SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI A.Ü. Tıp Fakültesi Dr.Günay YILDIZ 21.05.2013

Anatomi

Menenjit ABD’de bakteriyel menenjitlerin sıklığı: S. pnömonia %61, N. menengitidis %16, Grup B streptokoklar %14, H.influenza %7, L. monocitogenes %2 Ortalama görülme yaşı 39’a yükselmiş ve sıklığı azalmıştır. İnsidansı aşılamalara bağlı azalmıştır. Penisilin dirençli S. pnömonia vakaları artıyor bazı bölgelerde vakaların %30’dur.

Menenjit EPİDEMİYOLOJİ 0-4 hafta Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Klebsiella pneumoniae Enterococcus spp. Salmonella spp. 4-12 hafta S. agalactiae E. coli L. monocytogenes Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis 3 ay - 18 yıl H. influenzae N. meningitidis, S. pneumoniae EPİDEMİYOLOJİ 18-50 yıl S. pneumoniae N. meningitidis >50 yıl L. monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli İmmun Kompromize Durum Aerobic gram-negative bacilli (Pseudomonas aeruginosa,…)

Menenjit Epidemiyoloji Bakteriyel menenjit, kliniğinin başlama süresine göre : Akut < 24 saat Subakut 1-7 gün Kronik > 7 gün

Menenjit PATOGENEZ Bakteriyel lokalizasyon, lokal invazyon Bakteriyemi Meningeal invazyon Suparaknoid alanda bakteriyel replikasyon Bakteriyel komponentlerin serbestleşmesi (LPS, HÜCRE DUVARI) Lokositlerin beyin zarına adezyonu ve BOS’a geçmesi Meningeal venüllerin açık intersellüler birleşim yerlerinden albümin eksüdasyonu Vazojenik ve sitotoksik beyin ödemi, KİBAS, serebral kan akımı değişiklikleri Kranial sinir hasarı, hipoksik iskemik değişiklikler ,felçler, herniasyon

Menenjit RİSK FAKTÖRLERİ Düşük sosyoekonomik düzey İleri yaş Toplu yerlerde yaşam Splenektomi Alkolizm ve siroz Diyabet İmmünolojik defekt Malign tümörler Kalıcı SSS cerrahi ekipmanları IV ilaç bağımlılığı Bakteriyel endokardit Dural defekt Talasemi major Pnömoni , otit, sinüzit Aşılanmamış kişiler

Menenjit ANAMNEZ VE KLİNİK Altta yatan hastalık (DM, Malignite, organ Öksürük nakli vb.) Balgam KS ve sitotoksik ilaç kullanımı Yüksek ateş Kafa travması Kulak ağrısı ve akıntısı Sifiliz Sinüzit Sıçan ve kirli sularla temas (Leptospira spp.) Splenektomi Okul, kreş, askeri birliklerde başka menenjit Orak hücreli anemi, Pnömokok olgularının varlığı Tekrarlayan menenjit öyküsü Aktif Tbc olguları ile temas

Menenjit ANAMNEZ VE KLİNİK Fokal nörölojik bulgular (fasiyal asimetri, hemiparezi, görme alanı defekti, düzensiz göz hareketleri, işitme kaybı) %10-20 Baş ağrısı %90 Ateş %90 Ense sertliği %80 Bilinç değişikliği %80 Papil ödemi %1 Kerning belirtisi %50 Cilt lezyonları Brudzinski belirtisi %50 Bulantı, kusma%35 Konvülsiyon %30

MENENJİT

Menenjit TANI Lomber Ponksiyon Bakteriyel menenjitlerin %50’sinde kan kültürleri pozitiftir ama tanı için BOS analizi gereklidir. Şüpheli bakteriyel menenjit durumunda LP öncesinde BT veya MRI ile değerlendirilmesi önerilir. LP yapılamaması ampirik tedaviyi geciktirmemelidir.

Lomber Ponksiyon Görüntülemeden önce kan kültürlerinin alınması ve ampirik antibiyotik tedavisinin verilmesi gerekir. LP’den iki saat öncesine kadar verilen antibiyotik BOS bulgularını değiştirmez. Ampirik olarak verilen antibiyotik gram yayma ve kültüre zarar verirken BOS’taki hücre sayısı üzerine etkisi yoktur. Gram boyama %60-90 duyarlı %97 spesifik antibiyotik uygulandıktan sonra duyarlılık %20 azalır.

