CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARI VE RİSK FAKTÖRLERİ Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireleri Derneği Yrd. Doç. Dr Dilek ÇAKIR UMAR 07-Mart -2015

Sunum Akışı Cerrahi alan enfeksiyon tanımı Önemi Sınıflaması Risk Faktörleri Takibi (Sürveyans) Son Söz

CERRAHİ ENFEKSİYONLAR Cerrahi tarihi kadar eski olan ancak 19-20 yüzyıllarda tanımlanan cer CERRAHİ ENFEKSİYONLAR ‘AMELİYAT BAŞARILI OLDU AMA HASTA ÖLDÜ’

IGNAZ SEMMELWEİS 1818- 1865 Ellerini hipoklorid solüsyonu ile yıkaması sonrası ‘’pueperal sepsis’’mortalite oranındaki düşmeyi fark etmesi

JOSEPH LİSTER 1883-1897 Asepsi ve Antisepsi alanındaki gözlem ve önerileri

SIR ALEXANDER FLEMİNG 1881-1955 Antibiyotik çağını somutlaştıran buluşuyla modern tıbbın antibiyotiklere bakışını değiştirmesi

WİLLİAM STEWART HALSTED 1852-1922 Lastik ameliyat eldivenlerini bulması Günümüzde de CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARININ modern profilaksi ve tedavi uygulamalarının temelini oluşturur. Bozfakioğlu Y. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001,5;91-94

CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU (CAE) Geçmiş yıllarda "CERRAHİ YARA ENFEKSİYONU" olarak adlandırılırken 1992 yılından bu yana "CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU" tanımının kullanılması kabul edilmiştir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1992

Ameliyatı izleyen 30 veya 90 gün içinde gelişen enfeksiyonları kapsar CAE Cerrahi bir girişimi takiben veya Cerrahi girişime bağlı olarak gelişen enfeksiyonların genel adıdır. Ameliyatı izleyen 30 veya 90 gün içinde gelişen enfeksiyonları kapsar CDC 1999 CDC /NHSN 2014

GÜNÜMÜZDE CAE Mortaliteyi Morbiditeyi Hastanede yatış süresini Sağlık harcamalarını arttırması nedeniyle MODERN CERRAHİDE HALA CİDDİ SORUN olmaya devam etmektedir. Ağalar F.Turkiye Klinikleri J Inf Dis-special Topics 2010;3(1):11-6

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (DSÖ) VERİLERİNE GÖRE Hastane kaynaklı enfeksiyonların sıklığı %3-21 bildirilmektedir. Hastane Kaynaklı Enfeksiyonların yaklaşık %17 sini CAE’ları oluşturmaktadır.

CAE NEDEN ÖNEMLİ Hastanede yatan hastalarda sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların 1/3’ünü oluşturur. Enfeksiyon kontrolü ile ilgili önlemlere rağmen CAE gelişen olgulardaki mortalitenin % 75’i CAE ilişkilidir. Önlenemeyen CAE ekonomik kayıp olarak karşımıza çıkar. Magill SS. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012. 33: 283-91. Mu Y.Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:970-986

Amerika Birlesik Devletlerinde CAE 2. sıklıkta Hastane kaynaklı enfeksiyon nedeni CAE 500 000 /yıl 3.7 milyon ek hastane günü 1.6 milyar $ ek maliyet S. Aureus %46 etken direnç sorunu Uygunsuz cerrahi profilaksi hala önemli bir sorun William J.Clinical İnfection Disease 2001;33(supp2):s67-68

Türkiye'de CAE sıklığı Tüm hastane kaynaklı enfeksiyonlar içinde %22 oranla İKİNCİ SIRADA olduğu bildirilmektedir. Uzunköy A.Turkish Journal Of Trauma &Emergency Surgery 2005;11(4);269-281

GÜNCELLENEN REHBER CDC ve CDC’ ye bağlı Hastane Enfeksiyonları Kontrol Uygulamaları Tavsiye Komitesi (HICPAC) tarafından CAE önleme rehberi GÜNCELLENME çalışmaları sonuçlanmıştır. Başta CAE tanımındaki yenilik olmak üzere Antimikrobiyal profilaksi Glisemik kontrol Normotermi Oksijenasyon Cilt hazırlığına yönelik YENİ ÖNERİLER yer almaktadır. 2014 CDC7NHSN .Surgical Site Enfection SSI Event Procedure Associated Module Available http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

