Monosemptomatik Enürezis Noktürna Dr.Orhan Ziylan İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı

Anket sonuçları (475 yanıt) Ayda 1-3 ve daha fazla hasta %50 Tedavi gereklidir %94 Tedavi eden veya en azından 1-2 ay izleyen %75 %80 mezuniyet sonrası eğitim almamış %76 eğitim almanın yararlı olduğunu düşünüyor

Anket sonuçları Sevk nedenleri tedaviye cevapsızlık ve organik/anatomik etiyoloji düşüncesi Sevklerin %75’i Çocuk üroloğu/doktoru %21’i Çocuk psikiatrisi Tedavi başlama 5 yaş üzeri %83 Desmopressin hiç kullanmamış olan % 57 Alarm tercih etmeyen % 84

İnkontinansKontrol edilemeyen idrar kaçırma İnkontinans Sürekliİntermittan Gündüz inkontinansı Gece inkontinansı (MNE)

Enürezis Noktürna: Uykuda idrar kaçırma

Monosemptomatik Enürezis Noktürna

Non-monosemptomatik enürezis noktürna Gündüz semptomları Gündüz inkontinansı Fonksiyonel inkontinans Yapısal inkontinans

Gündüz inkontinansı Fonksiyonel inkontinans Detrüsör aşırı aktivitesi Detrüsör azalmış aktivitesi Disfonksiyonel işeme İşemeyi geciktirme Gülme inkontinansı Yapısal inkontinans Ekstrofi –epispadias Ektopik üreter- üreterosel İnfravezikal obs. Nörojen mesane

Gündüz inkontinansı Fizyolojik miksiyon değil Üriner sistem için tehdit

NE Tanım Uykuda istemsiz miksiyon Ne sıklıkta? Haftada 3 kez ? (ICI, 2009) EAU 2011 ? 7/7, % 15 Ne zaman? 5 yaş Fizyolojik

Sıklık 5 yaş % yaş %7 12 yaş %3 15 yaş sonrası %1 Erişkinde % Yaş % Seyrek Her gece Yıllık kür oranı %15

Cinsiyet

Kalıtım Otozomal dominant geçiş Risk Anne ve baba enüretik %65-85 Anne veya baba enüretik %45

Klinik tablo Primer MNE Sekonder MNE İleri yaşta daha sık Ruhsal gerginlik? Duygulanım ve davranış bozukluğu Solunum yolu obstrüksiyonu Obezite Konstipasyon 6 aylık kuru dönem

Patofizyoloji 1. Gece artmış idrar üretimi 2. Uyanma bozukluğu 3. Gece artmış mesane aktivitesi Mesane kapasitesi Uyanma bozukluğu Noktürnal poliüri NE

Gece artmış idrar üretimi Gece üretilen idrar miktarı gündüzün %50’si ADH diurnal ritmi 2/3 hastada anormal Vazopressine renal duyarsızlık Gece idrar üretimi>Mesane kapasitesi

Gece artmış detrüsör aktivitesi Uyku sırasında yapılan ürodinami çalışmasında %32 istemsiz detrüsör kontraksiyonu (Kawauchi, 2002) Tedaviye dirençli olgularda %44 gece aşırı aktivitesi (Yeung, 2004) Uykuda mesane kapasitesi yetersiz

Uyanma bozukluğu Uyku paterni normal bireylerden farklı değil Enürezis uykunun herhangi bir evresinde ortaya çıkabiliyor Çalışmalar enüretik çocuklarda merkezi sinir sistemi olgunlaşmasının geri kaldığını gösteriyor Ponstaki locus coeruleus’un (uyanma merkezi) mesane doluluğuyla aktivitesi değişiyor Mesane doluluğu uykuda algılanmıyor

Psikolojik faktörler? Sebep değil sonuç Sekonder enürezis noktürnada akla gelebilir Dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu Enüretiklerde % 9-13 ADHD ADHD de %20-25 (gündüz kaçıranlar da var) Etiyolojide yeri yok

Patofizyoloji Mesane kapasitesi Uyanma bozukluğu Noktürnal poliüri NE

Tedavi prensipleri Enürezis fizyolojik bir miksiyon Ciddi bir sosyal-psikolojik sorun Yaş ilerledikçe spontan düzelme Yıllık %15 Tedavi zamana yayılabilir

Tedavi öncesi inceleme Anamnez Gündüz semptomları, miksiyon sıklığı Enürezis sıklığı, primer?, konstipasyon Solunum yolu obs., psikososyal etkenler? Fizik inceleme Nörojen mesane? Yapısal bozukluklar Laboratuar incelemesi İdrar analizi

Araçlar

Tedaviye başlama Tedavi yaşı çocuk-aileye bağlı olarak 6-8 yaş İleri yaşta tedavi daha başarılı Motivasyon tedavi yaşı ve sonucuna etkili

