Atopik Dermatitte Korunma ve Risk Faktörleri Koray Harmancı Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Alerji ve İmmunoloji BD

Alerjik hastalıklarda en önemli risk faktörü Ailede atopi öyküsüdür

KONAK FAKTÖRLERİ Genetik yatkınlık

FLG IL4 IL4RA SPINK5

Bariyer Disfonksiyonunda Rol oynayan Ana Oyuncular Filagrin mutasyonu:Atopik Dermatit gelişmesine predispozan faktör Çok güçlü istatistiksel ilişki En az 20 çalışmada tekrarlanmış 2 metaanalizde 3.12/4.78 kat risk artışı

Predictors of atopic dermatitis phenotypes and severity:roles of serum immunoglobulins and filaggrin gene mutation R501X Ercan H, Ispir T, Kirac D, Baris S, Ozen A, Oztezcan S, Cengizlier MR Allergol Immunopathol 2013;41(2):86-93 Hasta n:49 (E:26, K:23), yaş: 4.9±3.6 Kontrol n: 50 (E: 30, K:20), yaş: 3.8±2.8 Hafif n:21 (%42.8) Orta n:14 (%28.6) Ağır n:14(%28.6)

Atopik Dermatit N=49(%) Kontrol N=50(%) P Yaş (ortalama±SD)4.85± ± Cinsiyet Erkek Kız 26(53.1) 23(46.9) 30(60.0) 20(40.0) 0.48 Ailede alerji öyküsü24(49.0)0.0(0.0)<0.001 Astım ve/veya rinit23.0(47.9) Astım var yok 19.0(38.8) 30.0((61.2) 0.0(0.0) <0.001 Astım şiddeti İntermitant persistan 8.0(42.1) 11.0(57.9) Astım atağı8.0(42.1) Rinit şiddeti İntermitant persistan 2.0(20.0) 8.0(80.0) Atopi22.0(44.9)0.0(0.0)<0.001 Ev tozu akarı+18.0(36.7) Besin+5.0(10.4) Total Ig E Ortanca (25-75 persentil) 114.9( )29.4( ) <0.001 Filagrin R501X mutasyonu49(100.0)50(100.0)>0.05

Türk Çocuklarında Filagrin Genindeki Değişikliklerin Atopik Dermatit ve Besin Alerjisi ile İlişkisi Neşe Vardar, Çağatay Karaaslan, Özlem Cavkaytar, Ebru Arık Yılmaz, Betül Büyüktiryaki, Cansın Saçkesen AD n: 41 (%66 E,yaş:1.5 yıl ( ) Besin alerjisi n:197(%67 E, yaş:2.4 yıl (0.8-6) Kontrol n:126 (%60 E,yaş 2.4 yıl ( ) Filagrin R501X %0 78 kişide DNA dizi Analizi ile Doğrulandı

Çevresel Risk Faktörleri New insights into the epidemiology of childhood atopic dermatitis, C. Flohr & J. Mann. Allergy 2014; 69: 3-16.

Hijyen Fetal hayatta immün sistem TH2 tip yanıta yönlenir Allerjik bireylerde bu durum kalıcı olmakta ve karşılaşılan allerjenlerle TH2 tip yanıtlar oluşmaktadır Mikrobiyal ajanlar ile yaşamın erken döneminde karşılaşılırsa, immün sistem Th2 tip yanıta meyilden kurtulur ve TH1 tip yanıta doğru olgunlaşmasını sürdürmektedir Lancet 1999: (Suppl 2), SIII2 BMJ 2001: 322, 390

Çiftlik Yaşamında Astım ve Atopiden Koruyucu Beş Önemli Faktör Çiftlik hayvanları ile yaşamın erken döneminde temas Ahır/madıra ortamı ile temas Annenin gebeliğinde çiftlikte bulunması/çalışması Mikrobiyom maruziyeti (Örn toz) Pastörize olmayan süt tüketimi

COPSAC I-II Annede AD (OR 2.80, 95% CI 1.70–4.63, p<0.0001) FLG null mutations (OR 3.20, 95% CI 1.46–7.02, p=0.004) en önemli belirleyici risk faktörleri. Evde köpek olması AD (OR 0.44, 95% CI 0.23–0.87, p=0.02), Bebeğin doğum ölçüleri (OR per cm increase: 0.87, 95% CI 0.78– 0.97, p=0.01) Yatak odası ısısı (OR per 1○C increase: 0.80, 95% CI , p=0.02) AD riskini azaltması açısından istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş Anne sütü verilmesi uzadıkça AD riski artmış(%29,%37,%55)

