YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ BAŞ AĞRISINA YAKLAŞIM YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DR SEMRA ASLAY 2016

BAŞ AĞRISI OLUŞUMU Baş ağrısı, kafadaki ağrıya duyarlı yapıların (kafatasını saran tüm dokular) uyarılması, gerilmesi ya da basıncı ile oluşur Baş ağrısında rol oynayan ağrıya duyarlı yapılar kan damarları,baş boyundaki extrakranial yapılar,intrakranial yapılar içinde;kafa tabanındaki arterler ve büyük dalları,periarterial duramater ve venöz sinüsler Beyin parankimi ve örten meningeal yapıların büyük kısmı ağrıya duyarlı değildir

Geleneksel olarak ağrı oluşumuyla ilgili mekanizmalar;kranial damarların vazodilatasyonu,boyun ve saçlı deri kaslarının kasılması,damarların ve ağrıya duyarlı diğer yapıların gerilmesi ve inflamasyonu ile açıklanmıştır. Bununla birlikte son on yılda baş ağrısı oluşumunda seratonin ve diğer reseptörlerin vazodilatasyon ve kas kontraksiyon teorilerini birleştiren nörojenik teori tanımlanmıştır.

Güncel düşünceler,baş ağrısına yol açan mekanizmaları vaskuler veya muskuler kökenli olarak tanımlamanın önemsiz olduğunu vurgularken,bunların her ikisinin merkezi nörotransmisyonun patofizyolojik görüntülerini oluşturduğu yönündedir Baş ağrıları genel bir yaklaşımla altta yatan bir nedenin tanımlanamadığı primer baş ağrıları ve altta yatan bir nedenin olduğu sekonder ya da organik baş ağrıları olarak ikiye ayrılır

BAŞ AĞRISI ETYOLOJİ PRİMER NEDENLER SEKONDER NEDENLER DİĞER

SEKONDER BAŞAĞRISI NEDENLERİ

CRITICAL SECONDARY CAUSES REVERSİBLE SECONDARY CAUSES

PRİMER BAŞ AĞRISI NEDENLERİ MİGRAİNE TANSİON CLUSTER

CİDDİ PATOLOJİYE İŞARET EDEN DURUMLAR Hayatındaki en şiddetli baş ağrısı olması Ağrının şiddeti,süresi,tipi ve diğer özelliklerinin daha önce çektiği ağrıdan farklı olması ve ağrının değişmesi Ağrının ani başlaması ve hızla ilerlemesi Ağrının efor veya fiziksel aktivite sırasında aniden başlaması Kafa travması anamnezi olması

Ateş,tansiyon yüksekliğinin olması Nörolojik semptom ve bulgunun olması(ense sertliği, papil stazı,kuvvetsizlik,mental durumda değişiklik) Epileptik nöbet bulunması Tedaviye cevap vermemesi(inatçı ve ilerleyici) -bu gibi durumlar altta bir patoloji olabileceğini düşündürür ve mutlaka ileri tetkik gerektirir.

ANAMNEZ Klinik hikaye baş ağrısının etyolojisini belirlemede çok önemli. Başlangıç zamanı:hastaya ilk sorulacak soru; ne zamandır başı ağrıyor,yoksa hayatında ilk kez mi? -İkinci-üçüncü dekat genç yaşlar:primer baş ağrısı(migren,gerilim) ->50 yaş:temporal arterit,tümör,serebrovasküler hastalıklar

Zaman içindeki seyri: -Tekrarlayan,arada ağrısız zamanları ağrı ataklarının takip ediyor,ağrı kesicilere yanıt iyi:primer - Yılın belli ay veya mevsiminde hep aynı günlerde günün belli saatinde gelen kısa sürede geçen tekrarlayıcı çok şiddetli ağrı:cluster

-İşe gittiğinde,eve döndüğünde veya belli ortamlarda başlayan ağrı:gerilim - Ayda 1-2 kez gelen,1-2 günde geçen tekrarlayıcı ağrı:migren -Ağrı ilk kez oluyor ve gitgide ilerliyor:sekonder

