ARKUS AORTA CERRAHİSİNDE PERFÜZYON ÖZELLİKLERİ Emre ÖZSOYLU Biyolog Perfüzyonist Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

ARKUS AORTA CERRAHİSİNİN TARİHÇESİ 1957’de DeBakey ve arkadaşları tarafından ilk kez antegrad serebral perfüzyon kullanılarak tanımlanmıştır. 1963’de Bernard ve Shire, derin hipotermi ve sirkulatuar arrest kullanılarak yapılan bir seri yayınlamıştır. 1975’de Griepp ve arkadaşları, DHSA’in (özafajial 10-15 0C) popüler kullanımını yaygınlaştırmıştır. 1981 Cooley tarafından açık distal anastomoz ile asendan ve arkus replasmanı yapılmıştır. 1983 Borst tarafından elephant trunk yapılmıştır. 1990 Ueda Retrograd serebral perfüzyon kulanmıştır. 2000 Kazui ve Bachet ılık vücut ve soğuk serebropleji ile antegrad selektif serebral perfüzyon kullanmaktadır.

Arkus anevrizmaları etiyolojik olarak değerlendirildiğinde, aortun diğer bölgelerindeki anevrizmalardan önemli bir farklılık göstermez. -Arkus anevrizmalarının büyük bir kısmı çıkan aort hastalıklarının proksimal arkusu da içine alması nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Medyan sternotomi ile kardiyopulmoner bypass Repair of the Transverse Arch Using Retrograde Cerebral Perfusion During Acute Type A Aortic Dissection Anthony L. Estrera, MD and Hazim J. Safi Medyan sternotomi ile kardiyopulmoner bypass

Yüksek oranda kan kaybı Uzun kros klemp süresi Yüksek oranda kan kaybı Derin hipotermi Sirkülatuar arrest Serebral perfüzyon Repair of the Transverse Arch Using Retrograde Cerebral Perfusion During Acute Type A Aortic Dissection Anthony L. Estrera, MD and Hazim J. Safi

Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes. Edited By Joseph S. Coselli, Scott A. LeMaire. © 2008 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-4051-3361-6

KANÜLASYON BÖLGESİ - Aksiller arter - Femoral arter - Subklaviyan arter - İnnominate arter Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes. Edited By Joseph S. Coselli, Scott A. LeMaire. © 2008 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-4051-3361-6

Arkus aorta cerrahisinde serebral koruma için 3 temel yöntem vardır. - Derin hipotermik sirkülatuar arrest - Retrograd serebral perfüzyon 􀂄- Antegrad serebral perfüzyon Bu teknikler gerektiğinde birliktede kullanılabilir.

DERİN HİPOTERMİK SİRKÜLATUAR ARREST (DHSA) - Vücut ısısının 20 °C altına indirildiği ve dolaşımın geçici olarak durdurulduğu tekniktir. - Arkus aortayı ilgilendiren torasik aort lezyonları, pulmoner tromboembolektomi, kompleks konjenital patolojiler ve bazende intraserebral anevrizma operasyonlarında kullanılır. - Isı monitörizasyonunda en değerli bilgiyi nazofarengial ve timpanik problar vermektedir. Ösefagus kalple olan yakın teması nedeni ile çabuk ısınıp çabuk soğumaktadır. Bu nedenle yalnızca ösefagus ısısının monitorizasyonu ile yetinmek beyin korunmasında yetersizliklere neden olabilmektedir. KPB esnasında vücut ısısı mutlaka rektal, nazofaringeal, özefageal veya timpanik membrandan en az biriyle monitörize edilmelidir.

DERİN HİPOTERMİK SİRKÜLATUAR ARREST (DHSA) - Nazofarengeal ısı hız; - Soğutma sırasında 0,7-1,5 °C/dk - Isıtma sırasında 0,2-0,5 °C/dk - Soğuma sırasında, soğuk kanın halen sıcak olan hastaya verilmesi intravasküler hava embolisi riskini artırabilir. - Soğutmanın 10 °C daha düşük bir gradientle yapılması homojen bir koruma sağlamaktadır.Perfüzat ısısı ile rektal ısı arası 10 °C, perfüzat ısısı ile soğutma suyu arası 14 °C geçmemelidir.

