ÜRİNER VE FEKAL İNKONTİNANSI OLAN HASTANIN EVDE BAKIMI

HAZIRLAYANLAR Esma ALPTEKİN Didem DEMİR Büşra DİKER

KONTİNANS Kontinans, alt üriner sistemin normal anatomi ve fonksiyonunun yanı sıra uygun davranışı öğrenmeyi gerektiren bir dolum kontrol yeteneği olarak tanımlanabilir.

Kontinansın sürmesi için miksiyon (idrar boşaltma) dışındaki zamanlarda üretral basıncın mesane içi basınçtan fazla olması gerekir. Kişinin kontinansı sağlaması için ; Sağlam genitoüriner (idrar ve üreme yollları) sistem Yeterli bilişsel fonksiyonlar Kontinansı sürdürebilmesi için motivasyon Giysilerini zamanında çıkarabilmesi için el koordinasyonu Tuvalete gitmesi için uygun ortamın olması ve mobilite sorununun olmaması gerekmektedir.

Üriner inkontinans (Üİ), Uluslararası Kontinans Derneği ((International Continence Society ) tarafından ‘sosyal veya hijyenik bir problem olacak şekilde istemsiz idrar kaçırma’ olarak tanımlanmıştır.

Üretral basınç yaşa bağlı azalma eğilimindedir. ÜRİNER İNKONTİNANSA SEBEP OLAN FAKTÖRLER Yaşlılık tek başına üriner inkontinansın sebebi değildir. Ancak yaşlılıkta üriner inkontinans prevalansının artması, yaşa bağlı üriner sistemde meydana gelen değişiklikler ile yakından ilgilidir. Üretral basınç yaşa bağlı azalma eğilimindedir. Erkeklerde yaşla birlikte prostat boyutlarının artış göstermesi idrar retansiyonuna yol açabilir.

Kadınlarda ise menapozla birlikte azalan östrojen, vajinal atrofiye ve üretra çevresindeki destek dokuların azalmasına ve pelvik kaslarda zayıflamaya yol açarak inkontinans için eğilim yaratabilir.

Yaşlanma ile birlikte mesane kapasitesinin azalması, rezidü idrar miktarı artışı ve istemsiz mesane kontraksiyonlarının oluşması, üriner inkontinans için diğer kolaylaştırıcı sebeplerdir.

KALICI İNKONTİNANS TİPLERİ Sıkışma tipi inkontinans; yaşlılarda en sık görülen inkontinans türü olup, acil idrar yapma isteği sonrası gerçekleşen istemsiz idrar kaçırmadır. Stres inkontinans; 75 yaş altı kadınlarda daha sık görülen; gülme, hapşırma, öksürme, ağır kaldırma gibi karın içi basıncını arttıran aktivitelere bağlı olarak aniden 50 ml.’den daha az idrar kaçağının olmasıdır. Taşma inkontinansı; idrarın mesaneden yeterince boşalamaması ve mesanenin aşırı gerilmesi sonucu, mesane içi basınç üretral dirence eşitlendiğinde gelişen istemsiz idrar kaybıdır, genellikle sıkışma hissi olmaksızın damlalar halinde sürekli idrar kaçırma şeklinde olmaktadır.

Fonksiyonel inkontinans; fiziksel kısıtlamalar, hafıza kaybı ya da oryantasyonun bozulması gibi nedenlere bağlı olarak bireyin kontrolü dışında zamanında tuvalete ulaşamaması sonucu oluşur. Fonksiyonel inkontinans genellikle kırılgan, bakımevinde kalan, demansı olan ve fonksiyonel olarak başka kişilere bağımlı olan kişilerde daha çok görülür.

Miks inkontinans; iki ya da daha fazla tip inkontinansın birlikte olmasıdır. Çoğunlukla stres ve sıkışma tipi inkontinans bir arada görülür.

