GEBELİK VE TORCH İNFEKSİYONLARI 1 Dr. Harun Reşid SU Doç. Dr. Özge TURHAN

İNTRAUTERİN İNFEKSİYON 1. Transplasental (kan yoluyla) Virüs, bakteri ve protozoonlar 2. Assendan (vajen/serviks  uterus) Amniyonit, yenidoğanda infeksiyon,.. Örnek: Gonore  erken doğum, konjonktivit TORCH: Toxo, Others, Rubella, CMV, Herpes

Virüsler Bakteriler Protozoolar Herpes virus (CMV, HSV, VZV) Parvovirus B19 Kızamık Kızamıkçık Enterovirus –Coxsackie B virus, –Echovirus, –Poliovirus HIV-1 ve HIV-2 Lymphocytic choriomeningitis virus Hepatit B virus Suçiçeği Adenovirus Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes Campylobacter fetus Salmonella typhİ Borrelia burgdorferi Toxoplasma gondii Plasmodium sp. Trypanosoma cruzi

Konjenital infeksiyon bulguları İntrauterin gelişme geriliği, düşük doğum kilosu Prematürite Mental / motor gelişme geriliği Hepatosplenomegali, sarılık Döküntü (makülopapüler, purpurik, veziküler, büllöz) Anemi Mikrosefali, hidrosefali, intrakraniyal kalsifikasyonlar Koryoretinit, katarakt, glokom Pnömoni Sağırlık …

Fetusun infeksiyon riski Gebeliğin dönemi Etken Primer infeksiyonda risk, reinfeksiyon / reaktivasyona göre daha fazla Tedavi / profilaksi

Durum değerlendirmesi Gebede infeksiyonun tanısı Primer, sekonder, reaktivasyon ayırımı Fetusda (prenatal tanı) Fetusdaki hasarın ve/veya prognozun belirlenmesi Gebeliğin sonlandırılması, tedavi, Yenidoğanda (postnatal tanı) İnfeksiyon etkeninin belirlenmesi Hasarın ve/veya prognozun belirlenmesi Varsa tedavi kararı verilmesi

Toxoplasma Gondii Etken Protozoan parazit – zoonoz Bulaşma İyi pişmemiş etteki doku kistlerin, Kedi dışkısında ve sebzelerdekni ookistlerin, PO PO bulaşı Transplasental geçiş (Trofozoid - Takizoit)

8 % Ülkemizden bildirilen T. Gondii seropozitiflik oranları: % Güngör Ç. Ankara Tıp Mec 2000

Konjenital Toksoplazmoz - 1 Gebelik sırasında belirtili/belirtisiz olarak geçirilen birincil infeksiyonlardan sonra oluşur. Akut maternal enfeksiyondan 4-8 hafta sonra parazit plasentadaya geçer. Gebelikten 6-8 hafta önce geçirilen infeksiyonlarda ya da kronik olarak infekte olan gebelerin bebeklerinde intrauterin infeksiyon görülmez.

Konjenital Toksoplazmoz - 2 Klasik triad Koryoretinit, intrakranial kalsifikasyonlar, hidrosefali Çoğu yenidoğan asemptomatik ancak zamanla görme, öğrenme sorunları

Konjenital Toksoplazmoz - 3 Gebede toksoplazmoz 1.trimestr  % bulaşma, ciddi sekel 2.trimestr  % “ “ “ 3.trimestr  % “, subklinik, sağaltım verilmezse %85 sekel gelişimi

Konjenital Toksoplazmoz - 4 Toksoplazma Ig M-Ig G yeterli değil, %47-54 (+) -Ülkemizde gebelerde Ig G %47-54 (+) Amniyotik sıvıda spesifik DNA (PCR) Histopatolojik inceleme Dokuda takizoidler Toksoplasma Ig G avidite