Menenjit LOMBER PONKSİYON BT çekmek için önerilen durumlar: Yeni başlayan nöbet Ateş: minimal veya yok İlerleyici mental durum değişikliği Malignensi İmmün baskılanmış durum Papil ödemi Kitle düşündüren SSS lezyonu Fokal nörolojik defisit Altmış yaş üstü Kafa travması öyküsü

Menenjit Lomber Ponksiyon 1. Tüp: Protein-glikoz düzeyi için kullanılır. 2. Tüp: Hücre sayımı için, 3. Tüp: Gram boyama ve kültür için, 4. Tüp: Diğer tetkikler için saklanmalıdır

Menenjit

Menenjit Ayırıcı tanıda parankimal ve meningeal durumların ayırt edilmesi gerekir. Ateş, nörolojik bulgular ve semptomlar baskınsa MSS enfeksiyonları düşünülmelidir (beyin absesi, viral ensefalit, serebral toxoplazma, diğer parankimal durumlar) Menengial bulgular ön planda ise menenjit, meningial neoplazm ve SAK görülebilir.

Menenjit Parankimal beyin enfeksiyonlarının teşhisi için LP faydasızdır. Eğer hasta papil ödem ya da fokal nörolojik tablo sergiliyorsa BT’nin öncelikle uygulanması gerekir. SAK düşünüldüğünde BT faydalıdır.

Menenjit Bazı viral menenjitlerden şüphelenildiğinde viral kültürler, Lyme hastalığında Borrelia antikorları, kriptokokal menenjitte çini mürekkebi ve lateks aglütinasyonu, M. tüberkuloziste asit fast boyama ve kültür yapılabilir. Kısmi tedavi edilmiş bakteriyel antijenleri göstermek için lateks aglütinasyon ve counter immün assay yapılabilir.

Menenjit ERKEN KOMPLİKASYON GEÇ KOMPLİKASYON Koma Hava yolu reflex kaybı Nöbet Serebral ödem Vasomotor kollaps DIC Solunum Arresti Dehidratasyon Perikardiyal effüzyon Ölüm GEÇ KOMPLİKASYON Nöbet bozuklukları Fokal paralizi Subdural effüzyon Hidrosefali Entellektüel eksiklik Sensorinöral işitme kaybı Ataksi Körlük Bilateral adrenal kanama Ölüm

Menenjit Tedavi Tedavide dikkat edilmesi gerekenler; İlk adım havayolu, volüm replasmanı, oksijenasyon Oldukça hızlı bir şekilde subaraknoid aralığa hızla giren bakterisidal antibiyotik başlamaktır. Antibiyotik ile indüklenmiş olan bakteriyolizisi azaltan antiinflamatuar ilaç verilmeli Bakteriyel direnç gelişmiş olan antibiyotiklerden sakınmak gerekir. İlaçlar basıncı artırmamalı. Bakteriyostatik ajanlar ancak bakterisidal ajanlarla kullanılmalı.

Menenjit Antibiyotik tedavisi: 18-50 yaş Seftriakson 2 gr 2x1iv + Vankomisin 15 mg/kg 8-12 saatte (yada rifampin s. Pnömonia direnci varsa) 50 yaş üstü Seftriakson 2 gr 2x1iv + ampisilin 2 gr iv her 4 saatte + Vankomisin 15 mg/kg 8-12 saatte (yada rifampin s. Pnömonia direnci varsa)

Menenjit Tedavi Kapalı kafa travması hikayesi ile birlikte BOS sızıntısı: Seftriakson 2 gr 2x1iv + Vankomisin 15 mg/kg Penetran kafa travması, sinir cerrahisi, BOS şantı: Vankomisin 25 mg/kg yükleme dozu (saatte max 500 mg infüzyon)+ceftazidime 2 gr iv 3x1 yada meropenem) Penisilin ya da sefalosporin alerjisi olanlarda: Vankomisin 30-60 mg/kg 2-3x1 + moxifloksasin 400 mg iv 1x1 + Tirimethoprim-sulfamethaxazole 10-20 mg/kg iv 2-4x1

Menenjit Tedavi Dexsametazon: Çocuk 0,15 mg/kg Erişkin 10 mg ***Kuvvetli bakteriyal enfeksiyon şüphesi ya da LP’de pürülan BOS görüntüsü olan toksik hastalara antibiyotikten hemen önce yada beraber verilebilir.

