + risk faktörleri) 24 st 48 st 72 st 96 st 5 gün 6 gün 7 gün Doğum Yaş 34

35 hafta altı bebekler ( Kiloya göre) 24-48 49-72 ›72 saat ‹1000 gr 4 (10) 5(11) 6 (12) 1000-1499 gr 5 (12) 7 (14) 8 (16) 1500-1999 gr 7 (15) 9(16) 10(17) ›2000 gr 8 (17) 12 (18) 14 (19)

Hiperbilirubineminin önlenmesi ve tedavisinde öneriler Başarılı emzirmeyi başlat ve destekle. İlk 24 saatte sararan bebeklerde TSB veya TcB ölç. Sarılığın gözle görerek tanısının özellikle koyu renkli bebeklerde güvenilir olmadığını hatırla. Tüm TSB düzeylerini bebeğin gün olarak değil saat olarak yaşına göre yorumla.

Hiperbilirubineminin önlenmesi ve tedavisinde öneriler Risk belirlenmesi için tüm bebeklerden hastaneden taburcu olmadan önce STB veya TcB ölçümü yapılmalıdır. Taburculuk öncesi alınan bilirubin düzeyi yüksek risk bölgesinde (>95 persantil) olan yenidoğanlar taburcu edilmemelidir.

Serum Bilirubin Düzeylerinin Yorumlanması TSB düzeyleri genellikle doğumda sonraki 3-5. günlerde pik yapar. Günümüzde erken taburculuk nedeni ile pik düzeyleri taburculuk sonrası oluşmaktadır. AAP 72 saat öncesi taburcu edilen tüm bebeklerin 2 gün içinde görülmesini önermektedir. TSB düzeyleri bebeğin saat olarak yaşına göre yorumlanmalıdır.

Hiperbilirubinemi Riskini Tahmin Etmek Klinik kriterler Taburculuk öncesi bakılan TSB veya TcB TcB 75. persentil üzerinde ise TSB bakılmalıdır. Visüel değerlendirme güvenilir değil

Transküten Bilirubin Ölçümü Takip ve öngörü sağlamak için Her toplum kendi nomogramını oluşturmalı Nomogram özellikle ilk 120 saat için ve saatlik olmalı Tedavi kararı için kullanılmaz 75. persentil üzerinde; serum bilirubin düzeyi bakılmalı

Takip edilen gebeler Genetik hastalık çocuk hikayesi olanların genetik bölüme yönlendirilmesi Tekrarlayan düşükleri olan gebelerin genetik hematoloji bölümlerine yönlendirlmesi Metabolik hastalık kardeş veya şüpheli ölüm hikayesi olanların yenidoğan uzmanı olan bir hastanede doğum yapmasının önerilmesi