KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI Prof.Dr. Ayşe CAN Biokimya Anabilim Dalı

Diabetin tarifi Diabetin önemi Diabetin tarihçesi Hiperglisemiler Hipoglisemi Diabetik ketoasidoz Karbohidrat metabolizmasının doğuştan kusurları Diabetin takibi ve tedavisi

Diabetes mellitus Kanda glukoz düzeyinin artması ve idrara şeker çıkması (glukozüri) ile karakterize olan kronik bir hastalık Diabetes= Grekçe “akıp gitmek” veya “sifon” anlamındadır. Mellitus= Latince “tatlı” anlamındadır. (Diabetlilerin idrarları içerdiği şeker nedeni ile tatlıdır).

Dr. F. Banting’in doğum günü 14 Kasım Dünya Diabet Günü Dr. F. Banting’in doğum günü Mavi halka diabetin evrenselliğini ve küresel diabet birlikteliğini sembolize eder.

14 Kasım 2013 İzmir

Diabetin önemi Türkiye’de 6.5 milyon (10 milyon ), dünyada 246 milyon (2007), 382 milyon (2013) diabetli var. (2035 yılında 592 milyon !!). Bilinen diabetli sayısı 3.5 milyon (Türkiye’de). Diabet sıklığı % 7.7’den % 13.7’ye çıkmış (TURDEP II) TURDEP I 1997-1998 yıllarında TURDEP II 2010-2011 yıllarında Eczanenize gelecek olan hastaların çoğu şeker hastasıdır.

Ölüm nedenlerinin 7.’sidir. Kalp hastalığı riski 2-4 kat daha fazladır. % 60-70’inde nöropati gelişir. Vücuttaki tüm organları etkiler. Yaşam boyu süren sürekli izlemek ve tedavi gerektirir. Akut ve kronik komplikasyonları nedeniyle hastanın yaşam kalitesini düşürür.

TURDEP II (Türkiye Diabet Epidemiyoloji Çalışması)Sonuçları Bölgesel diabet prevalansı Kuzey Anadolu’da %14.5 ile en az, Doğu Anadolu’da ise %18.2 ile en fazladır. Diabet farkındalığı Batı Anadolu’da en yüksek, Doğu Anadolu Bölgesi’nde ise en düşüktür. TURDEP-II çalışmasına göre 40-44 yaş grubundan itibaren nüfusun en az %10’u diabetlidir TURDEP-I’de ise %10’nun üzerindeki diabet sıklığı 45-49 yaş grubunda başlamaktaydı). Buna dayanarak Türkiye’de diabetin 1998 yılına göre yaklaşık olarak 5 yaş daha erken başladığı düşünülebilir. Diabet oranları Bursa ve Malatya’da %20’nin üzerinde; Diyarbakır, İstanbul, Antalya, Adana, Gaziantep, İzmir, Denizli, Eskişehir, Ankara ve Konya’da ise %15’in üzerindedir.

Diabetin Tarihçesi Diabet eski çağlardan beri bilinmektedir. MÖ 1500 yıllarından kalan Mısır papiruslerinde (Ebers papirusları) diabetten fazla idrar yapılan, idrar yoluyla şeker kaybedilen bir hastalık olarak bahsedilir ve bu belgeler bilinen ilk tibbi belgedir. Hesy-Ra (MÖ1552)

Sustrata İdrarda tatlılık “Şekerli idrar” ilk kez Hindistanda Sustrata tarafından M.Ö. 400 yıllarında kaydedilmiştir. Ayur Veda denilen eski sanskrit (hint) literatüründe madhumeha (ballı idrar, tatlı idrar hastalığı) terimi yer alır. Hindular böcek, sinek ve karıncaların bazı insanların idrarının yapıldığı yere toplandığını kaydetmişlerdir.

Daha sonraki yıllarda Hintli doktorlar bu hastalığın iki formu olduğunu yazmışlardır: Birinci grupta hastalar zayıf ve çok uzun yaşamadan kısa sürede ölmekte, İkinci grupta ise hastalar şişman ve daha yaşlı olarak belirtilmiştir. Bu günümüzün modern sınıflamasında belirtilen Tip I ve Tip II diabetes mellitus sınıflamasına çok benzemektedir.

Diabet teriminin tıp literatürüne geçmesi M. S Diabet teriminin tıp literatürüne geçmesi M.S. 170 yılında Kapadokyalı ARATEUS (Aretaeus) tarafından sağlanmıştır: Arateus diabet için Grekçe  (diabaino): ben giderim, aradan geçip giderim Dia+betes: aradan geçmek, akıp gitmek (sifon)

Arataeus’un diabeti tarif ettiği kitabı ”Therapeutics of Chronic Diseases” (F. Adams tarafından tercüme edilmiştir, 1856). Bu kitabında Arataeus diabet için: “Bu esrarengiz dert ….kolların, bacakların ve etlerin eriyerek idrara dönüşmesidir, ……hayat çok kısa, katlanılmaz ve acı doludur, …susuzluk giderilemez ve ölüm kaçınılmazdır” demektedir.

Daha sonraki yıllarda bazı Kore, Çin ve Japon araştırmacılar da diabetten bahsetmişlerdir. İbn-i Sina (Avicenna) da şeker hastalığını bugünkü tanımına yakın şekilde tarif etmiştir. Tanı ve tedavi hakkındaki İbn el –İsehezzar adlı kitabı 900-1500 yılları arasında tıp okullarında ders kitabı olarak okutulmuştur. MS 980-1037

Willis idrarı tadarak bu sonuca varmıştır. Şeker hastalarının idrarının tatlı olduğu 17. yüzyılda İngiliz doktor Thomas Willis tarafından tekrar keşfedilmiştir. Willis diabetes insipidus ile diabetes mellitus'un ayırımını yapmıştır. Diabetes’in arkasına mellitus (Latince çok tatlı, bal) kelimesini eklemiştir. Willis idrarı tadarak bu sonuca varmıştır. Thomas Willis

Paul Langerhans (1847-1888) 1869 yılında verdiği doktora tezinde pankreas bezi içindeki küçük hücre topluluklarını göstermiştir. Bu hücre toplulukları günümüzde "Langerhans Adacıkları" olarak biliniyor. Paul Langerhans

Langerhans adacıklarının hücreleri (Pankreas içindeki oranı) Salgılanan Hormon A () hücreleri (% 20) Glukagon B (β) hücreleri (% 75) İnsulin D (Δ) hücreleri (% 5) Somatostatin F hücreleri ( ‹ % 2) Pankreatik polipeptit

Oskar Minkowski (1858-1931) ve Josef von Mering (1849-1908) Strasburg'da pankreas bezinin sindirimdeki rolünü incelemek amacıyla 1889’da bir köpeğin pankreas bezini çıkartmışlardır. Köpekte ameliyat sonrasında şeker hastalığının tipik belirtileri olan susama, çok su içme, çok idrara çıkma gibi bulguların olduğunu hayvan bakıcılarının kendilerine iletmesinden sonra şeker hastalığına neden olan faktörün pankreasta bulunabileceğini düşünmüşler ve çalışmalarını bu konuda yoğunlaştırmışlardır. Oskar Minkowski Josef von Mering