DERİN HİPOTERMİK SİRKÜLATUAR ARREST (DHSA) - Bunun yanında özellikle DHSA sırasında beyin ısısı oda ısısına dönme eğilimi gösterdiği için buz dolu torbalarla KRANYUM sarılmalıdır.Ayrıca oda ısısıda DHSA’nın eşliğinde soğutulup ısıtılabilir. - Gaz embolisi daha çok, soğuk perfüzatın aniden ısıtılmasıyla olur. - Biriken metabolitlerin ve serbest radikallerin uzaklaştırılması ve serebral aktivitenin başlamasından önce yüksek enerjili moleküller için substrat sağlanması amacıyla yavaş ısınma önemlidir. - Derin hipotermik sirkulatuar arrest yöntemi kansız bir operasyon sağlar ve teknik olarak daha az komplikedir.

DERİN HİPOTERMİK SİRKÜLATUAR ARREST (DHSA) Dezavantajları , - Güvenli dolaşım arrest süresinin sınırlı olması (>30 dk) - Hastanın soğutulması ve ısıtılmasının bypass süresini uzatması (uzamış bypass pulmoner, renal, kardiyak endotelyal disfonksiyon ile sonuçlanabilir), - Koagulasyon problemleri. - Geçici Nörolojik Disfonksiyon (bilinçte küntlük, dezoryantasyon ve parkinson gibi) DHSA nın bazı organlar üzerine etkisi; - Böbrek tübüllerini direkt etkiler ve inhibe edicidir. - Karaciğer hücrelerine zararlı bir etkisi yoktur. - Endokrin sistemde ise hipotermi esnasında bütün hormonlarda (Epinefrin ve Nor-Epinefrin) bir azalma olur. Isıtma ile bu hormonların fonksiyonları normale döner.

Effect of Temperature on Cerebral Metabolic Rate (DHSA’nın Beyin Metabolizma Hızına Etkisi) Temperature CMR Duration of CMRO2 pMPFR (°C) (% baseline) Safe CA (min) (mL/100 g/min) (mL/kg/min) 37 100 5 1.48 100 32 70 (66–74) 7.5 (6.5–8) 0.82 56 30 56 (52–60) 9 (8–10) 0.65 44 28 48 (44–52) 10.5 (9.5–11.5) 0.51 34 25 37 (33–42) 14 (12–15) 0.36 24 20 24 (21–29) 21 (17–24) 0.20 14 18 17 (20–25) 25 (21–30) 0.16 11 15 14 (11–18) 31 (25–38) 0.11 8 CMR: cerebral metabolic rate;(Beyin Metabolizma Hızı) CA: circulatory arrest; CMRO2: cerebral metabolism rate for oxygen;(Beyin oksijen tüketimi) pMPFR: predicted minimal perfusion flow rate.(Güvenli Flow) Data derived from McCullough JN, Zhang N, Reich DL, et al: Cerebral metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in humans. Ann ThoracSurg 1999; 67:1895; and Kern FH, Ungerleider RV, Reves JG, et al: Effect of altering pump flow rate on cerebral blood flow and metabolism in infants andchildren. Ann Thorac Surg 1993; 56:1366.

RETROGRAD SEREBRAL PERFÜZYON (RCP) Superior vena cava yoluyla beynin retrograd olarak perfüze edilmesidir. Flow 400-800ml/min, CVP 15-25 mmHg Avantajları: - Kraniyal hipotermi devamlılığı - Beynin metabolik ihtiyaçları (?) - Debris ve hava embolisini engeller.