KANIT TEMELLİ REHBERLERE GÖRE CAE’nın % 40- 60’ının önlenebileceği öngörülmektedir. Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

CAE GELİŞİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Ameliyat sahasının kontaminasyonu Mikroorganizma sayısı Enfeksiyon yapma kabiliyeti (virulans) Yaraya ait özellikler KONAK DİRENCİ TEMEL FAKTÖR KOLAYLAŞTIRICI FAKTÖRLER ENFEKSİYON AJANI ENFEKSİYON Fry DE.Surg Infect 2008;9(6):579-84.

ENFEKSİYON AJANI

CAE SIKLIKLA İZOLE EDİLEN MİKROORGANİZMALAR Diğer 17.3% S AUREUS 50.3 % Klebsiella 3 % Enterobacter 8% P aeruginosa 9 % KUAGÜLAZ NEGATİF STAFİLAKOK 25% E COLİ 10 % ENTEROCOCCİ 12 % Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

CAE GÖRÜLME SIKLIĞI Ameliyat tekniğine Cerraha Hastaneye Yapılan cerrahi girişimin tipine Hasta özelliklerine göre değişiklik göstermektedir.

CAE SINIFLAMASI Yüzeyel CAE Derin CAE Organ-boşluk CAE Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

YÜZEYEL İNSİZYONEL CAE ENFEKSİYON İNSİZYON YERİNDEDİR Cilt-cilt altı alanda sınırlıdır -Yüzeyel insizyondan pürülan akıntı -Yüzeyel insizyon materyalinde üreme -İltihabın 4 belirtisinden en az biri -Cerrahın yarayı açması (kültür +) Bulgulardan en az bir tanesi mevcuttur

DERİN İNSİZYONEL CAE ENFEKSİYON FASİA VE KAS TABAKALARINDADIR -İnsizyonun bu alanından pürülan akıntı -Lokal ve sistemik enfeksiyon bulguları -Yarada açılma -Görüntüleme yöntemleri ile enfeksiyon saptanması -> 38oC ateş, lokalize ağrı, hassasiyet, kültür pozitifliği gibi bulgulardan en az birinin varlığı ile birlikte derin bir insizyonun kendiliğinden açılması ya da cerrahın gerek görerek açması. 23

ORGAN/BOŞLUK CAE ENFEKSİYON İÇ ORGAN VE/VEYA BOŞLUKLARDADIR -Bu boşluklardaki drenden pürülan akıntı -Akıntılarda mikroorganizma üremesi -Bu alanlarda radyolojik yöntemlerle abse veya enfeksiyon belirlenmesi -

YENİ REHBERDE CAE SAYILMAYAN DURUMLAR Sütür abseleri Epizyotomi Sünnet yaraları Enfekte yanık alanları Yüzeyel ve derin CAE primer ve sekonder ayrımı yapılmıştır http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

CAE RİSKİ NASIL BELİRLENİR Postoperatif CAE riskini belirlemek ve klinikler arası enfeksiyon oranlarını karşılaştırabilmek amacıyla CDC tarafından NNIS- RİSK İNDEKSİ (National Nosocomial Infection Surveillance) geliştirilmiştir. Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

CAE RİSKİ NASIL BELİRLENİR NNIS- RİSK İNDEKSİ (National Nosocomial Infection Surveillance) Ameliyat süresi Yaranın kontaminasyon derecesi ASA (American Society of Anaesthesiologists) fiziksel durum klasifikasyon skoru 0-3 PUAN

YARAYA AİT ÖZELLİKLER CAE için en önemli faktörlerden birisi YARANIN KONTAMİNASYON DERECESİDİR. Bozfakioğlu Y. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001,5;91-94

TEMİZ YARA Enfeksiyon enflamasyon bulgusu yok Gastrointestinal Genital Üriner Respiratuar sistemlere girilmemiş Primer olarak kapatılmış Class I wounds are the simple surgeries without violation of the hollow visceral structures in a non inflamed, atraumatic wound. These wounds rarely become infected. One example would be an inguinal hernia repair.