1909 yılında Jean de Meyer, pankreastan salgılanan ve eksikliğinde şeker hastalığına neden olan aktif maddeye “insuline” adını vermiştir. Daha sonraları Banting ve Best de “insulin (insula: ada)” adını kullanmışlardır. Romanyalı bilim adamı Nicolae Paulescu 1921 yılında pankreastan antidiabetik etkili bir madde izole etmiş ve pankrein adını vermiştir. Nicolae Paulescu

Yirminci yüzyılın başlangıç dönemine kadar ölümcül bir hastalık olan şeker  hastalığının tedavisinde Kanada Toronto Üniversitesi'nden Frederick G. Banting (1891-1941), asistanı Charles H. Best (1899-1978), biokimyacı  James B. Collip (1892-1965) ve fizyolog J.J.R.Macleod (1876-1935)’un ortak çalışmaları sonucu insulin 1922 yılında izole edilmiş ve çok önemli  bir mucize gerçekleşmiştir. 1923 yılında Banting ve Macleod Nobel ödülünü almışlardır.

Banting ve Best daha sonra köpek pankreasından elde ettikleri çözeltiyi pankreası çıkartılarak diabetik yapılmış köpeğe vermişler ve kan şekerinin düştüğünü görmüşlerdir. Collip elde edilen insulini daha da saflaştırmış, ilk kez 1 Ocak 1922 tarihinde diabetik bir hasta olan Leonard Thompson (14 yaşında) üzerinde denemiş ve başarılı sonuç elde ederek ölümcül bir hastalık olan şeker hastalığı tedavi edilmeye başlanılmıştır. Bunu takiben de Eli Lilly firmasının çabaları ile insulin üretimi daha da geliştirilmiş ve 1923 yılından itibaren kullanılmaya başlanmıştır.

Advertisement for injectable ox insulin, manufactured by Burroughs Wellcome, 1929.

İkinci dünya savaşı yıllarında Fransa’da tifo tedavisi ile ilgili araştırmalar yapan Dr. M.J. Janbon sülfonilüre ile hayvanlar  üzerinde yaptığı deneyler sırasında hayvanların kan şekerinin düştüğünü fark etti. Bunu meslektaşı Dr. Loubtieres ile birlikte diabetik insanların tedavisinde denediler. Ancak bu ilacın insulin salgısını uyardığını, insulin yerine geçmediğini, pankreası çıkarılmış hayvanlarda yaptıkları araştırmalarla ortaya koydular. Bu araştırmalar günümüzde Tip 2  diabetes mellitus tedavisinde kullanılan hapların ilk örnekleriydi.

 Cambridge'ten bilim adamı Frederick Sanger 1955 yılında insulinin iki polipeptid zinciri yapısında olduğunu buldu. Sanger bu çalışması ile 1958 yılında Nobel ödülünü aldı. Frederick Sanger

Dorothy Hodgkin 1964 yılında Nobel ödülünü kristallografi çalışmaları ile aldı. D. Hodgkin insulinin 3 boyutlu yapısını açıklamıştır. 1978’de domuz insulini saflaştırıldı. 1982’de biosentetik insan insulini yapılmıştır. 1986’da insulin kalemleri yapılmıştır.

Günümüzde insulinin keşfi, ilaç olarak verilmesi ve diğer antidiabetikler ölümün kaçınılmazlığına son vermişse de, Arateus’un gözlemleri hâlâ geçerlidir. Diabet hâlâ esrarengizdir, bu hastalığın nedeni tam olarak hâlâ bilinmemektedir.

III-Diabetik ketoasidoz I-Hiperglisemiler Diabetes mellitus - Primer diabet - Sekonder diabet - Bozulmuş glukoz tolerans testi - Gestasyonel diabet II-Hipoglisemi III-Diabetik ketoasidoz

Diabetin klinik açıdan en çok görülen şekillerinin etiyolojisi iyi bilinmemektedir. Bunlara primer diabet denir. Bazı diabet şekillerinin sebebi bilinir. Bunlara sekonder diabet denir.

1-PRİMER DİABET a) İnsuline bağımlı diabet (IDDM=Insulin Dependent Diabetes Mellitus), Tip-I diabet, Juvenil (genç) diabeti Pankreasın Langerhans adacıklarının  hücrelerinin immunolojik olarak harap olması sonucunda insulin salgılanması azalmıştır veya hiç yoktur. - Hastaların %90’ Tip 1A, %10’u Tip 1B’dir. -  hücrelerinin otoimmun yıkımı sonucunda Tip 1 A, -  hücrelerinin idyopatik (nedeni bilinmeyen) yıkımı sonucunda Tip 1 B ortaya çıkar.

Tip 1 A Tip 1 A diabet, genetik yatkınlığı bulunan kişilerde çevresel tetikleyici faktörlerin (virüsler, toksinler ve stres) etkisiyle otoimmunite tetiklenir ve ilerleyici -hücre hasarı başlar. -hücre rezervi % 80-90 oranında azaldığı zaman klinik diabet semptomları ortaya çıkar. Tip 1 A diabette başlangıçta kanda adacık otoantikorları pozitif bulunur.

Tip 1 B Otoimmunite dışındaki bazı nedenlere bağlı mutlak insulin eksikliği sonucunda gelişir. Kanda adacık antikorları bulunmaz.

Hastalık genellikle 30 yaşından önce başlar Hastalık genellikle 30 yaşından önce başlar. Okul öncesi (6 yaş civarı), puberte (13 yaş civarı) ve geç adolesan dönemde (20 yaş civarı) üç pik görülür. Son 20 yıldır daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen Latent otoimmun diabet (LADA) (Yavaş seyirli Tip I diabet) veya Tip 1.5 formunun çocukluk çağı ( 15 yaş altı) Tip 1 diabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir.

Tip I Diabetes mellitus - Genelde ailede diabetli yoktur. Hastalık erken yaşta aniden başlar ve hızla ilerler. Hastalar genellikle zayıf veya normal kiloludur. - Ön belirtiler: Halsizlik, ağız kuruluğu, polidipsi (aşırı su içme), polifaji (aşırı iştah), poliüri (fazla idrara çıkma), kilo kaybı. Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadırlar. - Klinik bulgular: İdrarda şeker bulunması, negatif azot dengesi, düşük tansiyon, ağızda keton kokusu, ketonüri. - Hasta diabetik ketoasidoza daha yatkındır.

b) İnsuline bağımlı olmayan diabet (NIDDM= Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), Tip-II diabet Daha önce yaşlılık diabeti veya erişkin başlangıçlı tip olarak bilinirdi: - Klinik başlangıç genellikle orta yaşlardadır ve yaşla beraber görülme sıklığı artar. - Güç kaybı ve iş direncinde azalma görülür. - Polidipsi ve poliüri uzun süre hafif derecede olabilir. - Ketozis nadiren görülür. - Plazma insulin düzeyleri normal veya azalmış olabilir, ancak insulin reseptörlerinin sayısı azaldığından hedef organlarda insuline hassasiyet azalmıştır (insulin direnci). - Şişmanlık ile hastalık arasında kuvvetli ilişki vardır. - Kalıtsal unsurlar önemlidir.

