Solunum yolu infeksiyonlarının tanısında güncel uyulamalar Prof. Dr. Mustafa Bakır Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi 7. Ulusal Çocuk Allerji Astım veSolunum Kongresi 3-5 Mayıs 2012, Eskişehir

İÇİNDEKİLER SYE’da test ihtiyacı ve kullanımını belirleyen faktörler Akut Febril SYE’da İnfluenza Hızlı Antijen Testi Yeni tanımlanan solunum virüsleri Bazı yeni testler

Ortalama Yıllık Hastalık İnsidensi Monto AS, Ullman BM. JAMA. 1974;227:164. Yaş grubu (yıl) 11 1–23–45–910–1415–1920–2425–2930–3940–4950–59  60 Kişi Başı Ortalama Yıllık SYE İnsidensi Michigan, 1965–1971

Sore throat Cough Activity restriction Lower respiratory symptomsHeadache Coryza % RVRSV Parainfluenza virus Hemolytic streptococci Influenza AInfluenza B Viral SYE Özellikleri Br J Prev Soc Med, 1977;31: ,

Tanısal Test İhtiyacı Hekim Açısından: ABx Rx kararı ABx Rx hedefi Yatış/bakım kararı Prognostik riskler Halk Sağlığı Açısından: Hastalık sürveyansı Enfeksiyon kontrolü Klinik çalışmalar

Tanısal Test Kullanımında Klinik Kararı Etkileyen Faktörler Test öncesi hastalık olasılığı Maliyeti Testin duyarlılık ve özgüllüğü Tedavi riskleri ve yararları

Tanısal testPatojen Rx Alternatif tanı 0100 Belirli bir patojenin olasılığı: Test yok/Test Test/Tedavi Akut SYE’da Tanısal Testlerin Optimal Kullanımı XY Pauker ve Kassirer. NEJM. 1980

Acil Poliklinikte Akut Febril SYE’da İnfluenza Hızlı Antijen Testi Antibiyotik reçetelemeyi azaltır mı? Acil serviste yatış süresini kısaltır mı? Test ihtiyacını azaltır mı? – Kan – İdrar – Radyografi Hastanın geri dönüş oranını azaltır mı?

Cochrane incelemesi Komorbidite olan çalışmalar dışlanmış Sağlıklı, ateş+SYE Sx alan çalışmalar 0-18 yaş 4 Randomize kontrollü çalışma Acil Poliklinikte Akut Febril SYE’da İnfluenza Hızlı Antijen Testi Doan Q et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006452

Antibiyotik Kullanımı

Doan Q et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD Acilde Kalış Süresi (dk)

Doan Q et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD Kan Sayımı ve/veya Kültür

Doan Q et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD İdrar Testi

Doan Q et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD Akciğer Grafisi

Doan Q et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD Acile Geri Dönüş (2 hf)

Tanısal Testlerin Özellikleri Hekim Açısından: Hızlı sonuç Hasta başında Örnekler: – Antijen testleri – DNA amplifikasyon Halk Sağlığı açısından: Hız gerekmez Merkez lab Örnekler: – Mikro kültürler – Seroloji

Hızlı Tanı Testlerinin Doğruluğu PathojenTestDuyarlılıkÖzgüllük S. pneumoniaeİdrar antijen%86%94 S. pneumoniaeGram boyama %60%85 InfluenzaBalgam antijen %85%95

Current Diagnostic Methods for Legionella MethodsSampleSensitivitySpecificityRemarks culturesputum, BAL 5-70 %100 %gold standard, highest sensitivity, approx. 10 days serologyserum95-99 %100 %sero conversion after 3 to 9 weeks direct fluoresence antigen assay respiratory tract secretions %95-99 %fast, low sensitivity, sensible urinary antigen detection urine75-90 %> 99 %extremely fast, detects mostly L. pn. sg 1

Vizing ve non-vizing çocukların karşılaşırması – Yaş, atopi, eozinofili vs <2 y vizing çocuk – Solunum virüsleri : %82(18/22) – RSV dominant: %68 (15/22) >2 y vizing çocuk – Solunum virüsleri : %83% (40/48) – RV dominant: %71 (34/48) – RV +PCR ve eozinofili %48 (23/48) Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785. Acile Vizing ile Başvuran Çocuk