RETROGRAD SEREBRAL PERFÜZYON (RCP) - Retrograd serebral perfüzyon yöntemi arkus aorta cerrahisinde güvenli dolaşım arrest süresinin artırılması için klinik uygulamaya girmiştir. - Ueda ve arkadaşları tarafından ilk olarak kullanılmış bu yöntem, daha sonraları bir çok merkezde kabul görmüştür.Yaklaşımın geniş kullanım alanı bulması yalnızca beyin beslenmesinin uzamış DHSA sırasında superior vena kava yolu ile retrograd olarak sağlanması değil, aynı zamanda serebral embolilerin geriye doğru akım sayesinde temizlenmesi beklentisidir. - Serebral metabolik destek, katabolitlerin uzaklaştırılması, serebral hipoterminin etkinliğinin artırılması tartışmalı olmakla birlikte teorik avantajları arasında sayılabilir.

RETROGRAD SEREBRAL PERFÜZYON (RCP) - RSP'nın faydalı etkisinin beyne oksijen ve substrat sunumundan kaynaklanıp kaynaklanmadığı konusunda ciddi şüpheler vardır. - RSP beynin sirkulatuar arrest sırasında ısınmasını önlemekte, arrest sırasında biriken toksik maddeleri ortamdan uzaklaştırmakta, arkus aorta açıldığında karotis yolu ile oluşacak hava ve partikul embolilerini serebral damarları ters yönde yıkayarak önlemektedir. Bu saydığımız faktörler RSP nın yararlı etkilerinin ortaya çıkmasında kümülatif bir etki yapıyor olabilirler. - Ancak yapılan son deneysel çalışmalarda retrograd serebral perfüzyon ile beyin kan akımında anlamlı bir artış sağlanamadığı, özellikle inferior vena cava oklüzyonu kullanıldığında yüksek retrograd perfüzyon basınçlarında beyinde sıvı sekestrasyonuna ve serebral ödeme neden olduğu gösterilmiştir.

RETROGRAD SEREBRAL PERFÜZYON (RCP) Y Hat: Arteriel ve venöz hat arasına yerleştirilir, KPB esnasında klemp ile kapatılır, arteriyel hatta giren havayı almaya yardımcı olur ve retrograd serebral perfüzyon uygulamasında kullanılır. Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes. Edited By Joseph S. Coselli, Scott A. LeMaire. © 2008 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-4051-3361-6

Trans kranial doppler ile RSP akım örnekleri The upper two transcranial Doppler panels characterize the onset of deep hypothermic circulatory arrest (HCA). The bottom two panels indicate the discontinuation of retrograde cerebral perfusion (RCP) and resumption of antegrade systemic perfusion. In each set of panels, the top panel is the power M-mode Doppler display and the bottom panel is the flow-velocity spectral Doppler display. Note that the low RCP velocity is seen below the baseline on the spectral display but is unrecognized by power M-mode Doppler. Repair of the Transverse Arch Using Retrograde Cerebral Perfusion During Acute Type A Aortic Dissection Anthony L. Estrera, MD and Hazim J. Safi

SELEKTİF ANTEGRAD SEREBRAL PERFÜZYON - Selektif antegrad serebral perfüzyon, hipotermik sirkulatuar arrest sırasında serebral damarların bazılarının veya hepsinin perfüzyonu esasına dayanır. - Başlangıçta uygulanan normotermik veya orta derecede hipotermik serebral perfüzyon sonuçları pek başarılı bulunmamış ancak daha sonraları hipotermi ve selektif ACP kombinasyonu hem deneysel çalışmalarda hem de klinik uygulamalarda başarılı bulunmuştur. Yöntem, Kazui ve arkadaşları tarafından popularize edilmiştir. - Tekniğin avantajı oksijen ve besleyici maddelerin düşük akımda ve hipotermik bir ortamda antegrad yolla sağlanarak beyin oksijen metabolizmasının yeterli seviyelerde tutulması, serebral soğumanın etkinliğinin artırılmasıdır. Bu sayede uzun süreli güvenli bir sirkulatuar arrest dönemi sağlanabilmektedir. - Yakın geçmişte Di Eusanio ve arkadaşları, antegrad serebral perfüzyon uygulanan 413 hastada, 90 dakikayıda geçen serebral perfüzyon süresinin nörolojik komplikasyon ve hastane mortalitesine olumsuz etki etmediğini bildirmişlerdir.