COPSAC I-III Cinsiyet, ırk, sosyal statü, 3. trimester komplikasyonları (erken kasılmalar, preeklampsi, pnömoni, grip, Apgar skoru, doğum durumu modu), 3. trimester maruziyetleri (sigara,antibiyotikler, parasetamol veya fiziksel egzersiz),doğum ayı, Beslenme (yumurta, inek sütü ve balık giriş yaşı) Kreş, evde kedi, kuş tüyü yastık, çevresel tütün maruz kalma veya nem Arasında anlamlı bir ilişki bulunamamış Alkol alan annelerin çocuklarında AD riski %31 almayanlar da %23 p=0.055

Anne ve baba yaşı, eğitim, ebeveynlerin sigara içmeleri, evde, kedi veya köpek varlığı, gebelik yaşı ve doğum şekli, anne sütü süresi, ile AD arasında bir anlam bulunamamış.

Risk Faktörleri Özet: En Önemli Risk Ailede Atopi Öyküsü Diğer faktörler araştırılmaya devam edilmektedir

Allerjik Hastalıklarda Korunma Primer Allerjik hastalıkların oluşumunun engellenmesi Sekonder Hastalık gelişmiş kişide semptomların ve atakların engellenmesi

Primer Korunma Stratejileri KimeYüksek riskli bebekler Ne zamanPrenatal / postnatal Hangi yöntemlerBesinsel allerjenlerden kaçınma veya koruyucu besin ekleme İnhaler allerjenlerden kaçınma Nemlendirme

Yüksek riskli bebeklerde prenatal ve laktasyonda eliminasyon

Hamilelikte Hamilelikte anneye kısıtlı diyet verilmesi allerjiyi önlemiyor. Tersine mesela balık yemek atopiyi azaltıyor. Calvani M, et al. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17:

Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Kramer MS, Kakuma R, Cochrane Database Syst Rev Kramer MSKakuma RCochrane Database Syst Rev. N:952, 5 çalışma Gebelerde alerjen eliminasyonu: 18/12 Ekzema için koruyucu değil Tek bir çalışmada atopik ekzema ağırlığında hafif azalma

GEBELİKTE: Risk: Anne ve bebekte malnütrisyon (Doğum ağırlığı↓, Preterm doğum ?) Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Kramer MS, Kakuma R, Cochrane Database Syst Rev Kramer MSKakuma RCochrane Database Syst Rev. LAKTASYONDA: Süt verme döneminde yapılan diet egzemanın gelişme riskini azaltabilir Ancak daha geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç vardır

Yüksek riskli bebeklerde prenatal korunma GEBELERE KORUYUCU DİYET ÖNERİLMEZ

Hidrolize mamalar ve AD

N:2251, Atopik riskli 0-4ay Kısmi hidrolize whey, yoğun hidrolize whey, yoğun hidrolize kazein, inek sütü formüla 6yaş, yıllık anketler Yüksek riskli çocuklarda hidrolize mamalar ile erken beslenme desteği 6yaşına kadar çocuklarda AD ve alerjik duyarlaşma için koruyucu olabilir

The effect of hydrolyzed cow's milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clinical immunol 2003 Mar;111(3): İnek sütü ile karşılaştırılınca Yoğun hidrolize mama(OR:042) Kısmi hidrolize mama (OR:0.56) AD sıklığını belirgin düşürür

Cochrane Database Syst Rev.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants Osborn DA, Sinn J Cochrane, 5 çalışma Soya ve inek sütü, hidrolize formula N:875, 0-6ay Soya/hidrolize mama: alerji sıklığı(RR:1.67), ekzema sıklığı(RR:2.34), gıda alerji (RR:1.81) Soya AD sıklığını düşürmez(OR:1.2) Yüksek riskli bebeklerde korunmada önerilmez Soya sütü iyi bir seçenek mi?