MODY en az 6 farklı genin herhangi birindeki mutasyonundan sonuçlanır. Gençlerde görülen erişkin tipi diabet=MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) MODY en az 6 farklı genin herhangi birindeki mutasyonundan sonuçlanır. MODY 1-6 tipleri bulunmuştur. Genetik analiz yapılarak teşhis konulur.

GENÇLERDE GÖRÜLEN ERİŞKİN TİP DİABET (MODY) İLE İLGİLİ SON GELİŞMELER (BİTİRME PROJESİ) Tuğçe BORAN 0701100200 Tez Danışmanı: Prof. Dr. Ayşe CAN

MODY’NİN GENETİĞİ TİP MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY 7 GEN İSMİ OMIM YER GEN FONKSİYONU DEFEKT YERİ MODY 1 Hepatosit nuklear faktör 4 alfa 125850 20q Transkripsiyon faktörü Pankreas MODY 2 Glukokinaz 125851 7p15-p13 Hekzokinaz Pankreas /karaciğer MODY 3 Hepatosit nuklear faktör 1 alfa 600496 12q24.2 Pankreas/ böbrek MODY 4 İnsulin promoter 606392 13q12.1 MODY 5 Hepatosit nuklear faktör 1 beta 137920 17q12 Böbrek/ pankreas MODY 6 Nörojenik diferansiyon faktör-1 606394 2q MODY 7 Kruppel-like faktör- 11 610508 Transforme edici büyüme faktörü beta indüklenebilen erken büyüme yanıtı MODY 8 Karboksil ester lipaz (CEL) 609812 2q25 Pankreasın endokrin hücreleri diabet patogenezinde rol oynar, ekzokrin hücreler malabsorbsiyon patogenezinde rol alır. MODY 9 Paired domain gen 4 (PAX 4) 612225 9q34.3 Transkripsiyon faktörü (PAX 4) MODY 10 İnsulin (INS) 176730 7q32 Pankreas adacık beta hücreleri NF-Kappa-B MODY 11 Tirozin kinaz spesifik Blenfosit 191305 8p23-p22 Tirozin kinaz (B lenfosit) MIN 6 beta hücreleri

Diabette insulin eksikliği var: Tip I’de pankreasın  hücrelerinin harabiyeti –otoimmun Tip II’de pankreastan yetersiz insulin salınımı Hücre zarında insulin reseptörlerinin bozukluğu Her iki durumda da: Kanda glukoz var ancak hücrelere giremiyor, kullanılamıyor (varlık içinde yokluk) Sonuç: Diabetin 3 önemli göstergesi: Glukozun idrarla atılması hızlanıyor POLİÜRİ Bunun için su gereksinimi POLİDİPSİ Hücreler aç olduğu için POLİFAJİ

Tablo 1. Tip-I ve Tip-II Diabetin Karşılaştırılması Özellik Tip-I Tip-II Başlangıç yaşı  30 yaş  40 yaş Başlangıç şekli Hızlı Yavaş Kilo durumu Zayıf Obez/normal Ketozis Eğilim yüksek Nadir Panreatik  hücre kütlesi Çok azalmış Hafifçe azalmış Serum insulini Düşük/yok Normal/hafifçe az Ailede diabet öyküsü Sık

Tablo 2. Tip I ve Tip II Diabetin Başlıca Klinik Belirtileri Hiperosmolalite belirtileri (poliüri, susama, noktürnal enürezis gibi) ++ + Ketoasidoza yatkınlık - Kilo kaybı ve polifaji Güçsüzlük ve yorgunluk Kronik cilt infeksiyonları, yaygın kaşıntı ve vulvovajinit Periferik somatik ve otonomik nöropati ve tekrarlayan görme bulanıklığı Şişmanlık + (%20’si şişman değildir)

A-Pankreas bozuklukları 2-SEKONDER DİABET A-Pankreas bozuklukları -Inflamasyon (akut ve kronik pankreatit) -Infiltrasyon (hemokromatozis) -Tümörler (glukagonoma) -Travma -Pankreotektomi

B-İç salgı sistemi hastalıkları -Hipertiroidi (tirotoksikoz) -Cushing sendromu (kortizol salgılanır) -Jigantizm ve akromegali (büyüme hormonu salgılanır) -Feokromositoma (adrenal medulla tümörü, epinefrin salgılanır) -Glukagonoma (glukagon salgılanır) -Hiperaldosteronizm

C-İlaçlara bağlı - Fenitoin - Steroidler ve ACTH - Tiyazid grubu diüretikler - Fenitoin - Steroidler ve ACTH - Oral kontraseptifler - Alloksan ve streptozotosin ( hücrelerini harap ederler)

D-Genetik sendromlara bağlı (ender olarak görülür) - İnsulin reseptörlerinin doğumsal anomalileri ve bunlara karşı antikorların oluşması - Turner ve Down sendromlarında görülebilir E-Diğer nedenler -Stres - Santral sinir sistemi lezyonları - B1 vitamini eksikliği (Wernicke ensefalopatisi) - Lipoatrofik diabet (insulin reseptörlerinin yokluğuna bağlıdır)

3-Bozulmuş glukoz toleransı Bu gruba giren kişilere glukoz tolerans testi uygulandığı zaman anormal bir tablo görülür. Ancak bu durum diabetliler kadar bozuk değildir. Bu gruptaki kişiler diabet adaylarıdır. Bu durum Prediabet veya diabet öncesi olarak adlandırılır. Halk arasında gizli şeker olarak adlandırılır. İki farklı prediabet göstergesi vardır: "bozulmuş açlık glukozu" ve "bozulmuş glukoz toleransı". Açlık şekerinin 100-125 mg/dL arasında bulunması "bozulmuş açlık glukozu" (BAG) olarak adlandırılır.  Bozulmuş glukoz toleransında (BGT) ise şeker yükleme testi 2. saat değeri 140-199 mg/dL arasındadır. Bozulmuş glukoz toleransından diabete dönüşüm daha sık gözlenir, beş yılda diabet olma riski % 50 civarındadır.

4-Gestasyonel diabet Gebelik sırasında meydana gelir. Diabet olmaksızın böbrek eşiğinin düşmesi sonucunda glukozüri görülür. Birinci derece akrabalarda diabet öyküsü, obezite, ileri anne yaşı, önceki gebelikte > 4kg bebek veya ölü doğum bulunması gestasyonel diabetin ortaya çıkma riski yüksektir. Doğumdan sonra glukoz toleransı normale döner, ancak bir kısım gebede ileride gerçek diabet gelişebilir. Zamanında tedavi edilmezse fetal morbidite açısından önemli risk teşkil eder.