Konjenital Toksoplazmoz - 5 IgM pozitifliği akut toksoplazma enfeksiyonu tanısını koymada her zaman güvenilir değil ! Enfeksiyondan sonra 5. günden itibaren yükselmeye başlar, 1-2. aylarda en yüksek değer sonra saptanamayacak düzeye iner. Ancak Akut enfeksiyondan sonra 1 yıl boyunca bazen yıllarca pozitif kalabilir.(kronik enfeksiyon) Paquet C. J Obstet Gynecol Can 2013

Konjenital Toksoplazmoz - 6 Avidite testi: Ig G’nin mikroorganizmaya bağlanma gücünü ölçer. Enfeksiyondan en az hafta sonra yüksek aviditeli antikorlar ortaya çıkar. Avidite testi yüksek ise enfeksiyonun 16 haftadan daha önce meydana geldiği düşünülür. Montoya JG. J Infect Dis CID 2008

Konjenital Toksoplazmoz - 7 Amniyosentez : Anneye primer toksoplazmoz tanısı konulduysa Serolojik testler tanıyı koydurmuyor veya dışlayamıyorsa Anormal USG bulguları varsa Gebede belirgin immünsüpresyon, dolayısı ile latent enfeksiyonun reaktivasyonu riski varsa Sensitivite %81-90 Spesifite %96-100

Konjenital Toksoplazmoz - 8 Tüm gebelerde ideal olarak ilk trimesterde T. gondii IgM ve IgG’nin taranması ve seronegatif gebelerin her ay veya her trimester kontrolü optimaldir Böylece serokonversiyon saptanabilir ve erken tedaviye başlanabilir Montoya JG. CID 2008

Konjenital Toksoplazmoz - 9 Sağaltım Gebe Gebe :  Spiramisin3 gr (~9 MÜ) / gün iki veya dört dozda Bulaşı %50 azaltır Plasentayı geçmez İnfekte fetus / yenidoğan:  Sulfadiazin 75 mg/kg yükleme, 2x50 mg/gün + Primetamin 2x50 mg/ 2 gün yükleme, 50 mg/gün Gebeliğin ilk 16 haftasında kontrendike ! + Folik asid5-15 mgr / gün

Konjenital Toksoplazmoz - 10 Amniyotik sıvıda PCR negatif olsa bile gebelikte Fetal enfeksiyon şüphesi yüksek ise veya USG pozitif primetamin sülfadiazin tedavisine geçilir.

Gebelik sırasında akut toksoplazmoz gelişen ancak tedavi almayan hastaların gebelik boyunca konjenital enfeksiyon riski: %20-50 Jones J. Am Fam Physicians 2003 Eğer enfeksiyon gebeliğin haftaları arasında geçirilmiş, ultrasonografide majör lezyonlar gösteriliyor ve amniyosentezle fetal enfeksiyonun tanısı konulmuş ise gebeliğin sonlandırılması düşünülmelidir. Konjenital Toksoplazmoz - 11

Konjenital Toksoplazmoz - 12 Akut toksoplazma enfeksiyonu tanısı konulan kadına 6 ay gebe kalmaması önerilmeli. Paquet C. J Obstet Gynecol Can

Konjenital Toksoplazmoz - 13 Korunma Yemekten önce ve sonra ellerin yıkanması Sebzeler yıkanmalı Çiğ et diğer gıdalarla temas etmemeli Kedi dışkısı ve toprakla temas önlenmeli Et iyi pişirilmeli 21

Sifiliz (Treponema pallidum) Etken Spiroket Bulaşma Genital lezyonlardan doğum eylemi sırasında Transplasental geçiş

Konjenital Sifiliz - 1 I ve II dönem sifilizte konjenital enfeksiyon riski daha fazla Gebeliğin ilk 4 ayında tedavi alan hastaların bebeklerinde enfeksiyon gelişmez. Çolak H, Özgüneş İ, Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi 3.Baskı; sy1537 Tüm vücut sistemini etkiler.