İNKONTİNANS HASTALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Üriner inkontinans için temel değerlendirme ayrıntılı bir öykü alınması ile başlar. Sırasıyla fizik muayene, idrar tetkiki , en az 3 günlük mesane günlüğü tutulması her hastada yapılmalıdır. Bu şekilde inkontinans tipi kolaylıkla saptanabilir. Ülkemizde Çetinel ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile geçerlilik ve güvenirliliği kanıtlanan ICIQ-SF Türkçe versiyonu kullanılabilir. Bu sorgulama formu ile idrar kaçırmanın sıklığı, şiddeti, tipini ve idrar kaçırmanın kişinin yaşam kalitesini ne kadar etkilediğini gösterebiliriz.

Bu testte hastaya 3 soru sorulur. “son 3 ay içerisinde az miktarlarda bile olsa hiç idrar kaçırdınız mı?” Eğer bu soruya olumlu yanıt varsa öksürme, hapşırma, ağırlık kaldırma, eğilip kalkma veya egzersiz ile ilişkisi sorulur. Sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişip yetişemediği sorgulanır

Rezidüel idrar tayini ultrasonografi (USG) ile noninvaziv olarak kolaylıkla yapılabilir. Mesanede kalan idrar miktarının 50 mL’nin üzerinde olması, yeterli mesane boşalmasını gösterirken 200 mL’nin üzerinde ise mesane boşaltımının yetersizliğini gösterir. Böyle bir durumda hasta daha ileri inceleme için spesifik merkezlere yönlendirilmelidir.

Öykü ve fizik muayenede; mobilite, mental durum, ilaçlar, volüm durumu ve hastanın tuvalete erişebilme kapasitesi değerlendirilmelidir. Öyküde inkontinansın özellikleri ; sıklığı, süresi, miktarı, oluş şekli, paterni (noktürnal veya diürnal), sık görülen semptomları, tedavi amaçları, hasta veya yakınlarının öncelikleri belirlenmelidir. Ayrıca varsa tetikleyici faktörler ve eşlik eden semptomlar (dizüri, suprapubik hassasiyet, tam boşalamama hissi, idrar yaparken kesilme vb.), idrarda renk değişikliği (hematüri), mevcut ve geçirdiği hastalıkları (sık tekrarlayan üriner infeksiyon), kadınlarda vajinal doğum sayısı, pelvik cerrahi veya radyoterapi öyküsü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.

TEDAVİSİ • Davranışsal tedaviler ve ilaç tedavileri kombine edilmelidir. Bu gruptan en tanınanı oksibütinindir (antimuskarinik ajan).

Üriner İnkontinanslı Hastada Hemşirelik Yaklaşımı ve Hasta Bakımı Üriner inkontinansın azaltılmasında, buna yönelik davranışsal tedavilerin uygulanması ve takibinde hemşirelerin önemli rolü vardır.

1.Diyet Üriner inkontinansı olan hastalarda mesane günlüklerine bakılarak diyetlerinde düzenlemeler yapılabilir. Aşırı sıvı alımı; üriner inkontinansı ve aşırı aktif mesane semptomlarını arttırabilir. Bazı yiyecek ve içecekler; diürezi ya da mesanenin uyarılabilirliğini arttırarak aşırı aktif mesane ve sıkışma tipi üriner inkontinans semptomlarını şiddetlendirir. Baharatlı, asidik ve karbonatlı besinler, mesaneyi irrite ederek ,üriner inkontinans semptomlarına neden olabilir.

2. Mesane Eğitimi Mesane eğitimi, sıkışma tipi üriner inkontinansı olan kişilerde daha etkili olup, yan etkisi olmayan, basit, ucuz ve girişimsel olmayan bir yöntemdir. Mesane eğitimi, tedavinin ilk aşaması olarak uygulanabildiği gibi diğer davranışsal tedavi yöntemleriyle ya da ilaç tedavisiyle birlikte uygulanabilir. Uygulayacak kişilerin kendilerini banyoya götürebilecek kadar fiziksel ve mental olarak yeterli olması gerekmektedir.