Gebelik sırasında, büyüme hormonu ve kortizol düzeylerindeki artış, insan plasental laktojen hormonunun (HPL) varlığı, plasentadan insulinaz salınımı ve artmış östrojen ve progesteron düzeyleri nedeniyle insulin direnci görülme ihtimali artar. Annenin artmış adipoz depoları, egzersiz kısıtlanması ve artmış kalori alımının da glukoz intoleransına katkısı vardır.

DİABET TANISI WHO (World Health Organisation)’nun önerisine göre diabetin tanısı için iki parametreden yararlanılır: Günün herhangi bir zamanında rastgele alınan venöz kan örneğinde 200 mg/dL (11,1 mmol/L) glukoz düzeyinin saptanması Açlık kan şekerinin venöz veya kapiler kanda 120 mg/dL (6,7 mmol/L)’ye eşit veya üzerinde olması ya da venöz plazmadaki değerin 140 mg/dL (7,8 mmol/L) olması [1]. [1] mmol/L glukoz x 18 = mg/dL glukoz

Diabet tanısında kullanılan testler Açlık kan glukoz düzeyi tayini Glukoz yükleme (tolerans) testi Serum ve idrarda keton cisimleri Diğer testler - İnsulin - C-peptid (önemli değil)

Diabet tedavisi sırasında uygulanan testler Açlık kan glukoz düzeyi tayini Yemek sonrası (Postprandial) kan glukoz düzeyi tayini İdrarda glukoz aranması Glikozillenmiş proteinlerin ölçümü - Glikozillenmiş hemoglobin - Fruktozamin İdrarda protein incelenmesi - İdrarda mikroalbuminüri (glomerüllerdeki lezyonun habercisidir) - Proteinüri (böbrek yetmezliğinin başladığını gösterir) Komplikasyonların değerlendirilmesi - Böbrek fonksiyon testleri - Kolesterol, trigliserid Pankreas

Tedavi sırasında akut bir tablo ile karşılaşıldığında: Kan Glukoz tayini İdrar Keton cisimleri tayini Asid-baz durumu (pH, HCO3-) Laktat Elektrolitler

Kan glukoz tayini için dikkat edilecek noktalar Kan alınma yeri (Kapiler kan  venöz kan) Analiz için kullanılan örnek (Plazma  serum  tam kan) Plazma veya serumdaki glukoz tam kandakine oranla % 5-10 daha yüksektir Analiz için kullanılan yöntem Enzimatik İndirgeme Aromatik aminlerle (anilin, benzidin, o-toluidin v.b.) asid ve sıcak ortamda renkli türev oluşumu

Enzimatik yöntemler Glukoz oksidaz yöntemi Glukoz oksidaz Glukoz + O2 + H2O Glukonik asid + H2O2 Peroksidaz H2O2 + İndirgenmiş kromojen Oksitlenmiş kromojen + H2O (renksiz) (renkli) Heksokinaz /Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz yöntemi Heksokinaz Glukoz + ATP Glukoz-6-P +ADP Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz Glukoz-6-P +NADP+ 6-Fosfoglukonat + NADPH +H+

İndirgeme yöntemleri Sıcak ve alkali ortamda glukozun indirgeyici özelliğine dayanan yöntemlerdir. İndirgeme reaksiyonları günümüzde fazla kullanılmaz. Somogy-Nelson yöntemi Proteinsiz süzüntüdeki şeker Cu2+’yı Cu+’ya çevirir. Cu+ arsenomolibdik asidle yeşil veya kırmızı mavi renk oluşturur. Bu renk spektrofotometrede ölçülür. (Folin tübü) Biokimya laboratuarında bu metodla çalışmıştınız.

Hagedorn-Jensen yöntemi Benedict yöntemi Benedict ayıracı sıcak ve alkali ortamda seyreltilmiş idrar ile titre edilir. Hagedorn-Jensen yöntemi Proteinler Zn(OH)2 ile çöktürülür, alkali ortamda potasyum ferri siyanür ile ısıtılır. Şeker ferri siyanürü ferrosiyanüre indirger. Ferroiyanür ZnSO4 ile çökerek uzaklaşır. Ferrisiyanürün fazlası iyodometrik olarak tayin edilir. Aromatik aminlerle o-Toluidin yöntemi -H2O o-Toluidin + Glukoz Glukozilamin Schiff bazı

Açlık kan glukoz düzeyi Tam kan % 60-100 mg Plazma veya serum % 70-115 mg (normal) Plazma % 115-140 mg (şüpheli) Plazma % 140 mg’ın üstündeki değerler (diabetik) Açlık süresi en az 8, en fazla 16 saat olmalıdır. En uygun olanı 12 saat açlıktır.

Oral glukoz tolerans testi (OGTT) Açlık kan şekeri % 115-140 mg arasında ise OGTT yapılır. Açlık kan (plazma) şekerine bakılır. 75 g glukoz 400 ml suda eritilir ve 5 dakika içinde hastaya içirilir. ½, 1, 1½ ve 2. saatlerde alınan kan örneklerinde glukoz düzeyi ölçülür. ½, 1, 1½ saatlerden herhangi birindeki değer % 200 mg’dan fazla ise veya 2. saatteki değer % 200 mg’dan fazla ise kişinin diabetik olduğu sonucuna varılır.

Oral glukoz tolerans testi ve açlık kan şekeri ölçümlerinin özeti

Diabette keton cisimleri Kanda ve idrarda keton cisimlerinin tayin edilmesi diabetli hastalarda ketoasidozun tanısı ve hastalığın gidişinin izlenmesi açısından önemli. Gerhardt testi: Sadece asetoasetat için kullanılır Nitrozoprusiyat deneyi: Aseton ve asetoasetat için kullanılır, fakat -hidroksibutirat ölçülmez, indirekt test kullanılır.

İdrarda glukoz 1. Hiperglisemik glukozüri 2. Renal glukozüri İdrarda glukoz tayini şeker hastalığı tanısı koymak için uygun değildir. İdrarda glukoz olabilmesi için ağır diabetik kişi olmalıdır. Alınan idrar örneğinin zamanı uygun olmayabilir. Glomerül filtrasyonu azaldığı için geri emilim artmış olabilir. İdrarda indirgeme yapan maddeler: Glukoz, fruktoz, laktoz, galaktoz, maltoz, arabinoz, ksiloz, glukuronik asid, C vitamini, ürik asid, sistein, kreatin, keton cisimleri, okzalik asid, hipurik asid, formaldehid, sülfanilamid, izoniazid, salisilatlar

Glikozillenmiş proteinler Testten 6-8 hafta önceki kan şekeri düzeyinin göstergesidir. Glikozillenmiş hemoglobin Normalde kanda hemoglobinin % 5-8’i glikozile edilmiştir. Normal yetişkin hemoglobinin (HbA)  zincirinin N-terminal valinine glukoz bağlanır ve glikozillenir, HbA1c olarak gösterilir. nonenzimatik Hb + Glukoz Glukohemoglobin

Eritrositlerin 120 günlük yaşamı süresince glikozillenme yavaş ve devamlı bir biçimde oluşur. Başlangıçta reaksiyon reversibldir, daha sonra irreversibl olur. Glikozile hemoglobin ölçümü kan glisemik kontrolünün genel seyri hakkında fikir verir. HbA1c, ölçümden önceki 6-8 haftalık dönemdeki kan glukoz düzeyini yansıtır. Diabetiklerde 6 ayda bir ölçülmelidir.