Virüs vs Vizing İlk 2-3 yıl vizing ataklarının %90’ı: virüs belirlenir Okul yaşına vizing olasılığı: %50 – Kreş, tütün dumanı:  – Anne sütü: Erken vizing’de en sık etken: – RSV (kışın) – HRV (yaz-kış) Danimarka ikiz kohortu*: – RSV uzun sürede astım gelişimine neden olmuyor * Stensballe LG et al. JACI 2009; Thomsen SF, et al. AJRCCM 2009

HRV-Vizing The Childhood Origins of ASThma (COAST) doğum kohortu İlk yıl HRV-vizing – 3. yılda vizing için – 6. yılda astım için önemli risk* 3 kat artmış risk 2. yıl HRV-vizing: – 6 y astım riski 7 kat artmış 3. yıl HRV-vizing: – 6 y astım riski 32 kat artmış – %90’ında 6 y astım gelişmiş Allerji duyarlaşması +: okul çağında astım riski daha yüksek Australya’da benzer kohortta aynı bulgular* Bronşta iltihap ve ‘remodeling’: 1-3 y rekürran vizing olanlarda * Lemanske RF Jr, et al. JACI 2005; Kusel MM, et al. Jacı 2007

Solunum Yolu Virüsleri

Koronavirüsler yıllarında solunum Sx olan hastalarda yeni koronavirüsler tanımlandı – NL63 ve HKU1 – 229E ve OC43: çoğunlukla hafif ÜSYE – Ağır ASYE, ishal, karın ağrısı da olabiliyor – Komorbidite: ölümle sonuçlanabiliyor – 2-3 yıl arayla düzeniz epidemiler – Zarflı RNA virüsleri – Dx: RT-PCR

Human Bocavirus Bovin parvovirus ve canine minute virus’a benzer (Bo- Ca) HBoV1 Solunum salgılarında (%1.5-19), gaitada (%1-9) Küçük çocuklarda daha sık, tüm mevsimlerde Erişkinlerin %94’ü seropozitif HBoV1 DNA’sı asemptomatik çocukların nazofarenksinde birkaç ay kalabilir Akut astım ve pnömonili çocuklarda gösterildi Ağır enfeksiyonlarla birlikte olabilir Dx: Serum PCR/seroloji – Veya solunum salgısında PCR ile >10 4 genom/ml DNA

HUMAN RHINOVIRUS, GRUP C ve D HRV, tüm yaşlarda en yaygın solunum patojeni (>%50) A ve B grubundaki 99 serogruba ileveten yeni C ve D grupları (>50 serotip) HRV-C, A ve B kökenleri kadar yaygın, yatışa sebep HRV astım ataklarının %60-70’inde ve KOAH’da tetikleyici Toplum kökenli pnömonide viral bulgular – HRV %18 – RSV %16 – P-flu %14 – Diğerleri <%10 Çocukta düşük SF ile ilişkili Dx: PCR’a dayalı, zor – Semptomatik çocukların %43’ünde diğer virüslerle birlikte – RT-PCR pozitif ise gerçek infeksiyonu yansıtır

KI ve WU POLYOMAVIRUS ’de solunum örneklerinde 7 yeni PyV – BKV ve JCV biliniyordu Prevalansı – Semptomatik Hs. Solunum salgılarında %0.4-7 – Rutin tonsillektomi örneklerinde %7-12 – AC transplantlı Hs. BAL/Bx: %9-13 Çoğur rinit, öksürük, bronşiolit ve Pn’li küçük çocuklar Sağlıklı kişilerde seroprevalans %50-80 Dx: PCR, seroloji

Solunum Virüsleri: Klinik Yaklaşım Hepsi duyarlı PCR yöntemleri ile belirlenebilir Kantitatif olmayan PCR pozitifliği hastalık etkeni olduğunu kanıtlamaz Aynı solunum örneğinde birden çok virüs belirlenebilir MPV, SARS-CoV, HBoV ve PyVs için serolojik testler mevcut – Akut fazda pratik değil Akut HBoV infeksiyonu: – Seroloji,serum PCR, veya kantitatif PCR kullanılmalı Jartti T et al. Curr Opin Pulm Med 2012