ZAMAN İÇİNDEKİ SEYRİNE GÖRE BAŞ AĞRILARI ANİ BAŞLANGIÇLI ŞİDDETLİ VE İLERLEYİCİ BAŞ AĞRISI Subaraknoid kanama İntraserebral kanama Epidural ve subdural hematom Hipertansif ensefalopati Akut glokom Sistemik ateşli hastalıklar

ANİ BAŞLANGIÇLI ŞİDDETLİ FAKAT TEKRARLAYICI BAŞ AĞRISI Migren Cluster baş ağrısı Hipertansiyon atakları Trigeminal nevralji

GÜNLER İÇİNDE GELİŞEREK İLERLEYEN BAŞ AĞRISI İntrakranial yer kaplayıcı lezyonlar(tümör,apse,subdural kanama) Psödotümör serebri

AYLAR İÇİNDE GELİŞEN VE ZAMAN İÇİNDE DEĞİŞİKLİK GÖSTEREN BAŞ AĞRISI Gerilim tipi baş ağrısı Psikiyatrik nedenler İlaca bağlı rebound baş ağrısı Tümör

Ağrının şiddeti: Çok şiddetli ağrı:migren,sak,cluster,trigeminal nevralji Ağrının lokalizasyonu:Aynı lokalizasyonda değişik ağrı türleri de olabilir diğer özelliklerle birlikte değerlendir migren:Başın bir yarısında genelde.tümünde veya bilateral olabilir

Periorbital ve temporal alana yayılan ağrı:cluster,temporal arterit,göz hastalıkları(glokom,optik nevrit) Enseden başlayan ve başı saran ağrı:gerilim,HT,intrakranial lezyonlar Başın tamamını saran, şiddetliağrı:SAK,migren Yüzde lokalize ağrı:trigeminal nevralji,çene ve diş,sinüs patolojileri

Ağrının karakteri: -Vasküler kökenli ağrı: zonklayıcı,çekilme tarzı -Gerilim tipi:sıkıştırıcı,başında bant varmış gibi,başta sızlama -SAK,intraserebral kanama:bıçak saplanır gibi ani şiddetli,dayanılmaz -Cluster:delici.oyucu şiddetli ağrı -Trigeminal nevralji:yüzünde ani başlayan şimşek çakar gibi ağrı

Ağrıyı başlatan ve hafifleten nedenler: - Eforla veya fiziksel aktivite sonucu olan: SAK veya intraserebral kanama - Sıkıntılı,huzursuz ortamda başlayan: gerilim - Travma sonucu: subdural, epidural, intraserebral kanama - Aşırı uykusuzluk,aşırı uyuma,mensturasyon, bazı gıdaların alımıyla ortaya çıkan: migren

-Yüze temas eden bir uyarıcı sonucu başlayan: trigeminal nevralji -Öksürme,ıkınma gibi venöz dönüşü engelleyen durumlarda başlayan: İntrakranial yer kaplayan lezyon migren:Sessiz loş ortam ve fiziksel aktivitenin kısıtlanması ağrıyı azaltır,aksi artırır gerilim:Rahtsız,stresli ortamdan uzaklaşmayla azalır,aksi durumda artar

SAK:başın öne arkaya aşırı hareketi ağrıyı artırır,aksi azaltır Ağrıya eşlik eden bulgular: migren:bulantı,kusma,ışık ve sesten rahatsız olma egzersiz toleranssızlığı cluster:gözde yaşarma,kanlanma, burun akıntı SAK:bilinç bulanıklığı,kusma,başın öne eğilmesinde zorluk ve ağrıda artma

menenjit:ateş,bilinç bozukluğu,başın öne hareketiyle ağrıda artma intrakranial yer kaplayan lezyon:fokal nörolojik bulgular(bir tarafta kuvvetsizlik,uyuşukluk,bir tarafı görememe),epileptik nöbetler İlaçlara yanıt Aile hikayesi

FİZİK MUAYENE Genel görünüm Vital bulgular(ateş,tansiyon) Baş boyun ve sinüs muayenesi Temporal arter palpasyonu(temporal arterit) Dişler ve temporomandibular eklemlerin muayenesi Göz muayenesi,fundoskopi(iritis,glokom,görme defektleri,papil ödemi) Nörolojik muayene Meninks irritasyon bulguları