Glikozile Hb için istenilen düzeyler

Tablo 3. HbA1c ve Ortalama Glukoz Düzeyi Arasındaki İlişki Diabetes Care: 2004: 27(Sup:1) S20 ADA Recommendations

Fruktozamin Serum proteinlerinin (albuminin) glikozilasyonu sonucunda oluşan ketoamin fruktozamindir. Bu sırada proteinlerdeki lizin kalıntılarının -NH2 grupları glukoza bağlanır ve aldimin ve ketoamin oluşur. Ölçümü tek başına güvenilir değildir, HbA1c ile birlikte kullanılmalıdır. Albuminin kandaki yarılanma süresi 15-20 gün olduğu için ölçümden 2-3 hafta önceki dönemdeki serum glukoz düzeyini yansıtır. Normal düzeyi 165-285mol/L Protein-NH2 + Glukoz Aldimin Ketoamin (Fruktozamin)

İdrarda proteinlerin araştırılması İdrarda eser miktarda (günde~30mg) albumin bulunur. Bunu klasik testlerle saptayamayabiliriz. Bu değer 300 mg’ın üstüne çıkarsa ölçülebilir. Diabetik hastalarda proteinüri görülmesi nefropatiyi gösterir. Mikroalbüminüri testi: 30-300 mg/gün sınırlarında protein tespit edilir ve böylece nefropati riskinin olup olmadığı anlaşılır.

Tablo 4. Diabetes Mellitusun Uzun Dönemdeki Komplikasyonları Organ Lezyon Göz Lens Retinopati Makülopati Katarakt Böbrek Nefropati Sinir sistemi Kalp Damarlar Deri Nöropati Koroner kalp hastalığı Serebro-vasküler hastalıklar Periferik damar hastalığı Hipertansiyon Deri kalınlaşması

Retinopati Göz küresinin arkasında yer alan ve retinayı besleyen kılcal damarların zarar görmesi ile ortaya çıkar. Diabetik retinopati, diabete bağlı olarak gelişen retina bozukluklarının tümü.

Nöropati El ve ayakların sinirleri hasar görürse: Diabet ilerledikçe sinir sisteminde ortaya çıkan sorunlardır. El ve ayakların sinirleri hasar görürse: Halsizlik, uyuşma, karıncalanma, hissizlik ve geceleri artan şiddetli ağrılar ortaya çıkabilir. Beş duyumuzu ileten sinirler zarar görürse: Sıcak, soğuk, ağrı ve dokunma hisleri algılanamayacağından kimyasal ve fiziksel hasarlar fark edilmez. Örneğin diabetik ayak oluşumu kolaylaşır. Ter salgılatan sinirler: Terleme azalır, deride kuruluk, çatlama, hassasiyet ve kolay yaralanma görülebilir. Mide sinirleri: İshal, mide bulantısı, yemek yemeden dolgunluk hissi oluşabilir. Mesane sinirleri: Ağrı ve baskı hissi olmadan uzun süre idrarını tutma ya da çok az idrarı bile tutamama, zor idrar yapma görülebilir. Üreme organları: Cinsel fonksiyon bozuklukları oluşabilir. Kalp: Kalp atımında düzensizlik, kalp krizi ağrısını hissetmemek, baş dönmesi ve halsizlik.

II-HİPOGLİSEMİ Glukoz beyin için hayati önemde bir enerji kaynağı olduğundan hipoglisemi tehlikelidir. Glukoz yetersizliği beyin işlevlerinde bozulmaya yol açar ve eğer yetersizlik ağır ve uzun süreli olursa ölümle sonuçlanabilir. Açlıkta beynin enerji gereksinimi 24 saatte 80 mg glukoza eşdeğerdir. Hipoglisemi, açlık venöz tam kan düzeyinin % 45-50 mg arasında olması olarak tanımlanır.

Hipoglisemilerin nedenleri İnsulin oluşturan pankreas tümörleri (insulinoma) Aşırı insulin verilmesi (direkt fazla doz veya aktivitesi yüksek olan aynı doz verilmesi) Oral hipoglisemik ilaçlar Uzun süreli karbohidrat kısıtlaması Alkol İnsulin karşıtı sistemdeki hormonların yetersizliği -Hipopituitarizm: hipofiz hormonları insulinin etkilerini antagonize ederler. Eksikliğinde glukozun periferik kullanımı (glukoneojenez yoluyla azalmış hepatik üretimi sonucu) hipoglisemi görülür. -Addison hastalığı: kortizolün başlıca görevi proteinleri glukoza dönüştürmek; kortizol eksikliğinde hipoglisemi görülür. -Hipotiroidizm (Nadiren) Pankreas dışı tümörler

Karaciğer hastalıkları -Akut infeksiyonlar -Zehirlenmeler -Siroz Besinsel (mide rezeksiyonu veya gastroenterostomi) Diabetes mellitusun erken dönemi (glukoz tolerans testinde tepkisel hipoglisemi gösteren bazı hastalarda daha sonra diabetes mellitus gelişebilir. Bu yanıtın geciken insulin salgısını telâfi etmek için hormonun daha sonra aşırı salgılanmasına bağlı olduğu düşünülmektedir). Fonksiyonel OGTT yaklaşık 5 saatte yapılır. Testin 2.5-3 saatinde belirgin hipoglisemi görülür. Az ve sık yemek yenilmesi tavsiye edilir. Diğerleri -Uzun süreli egzersiz - Gebelik ve süt verme - Açlık, malnutrisyon

Semptomlar (belirtiler) Adrenalinin aşırı salgılanması sonucu görülenler: sinirlilik, güçsüzlük, baş ağrısı, terleme, baş dönmesi, tremor, taşikardi, çarpıntı, endişe ve açlık duygusu gibi belirtiler genellikle erken hipoglisemi aşamasında görülür. Merkezi sinir sisteminin işlevinin bozulmasından ileri gelenler: baş ağrısı, mental yanıtta yavaşlama, motor işlevlerde kayıp, dalgınlık, anormal davranışlar, epileptik atak ve bilinç kaybı.