Tedavi Genel önlemler (yaşam tarzı düzenlenmesi) Farmakolojik tedavi Davranış terapisi

Yaşam tarzı düzenlemesi Patofizyolojinin açıklanması Akşam solid yükünün azaltılması Gece sıvı kısıtlama Önce tuvalet sonra yatak Cezalandırmaailelerin 1/3’ünde

Farmakolojik tedavi Desmopressin Trisiklik antidepressanlar Antikolinerjikler Prostaglandin inhibitörleri

Desmopressin Arginin vasopressin≠desmopressin Yarı ömrü saat Etkisi hemen başlar Nazal formu artık kullanılmıyor Melt μgr En iyi cevap noktürnal poliüride Seyrek ıslatanlarda aralıklı kullanım

Sıvı alımının kısıtlanması başarı ve yan etki açısından önemli Başarı % ayda bir kesilip değerlendirme Relaps sık Uzun süreli çalışmalarda %30 yıllık kür oranı

Başarı Büyük çocuk (8 yaş) Kaçırma sıklığının düşük olması Düşük dozda etkinin başlaması ile paralel  Sweet, 1998 Ani kesilmede %51, azaltılarak kesilmede %72 cevap  Marshall-Kehrel, 2009

Antikolinerjikler Gece artmış detrüsör aktivitesi olanlar Gündüze dikkat!! Erişkin EN’da % 73 dissinerji Desmopressine cevapsız, gecede 2’den fazla ıslatanlarda eklenebilir Yan etki göreceli olarak fazla

Trisiklik antidepresanlar İmipramin Santral etki, antikolinerjik, ADH üzerinden, Na metabolizması %60-70 başarı Relaps yüksek Kardiyotoksik İleri yaşta kullanılabilir

Prostaglandin inhibitörleri Noktürnal poliüri sadece serbest su atılımına bağlı değil PG inhibitörleri Na atılımını azaltıyor.

Davranış terapisi

Enürezis alarmı Uyanabilmenin sağlanması Başarı %60-70 Relaps düşük, kalıcı kür %40 %65 kuru, %35 noktüri Yararsız olduğuna karar için 6-8 hafta Tedaviyi bırakma %10-30

Enürezis alarmı Islatma frekansı yüksek, motive ve gündüz semptomu olmayanlarda daha etkili Ardışık 15 gün kuru gece sonrası kesilebilir

Hjalmas, J Urol 2004

Cevap vermeyenler Desmopressin veya kombine tedaviye cevapsızlar %30 Gündüz semptomlarına dikkat Alarm doğru uygulanmış mı? İlaç uygun kullanılıyor mu? Solunum yolu obstrüksiyonu? Nokturnal absorbtif hiperkalsiüri???

Tedaviye cevapsızlar Alarm+ desmopressin Tekli kullanıma cevapsızlarda Yüksek ıslatma frekansı ve davranış bozukluğu Desmopressin+antikolinerjik İmipramin +/- desmopressin

Kanıta dayalı EN DesmopressinDüzey 1Öneri A Enürezis alarmıDüzey 1Öneri A Trisiklik antidepressanDüzey 1Öneri C Desmopres.+OksibütininDüzey 2 Öneri B OksibütininDüzey 3Öneri C AkupunkturDüzey 4 Öneri D

Enürezis çocuk>5 yaş İlintili sorunlar (Form1) Ürolojik sorular Üriner Enfeksiyonlar Kabızlık, enkoprezis Anormal sıvıtüketimi Davranış bozuklukları Monosemptomatik Enürezis Hasta ve aile ile görüşme yapılmalı Ayrıntili bilgi verilir. Olası nedenler açıklanır Tedavi seçenekleri anlatılır Hasta ve ebeveynin tedavi için motivasyonu sağlanır İlk önce bu problemler tedavi edilmeli Evet Hayır Sıvı tüketimi,işeme eğitimi, beslenme önerileri, İşeme günlüğü doldurtulması Ebeveyn ve hasta ile görüşülerek olguya göre tedavi verilir

Alarm Desmopressin Düzelme varsa alarm ile devam edilebilir Ardışık 14 gün boyunca kuru kaldıysa, 6-8 haftalık tedavi sonrası kesilir 1 yıllık nüks açısından takip Düzelme varsa desmopressin ile devam edilebilir 6-8 haftalık dönemde düzelme yoksa Yeniden değerlendirilir. Monosemptomatik enürezis teyidi Tedavi değişikliği Düzelme yoksa alarm veya desmopressin kombinasyonu veya ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına sevk 3ay boyunca kuru kaldıysa doz azaltılarak kesilir 1 yıllık nüks açısından takip Takip *Takip 1. ay Takip Düzelme:Ya daha az ıslak, ya ıslatılangece sayısı az veya kuru * 1 ay içinde tedaviye uyumun değerlendirilmesi