TEMİZ – KONTAMİNE YARA Yara alanında enfeksiyon bulgusu yok Gastrointestinal Genital Üriner Respiratuar sistemlere kontrollü olarak girilmiş Belirgin bir kontaminasyon oluşmamış Penetran bir travma yok Class II wounds involve controlled entry into a hollow visceral structure. Examples would be cholecystectomy and elective colon resections. A higher incidence of infection is expected.

KONTAMİNE YARA Travmatik yara Standart cerrahi teknikte ciddi bozulma olmuş Gastrointestinal sistemde belirgin kontaminasyon olmuş Cerrahi alanda prülan olmayan akut inflamasyon saptanmış Class III wounds include major breaks in sterile technique, trauma, gross spillage of GI contents and acute nonpurulent inflammation, such as from a nonperforated acute appendicitis.

KİRLİ ENFEKTE YARA Gecikmiş travmatik yaralar Ölü doku içeren veya belirgin kirlenmenin olduğu travmatik yaralar Cerrahi alanda pü yada açık enfeksiyon bulgusu olması Class IV wounds involve older trauma, devitalized tissues, infection present at time of the operation or perforated hollow viscus. Thus, perforated acute appendicitis has a much higher wound complication rate than nonperforated.

CERRAHİ YARA SINIFLAMASI TEMİZ Tiroidektomi Meme biopsi 1-3% TEMİZ – KONTAMİNE Kolesistektomi Apendektomi 5-8% KONTAMİNE Hazırlıksız barsak rezeksiyonu 20-25% KİRLİ- ENFEKTE Perforasyon Abse 30-40% Bozfakioğlu Y. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001,5;91-94

CAE neden olan mikroorganizmaların cerrahi yaraya bulaşması üç yolla olur Hastanın kendi florası ve hastaya ait faktörler%65 Sağlık personeli florası %31 Ameliyat ortamı (çevre) %4 Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

CAE’DA RİSK FAKTÖRLERİ 1-Hastaya ait faktörler 2-Ameliyata ait faktörler

BU AYRIM İLE ELDE EDİLEN YARARLAR 1.Ameliyatların sınıflandırılmasını sağlayarak sürveyans verileri anlaşılabilir hale getirilir. 2.Belli ameliyatlardan önce risk faktörlerini bilmek önlemlerin alınmasını sağlar. Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

(Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) CDC YE BAĞLI HASTANE ENFEKSİYONLARI KONTROL UYGULAMALARI TAVSİYE KOMİTESİ HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) 1999 da CAE önlemeğe yönelik tavsiye niteliğinde yayınlanan klavuzda CAE neden olduğu düşünülen faktörler litaratüre dayandırılarak dört katagoriye ayrılmıştır.

KATEGORİ IA: Uygulanması KUVVETLE ÖNERİLEN güvenilir deneysel klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen uygulamalar. KATEGORİ IB: Uygulanması KUVVETLE TAVSİYE EDİLEN bazı deneysel klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve kuvvetli teorik mantıksal temeli bulunan uygulamalar. KATEGORİ II: Uygulanması önerilen ve klinik veya epidemiyolojik çalışmalar veya teorik mantıksal temel bağlamında FAYDALI OLACAĞI DÜŞÜNÜLEN uygulamalar. ÇÖZÜMLENMEMİŞ KONU: Etkinliği konusunda YETERLİ KANIT OLMAYAN veya fikir birliği bulunmayan uygulamalar. Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

HASTAYA AİT RİSK FAKTÖRLERİ

CAE HASTANIN FLORASI mikroorganizmalar Endogen floradır. Deri Mükoz membranlar Orofarinks Akciğerler Gastrointestinal kanal Ürogenital sistem mikroorganizmalar CAE REZERVUAR PATOJEN KAYNAKLAR Endogen floradır. Uzunkköy A.Turkish Journal Of Trauma &Emergency Surgery2005 11(4):269-281