Hipoglisemi Belirtileri ADRENERJİK Taşikardi Palpitasyon Terleme Titreme Sinirlilik Anksiyete Hipertansiyon (bazen) SANTRAL SİNİR SİSTEMİ Başağrısı Acıkma Halsizlik Mental konfüzyon Letarji (uyku hali) Anlamsız konuşma Görme bulanıklığı Diplopi (çift görme) Amnezi Motor koordinasyon bozukluğu Konvülsiyonlar KOMA

KETOASİDOZ (HİPERGLİSEMİ) HİPOGLİSEMİ KETOASİDOZ (HİPERGLİSEMİ) Nefeste aseton kokusu Yok veya az Çok belirgin Deri Islak, soluk Kuru, kızarmış Solunum Derinliği normal, düzensiz Derin, düzenli (Kussmaul solunumu) Kan basıncı Normal veya yüksek Hipotansiyon Nabız Dolgun, hızlı (bazen bradikardi) Hızlı, zayıf Pupilla Midriazis (göz bebeğinin genişlemesi) Normal veya miyozis (göz bebeğinin daralması) Tremor Var Yok Babinski refleksi Pozitif Negatif Glisemi Düşük Yüksek Glukozüri Fazla

Babinski refleksi

Diabetikler mutlaka yanlarında birkaç parça kesme şeker taşımalı, diyetlerine dikkat etmeli, öğünleri atlamamalıdırlar. Hipoglisemi –Hiperglisemi durumlarında: Tartışmalı durumlarda hastaya şeker verilmeli. Hipoglisemik koma hızla gelişir, daha tehlikelidir, sekel bırakır.

III-DİABETİK KETOASİDOZ Özellikle Tip-I diabetin bir komplikasyonu olarak bilinir ancak ağır enfeksiyon veya diğer ciddi bir hastalığın varlığında Tip-II’de de görülebilir. Acil tıbbi biir durumdur. İnsulin eksikliğinden dolayı glukozun hücrelere girişi aksar, hücre dışı osmotik basınç artar. Glukoz böbrek eşiğini geçer (glukozüri). Glomerüler filtratta çok fazla emilmemiş eriyiklerin varlığı osmotik diüereze yol açar (poliüri), tübüler geri emilme bozulur su, Na ve K eksikliği baş gösterir.

İnsulin eksikliğinden dolayı lipojenez azalır ve glukagon ve adrenalin salgısının artmasından dolayı lipoliz artar. Lipoliz sonucunda oluşan serbest yağ asidleri karaciğere taşınır ve burada -oksidasyonla yıkılırlar (zayıflama), oluşan asetil CoA’lar TCA siklusuna girmek isterler ancak siklusun bu kadar fazla yakıtı kullanacak kapasitesi yoktur. Asetil CoA’lar kondanse olarak asetoasetil CoA’ları ve buradan da keton cisimlerini oluştururlar. Asetoasetat ve 3-hidroksibutirat asid karakterde oldukları için kanın pH’sını asid tarafa kaydırırlar ve asidoz görülür.

Asidozun daha ileri etkisi H+ iyonlarının solunum merkezini uyararak derin iç çekişli bir hipervantilasyona yol açmasıdır (Kussmaul solunumu). Bilinç bulanıklığı görülebilir. Bunların yanında, fiziksel bulgular olarak dehidratasyon, taşikardi, yüksek deri ısısı (Ketonların vazodilatatör etkisinden dolayı), Kussmaul solunumu ve nefeste aseton kokusu saptanabilir. Tedavi: Sıvı ve elektrolit kaybını karşılamak gerekir. İnsulin yanında hastalara çok miktarda izotonik tuzlu su infüzyonu yapılır.

KETOASİDOZ (HİPERGLİSEMİ) HİPOGLİSEMİ KETOASİDOZ (HİPERGLİSEMİ) Nefeste aseton kokusu Yok veya az Çok belirgin Deri Islak, soluk Kuru, kızarmış Solunum Derinliği normal, düzensiz Derin, düzenli (Kussmaul solunumu) Kan basıncı Normal veya yüksek Hipotansiyon Nabız Dolgun, hızlı (bazen bradikardi) Hızlı, zayıf Pupilla Midriazis (göz bebeğinin genişlemesi) Normal veya miyozis (göz bebeğinin daralması) Tremor Var Yok Babinski refleksi Pozitif Negatif Glisemi Düşük Yüksek Glukozüri Fazla

Karbohidrat metabolizmasının doğuştan kusurları: Galaktozemi Kanda galaktoz miktarının anormal artışı. Bunun sonucunda galaktozüri görülür. Tip I galaktozemi: Galaktoz-1-fosfat uridilil transferazın doğuştan yokluğu nedeniyle galaktozun glukoza çevrilememesinin sonucudur. Tip II galaktozemi: Galaktokinazın noksanlığı Tip III galaktozemi: UDP galaktoz-4- epimeraz noksanlığı Kandaki konsantrasyonu artmış olan galaktozun, gözde aldoz redüktaz tarafından indirgenmesinden meydana gelen galaktiolun göz merceğinde birikmesi sonucunda katarakt teşekkül eder.

Galaktoz ATP galaktokinaz ADP Galaktoz-1-P UDP-glukoz galaktoz-1-P-uridilil transferaz laktoz sentetaz Glukoz-1-P UDP-galaktoz + Glukoz Laktoz + UDP UDP-galaktoz-4-epimeraz UDP-glukoz PPi UDP-glukoz pirofosforilaz UTP Glukoz-1-P mutaz Glukoz-6-P

Eğer bu hal galaktoz-1-fosfat uridilil transferaz noksanlığına bağlı ise durum daha ciddidir, çünkü galaktoz-1-fosfat birikir ve karaciğerin inorganik fosfatını tüketir. En sonunda karaciğer yetmezliği ve mental yıkım meydana gelir. Laboratuar bulguları: Diyare, gelişme geriliği, kusma, hipoglisemi, sirotik hepatomegali, Fankoni sendromu (galaktoz-1-fosfatın böbreklerde birikimi nedeniyle), katarakt, zekâ geriliği. Tedavi: Galaktoz ve laktozsuz sentetik diyet ( 6. yaşa kadar)

Kalıtsal fruktoz intoleransı Fruktozu 6C’dan 3C’lu iki birime ayıran fruktoz-1,6-bisfosfat D-gliseraldehid-3-fosfat liyaz (aldolaz B)’nin doğuştan eksikliğine bağlıdır. Hipoglisemi, kusma gibi belirtiler diyette sakkaroz (şeker) yer almadığı sürece görülmez. En önemli bulgu hipoglisemidir. Tanı amacıyla fruktoz yükleme testi yapılması ölümle sonuçlanabilir. Laboratuar bulguları: Hipoglisemi, kusma, gelişme geriliği Tedavi: fruktoz, sakkaroz ve sorbitolsüz diyet. Hipoglisemi tedavisi glukoz verilmesi ile yapılır.

Esansiyel fruktozüri Fruktozu fruktoz-1-fosfata çeviren hepatik fruktokinaz’ ın doğuştan eksikliğidir. Genellikle indirgeyici maddeler için idrar testi yapılırken tesadüfen saptanır.