SELEKTİF ANTEGRAD SEREBRAL PERFÜZYON Sağ üst brakiyal arter veya aksiller arterden düşük debili antegrad serebral perfüzyon tekniği basit ve güvenilir bir yöntemdir.Bu tekniğin birçok avantajı vardır. - Derin hipotermiyi elimine eder. - CPB süresini kısaltır - Operasyon süresini kısaltır - Cerrahi sahada kalabalıklığa yol açmaz azaltır. - Brakiosefalik arterlere anastomoz edilen greft veya greftler yoluyla da beyin selektif olarak perfüze edilir - Cerrah zamanla yarışmak zorunda kalmaz

Computed tomography (CT) reconstructions of an aortic arch aneurysm that was repaired using axillary artery perfusion. (a) Pre-operative CT; (b) Post-operative CT Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes. Edited By Joseph S. Coselli, Scott A. LeMaire. © 2008 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-4051-3361-6

otoregülasyonunun belirleyicileri Serebral kan akımının otoregülasyonunun belirleyicileri • Hipertansiyon • Diabet • Hipotermi • Uzamış nonpulsatil akım • Kanamaya bağlı hipotansiyon • Anestezikler, sempatolitik ilaçlar • pH-stat ayarlaması

PERFÜZYON ÖZELLİKLERİ Tüm perfüzyon süresince kan gazları alfa stat prensibi ile düzenlenmelidir. Vücut ısısı düştükçe kan PCO2 basıncının düşme ve kan pH'sının yükselme eğilimi gösterdiği için, 18°C civarında pH'nın 7.4 PCO2 basıncının 40 mmHg düzeyinde tutulması beyinde ciddi asidoza ve geri dönmeyen beyin hasarına sebep olabileceğinden pH 7.6 PCO2 basıncı 18-20 mmHg düzeyinde tutulmalıdır. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalar alfa stat uygulanan hallerde 28 °C beyin otoregülasyonunun korunduğunu göstermiştir. pH stat uygulanan hallerde ise 28 °C ise beyinin otoregulasyonu kaybolmakta ve beyın kan akımı basınca bağlı olarak değişmektedir. 18-20 °C civarına inildiğinde otoregulasyon kan gazı uygulamasına bağlı olmaksızın kaybolmakta ve beyin kan akımı kan basıncı değişikliklerinden direkt olarak etkilenir hale gelmektedir.

PERFÜZYON ÖZELLİKLERİ Bunların yanında beyini asidozdan korumak için glukoz düzeyinin hiperglisemiye karşı korunması gerekir, beyinde glukozun Embden-Meyerhoff yolu ile laktata dönüşmesi ve ağır bir asidoza neden olmaktadır. CPB sırasında potent bir diüretik kullanımı faydalıdır. Bu nedenle, prime solusyonuna diüretik ajan ilave edilmesi birçok grup tarafından uygulanmaktadır. Total sirkulatuar arrest veya orta ya da derin hipotermi ile total CPB sonrasında ısınma başlangıcında 1-2 mg/kg dozunda bolus diüretik uygulanması daha avantajlıdır.

PERFÜZYON ÖZELLİKLERİ Ozmotik diüretiklerin kullanımı tavsiye edilir. Saf bir ozmotik diüretik olan mannitol (0.5 g/kg) prime solüsyonuna eklenebilir. Mannitol aynı zamanda CPB esnasında ortaya çıkan serbest oksijen radikallerine karşı etkili bir ajan olarak kabul edilir. Steroidlerin rutin kullanılıp kullanılmayacağı, perfüzata ilave edilip edilmeyeceği ve hangi ajanın kullanılacağı konusunda kesin görüş birliği yoktur. Elde edilen veriler steroidlerin doku perfüzyonunu artırdığını ve CPB sırasında meydana gelen ekstraselüler hacimdeki artışı azalttığını ortaya koymaktadır

PERFÜZYON ÖZELLİKLERİ Nitroprusid de, soğutma ve ısıtma esnasında devamlı infüzyon olarak kullanılabilir. Nitroprusid, CPB esnasında arteriyel basıncı düşürürken (yaklaşık 25 mmHg) serebral kan akımını yeterli düzeyde tutar. Beyinde no-reflow, fenomeninin gelişmesini önlemek ve yeterli bir periferal dolaşım sağlamak için kan hematokriti 18-20 °C de %20 düzeyinde olmalıdır.Soğuk kanın akışkanlığı azalacağından gerektiğinde hemodilüsyon yapılabilir. Uzun ve kısa etkili barbituratlar gibi anestetik ajanların kullanılması beyin metabolizmasını yavaşlatarak beynin iskemiye olan toleransını arttırmaktadır.