Menenjit Tedavi Nöbetler için antikonvülzan ilaçlar Normal kan basıncı korunmalıdır Hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır Koagülopatiler spesifik replesman tedavileri ile kontrol altına alınmalıdır Belirgin serebral ödem klinik ya da BT ile kanıtlandığında başın elevasyonu ve mannitol kullanımı düşünülmelidir. Çocuklarda oral gliserol ( 6 gr/kg) verilmesinin mortalite ve nörölojik defisiti azaltmakta etkili olduğu rapor edilmiştir. Uygunsuz ADH sendromuna tespiti için sürekli sodyum düzeyi bakılmalıdır.

Menenjit Proflaksi N. menengitis ve H. influenza tip B ile karşılaşma durumunda; Son 7 gün içinde ev halkı ve okulda temas Ev eşyalarıyla temas Öpüşme ile sekresyonlarla direkt temas Ağızdan ağıza resüsitasyon İlk basamak tedavide 10 mg/kg rifampisin (max 600 mg/her doz) 12 saatte bir 4 doz olarak verilir. Diğer alternatifler ceftriaxone, ciprofloxasin (tek doz 500 mg p.o) ***** BAKTERİYEL MENEJİT TANISI ALAN TÜM HASTALAR HASTANEYE YATIRILIP İZOLE EDİLMELİDİR*****

Viral Menenjitler Bir çok virüs aseptik menenjit etkeni olabilir (CMV, HSV, HIV, kabakulak adenovirus, nonpolio enterovirus) Spesifik teşhis virüsün izolasyonu veya BOS’ta pozitif immun assay ile anlaşılır. Nonpolio enteroviruslar (echovirus, koksaki virus, enterovirus) USA davakaların %85 ‘inden sorumludur.

Viral Menenjitler Viral menenjitte BOS bulgularında çakışma olabilir. Viral menenjitlerde ilk 24 saatte nötrofil hakimiyeti görülebilir. Klinik teşhisin öngördüğü durumda hasta yatırılıp kültür sonuçları gelinceye kadar ampirik tedavi verilir. Ya da hasta 24 saat sonra kontrole çağrılıp taburcu edilir Nörolojik defisitleri olan yada HSV-2 Menenjiti olan hastalara her 8 saatte bir iv 10 mg/kg dozunda asiklovir verilir

Viral Ensefalitler Beyin parankiminde inflamatuar cevap oluşturan viral bir enfeksiyondur. ABD’de ensefalit nedeni olan virüsler Arbovirus, HSV-1, HZV, EBV, CMV, kuduz … Sporadik zamanlarda arbovirüsler %10 etken iken epidemik durumlarda %50’ye çıkmaktadır. HSV-1 ve HSV-2 ensefaliti 1/250.000 - 500.000 görülür. İnsidansı bakteriyel menenjitin 1/10’udur.

Viral Ensefalitler Giriş yolları ensefalit oluşturan virüsler için oldukça spesifiktir. Arbovirüsler, sivrisinek ve kenelerle Kuduz, enfekte hayvanların ısırmasıyla CMV ve HZV, bağışıklık sistemi bozukluklarında etken Kuduz, HSV ve HZV spinal korda hatta beyne distalden aksonal yol ile ulaşır. Beyinde virüsler hücrelere girdiğinde nörolojik disfonksiyon ve hasar oluşur. Gri cevher kognitif ve psikiyatrik bulgular letarji ve nöbetlerle sonuçlanan baskın bir etkilenme gösterir. Beyaz cevher hasarı daha çok postenfeksiyöz ensefalomiyelitlerde ve nadiren akut ensefalitde göörülür.

Viral Ensefalitler Klinik Yeni psikiyatrik bozukluklar, bilişsel bozukluklar (afazi, amnestik sendrom, veya akut konfüzyonel durum), nöbetler, hareket bozuklukları. Meningial tutulum bulguları nadirdir. HZV, EBV, CMV ensefalitleri MSS dışı bulgularla da gelebilir (LAP, HSM...) Baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, fotofobi gibi meningial irritasyon ve artmış intrakranial basınç bulguları aranmalıdır.