YAŞ 1 yaşın altında ve 50 yaşın üstünde yapılan cerrahi girişimlerde CAE riskinin 1-50 yaş arasına göre 4 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Kılınç YA , Abbasoğlu O .2001 Hastane Enfeksiyonları 5,2 63-68

OBEZİTE İdeal kilonun %20’ sinden fazlasının CAE artırdığı Karın duvarındaki cilt altı yağ dokusunun kalınlığı ile CAE gelişimi arasında direkt bir ilişki bulunduğu bildirilmiştir. Kılınç YA , Abbasoğlu O .2001 Hastane Enfeksiyonları 5,2 63-68

BESLENME DURUMU Şiddetli protein kalori malnütrisyonunun yara iyileşmesini bozarak CAE insidansı ve mortaliteyi arttırdığı bildirilmiştir. CAE'nin önlenmesi amacıyla cerrahi hastalarına nütrisyonel destek sağlanması konusunda kesin bir öneri getirilmemektedir. Çözümlenmemiş konu Uzunkköy A.Turkish Journal Of Trauma &Emergency Surgery2005 11(4):269-281 Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

DİABETES MELLİTUS Ameliyat öncesi ve sonrası ilk 48 saatlik dönemde kan glikoz düzeyinin 200 mg/dl üzerinde olmasının CAE riskini artırdığı bildirilmiştir. Tüm diyabetik hastalarda kan glikoz düzeyleri uygun olarak takip edilmeli ve özellikle perioperatif dönemde hiperglisemi oluşmasına izin verilmemelidir. Kategori IB Uzunkköy A.Turkish Journal Of Trauma &Emergency Surgery2005 11(4):269-281 Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

YENİ REHBERLERDE DİYABETİK OLAN VE OLMAYAN tüm hastalarda kan glikoz düzeyinin 200 mg/dl altında olması hedeflenmiştir. CAE önlemek amacıyla hedeflenen hemoglobin A 1c düzeyi ile ilgili öneri bildirilmemiştir. Soyer T. Ankem Dergisi 2014; 28(ek 2)156-161

SİGARA ALIŞKANLIĞI Sigara kullanımı primer yara iyileşmesini geciktirir ve CAE insidansını artırabilir Elektif operasyonlardan 30 gün önce tütün kullanımının bırakılması önerilmektedir Kategori IB Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

İNSİZYON ALANINDA KONTAMİNASYON Cilt veya mükoz membranlara yapılan insizyon kontaminasyona neden olur. Bu nedenle elektif operasyon öncesi tüm deri ve mukozal enfeksiyonların tedavisi önerilmektedir. Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

UZAMIŞ HASTANEDE KALMA SÜRESİ Operasyon öncesi hastanede kalış süresin uzamasının CAE arttıran bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir Ameliyat öncesi hastanede yatış mümkün olduğunca kısa tutulmalı fakat bu çaba hastanın uygun ameliyat öncesi hazırlığını engellememelidir. Kategori II Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

CERRAHİ ALAN DIŞINDA BAŞKA BİR YERDE ENFEKSİYON VARLIĞI Operasyon ile ilgili olmayan bir enfeksiyon varlığının cerrahi yara enfeksiyon riskini 3 kat arttırdığı bildirilmiştir. Elektif operasyonlardan önce, ameliyat bölgesinden uzaktaki tüm enfeksiyonlar mümkün olduğunca tespit ve tedavi edilmeli Uzak bölge enfeksiyonları bulunan hastaların elektif operasyonları bu enfeksiyonların tedavisinden sonraya ertelenmelidir. Kategori IA Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

PREOPERATİF DÖNEMDE BURUNDA STAPHYLOCOCCUS AUREUS KOLONİZASYONU Mupirocin içeren merhemlerin topikal kullanımı ile Hasta ve sağlık çalışanların burnundaki Staphylococcus aureus’un eradike edilebileceği bildirilmiştir Bode LGM, etal. Preventing SSI in nasal carriers of StaphaureusNEJM 2010;362:9-17