LABORATUVAR İNCELEMELERİ Hemogram Rutin biyokimya Kan gazı (karboksi Hb) LP (menenjit,BT- şüpheli SAK) ICP’ de kontrendike (papil ödemi yok+normal bilinç düzeyi+normal nörolojik muayene) Göz dibi Kranial BT-MR

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Kranial BT (negatif BT tek başına SAKı dışlamaz) - Kontrastsız -Kontrastlı:Küçük lezyonlar(küçük beyin kitleleri,HIV+ birinde serebral toxoplazma) Kranial MR: Diffüz aksonal yaralanma,küçük parankimal kontüzyonlar,izodens subdural kanamalar,tümörler(BT ‘den duyarlı)

ACEP BAŞ AĞRISI KATEGORİLERİ Baş Ağrısı Kategorisi Örnekler I)Acil tanı ve tedavi gereksinimi olan ikincil kritik nedenler SAK,menenjit,artmış ICP’li beyin tm II)Acil tanı ve tedavi gereksinimi olmayan ikincil kritik nedenler Artmış ICP olmayan beyin tm III)Genellikle benign ve reversible ikincil nedenler Sinüzit,HT,LP sonrası baş ağrısı IV)Primer baş ağrıları Migren,gerilim,küme

ÖZEL DURUMLAR KADINLAR:Migren GEBELER:Migren,preeklampsi YAŞLILAR(>50 yaş) :Sekonder baş ağrısı HIV / İMMÜNSÜPRESELER:Toxoplazmozis,sss lenfoması

HAYATI TEHDİT EDEN BAŞ AĞRISI NEDENLERİ SAK MENENJİT İNTRAPARANKİMAL KANAMA,SEREBRAL İSKEMİ SUBDURAL HEMATOM BEYİN TÜMÖRÜ(ICP artışlı)

SAK Epidemiyoloji: - USA’ da yıllık insidans 10000’ de 1 - Acil servise ani şiddetli baş ağrısıyla başvuran ve normal nörolojik muayenesi olan hastaların %12’ si sak -Genç yaşlarda görülür( ortalama 50) -Mortalite hızı yüksek 6 ay içinde %50

Klinik: -%50 normal muayene ve vital bulgular -En sık lokalizasyon occipitonuchal.atipik presentasyonlar var ör:boyun radikulopati düşündürtebilir yanıltır -Ağrının tedavisiz düzelmesi SAK’ ı ekarte ettirmez -Ağrının servikal vertebralara geçişi subarachnoid kanın spinal kanala geçtiğini gösterir

Tanı: -Kranial BT (ilk 24 saat %93 sensitif ilk 12 saat daha yüksek) -Kranial BT negatif+şüphe=>LP -Sak tanısında altın standart LP sıvısında ksantokromi varlığı

MENENJİT Viral veya bakteriyel: Ani şiddetli baş ağrısı İmmün süpreselerde kriptokokal menenjit: baş ağrısı sinsi,ateş ve ense sertliği olmayabilir Şüphe varsa LP zorunlu Normal nörolojik muayene+normal bilinç+papil ödem yokluğu:LP nin BT ye üstünlüğü önceliği yok LP de gecikme varsa,bakteriyel menenjit şüphesinde antibiyotik tedavisi hemen başla

İNTRAPARANKİMAL KANAMA Beyin parankimi içine kanama Etyoloji: HT,vasküler anomaliler,vaskülitler,koagülopatiler,beyin tm,enfeksiyon,ilaç Klinik: Kanamanın yerine, yaygınlığına göre Ani şiddetli baş ağrısı,kusma,lezyon yerine göre nörolojik defisit,koma

Tanı:kranial BT(MR kanı hemen göstermez) Tedavi: kanamanın büyüklüğüne,hastanın yaşına ve genel durumuna bağlı olarak; -Konservatif: tansiyon kontrolü,bayin ödemi varsa düzeltme,koagülasyon bozuk düzeltme,elektrolit metab düzenleme -Cerrahi

BT’de primer intraserebral kanama. Sağ putamino-kapsüler bölgede primer intraserebral kanama (hiperdens) ve çevresel ödem (hipodens). Sağ yan ventrikül bastırılmış (kitle etkisi).