Mesane eğitimi, sadece belirli zamanlarda idrar yapmanın öğretildiği ve kişinin başarılı olduğu takdirde her hafta sürenin (15-30dk) arttırıldığı 6-12 haftalık formal bir eğitimdir. Amaç idrar yapma hissini bastırarak mesane kapasitesini arttırmak ve olumlu psikolojik gelişmeler sağlamaktadır.

3. Alışkanlık Eğitimi (Zamanlı Miksiyon, Tuvalete Gitme Programı Oluşturma) Rutin olarak belirli zamanlarda tuvalete gitmeyi sağlayan bir tekniktir. Hasta gece de dahil olmak üzere (uyku dışındaki zamanlarda) düzenli aralıklarla (2-4 saat) tuvalete gönderilir. Böylece hastanın düzenli bir miksiyon programı oluşturması sağlanır. Özellikle yaşlı, yatağa bağımlı ya da alzheimerlı hastalarda bu yöntem kullanılmaktadır.

4. İdrar Yapmayı Teşvik Etme İdrar yapmayı teşvik etme yönteminin mesanenin doluluk derecesine ya da idrar yapma gereksinimini fark etmeyi öğrenebilecek ya da tuvalete gitmesi için teşvik edildiğinde buna uyacak ya da yardım isteyecek hastalarda kullanılması önerilmektedir. Hastaların mesanenin dolum hissini algılamaya başladıkları ve tuvalete gitme ihtiyacı duydukları dönemde uygulanılır. Bu dönemin bağımlı ya da bilişsel yeteneği azalmış inkontinanslı hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir.

5.Kegel Egzersizleri Mesane, mesane boynu, üretra, vajina ve rektumu destekleyen pubokoksigeal kaslarını güçlendirerek inkontinansın tedavi oranında %80’in üzerinde olduğu belirtilmiştir.

Kegel egzersizinin öğretileceği kişilerin; egzersizi yapmaya istekli, bilişsel durumlarının iyi ve pelvik tabanın nörolojik olarak sağlam olması gerekir. Kegel egzersizinin değişik pozisyonlarda (otururken, ayakta ve yatarken) günde 2-3 kere yapılması önerilir. Egzersizin değişik pozisyonlarda yapılması mesane boynu ve üretranın abdominal kavitede stabilizasyonunu sağlar. Kegel egzersizlerinin fizyolojik etkileri iki hafta sonra ortaya çıkmaya başlar, 6 ile 8 haftada şikayetlerde azalma olur. Optimal etkinlik için egzersiz 8-12 hafta uygulanmalıdır. Yaşlı hastalarda egzersize yanıt daha uzun bir sürede alınabilir.

Uzun Süreli Kateterizasyon inkontinans hastalarına uzun süreli kateterizasyon da uygulanır. Bu hastaların çoğunda kateterler aylarca, hatta bazen yıllarca kalmaktadır. Enfeksiyon açısından riski vardır.

Uzun Süreli Kateterizasyon Bakımı Kateterden idrar toplama torbasına kesintisiz akım sağlanmalıdır. Bunun için öncelikle kateter ve idrar toplama torbası mesane seviyesinin altında olmalıdır ve torba yerle temas etmemelidir. Sistemde kıvrılmalar olmamasına dikkat edilmeli çünkü oluşan hava kabarcıklarıyla bakteriler daha üst seviyelere taşınabilirler. İşlemler sırasında mutlaka eldiven giyilmeli, işlem öncesi ve sonrası eller yıkanmalıdır. Kateterin belirli aralıklarla değiştirilmesi önerilmez. Kateterler ancak klinik gereklilik varsa (yapışıklık, tıkanıklık gibi) değiştirilmelidir.