Viral Ensefalitler Klinik Ensefalitler nörölojik bulgular tutulum bölgelerini yansıtır. Duyu motor bozuklukları tipik değildir. HSV temporal ve frontal lobun limbik yapılarını etkiler (psikiyatrik özellikler, hafıza bozuklukları, afazi) Arbovirüsler bazal ganglionları etkiler (koreatetoz, parkinson hastalığına özgü hareketler) Kuduz ensefalitinde beyin sapı nükleuslarının tutulması tipiktir (hidrofobik boğulma hissi)

Viral Ensefalitler Tanı Yöntemler MRI (HSV ensefalitinde BT’den daha duyarlı) CT (Beyin absesi?) EEG (viral menenjit ve psikiyatrik bozukluklarda negatiftir. HSV de akut ateşli ensefalopatide keskin dalgalar patognomiktir. ) LP Ateş ve meningiyal bulgular ön planda ise bakteriyel menenjit kuvvetle muhtemeldir. Parankimal bulgular ön planda ise beyin apsesi, bakteriyal endokardit, postenfeksiyöz ensefalomyelit, metabolik ensefalopatiler düşünülmelidir.

VİRAL ENSEFALİTLER

Viral Ensefalitler Tanı Acil serviste iki önemli durum açığa kavuşturulmalıdır. Bakteriyel menenjit ve SAK Sadece HSV’nin tedavisi mevcuttur. PCR ile BOS’ta HSV %95 sensitivite ve %100 spesifite ile tespit edilir. Enterovial menenjitlerde %50-70 BOS kültürü pozitiftir. Enterovial ensefalitlerde daha küçük bir yüzde vardır.

Viral Ensefalitler Tedavi HSV’nin tedavisi: Acyclovir 10mg/kg 3x1 iv, 14-21 gündür. HZV ensefalitinde; Acyclovir CMV ensefalitinde; Gancyclovir 5 mg/kg 2x1 iv Acil olarak verilen ampirik tedavide de Acyclovir aynı dozda verilir. Prognoz konak ve virüse bağlıdır. Herpes simpleks ensefalitinde tedavi verilmezse mortalite %60-70 iken Acyclovir ile tedavide %30’lara kadar düşmektedir

Viral Ensefalitler Komplikasyon Nöbet SIADH Kafa içi basınç artışı Koma Ensefalitli hastalar yatırılmalıdır. HSV ensefalitinden şüphe edildiğinde ampirik 10mg/kg’dan Acyclovir acil serviste başlanması önerilmektedir.

Beyin Absesi Fokal piyojenik enfeksiyondur. Tam geliştiğinde içi iltihap dolu çevresi granülasyon dokusu ve onun da fibröz kapsül ile çevrilmiş olduğu bir kavitedir. Apse çevresinde ise ödemli beyin dokusu ve inflamatuar hücreler vardır.

Beyin Absesi Epidemiyoloji Nadir gözlenir. İnsidansı bakteriyel menenjitlerden ve beyin tümörlerinden daha azdır. Son yıllarda görülme hızı azalmıştır (antibiyotik kullanımı) Erkeklerde iki kat fazla görülür

Beyin Absesi Epidemiyoloji Teşhis edildiğinde mortalite %50’den %10-20’lere iner. Paranazal sinüslerle ilgili olanlarda yaş 10-30 arasıdır. Kaynak kulak ise bimodal dağılım görülür, 20 yaşından önce ve 40 yaşından sonra artar. Vakaların %25’i 15 yaşın altındaki çocuklardır (4-7 yaş arası pik yapar)

Beyin Absesi Patofizyoloji Vakaların %20’sinde neden belli değildir. Otojenik beyin apselerinde genellikle bakterioides tipik ajandır ve temporal lop veya serebellumdadır. Organizmalar beyne 3 farklı yolla girerler. Hematojen (1/3) Orta kulak, sinüs veya diş enfeksiyonların yayılımı (1/3) Sinir cerrahisi penetre tavma yolu ile doğrudan implantasyon (%10)

Beyin Absesi Patofizyoloji Beyin parankim oksijenasyonunu azaltan durumlar bakteriyel invazyon için önemli predispazan faktördür. Otojenik beyin abselerinde gram(-) çubuklar daha çok temparal lob yada serebellumda yerleşmiş olağan patojenlerdir. Sinojenik ve odontojenik abseler anaerob ve mikroaerofilik streptokoklardan kaynaklanır ve frontal lobta yer alır. Kan yolu ile yayılımlı abseler multiple ve polimikrobiyaldir. Stafilokoklar direk implantasyonla yayılır. Beyin cerrahisi girişimlerinde gram (-) çubuklar etkendir.