BT’de talamik kanama. Sağ talamusta yaklaşık 15 mm çapında talamik hematom (oklar).

SEREBRAL İSKEMİ Beyin dokusunun vasküler nedenlerle beslenmesinin bozulması Ety:İskemik veya hemorajik Ani ,fokal veya global,24 sa ve üzeri süren serebral disfonksiyon Lokalizasyona bağlı nörolojik bulgular,ölüm

Tanı: Acilde ilk istenecek kranial BT Serebral gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin başlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Enfarkt BT de hipodens lezyon.

MR iskemik lezyonda BT’ye üstün Akut dönemde BT kanamayı gösteren en duyalı yöntem Difüzyon MR normal MR ‘dan daha üstün

Solda n. caudatus ve putamenin konturlarının silinmiş olduğu görülüyor

Solda a. serebri media sulama alanının tümünü ilgilendiren geniş infarkt alanı görülüyor. İnfarkt sol yan ventriküle bası yapmakta ve arta hat yapılarını sağa doğru itmekte

Tedavi: Yatış öncesi konservatif,semptomatik Amaç doku oksijenizasyonu ve hemodinamiyi optimal düzeyde tutmak ABC Ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 saturasyon>%92, po2>60-70,pco2<45 Dehidratasyon önlenmeli

Hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemeli,kan şekeri<200 Hipertansiyon, hipertansiyon acili ile karşı karşıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir(yapılacaksa oral tabletle yavaş) Ateş varsa düşürülmeli<37.5

SUBDURAL KANAMA Uzak travma hikayesi+ Antikoagulan kullananlarda,kronik alkolikler,yaşlılar(travma öyküsü net değil):görüntüleme,inceleme eşiği düşük Bt negatif ancak şüphe devam ediyorsa kontrastlı bt veya MR

Akut subdural hematom

Kranyal BT incelemesinde (3a) yer yer izo-hipo-ve hiperdens görülen, kitle etkisiyle lateral ventrikülü silmiş bir kronik subdural hematom.

Aynı hastanın kranyal MR incelemesinde (3b) hematom içerisinde çeşitli evrelerdeki kanamalar daha net görülmektedir

Akut epidural hematom

BEYİN TÜMÖRÜ %70 hastada baş ağrısı+ %8 hastada anormal bulgular ve nörolojik muayene Baş ağrısı uni-bilateral,intermittant-continue olabilir, tipik ağrı: sabahları kötüleşen bulantı kusmanın eşlik ettiği pozisyonla ilişkili Baş ağrısı tümöre bağlı düşünülüyorsa 24 saatlik gözlem sonrası normal bulgu,muayene ve papil ödem yokluğu durumunda hasta ayaktan takip

SEKONDER BAŞ AĞRISI NEDENLERİ

TEMPORAL ARTERİT >50 yaş görülür Kadında sık Sistemik panarterit elastini fazla arterleri tutar En temel semptomu baş ağrısı %60-90 şiddetli zonklayıcı,frontotemporal bölgede Çenede kladikasyo,polimyaljia romatica varlığı TA i şiddetle düşündürür Temp arter:Non pulsatil,hassas zayıf nabız

En ciddi komplikasyon görme kaybı(iskemik optik nörit) Tanı:5 kriterden 3 ünün varlığı 1)>50 yaş 2)yeni başlangıçlı lokalize baş ağrısı 3)temporal arterde hassasiyet / azalmış nabız 4)ESR>50mm/sa 5)arter biopsisinde anormal bulgular

Tedavi: görme kaybını engellemek için hızla 40-60 mg oral prednizone İleri tetkik ve tedavi için sevk

OFTALMİK HASTALIKLAR Akut glokom ,iritis,optik nörit Dikkatli hikaye ve göz muayenesi Gerekliyse intraoküler basınç ölçümü

DAR AÇILI GLOKOM Oküler veya periorbital ağrı,kusma,mental durum değişiklikleri(yaşlılar) Görme keskinliğinde azalma Orta hatta fikse pupil Kornea ödemi Göz içi basınçta artma