Ek gıdalara geçiş zamanı ve AD İlk 4-6 ay anne sütü Anne sütü yoksa riskli bebeğe ilk 4-6 ay hipoallerjen mamalar İlk 4-6 ay katı besin yasak

Ek gıdalara geçiş zamanı ve AD 4. aydan önce katı gıdalara başlanması AD riskini artırır. Katı gıdalara erken başlanması atopik heredite olsun olmasın AD riskini artırır. Katı gıdalara 6. aydan sonra başlamakla astım, allerjik rinit ve duyarlılık arasında ilişki yok. 4. aydan sonra 6. ay tamamlanmadan (critical early window) ek gıdalara başlanmalı. Prescott SL,et al. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:375-80

Development of atopic dermatitis according to age of onset and association with early-life exposures Copyright © 2012 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Terms and ConditionsTerms and Conditions İlk 1 yaşta ek gıdalarla karşılaşma ile 1. yaştan sonra karşılaşma değerlendirilmiş İlk 1 yaşta verilen yoğurdun AD gelişmesinin önlenmesinde önemli oranda koruyucu olduğu gösterilmiş Source: Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012; 130: e5 (DOI: /j.jaci )Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012; 130: e5

Hamile diyetine veya emziren anne diyetine bazı gıda eklemeleri koruyucu olabilir mi? Balık veya Balık yağı Çinko Selenyum Vitamin D ve E Pyridoksin Kendir tohumu yağı Diyette verilmesi atopik dermatiten korumuyor

Gebe veya laktasyondaki anneye verilebilecek destekler Ω-3 yağ asidi

Omega 3 – Allerjik Hastalıklardan Koruyucu Tedavi Primer korunma ile ilgili randomize çift kör olarak yapılan toplam 14 çalışma vardır Bu çalışmaların: 9 çalışmada koruyuculuk gösterilmiş 2 çalışmada atopi sıklığında artış gösterilmiş 3 çalışmada ise ilişki gösterilememiştir.

Omega 3 – Allerjik Hastalıklardan Koruyucu Tedavi-Metaanaliz Perinatal omega 3 desteği allerjik hastalık görülmesini engellemiyor A meta-analysis of perinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory markers, allergy, atopy, and asthma in infancy and childhood, Chelsea Klemens, 2009 Omega 3 desteğini allerjik hastalıkların gelişimini veya duyarlanmayı engellemek için primer korunmada önermek için yeterince kanıt yoktur Omega 3 and 6 oils for primary prevention of allergic disease: Systematic review and meta- analysis Allergy 2009: 64: 840–848

Gebe veya laktasyondaki anneye verilebilecek destekler Pre/Probiyotikler

Prebiyotik ve AD: Meta- analizler Prebiyotik kullanımının etkisi yoktur. 7 sistematik review: 39 çalışma kişi. Seçilmemiş kohortta: AD insidansını azaltan bir müdahale yok. Yüksek riskli grubu içeren bir RCT’de prebiyotik kullanımı AD insidansı %58 (RR: 0.42) azaltmıştır.

Prebiyotik ve AD önleme: Prebiyotiklerin allerjik hastalıkların önlenmesi için süt çocuğu yiyeceğine (formüla) eklenmesi dair çalışmalar kesin olmayan bulgular içerir. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4): CD Prebiyotik takviyesinin süt çocuğu yiyeceklerine eklenmesi halinde egzamayı önleyebileceğine dair bazı bulgular mevcuttur. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergy. Cochrane Database Syst Rev Mar 28; 3: CD

Probiyotik ve AD önleme: 5/12 RCT çalışmada 1477 infant meta-analizle değerlendirilmiş. Egzama azalmış (RR: 0.82) ve Lctbs rhamnosus yüksek riskli grupta faydalı bulunmuştur. Osborn DA, Sinn JK. Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD Cochrane: Probiyotiklerin egzama tedavisinde etkili olduğu ispatlanamamıştır. Boyle RJ, et al. Probiotics for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD Önleme ve tedavide yeri yok. WAO Special Committee on Food Allergy and Nutrition. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. World Allergy Organ J. 2012;5(11):

Clinical Use of Probiotic Products for Allergy (CUPPA): a WAO position paper to be published in the WAO Journal. Probiotics: fine for some, but not everybody’s cup of tea Clinical Use of Probiotics for Pediatric Allergy (CUPPA), A Position Paper of the World Allergy Organization Provisional Draft 24 August 2012 Probiotics do not have an established role in the prevention or treatment of allergy.