Konjenital Sifiliz - 2 Erken dönem bulguları Rinit Makülopapüler desquamasyonlu döküntü Osteokondrit, perikondrit Hepatosplenomegali Perivasküler inflamasyon  Şiş ve renkli göbek kordonu (kırmızı, beyaz, mor)

Konjenital Sifiliz - 3 Geç dönem bulguları Keratit Eyer burun Sağırlık Yüksek damak Diş bozuklukları

Konjenital Sifiliz - 4 Gebede tanı Son trimestrde seroloji  RPR (VDRL) ve treponemal testler Yenidoğanda tanı Özgül IgM (+), nazofarenjial sürüntüde veya deri lezyonlarında etkenin görülmesi / NAT Sağaltım Gebede ve yenidoğanda penisilin

Listeria monocytogenes - 1 Etken Gram (+) basil, sporsuz, fakültatif anaerop Bulaşma Pişirilmeden yenilen besinler sonrası bakteriyemi takiben transplasental geçiş

Listeria monocytogenes -2 %20 abortus, ölü doğum, neonatal ölüm Prematürite Granulomatosis infantiseptica  karaciğer ve dalakta yaygın mikroabseler ve granulomlar  ölüm Sepsis/Menenjit

Listeria monocytogenes - 3 Tanı Kültür (kan, dışkı, gıda, amnion sıvısı,..) Sağaltım Erken tanı ve sağaltım (ampisilin) ile sağlıklı bebek olasılığı Korunma İyi yıkanmış sebze, gıdaların pişirilerek yenmesi

Varicella - Zoster Virüs (VZV) -1 Etken Herpesviridae – zarflı DNA virüs Bulaşma Damlacık yolu 31

VZV -2 Konjenital Varicella Sendromu Konjenital Varicella Sendromu İlk trimesterde geçirilirse olur, risk < %2 Neonatal Varicella Neonatal Varicella Son dönemde geçirilirse Annede doğumdan 5 gün öncesinde ya da 48 saat sonrasında suçiçeği geçirirse çok ağır klinik tablo gelişebilir bu durumda VZV Hiperimmünglobülin kullanması önerilir. 32

VZV - 3 Suçiçeği ile temastan sonra bireyin Ig G si negatif ise korunma amacı ile 3 gün içinde aşı ya da 4 gün içinde VZV Hiperimmünglobulin verilir. (ikisi aynı anda verilirse aşının etkinliği ortadan kalkar) 33

Others HIV, Hepatit Kızamık, Hantavirus, Sıtma, Enterovirus, Parvovirus B19 B grubu Streptococcus Pasteurella multocida,...

RUBELLA - 1 Etken Togaviridae ailesinden zarflı RNA virusu, Bulaşma Damlacık yolu Bulaştırıcılık döküntülerden önceki 5-7 gün ile sonraki 2 günde olur Konjenital rubella infeksiyonlu infantlar vücut salgıları ile aylarca bulaştırıcı Transplasental ( viremi  Birinci trimestrde bulaş en fazla )

RUBELLA (Kızamıkcık) - 2 Döküntüler, eğer son adet tarihine göre 12.gün ile 12. hafta arasında oluşmuş ise %81 oranında konjenital rubella sendromu gelişir. Eger döküntüler 12. günden önce ise konjenital rubella sendromu için risk yoktur

RUBELLA (üç gün kızamığı) - 3 insidansı: 1-2/ İlk 8 hafta  %65-85 abortus / multipl defekt “Konjenital Rubella Sendromu” 3. Ay  %30-35 tek defekt 4. Ay  %10 tek defekt (sağırlık) >17. Hafta  risk çok düşük Semptomsuz doğum  İlerde sağırlık, diyabet Gebelik dönemi önemli !!!  Erken dönemde infeksiyon = Daha çok hasar

KONJENİTAL RUBELLA - 1 En sık bulgular Sağırlık, katarakt / glokom, konjenital kalp hastalığı, mental retardasyon, purpura, mikrosefali, HSM … Enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftası ile ilgili şüphe varsa prenatal tanı yapılmalı

KONJENİTAL RUBELLA haftalar arasında prenatal tanı uygulanır ve fetusda infeksiyon belirlenmiş ise olası riskler anlatılır ve gebeliğin sonlandırılması seçeneği de aileye sunulur Gebeliğin 1. trimestr da olguların tıbbı abortus endikasyonu vardır. 39