OPTİK/RETROBULBER NÖRİT Oküler veya periorbital ağrı Işığa yanıtsız, sağlam göze ışık tutunca dilate olan pupil Görme keskinliği az Papil ödem

HİPERTANSİYON Genellikle yüksek diyastolik basınç Dikkat! Hipertansiyon sekonder baş ağrısı nedenlerinin bir işareti de olabilir(stroke,feokromasitoma,preeklampsi) End organ hasarına dikkat! Tansiyon düşürücü tedavi Semptom ve tansiyonu düzeltilen hasta 24-48 saatlik takibi sağlanabiliyorsa taburcu

SİNÜZİT En sık maksiller sinüzit(yüz ön tarafında ağrı) Frontal sinüzit (alında) Ethmoid sinüzit(gözler arası ve arkasında) Sphenoid sinüzit(diffüz baş ağrısı) Baş ağrısı kafa pozisyonuyla değişir Renkli nazal akıntı,maxiller diş ağrısı,ateş,dekonjestanlara zayıf cevap Tedavi:antib+dekonjestan+antiinflamatuar

İLAÇ İLİŞKİLİ VE TOKSİK/METABOLİK BAŞ AĞRILARI İlaçlar:Nitrat, MAO inh,kronik analjezik kullanımı Metabolik:Hipoksi,hipoglisemi,hiperkapni Toksin: Monosodyum glutamat,karbonmonoksit Alkol kesilme sendromu Tanı: Hikaye ile sonra da şüpheye göre laboratuar

BENİGN İNTRAKRANİAL HİPERTANSİYON(PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ) Nadir Genç, obez hasta, uzun süredir olan baş ağrısı Bulantı,kusma,görme bozukluğu Etyoloji bilinmiyor(tiroid hastalıkları,oral kontraseptif,tetrasiklin,vitamin A kullanımı ile ilişkili) Papil ödemi,normal bilinç düzeyi,normal BT,LP de artmış serebrospinal sıvı basıncı ile karakterize

Tek ciddi komplikasyonu görme kaybı Tedavi: -Başlangıç tedavi:Asetazolamid veya steroidler -İlaca yanıt yok=>Tekrarlayan LP ile drenaj cerrahi şant/optik sinir kılıf delme operasyonu

İNTERNAL KAROTİD VE VERTEBRAL ARTER DİSEKSİYONU Spontan veya travma ile Genç yaşlarda( ort 40) İnternal karotid arter diseksiyonu: tek tarflı ön boyun ve baş ağrısı göz çevresi veya frontalde Nörolojik bulgular (TİA, stroke ,horner sendromu,geçici monooküler körlük,kranial sinir felci)

(lateral görünüm) sağ ICA’nın incelerek tıkandığı görülüyor (ok başı). Karotis diseksiyonunda konvansiyonel anjiografi. Karotis anjiografisinde (lateral görünüm) sağ ICA’nın incelerek tıkandığı görülüyor (ok başı).  

Vertebral arter diseksiyonu tipik occipital ve posterior boyun ağrısı,beyin sapı TİA/stroke Tanı:Anjiografi,MR

LOMBER PONKSİYON SONRASI BAŞ AĞRISI LP yapılanların %10-36 sın da 24-48 saat içinde Persistan bos sızıntısına bağlı İnce LP iğnesi kıllanılmalı Tedavi:basit analjezikler,IV sıvı,IV kafein başarısız olursa medikal tedavi=>yama

PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI

MİGREN Epidemiyoloji: -Yaygın -Başlangıç ergenlik gençlik dönemlerinde -Prevalans erkeklerde %5,kadın %15-17 -40 yaşında pik sonra düşüş

Patofizyoloji: -Beyin dokusunun bazı tetikleyicilere verdiği beyin sapı yollarının disfonksiyonuyla sonuçlanan cevabı primer neden. - Vasküler bozukluk sekonder. aura vazokonstriksiyona bağlı ,baş ağrısı rebound vazodilatasyona bağlı