EVDE BAKIM HASTALARINDA; İnkontinans, bireylerde basınç ülseri, infeksiyon, sepsis ve böbrek yetmezliği riskini artırmaktadır. İnkontinansa bağlı cilt irritasyonu, bası yaralarının iyileşmesini yavaşlattığı gibi kandidal infeksiyon gelişimini de kolaylaştırır.Perinede yaralar görülebilir,perine hijyenine önem gösterilmelidir. Mesane kateterizasyonu uygulanan hastalarda en çok görülen komplikasyon üriner sistem infeksiyonlarıdır. Bu nedenle idrar sondası aseptik koşullarda takılmalıdır.

İhtiyaç olsun veya olması her 2-4 saatte bir idrarını boşaltması sağlanmalıdır. İdrar kaçırma ve belirtileri takip amaçlı mesane günlüğü tutulması sağlanmalıdır. Hastaların çok fazla sıvı alımı idrar kaçırmaya, çok az sıvı alımı da dehidratasyona sebep olacağı için az veya çok sıvı alımına engel olunmalıdır. Psikokososyal açıdan ise bireyler kendilerine olan güvenlerini yitirmekte, kendilerini bir başkasına bağımlı olarak görmekte ve sosyal yaşamlarını sınırlamaktadırlar.

FEKAL İNKONTİNANS Fekal (anal) inkontinans (Fİ), anal sfinkter mekanizması ile katı ve/veya sıvı dışkı ve gaz eliminasyonunun kontrol yeteneğinin azalması ya da kaybı şeklinde tanımlanmaktadır. Tüm yaş grubundaki bireylerde, nörojenik disfonksiyon, travma/yaralanmalar, serebrovasküler olaylar gibi nedenlerle fekal inkontinans meydana gelebilmektedir.

Fekal inkontinans yaşamı tehdit edici bir durum olmamasına rağmen bu durumu yaşayan bireylerde yarattığı sosyal, ekonomik, hijyenik ve duygusal baskılar ve toplumda da bildirilen oranların yüksek olması nedeni ile önemli bir sağlık sorunu olarak görülmektedir.

Fekal inkontinans, genellikle üriner inkontinansla birlikte görülmektedir. ​ Kesin olarak insidansı bilinmemekle beraber toplumda çeşitli derecelerde oldukça sık rastlanan bir durum olduğu düşünülmektedir.

Fekal İnkontinansın Bireyler Üzerine Etkileri Fekal inkontinans özellikle uzun dönem yatağa bağımlı hastalarda kontaminasyon açısından güç sonuçlarla, enfeksiyon ve basınç yaraları oluşma riskiyle pahalı ve potansiyel tehlikelere neden olan bir durumdur. Hastalar, içinde bulundukları durum nedeniyle utanabilirler, kötü koktukları için başkalarını rahatsız etmek istemezler. Bu durum hastalarda sosyal bir etkiye ve ilerleyen bir izolasyona neden olabilmektedir.

Fekal inkontinanslı hastaların depresyon ve anksiyete semptomlarında artış, yaşam kalitesinde ise düşüş vardır. Özellikle yatağa bağımlı fekal inkontinanslı hastalar perineal deri hasarı için risk altındadırlar.

Fekal İnkontinanslı Hastanın Bakımı Hasta, fekal inkontinansa bağlı pek çok potansiyel tehlike ve sorunla karşı karşıya kaldığından bu komplikasyonları önlemek, bireysel konforu sağlamak ve sorunlara çözüm bulmak için kapsamlı bir hemşirelik bakımına gereksinim duyar.

Uygulamada bireyin diyetinde yeterli miktarda sıvılar ve lifli yiyeceklere yer verilmeli ve birey kapasitesi elverdiğince egzersiz yapmalıdır. Bireyin defekasyon alışkanlığı belirlenmeli ve defekasyon zamanlarında sürgüye, oturaklı sandalyeye veya tuvalete kolayca ulaşması sağlanmalıdır.