Kalsium kanal blokerleri ve mannitol serbest oksijen radikalleri ve iskemi sonrası reperfüzyon hasarının önlenmesinde rol oynamaktadır. Teknik ayrıntılara dikkat, iyi bir metabolik yönlendirme ve homojen bir soğutma ve ısıtmanın sağlanması beynin korunmasında ana öğelerdir. Isı regülasyonu: Sıvıların ve hasta yatağının ısıtılması, ısıtıcı batteniyelerin kullanımı hastanın KPB’tan çıkışında hastayı ısıtmaya yardım eder ve KPB sonrası hipotermiden korur.

1. Cooley DA, Mahaffey DE, DeBakey ME 1. Cooley DA, Mahaffey DE, DeBakey ME. Total excision of the aortic arch for aneurysm. Surg Gynecol Obstet 1955; 101: 667. The first report of successful excision of the aortic arch. The patient did not regain consciousness and died on the sixth post-operative day. 2. Crawford ES, Saleh SA, Schuessler JS. Treatment of aneurysm of transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 383−393. The authors described using temporary shunting and normo-thermic highpressure perfusion of the brachiocephalic vessels in seven patients; there was one death (14%) and two severe neurological complications (29%). 3. Griepp RB, Stinson EB, Buehler D. Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 1051−1063. The first systematic application of HCA in the surgery of the aortic arch. Three of four patients survived without neurological injury. 4. Frist WH, Baldwin JC, Stames VA et al. A reconsideration of cerebral perfusion in aortic arch replacement. Ann Thorac Surg 1986; 42: 273−281. The authors described using perfusion of the innominate and left carotid arteries at moderate hypothermia in 10 patients, as an alternative to HCA. Mortality was 20%. No serious neurological injury was observed. 5. Bachet J, Guilmet D, Goudot B et al. Cold cerebroplegia. A new technique of cerebral protection during operations on the transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 85−93. Introduced the concept of cerebroplegia using separate perfusion of the innominate and the left carotid arteries with perfusate cooled to 6ºC in 54 patients. Mortality was 13%. There was one early stroke leading to death and there were two late strokes. 6. Kazui T, Inoue N, Yamada O et al. Selective cerebral perfusion during operation for aneurysms of the aortic arch: a reassessment. Ann Thorac Surg 1992; 53: 109−114. The authors reported using selective perfusion of the innominate and left carotid arteries at 10 ml/kg/min in 32 patients. Mortality was 9% without any observed neurological complications. 7. Ueda Y, Miki S, Kusuhara K, Okita Y et al. Deep hypothermic systemic circulatory arrest and continuous retrograde cerebral perfusion for surgery of aortic arch aneurysm. Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6: 36−41. The first clinical application of continuous RCP in an attempt to prolong the safe period of arrest afforded by HCA alone. 8. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR et al. Deep hypothermia with circulatory arrest: determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 19−28. The largest series of patients of that time treated with HCA. Mortality rate was 10% and strokes occurred in 7%. The authors performed a multivariable risk analysis for stroke. Incidence of stroke was higher for arrest times longer than 40 minutes, and mortality was higher for arrest times longer than 65 minutes. 9. Ergin MA, Galla JD, Lansman L et al. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta. Determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 788−797. In this analysis of 200 patient treated with HCA as the only protective method, mortality rate was 15% and stroke rate was 7%. The authors performed multivariable risk analysis for mortality and neurological