PERİOPERATİF KAN TRANSFÜZYONU Perioperatif kan transfüzyonlarının immünosupresif etki yaptığı bildirilmiştir Yapılan çalışmalarda perioperatif kan transfüzyonunun CAE riskini arttırdığı ancak bağımsız belirleyici faktör olmadığı bildirilmiştir. Gerekli kan ürünlerinin kullanımı CAE'nin önlenmesi amacıyla kısıtlanmamalıdır. Kategori IB Uzunkköy A.Turkish Journal Of Trauma &Emergency Surgery2005 11(4):269-281 Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

SAĞLIK ÇALIŞANI FLORASI Ağız-burun florası(taşıyıcı) Bulaşabilecek bir enfeksiyon hastalığının bulgu ve belirtilerini gösteren cerrahi ekip elemanı Bu durumu amirine/iş sağlığı birimine en kısa zamanda bildirmesi konusunda eğitilmelidir. Kategori IB Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

SAĞLIK ÇALIŞANI FLORASI Akıntılı cilt lezyonları olan cerrahi ekip elemanından uygun kültür materyali alınmalıdır. Kişi enfeksiyon ekarte edilinceye/uygun tedavi görünceye kadar görevden uzaklaştırılmalıdır. Kategori IB Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

SAĞLIK ÇALIŞANI FLORASI S. Aureus veya A grubu streptokolar gibi mikroorganizmalarla kolonize olmuş çalışan rutin olarak görevden uzaklaştırılmamalıdır. Ancak kolonizasyona bağlı olarak hastane ortamında oluşan bir yayılımın kaynağı olduğu epidemiyolojik olarak belirlenmiş çalışan görevden uzaklaştırılmalıdır. Kategori IB Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

SAĞLIK ÇALIŞANI FLORASI El hijyeni… Hıcpac Guideline For Prevention Of Surgical Site Infections 1999

AMELİYATA AİT RİSK FAKTÖRLERİ Ameliyat öncesi alan temizliği Yıkanma Tüylerin temizliği Cilt antisepsisi Antibiyotik profilaksisi Ameliyat salonu ventilasyonu Cerrahi aletlerin sterilizasyonu Mangram A. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-2802q

AMELİYATA AİT RİSK FAKTÖRLERİ Cerrahi teknik – titiz çalışma Δ Asepsi-antisepsi Δ Doku hasarının önlenmesi Δ Yeterli hemostaz Δ Ölü boşluk bırakılmaması Ameliyat süresi

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ CAE TAKİBİ( SÜRVEYANS) Sistematik veri toplama - Analiz etme- Yorumlama -İlgili birimlerle paylaşma ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ

CAE SÜRVEYANSIN AMACI •Oranları Azaltmak •Durumu Bilmek •Oranları Azaltmak •Hasta İçin Riskin Tanımlanması •Karşılaştırma

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ TEMEL AMAÇLAR CAE boyutunu ortaya koymak Strateji planı hazırlayıp uygulamak Alınan sonuçları değerlendirip ileriye dönük çalışmaları yönlendirmek Ulusal ve uluslararası verilerle karşılaştırarak çalışmaları irdelemek

KALİTE GÖSTERGESİ OLARAK CAE Günümüzde hastane ortamında ortaya çıkan enfeksiyon hızları bir sağlık kuruluşunun hasta bakım kalitesinin en doğru göstergeleri arasında yer alır. Gittikçe artan direnç sorunu nedeniyle CAE ile baş edebilmek için KURUMSAL DAVRANIŞ, REHBERLERE UYUM, SÜRVEYANS TEDBİRLERİNİN ALINMASINA önem verilmelidir. Ağalar F.Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2010;3(1):11-6

Son söz CAE ÖNLENEBİLİR CİDDİ BİR SAĞLIK SORUNDUR CAE KORUNMADA UUUU HASTA HAZIRLIĞI ASEPSİ ANTİSEPSİ ENFEKTE KOLONİZE ÇALIŞAN ANTİMİKROBİYEL PROFİLAKSİ KISA HASTA YATIŞ SÜRESİ CAE ÖNLEME STRATEJİLERİ CERRAHİ EKİBİN TAVİZSİZ SÜREKLİ ETKİN UYGULAMALARI CAE ÖNLENEBİLİR CİDDİ BİR SAĞLIK SORUNDUR

ÖNLEM CAE RİSK STRATEJİ Teşekkür ederim