Elektronik Burun VOC (uçucu organik maddeler) – >500 madde Nefeste çok düşük düzeyde (nano-pikomol/l) İnsanla değil mikroplarla ilişkili olanlar – 2-aminoacetophenone: Pseudomonas aeruginosa – 2-pentylfuran (2-PF): Mantarlar Aspergillus fumigatus Fusarium spp. Scedosporium – Methyl nicotinate, methylphenyl acetate: Tüberküloz Gas chromatography - tandem mass spectrometry (GC-MS2 ) Selected ion flow tube-mass spectrometry (SIFT-MS) Proton transfer mass spectrometry (PTR-MS) Chambers ST et al. Curr Opin Pulm Med 2012

ERİŞKİN PULMONER TB HASTA N=221 balgam örneği YÖNTEM DUYARLILIK ÖZGÜLLÜK LED SİSTEM %85 %99 CİVA-BUHAR LAMBA %74 %99 IŞIK MİKROSKOPİ EZN-BOYAMA %61 %99 Clin Infect Dis 2008;47:

The results showed that the accuracy of LED microscopy was equivalent to that of international reference standards, it was more sensitive than conventional Ziehl-Neelsen microscopy and it had qualitative, operational and cost advantages over both conventional fluorescence and Ziehl-Neelsen microscopy. On the basis of these findings, WHO recommends that conventional fluorescence microscopy be replaced by LED microscopy, and that LED microscopy be phased in as an alternative for conventional Ziehl-Neelsen light microscopy. 2009

TB Dx: Serolojik Testlerin Doğruluğu Meta-analiz Steingart K et al, Plos Med 2011

ÇİD TB (2008) World Health Organisation 2010

DSÖ Onaylı Yeni MTB ÇİD Testleri BACTEC sistemleri: – 4-13 gün – Doğruluk düzeyi yüksek – Pahalı ve özel ekimpan gerektirir Microscopic observation drug susceptibility (MODS) – INH ve RIF içeren/ ilaçsız 7H9 sıvı besiyeri – Balgam doğrudan besiyerine ekilir – Mikroskop altındaMTB üremesi gözlenir – Duyarlılık %98 ozgüllü %99, ucuz

DSÖ Onaylı Yeni MTB ÇİD Testleri Colorimetric redox indicator methods (CRI) – MTB, test ABx’le karşılaştığında renk indikatörünün indirgenmesi – Kalan MTB oranına göre renk değişikliği direnci belirler – Doğruluk %97-99, süre uzun Nitrat redüktaz assay (NRA) – MTB nitratı nitrite indirger – LJ besiyerine KNO3 eklenir, nitrat indirgenmesi renk oluşturan Griess reajeni kullanılarak belirlenir – Duyarlı MTB antibiyotik varlığında üreyemez, renk oluşturamaz – Süre kısa, doğruluk %97-100

DSÖ Onaylı Yeni MTB ÇİD Testleri Line probe assays (LPA) Yayma-pozitif hastalarda Balgamda doğrudan test, Sonuç 5st sonra PCR/hibridizasyon tekniği ile – MTB varlığı – En yaygın dirençle ilişkili SNP – FQ, AG, siklik peptidler (XDR) Doğruluk %97-99 (RIF) ve %90-99 (INH) – GenoType MTBDRplus test (Hain Lifescience GmbH, Almanya)

DSÖ Onaylı Yeni MTB ÇİD Testleri Xpert MTB/rifampicin assay GeneXpert (Cepheid, Sunnyvale, California, USA) Tam otomasyon kapalı örnek hazırlama ve RT-PCR Sonuç: 2 saat sonra MTB ve RIF direnç genini (rpoB) belirler Yayma-poz: doğruluk %98.2, %99.2 Cihaz USD, test 17 USD

Xpert MTB/RIF DUYARLILIK % %57-83

TEŞEKKÜRLER