Gastrokolik refleks en çok kahvaltıdan sonra uyarıldığı için bu saatler defekasyon için uygun bir zamandır. Planlanan defekasyon saatinden önce bir fincan sıcak çay veya kahve içmek peristaltizmi uyarabilir. Defekasyon sırasında bireyin mahremiyeti sağlanmalı ve oda ısısı ayarlanmalıdır. Bireye tuvalete veya oturaklı sandalyeye otururken kalçaları üzerine öne doğru eğilmesi, elleriyle karına basınç yapması öğretilmelidir. Ikınma hemoroid oluşmasına neden olabileceği için önerilmez.

Özellikle yatağa bağımlı fekal inkontinanslı hastalarda, hasta çamaşırlarının sık sık değiştirilmesine ve çok dikkatli deri bakımına rağmen ilerleyici deri irritasyonu ve deri hasarı görülebilmektedir. Bu hastaların bakımında bireyin kuru ve temiz kalması için çarşaflarının da sık sık değiştirililerek hijyenik bir ortam oluşturulmalıdır.

Rekal Foley Kateter Foley kateterler geniş lümenli olup rektuma yerleştirilir. Daha çok sıvı dışkılamanın kontrol altına alınmasında kullanılmaktadır.

Emici İnkontinans Ürünleri/ Diaperler Bu ürünler hastalar, hasta yakınları ve bakım veren sağlık personeli tarafından en sık kullanılan ürünlerdir. Diaperler deriden sıvı ve feçesi emer ve sızıntının dışarı kaçmasını önlemek için kalçaların etrafını sarar.

Perianal Torbalar Bir eksternal toplama aracı olan perianal torbalar, bir drenaj torbası içine feçesi toplamak amacıyla perianal bölgeye yerleştirilen ostomi biçimli, esnek plastik torbalardır.

Yatakta kayan hasta, bu durumun sürdürülmesini bozabilir Yatakta kayan hasta, bu durumun sürdürülmesini bozabilir. Yapışkan bariyerin travmatik olarak kaldırılmasıyla deri yırtılması ve abrazyon yaralanmaları oluşabilir. Deri nemi, derideki kalıntılar (sabunlar, merhemler veya temizleyiciler), ödem ve hastanın anatomisi etkili yapışmayı sürdürme ve sağlamayı engelleyebilir. Bu nedenle uygulama basamaklarının doğru yapılması ve gerekli önlemlerin alınması önemlidir.

Sonuç Olarak Hemşire; İnkontinans sıklığını gözleyip kaydederek, Yapılan gözleme göre gereken sıklıkla hastaya sürgü ve ördek vererek, Bu işlem sırasında mahremiyetine özen göstererek,

Yatağına idrar emici yatak bezlerinden koyarak yatağın ıslanmasını engelleyerek, Sıvı alımını gündüz arttırarak gece kısıtlayarak, Aldığı çıkardığını takip ederek, Enfeksiyon ve basınç yaralarını önlemek adına sık perine bakımı vererek, Ayrıca eğitim ve danışmanlık yaparak, hastaların hem fiziksel hem de psikolojik olarak rahatlamasını sağlamakla sorumludur.

Kaynaklar Özcan M, Kapucu S, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi (2014) 101–109,Üriner İnkontinansı Olan Geriatrik Hastalara Hemşirelik Yaklaşımı http://www.hacettepehemsirelikdergisi.org/pdf/pdf_HHD_166.pd f Denat Y, Khorshid L, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi (2009) 12- 2,Fekal İnkontinansın Bakımı Ve Bakımda Kullanılan Ürünler Kocaöz, S. (2007). “Gebelik Döneminde Stres Üriner İnkontinansı Önlemeye Yönelik Uygulanan Pelvik Taban Kas Egzersizlerinin Doğum Sonrası Etkilerinin İncelenmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Ankara. Sarı, O. (2007). Taban Kas Egzirsizlerinin Üriner İnkontinans ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, İzmir.