Sonuç İnfant diyetine veya mamalarına prebiyotik ilavesi egzemayı önleyebilir gibi gözükmekle beraber bunu önermek için henüz erken ve daha homojen çalışmalara ihtiyaç var İnfantların diyetine probiyotik eklemek egzemayı engeller demek için yeterli kanıt yok Güncel delile dayalı allerjik hastalık önleme rehberlerinde (WAO 2004) yoktur. Sonuçta: Primer önlemede pre-/pro-biyotikler rutin olarak tavsiye edilemez.

Riski olmayan bir bebekte diyetinden bir gıdayı çıkartmak AD’ den korumuyor Özellikle yumurta allerjisi şüphesi olanlarda yumartasız diyet AD’den koruyabilir Bilinen bir gıda allerjisi varsa oda mevcut egzemayı ağırlaştırır Hamile diyetine veya emziren anne diyetine bazı gıdaları çıkartmak koruyucu olabilir mi?

Evcil Hayvanlarla Temas Hayvanlarla temasın başladığı yaş kritik öneme sahip İmmun maturasyonun devam ettiği dönemde olan temasların allerjik hastalık gelişimi azalttığına dair kanıtlar ↑ Tanaka K, et al. Allergol Int 2007; 56:

Amaç: Doğumda kedi ve köpek teması olan ailede allerji öyküsü olan çocuklarda ilk 12 yaşta allerjik hastalıkların gelişim sıklığını belirlemek Metotlar: Prospektif doğum kohort çalışması 620 ailede allerji öyküsü olan infant dahil 2, 7, ve 12. yaşlarda değerlendirme, SPT + Bulgular: Doğumda kedi veya köpek teması olan çocuklarda 7. yaşta hışıltı (aOR = 0.76; 95% CI 0.53, 1.09) ve allerjik rinit gelişimi (aOR = 0.71; 0.49, 1.02) anlamlı olarak ↓ Sonuç: Doğumdan sonra hayvan teması allerjik hastalık gelişimi azaltabilir veya bir etkisi olmaz. Ancak allerjik hastalık gelişimi arttırdığına dair bir bulguya rastlanmamıştır.

Köpek Teması ve Egzema 1. yaş3. yaş 2 ve 3. yaş Ekzema (%)

Kedi veya köpek ile çocukluk döneminde özellikle yaşamın ilk yılında devam eden temasın allerjik hastalıkların gelişimini azalttığına dair kanıtlar artmakta Ancak allerjik ailelerin çocuklarına bu konuda öneride bulunmak için eldeki kanıtlar halen yeterli değil Dharmage SC, et al. Curr Allergy Asthma Rep 2012; 12:

İnhalan Allerjenler (HDM) den korunma ve AD Özellikle ev tozu duyarlılığı olanlarda ev tozu maruziyeti AD li hastalarda hastalığın şiddetini belirgin olarak arttırır Ancak çalışmalarda ev tozundan korunma AD den korunma sağlamamış hatta artışa bile sebep olduğu gösterilmiştir ( endotoksinlerin koruyuculuğu)

The 8 ‐ year follow ‐ up of the PIAMA intervention study assessing the effect of mite ‐ impermeable mattress covers Allergy Volume 67, Issue 2, pages , 25 OCT 2011 DOI: /j x Volume 67, Issue 2, İnhalan Allerjenler (HDM) den korunma ve AD

THE BEEP STUDY(Barrier Enhancement for Eczema Prevention)(Barrier Enhancement for Eczema Prevention) YOĞUN NEMLENDİRME: Çalışma devam ediyor ilk sonuçlar AD’ nin önlenmesinde ve/veya geciktirilmesinde çok belirgin etkili

ÖZET Riskli anneden doğan bebeklerde yoğun nemlendirme atopik dermatitit önlemede en etkili yol gibi duruyor. AD’ yi engeleyemese bile hastalığın şiddetini belirgin azaltıyor bu anlamda yeni geliştirilecek nemlendiriciler belki çok daha etkili olacaklardır Anne diyetinde kısıtlama (fıstık dahil) AD önleme veya ciddiyetini azaltmada etkisiz Hamilelik veya infant döneminde kullanılan pre-probiyotikler AD riskini azalttığını gösteren çalışmalar mevcut ancak AD şiddeti üzerine bir etkinliği yok Ev tozu akarına karşı alınan önlemler AD riskini etkilemez. Anne veya infant diyetetine katılan herhangi bir besin maddesinin AD riskini etkilemez Rutin antistafilokokal önlemler AD gelişiminde kısıtlı etkileri vardır