Gebede rubella tanısı Klinik rubella veya temas Gebede rubella IgM ve IgG IgM + IgG -IgM + IgG +IgM - Primer inf. olasılığı 2-3 hft sonra test tekrarı IgM+IgG-IgM+IgG+ Nonspesifik IgM Primer infeksiyon Prenatal tanı  Fetus kanında IgM Postnatal tanı  IgM, IgG, virus izolasyonu, NAT IgG avidite Aİ yüksek-eski inf. Aİ orta-belirsiz ? Aİ düşük-primer inf. IgG+IgG- Eski inf Risk !! Gebeliğin 5. ayına dek aylık IgG kontrolü

RUBELLA (Alman Kızamığı) - 4 Aşılama hikayesine bakılmadan temastan sonra serolojik test yapılmalıdır IgG pozitif ve temastan 10 gün sonra IgM negatif gebelere bir sorun yoktur Korunma : Gebelik öncesi aşı  IU/ml Aşı (atenüe virus) sonrası gebelik için en az bir ay beklenmelidir. 41

Cytomegalovirus (CMV) - 1 Etken Büyük, zarflı DNA virusu, Herpesviridae üyesi Primer infeksiyon Latent infeksiyon  reaktivasyon Bulaşma Transplasental geçiş,

CMV - 2 %40-80’i Değişik toplumlarda gebelerin %40-80’i CMV enfeksiyonuna karşı bağışıktır ve % 1,2 bunların % 1,2 ’sinde primer enfeksiyon gelişir. % Türkiye’de yapılan çalışmalarda gebelerde seropozitiflik oranı  % En sık konjenital virus infeksiyon etkenidir. %0,1-2,2. Konjenital cmv insidansı: %0,1-2,2. 44

45

KONJENİTAL CMV En sık bulgular Sarılık, hepatosplenomegali, peteşiler, DDK, mikrosefali, sağırlık, gelişme geriliği Tanı Gebede  CMV IgM (+), CMV IgG aviditesi düşük Prenatal  Amniyon sıvısında kültür / NAT (Amniyosentezin zamanı: gebeliğin hft ve gebedeki infeksiyondan en az 6-9 hafta sonra) Postnatal İlk 2 haftada idrar ve tükrükte CMV kültürü / NAT CMV IgM(+)

47

Herpes Simplex Virus (HSV) - 1 Etken Zarflı DNA virusu, Herpesviridae üyesi HSV1: belden yukarı HSV2: belden aşağı inf Primer infeksiyon Latent inf  Reaktivasyon Bulaşma Mukoza veya hasarlı derinin virus içeren salgı ve lezyonlarla yakın teması

Neonatal Herpes %5-8  konjenital %90  perinatal %2-5  postnatal Konjenital herpes : Abortus (gebeliğin 20.hft dan önce infeksiyonlarda, fetusa bulaşma olursa  abortus %25) DDK, prematürite, SSS ve göz tutuluşu, veziküler – büllöz döküntü Sağaltılmayan neonatal herpes: %70 SSS tutuluşu ve disseminasyon  %65 EX

Neonatal Herpes - 3 Riski arttıran nedenler Gebede primer inf. Servikal lezyonlar Multipl lezyonlar Prematür doğum Membranların yırtılması ile doğum arası sürenin uzaması Vajinal doğumda alet kullanımı (forseps)

Neonatal Herpes - 4 Tanı Gebede Özgül IgM + Genital örnekte  Kültür / NAT / Antijen arama Yenidoğanda Özgül IgM + Deri, göz, NP, BOS  kültür /NAT/ Antijen arama Sağaltım Yüksek doz asiklovir  mortaliteyi azaltır, morbidite yine de yüksek

Neonatal Herpes - 5 Korunma Gebelikte primer infeksiyondan korunma Doğum kanalında aktif lezyonu olan gebede sezeryan doğum Doğum sonrası herpes lezyonlu bireylerin (uçuk, genital herpes, vb) yenidoğanla temasının önlenmesi