Klinik: Auralı(klasik) veya aurasız -Aurasız formı sık -4-72 saat -Unilateral,zonklayıcı,fiziksel aktiviteyle,kötüleşme,bulantı,kusma,fotofobi, fonofobi -En sık vizüel auralar

AURA: -Ağrıdan 5-30 dakika önce başlar -Işık çakmaları,parlayan ışıklar,skotom,hemiparestezi,hemiparezi,nörolojik semptomlar,afazi -Bazen ağrı eşlik etmez

Tanı:aşağıdaki özelliklere uyan en az 2 atak Geri dönüşlü aura semptomları(auralı için) 4-72 saat süreli Aşağıdakilerden en az 2’ sinin bulunması tek taraflı zonklayıcı, orta veya şiddetli ağrı fiziksel aktivite ile ağrıda artma

3)Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az birinin bulunması bulantı ve/veya kusma fotofobi,fonofobi 4)Muayene sonunda diğer bir hastalığın bulunmaması

Tedavi: Dihidroergotamin,sumatriptan,ketorolak,klorpromazin,proklorperazin,metoklopramid,droperidol,magnezyum sülfat,metilprednizolon Karanlık sessiz oda IV rehidratasyon

MİGREN TEDAVİ ilaç Doz-uygulama Kontrendikasyon,yan etki Dihidroergotamin 1 mg IV, 3 dak Gebelik,HT,KAH Bulantı ,kusma ,ishal Sumatriptan 6 mg SC Koroner spazm,MI,disritmi Ketorolak 30 mg IV/60 mg IM PU hikayesi,gebede class B 3.trimesterde sakın Klorpromazin 7.5 mg IV Gebede class c Hipotansiyon Proklorperazin 5-10 mg IV Gebede class C Uyuşukluk ,distoni Metokloperamid 10 mg IV Gebede class B Uyuşukluk,distoni Droperidol 2.5 mg IV yavaş/IM QT uzaması+/torsades de pointes Magnezyum 2 gr IV 30 dak Metilprednizolon 125 mg IV/IM Telcagepant (kalsitonin-gen ilişkili peptid antagonisti) 160/300 mg Triptandan daha az YE

MİGREN ÖZEL DURUMLAR GEBELİK Gebelikte özellikle 1. trimesterden sonra düzelir Öncelikle non farmakolojik tedavi(buz uygulama,dinlenme) Asetaminofen,NSAİD,metaklopramid NSAİD 3. trimesterde kullanılmamalı(doğum sancısını inhibe eder,amniyotik mayiyi azaltır)

GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI Migren ile benzer fizyopatoloji Ağrı bilateral,nonpulsatil,efordan etkilenmez, bulantı kusma pek olmaz Tedavi: Basit analjezikler,NSAİD,ciddi olgularda migren tedavisi

CLUSTER(KÜME)TİPİ BAŞ AĞRISI Çok nadir(%0.4) Tedavisiz bile çok kısa sürer >20 yaş,kadında sık Trigeminal sinir disfonksiyonu Şiddetli,unilateral Orbital/supraorbital/temporal ağrı 15-180 dak Aynı tarafta konjuktival lakrimasyon,nazal konjesyon,rinore,yüzde ödem,myozis/pitozis

Tedavi : yüksek akımlı oksijen %70 hastada etkin DHE ve sumatriptan NSAİD’ lar atak sıklığını ve şiddetini azaltır

Diğer Nedenler Trigeminal nevralji Temporomandibuler hastalık

Trigeminal Nevralji Ataklar halinde gelen şiddetli unilateral yüz ağrısı Trigeminal sinir yayılım bölgesinde Ataklar arası ağrı yok Saniyeler sürer Tedavi :medikal veya cerrahi Karbamazepin çok etkili tedavi

Trigeminal sinir ve innervasyonu

Temporomandibuler hastalık Temporomandibuler eklem disfonksiyonu(TMJ) Eklemi çevreleyen kas ve ligamanlar Semptomlar:Çene hareketi esnasında ağrı ve ses,çene açılırken kitlenme,kısıtlı çene hareketleri dil,dudak,yanak ısırma,diş gıcırdatma Tedavi:Başlangıç basit analjezik,NSAİD