ATP hekzokinaz ATP ADP Kalıtsal fruktoz ADP aldolaz B Esansiyel fruktozüri fruktokinaz Fruktoz Fruktoz-1-P ATP hekzokinaz ATP ADP Kalıtsal fruktoz intoleransı ADP aldolaz B Fruktoz-6-P Dihidroksi aseton-P + Gliseraldehid ATP fosfofruktokinaz trioz kinaz ADP Fruktoz-1,6-bisfosfat Gliseraldehid-3-P Glikoliz

Fruktoz-1,6-bisfosfataz eksikliği Fruktoz-1,6-bisfosfataz glukoneojenezde yer alan önemli bir enzimdir, dolayısıyla enzim noksanlığında glukoneojenezin işleyişi ciddi bir şekilde bozulur. Bilindiği gibi laktik asit, glukoneojenezde çoklukla kullanılan bir artık maddedir, dolayısıyla bu enzim noksanlığında en çok biriken madde de laktik asit olur ve laktik asidoz hastalığın en göze çarpıcı bulgusunu oluşturur. Fiziksel ve mental gerilik, hepatomegali hastalığın klinik bulgularını oluşturur.

Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği (favizm, primakine duyarlılılık) Dünyanın en yaygın kalıtsal hastalığı. Akdeniz havzası, Yakın doğu, Asya ve Amerika’nın ekvatora yakın bölgelerinde sıkça görülür. Ülkemizde Akdeniz ve Güney Anadolu Bölgelerinde yaygın (A.Aksu ve ark.ları) Kore savaşı sırasında Amerikalı zencilerde sıtma tedavisinde kullanılan primakin adlı ilacın verilmesinden sonra ciddi hemolitik anemi görülmüştür. Aynı etki duyarlı kişilerin çiğ bakla tohumu (içi) yemesinden sonra veya bu bitkinin poleni ile temasa gelinmesinden sonra da görülmüştür.

Glukoz-6-P dehidrojenaz eksikliğine olan kişilerde normal şartlar altında klinik belirti görülmemesine rağmen oksidan nitelikte ilaç aldıklarında, bakla yediklerinde (favizm) veya bir enfeksiyona yakalandıkalarında hemolitik kriz gelişir. Glukoz-6-P dehidrojenaz eksikliğinin özellikle eritrositleri etkilemesinin nedeni eritrositler diğer dokuların aksine NADPH’ı sadece pentoz fosfat yolu ile üretebilmeleridir.

Eritrosit + yükseltgen H2O2 glutatyon peroksidaz H2O2 + 2GSH 2H2O + GSSG glutatyon redüktaz GSSG + NADPH 2GSH + NADP+ glukoz-6-fosfat dehidrogenaz Glukoz-6-P + NADP+ 6-fosfoglukonat + NADPH

Eritrositler, primakin, sülfonamidler, analjezikler, diüretikler, hipoglisemiyan ajanlar gibi, yükseltgen maddelerin etkisine maruz kaldığında H2O2 meydana gelir.

Eritrositlerin içinde cereyan eden pentoz fosfat yolu, okside olmuş glutatyonun (G-S-S-G) glutatyona (2 GSH) indirgenmesi için gerekli olan NADPH’ı sağlar. Bu indirgenme olayı, FAD içeren bir flavoprotein olan glutatyon redüktaz tarafından kataliz edilir. İndirgenmiş glutatyon, Se içeren bir enzim olan glutatyon peroksidaz tarafından kataliz edilen bir reaksiyonla, eritrosit içindeki H2O2’yi ortamdan uzaklaştırır. Bu reaksiyon önemlidir, çünkü H2O2’nin birikimi hemoglobin methemoglobine oksidasyon hızını arttırmak suretiyle eritrositlerin yaşam süresini kısaltır.

Glikojen depo hastalıkları: Glikojenin yıkımında rol alan enzimlerin doğuştan yokluğu sonucunda glikojenin dokularda birikmesiyle oluşan hastalıklardır. Enzimlerine göre 9 tip hastalık belirlenmiştir. Karaciğer formları: (Tip I, III ve VI), hepatomegali, (glikojen miktarının artmasına bağlı) ve hipoglisemi (glikojenin glukoza dönüşememesi nedeniyle), Kas formları (Tip II, III, V ve VII) daha ılımlı seyreder; genellikle gençlik çağında egzersizden sonra kas krampları ve yorgunlukla karakterizedir. Her tipin tanınmasında spesifik enzimin dokudaki noksanlığı saptanır.

GLİKOJEN DÜZ ZİNCİR dallandırıcı dekstrin-6-glukanohidrolaz enzim Tip IV Tip III lizozomal -glukozidaz Tip II DÜZ ZİNCİR fosforilaz Tip V ve Tip VI Tip I UDP-glukoz Glukoz-1-P Glukoz-6-P GLUKOZ glukoz-6-fosfataz

Tablo 5. Glikojen depo hastalıkları (glikojenozlar) Tip Eksik enzim Etkilenen organ Klinik bulgular I von Gierke Glukoz-6-fosfataz Karaciğer Böbrek Bağırsak Hepatomegali, hipoglisemi, ketozis, gelişme geriliği,hiperürisemi, hiperlipemi, hayat 1. yaşta durur II Pompe Lizozomal -1,4 glikozidaz Tüm organlar Kalp yetmezliği, normoglisemi, Çoğunlukla 2 yaşından önce kalp ve dolaşım yetmezliğinden ölüm III Cori veya Farbe Amilo 1,6 glukozidaz (dallanmayı bozan enzim) Kalp Kas Tip I gibi ama daha ılımlı seyreder IV Andersen (amilopektinoz) Dallandırıcı enzim Karaciğer ve dalak İlerleyen siroz nedeniyle 2 yaşından önce ölüm V Mc Ardle Kas fosforilazı Kas krampları, egzersize dayanıksızlık, miyoglobinüri. Gelişme normal VI Hers Karaciğer fosforilazı Tip I gibi ama ılımlı seyreder VII Fosfofruktokinaz Tip V gibi VIII Fosforilaz kinaz Hafif hepatomegali, hafif hipoglisemi IX Karaciğer fosforilaz kinazı Hepatomegali

DİABETİN TAKİBİ VE TEDAVİSİ Diabetin takibi hem hastalığın seyrini hafifletmek hem de uzun dönemdeki metabolik komplikasyonlarını önlemek için mutlaka gereklidir. Ülkemizde her üç hastadan biri diabetik olduğunun farkında bile değildir (Hürriyet 8.9.2000). Ailesinde diabet hikâyesi olanlar 30 yaşından sonra, olmayanlar ise 40 yaşından sonra yılda bir kez kan şekerlerini kontrol ettirmelidirler. Çok su içme, çok idrara çıkma, çok yemek yediği halde aniden zayıflama gibi belirtiler şeker hastalığının habercisi olabilirler. Hastanın kendi durumunu yakından izlemesi çok önemlidir. Bunun için hastanın eğitilmesi gerekir.