Beyin Absesi Klinik Beyin absesi kliniği genellikle nonspesifiktir ve nadiren akut hastalık tablosu ile karşımıza çıkarlar. Klasik triadı; Baş ağrısı (en sık semptom) %70-90 Ateş %50 Fokal nörolojik defisit (% 30 ‘dan daha az gözlenir) Ense defansı vakaların yarısından azında gözlenir.

Beyin Absesi Klinik Vakaların 1/3’ ünde fokal nörölojik bulgular (hemiparezi ya da nöbet ) KİB artışının diğer bulguları (konfüzyon, kusma) vakaların ½’sinde Meningiyal bulgular vakaların 1/2’sinden azında Papil ödem 1/3 vakada gözlenebilir. Toksik görüntü ilerlemiş vakalarda gözlenir

Beyin Absesi KLİNİK Fokal nörolojik bulgular dikkatli fizik muayene ile olguların %60’ında lezyonun yerini gösterir. Hemiparezi, zihinsel işlevlerde yetersizlik, motor afazi; Frontal lob Homonim superior kadran görme defekti veya nominal afazi; Temporal lob Ekstremite inkoordinasyonu, aynı tarafta ataksi veya kaba nistagmus; serebellum

Beyin Absesi Tanı Tanısı görüntüleme çalışmalarıyla konur. CT MR Her iki yöntem de ileri derecede spesifiktir ve benzer sensitiviteleri vardır. Kan tahlili, EEG, BOS incelemesi nonspesifik LP fokal nörolojik semptom varlığında yapılmamalıdır. Kültür alımı tedaviyi yönlendirmesi açısından önemlidir

BEYİN ABSESİ

Beyin Absesi SVO(ani başlangıçlı) AYIRICI TANI SVO(ani başlangıçlı) Menenjit(ateş ense sertliği konfüzyon) Neoplazm Subaraknoid kanama

Beyin Absesi Komplikasyonlar KIB artışına bağlı unkal ve tonsiller herniasyon. Apse içine kanama. Apsenin ventriküle veya subaraknoid aralığa rüptürü

Beyin Absesi Tedavi Erken acil servis tedavisinin temeli antibiyotik tedavisidir. İlgili bölümle konsülte etmek gerekir. Aminoglikozitler, makrolitler,1. kusak sefalosporin beyin absesi için etkili tedavi değildir.

Beyin apsesinin medikal tedavi endikasyonları; Çoklu lezyon olması Düşük cerrahi adayı olması Kritik lokalizasyonda apse olması Eşlik eden menenjit-ventrikülit durumunda. %95 hastada 1 ay içinde apse boyutlarında azalma olur. 6-8 haftalık tedavi önerilir.

Beyin Absesi Tedavi Otojenik, sinojenik, kan yolu ile ya da açık kaynak yok ise tedavide: Cefotaxime 2 gr iv 4x1, + metronidazol 500 mg 4x1 Penetre travma yada sinir cerrahisi girişimlerinde tedavide: Vankomysin 15mg/kg iv 2x1,+ ceftazidime 2 gr iv 3x1

Beyin Absesi Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Önemli kitle etkisi yapması Tanı zorluğu Ventriküle açılması İntrakranial basınç yüksekliği Kötü nörolojik durum Birçok vakada bakteriyolojik analiz için cerrahi gereklidir. Görüntüleme tekniklerinin gelişmesi cerrahi eksizyon oranını azaltmıştır.

Beyin Absesi Tedavi Cerrahide oranlar mükemmeldir. İyi prognoz ile ilişkili durumlar: Genç hasta İlk başvuruda şiddetli nörolojik defektin olmaması Eşlik eden hastalığın olmaması İlk başvuruda herniasyon bulgusu olan hastalarda mortalite %50’den fazladır.

KAYNAKLAR Tintinalli…