injury, and described two separate and distinct forms of neurological injury: stroke, which is related to embolic infarcts independent of the protection method, and temporary neurological dysfunction (TND), which is probably related to the duration of the arrest time and the age of the patient. This article questions the wisdom of the purported safety of the then accepted 60-minute limit of safe arrest time. 10. Ergin MA, Griepp EB, Lansman SL et al. Hypothermic circulatory arrest and other methods of cerebral protection during operations on the thoracic aorta. J Card Surg 1994; 9: 525−537. In this description of supplemental ‘simple selective cerebral perfusion’ to limit arrest time during HCA, the authors used a separate graft anastomosis to the island of brachiocephalic vessels followed by resumption of perfusion through this graft. 11. Rokkas CK, Kouchoukos NT. Single-stage extensive replacement of the thoracic aorta: the arch-first technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 99−105. The authors used bilateral thoracotomy and anastomosis of the island of brachiocephalic vessels to the side of the main graft during HCA. The perfusion of the upper body was resumed through the side branch in an attempt to limit the duration of brain ischemia. 12. Ergin MA, Uysal S, Reich DL et al. Temporary neurological dysfunction after deep hypothermic circulatory arrest: a clinical marker of longterm functional deficit. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1887−1890. The authors reported that the incidence and severity of clinically apparent TND correlates significantly with poor performance on neuropsychological tests. This article points out that TND may not be a benign self-limited condition as previously supposed, but rather a clinical marker for insidious but significant neurological injury associated with measurable long-term deficits in cerebral function. Therefore, a concerted effort to reduce the incidence of this complication is necessary. 13. Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA et al. Total arch replacement using aortic arch branched grafts with the aid of antegrade selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 2000; 70: 3−8. The authors used SCP in 220 patients during total arch replacement with a prefabricated branched arch graft. Mortality rate was 12.7% and stroke rate was 3.3%, stroke 3.3%. This is the largest series of 14. Okita Y, Minatoya K, Tagusari O et al. Prospective comparative study of brain protection in total aortic arch replacement: deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion or selective antegrade cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 2001; 72: 72−79. The incidence of transient brain dysfunction was significantly higher in patients treated with RCP compared with those treated with SCP (33.3% vs. 13.3%). This large experience from one of the staunchest proponents of RCP supports the argument in favor of the superiority of SCP. 15. Reich DL, Uysal S, Ergin MA et al. Retrograde cerebral perfusion during thoracic aortic surgery and late neuropsychological dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 594−600. The authors performed comprehensive neuropsychological evaluation following HCA and RCP in 56 patients. The first in a series of articles looking at the effects of RCP on cognitive function showed that RCP had no beneficial effect and most likely a negative effect upon cognitive outcome. 16. Strauch JT, Spielvogel D, Lauten A et al. Technical advances in total aortic arch replacement. Ann Thorac Surg 2004; 77: 581−589. The use of HCA + SCP with right axillary artery inflow and a trifurcated graft with direct anastomosis to the brachiocephalic vessels reduced the required period of arrest. Adverse outcome defined as death and stroke was lower (8% vs. 16%) compared to HCA alone. TND was also lower: 11% vs. 33%. 17. Kouchoukos NT, Masetti P. Total aortic arch replacement with a branched graft and limited circulatory arrest of the brain. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 233−237. Ultra-short duration of total brain ischemia (6−13 minutes) was achieved through right axillary artery perfusion and sequential anastomosis of the brachiocephalic vessels to a branched arch graft. All 12 patients survived the operation without neurological injury. One patient had prolonged lethargy with full recovery. 18. Di Eusanio M, Schepens MA, Morshuis WA et al. Brain protection using antegrade selective cerebral perfusion: a multicenter study. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1181−1188. In this large multicenter study of 588 patients treated with SCP, the mean cerebral perfusion time was 67 ± 37 minutes, mortality rate was 8.7%, the incidence of stroke was 3.8%, and TND occurred in 5.6%. The results confirmed the previous favorable experience reported by Kazui for SCP

Cumhuriyet Bayramı’mız kutlu olsun…

Sorusu olan!!!