- Kan şekerinin takibi (evde veya eczanede glukometre adı verilen basit cihazlarla parmak ucundan alınan bir damla kan özel striplere akıtılarak, hastanın kendisi tarafından da yapılabilir). - İdrar analizi; kandaki glukoz miktarı böbrek eşiğini geçerse (genelde % 170-180 mg) idrarda şeker görülür. Ancak artık kan analizi hijyenik nedenlerle tercih edilmektedir.

Tedavide: -Diyet; rafine şeker ve yağ alımının kısıtlanması. Nişasta ve lif gibi kompleks karbohidratların tüketimi arttırılır. (Bazen Tip-II diabette sadece diyet yeterli olabilir) Glisemik indeks Karbohidratların kan şekerini yükseltme etkisine glisemik indeks adı verilir. Bu indeks, yemekten 2-3 saat sonra kan şekerinin ne kadar yükseldiğini ölçer. Glukoz, glisemik indeksi en yüksek olan gıda maddesidir. Bal ve sofra şekeri yine kan şekerini yükseltme etkisi çok fazla olan yiyeceklerdir. Bu nedenle hipoglisemi durumlarında glisemik indeksi yüksek olan bal, şeker gibi gıdalar tercih edilir.

Yüksek glisemik indekse sahip gıdaları az tüketmek, düşük glisemik indekse sahip gıdaları çok tüketmek gerekir. Ayrıca, egzersiz yapmak, doymuş ve trans yağları az tüketmek, daha fazla lif tüketmek, daha az karbohidrat tüketmek tavsiye edilmektedir. Çünkü karbohidrat kan şekerinin tehlikeli seviyelere çıkmasına neden olabilir.  Glisemik İndeks Glukoz 100 Mısır gevreği 80 Pirinç 72 Patates 70 Beyaz ekmek 69 Kepekli ekmek 53 Spagetti 50 Bezelye 47 Mercimek 29 Soya fasulyesi 15 Karpuz

İlaç tedavisi diabetlilerin kan şekeri düzeyleri de mümkün olabildiğince normal değerlere yakın tutulmaya çalışılmalıdır. Tip-I diabette tek ilaç insulindir, Tip II’de de insulin kullanılabilir; Tip-II diabette kullanılan oral antidiabetikler: - Pankreastan insulin salgılanmasını arttıranlar (sülfonilüre türevleri ) - Glukozun periferde kullanılmasını arttıranlar [(insulin direncini kıranlarTiazolidindionlar TZD), Biguanidler] - Bağırsakta şeker emilimini azaltanlar (akarbozlar, Biguanidler)

İnsulin uygulanması Enjeksiyon şekli Uygulama yerleri Enjeksiyon mutlaka deri altına uygulanmalı, her gün değişik yerlere yapılmalı Enjektörler Kalem İnsulin pompası

İnsulin derinin hemen altında ve kasın hemen üstünde yer alan deri altı yağ dokuya enjekte edilir. Vücudunuzun her yerinde cilt altı yağ dokusu olsa da enjeksiyon yaparken damar ve sinirlerin yoğun olduğu yerler tercih edilmez. Bu nedenle önerilen bölgeler karın, kolun üst kısmı ve bacakların üst kısmıdır. Deri bükülerek enjeksiyon yapılmalıdır. Uyluk üstü ve kalçalar: Yavaş insulin emilimi Karın bölgesi: Hızlı insulin emilimi. Göbek deliğinden en az 3 cm uzağa enjeksiyon yapılmalıdır.

İnsulin her yerden aynı şekilde mi emilir? İnsulinin en hızlı emildiği bölgeler sırasıyla karın, kolun üst bölümü ve bacakların üst bölümüdür. Gerekli olduğunda kalçaların üst bölümü de kullanılabilir. Karına insulin uygulaması yaparken göbek deliğine 3-4 cm'den (3-4 parmak kadar) yakın enjeksiyon yapmamaya dikkat ediniz. Kol ve bacakların iç kısımlarını enjeksiyon için kullanmayınız.

İnsulin nasıl enjekte edilir? İnsulin enjekte ederken iğne deri altındaki dokuya ulaşacak derinliğe kadar gitmelidir. Dokunun ince olması halinde iğne yanlışlıkla kas dokusuna ulaşabilir. Böylelikle insulin daha hızlı emilir. Kısa uçlu bir iğne kullanılarak veya daha yağlı bir bölgeye enjeksiyon yapılarak bundan kaçınmak mümkündür.

Enjeksiyon Teknikleri                                                                                                                                                                                                                                                                                                   . Önemli Not: Enjeksiyon deri altı yağ dokusuna yapılmalıdır Doku zedelenmesini engellemek için enjeksiyon yapılan yerler arasında en az 3 cm (iki parmak) ara bırakılmalıdır. Enjeksiyon yapılan yerler değiştirilmelidir.

İNSULİN POMPALARI İnsulin pompaları 1970’li yıllardan beri kullanılmaktadır. İnsulin Pompası küçük bir kanül vasıtasıyla vücuda sürekli olarak insulin iletimi sağlayan elektro-mekanik bir cihazdır. İçerisine yerleştirilen özel insulin haznesi (rezervuar) 300 ünite insulin alma kapasitesine sahiptir. Kullanıcı ya da bir diabet danışmanı (doktor, diabethemşiresi...) tarafından programlandıktan sonra normal bir pankreasın çalışma sistemi gibi minik dozlarda (Bazal Doz) otomatik olarak insulin gönderir. Ayrıca, her öğüne karşılık gelen insulin ihtiyacı birkaç tuşa basılarak gönderilebilir. Bolus dozu denilen bu fonksiyon ara ya da ana öğünlerden önce veya kan şekeri seviyesi yükseldiğinde kullanılabilmektedir.

Açık devre modeli insulin pompası ve kullanımı

Eczacının diabetteki rolü Diabetten şüphe edilmesi durumunda: 3 p (poliüri, polidipsi, polifaji) Ailesel durum (ailede diabet var mı?) Acil önlemler Doktora sevk İTF, CTF, Türk Diabet Cemiyeti Diabet Hastanesi (212)230 49 00, (212)23 360 86 www.diabetcemiyeti.org www.diabetvakfi.org www.turkdiab.org www.diyabet.com (Küçük kitapçıklar buradan indirilebilir)

Diabetin takibi Kan şekerinin düzenli ölçülmesi  Glikozilhemoglobin 6 ayda bir ölçülmesi İlaçlarının düzenli alınmasının izlenmesi İnsulinin doğru uygulanması (örn. Tatlı yemek için doz arttırılmaması) Diyet bilgilerinin verilmesi Komplikasyonların izlenmesi: İyi bir kontrol olmazsa Retinopati, Mikroanjiopati Nefropati (üremi), Ateroskleroz ve koroner yetmezlik İnfarktüs Nöropati (çeşitli nörolojik bozukluklar, impotans) Ayak bakımı