Hastane Enfeksiyonları ve Tıbbi Görüntüleme Üniteleri Dr. Ayşegül Yeşilkaya Eğitsel, Yönetsel ve Hukuksal Eğitim Semineri 10-12 Nisan 2014, Ankara 1

Tıbbi Görüntüleme Ünitelerinde Enfeksiyon Gelişimi Risk Faktörleri Girişimsel radyolojik işlem sayısı Komplike inceleme ve işlem sayısı Ünitede hasta kalış süresi Hasta ile direkt temas Ünitede aynı ortamda çok farklı ve riskli hasta bir arada bulunur Poliklinik Acil servis Yoğun bakım ünite Kemoterapi Tüberküloz

Hastane Enfeksiyonları Bir hastanede bulunmayla sebep ilişkisi gösterilen; yatan hasta, sağlık personeli veya ziyaretçilerde oluşan enfeksiyonlardır. Yatışında hastalığın inkübasyon döneminde olmamalıdır. Hastaneye yatıştan 48-72 saat; taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde görülür Cerrahi geçirenlerde taburculuk sonrası 30 gün içinde görülür. Vücuduna implant yerleştirilenlerde taburculuk sonrası 1 yıl içinde görülür.

Enfeksiyon Bulaş Yolları Etkenler Önlemler Temas Damlacık Hava yolu VRE MRSA ÇİD bakteri Grip H. influenzae Kızamık Su çiçeği Tüberküloz Önlük, eldiven Cerrahi maske Özel havalandırma N95 maske

Temas Yolu ile Bulaşan Hastalıklar Temas izolasyonu ve önlemleri El yıkama Önlük Eldiven Yüzeylere tek kullanımlık örtü Hasta sonrası yüzeylerin dezenfeksiyonu İzole hasta atıkları: Tıbbi atık İletişim: etiketleme, uyarı Gün sonu son vaka??

Temas Yolu ile Bulaşa Örnekler Hepatit C virüs bulaşı Emerg Infect Dis 2008;14:333-6 Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:73-8 Çoklu ilaca dirençli Pseudomonas aeruginosa nozokomiyal bulaşı Kansenhogaku Zasshi 2006;80:97-102

El Hijyeni Hastane enfeksiyonlarını %50 azaltır En çok kullandığımız tıbbi alet

El Yıkama Girişimsel radyolojik işlem öncesi, İntravenöz işlem öncesi ve sonrası, Endorektal, endovajinal, endoskopik ultrason önce ve sonrası, İmmünsuprese ve yenidoğanlara temas öncesi ve sonrası, Cerrahi, travmatik ve iyatrojenik yaralara temas öncesi ve sonrası, Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9

El Yıkama 6. Kateter ve serbest drenaj torbalarına temas öncesi ve sonrası, 7.Kolon grafisi, nasogastrik tüp ve enteroklizis tüp işlemi öncesi ve sonrası, 8. Yoğun bakım üniteleri, yanık ünitelerinde portable grafi istenen hastalara temas öncesi ve sonrası, Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9

Cerrahi El Yıkama Girişimsel işlemcerrahi işlemdir Girişimsel işlem cerrahi el yıkama gerektirir Tek kullanımlık fırça 3-5 dakika Dirsekler Steril havlu ile kurulama Antiseptikli sabun Klorheksidin glukonat, Povidon-iyodin Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9

Film Kasetleri ve Kontaminasyon Tek kullanımlık örtü ile kaplanır Temizlenir Dezenfekte edilir 15 dakika sonra tekrar kullanılabilir Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9 SARS durumunda 3 kat şeffaf örtü Br J Radiol 2005;78:606-11

Ultrason Jelleri Yenidoğanda kontamine jel sonucu S. aureus pyodermisi Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:761-4 Kontamine jel sonrası Klebsiella pneumoniae nozokomiyal salgını J Clin Microbiol 1998;36:1357-60

Ultrason Jelleri Sağlıklı cilt ile temas eden transkütan US 250ml jel her gün değiştirilmeli Temas izolasyonu yapılan hastada US Biyopsi alınmayan endokaviter US Tek dozluk jel Hasarlı cilt, yenidoğan, ameliyathane, cerrahi sonrası ilk 7 günde yara US Steril tek dozluk jel Diagnostic Intervent Imaging 2012;93:813-22

Ultrason probları ve kılıfları İntrakaviter US prob kılıflarında delinme sık görülür (%0.9-9) Amerika, Kanada, Avustralya’da kılıf kullanılsa bile yüksek düzey dezenfeksiyon yapılması mecburidir. Hasarlı cilt veya mukoza ile temas eden aletler Spaulding sınıflamasına göre yarı kritik alettirler ve yüksek düzey dezenfeksiyona tabi tutulmaları gerekmektedir. %70 alkol emdirilmiş mendil ile silinebilir; uzun süreli kullanımda probda hasar Jelin temiz kağıt ile silinmesi bile bakteriyel yükü azaltır J Infect Public Health 2013;7(2):153-60.

Ultrason Prob Temizliği ve Dezenfeksiyonu Öneri: Jel temiz kağıt mendil İmmunsupresif hastada US öncesi cilt enfeksiyonu olan hastada US sonrası %70 alkollü mendil 3. Gün sonu %70 alkollü mendil Med Ultrason 2013;15:41-4 Hasarlı cilt veya mukoza ile temas eden aletler Spaulding sınıflamasına göre yarı kritik alettirler ve yüksek düzey dezenfeksiyona tabi tutulmaları gerekmektedir.

Hava Yolu ile Bulaşan Hastalıklar İş günü sonunda son vaka Oda havalandırılmalı Ultraviyole lamba El yıkama Kişisel koruyucu ekipman N95 maske Önlük

Tüberküloz Şüpheli Hasta Hava yolu bulaş önlemleri Personel tek kullanımlık N95 maske Odanın en az 30 dakika taşınabilir HEPA filtreli havalandırılması Hasta başına olabildiğince yakın durmalı 3mx3m genişliğindeki bir odayı saatte 30 kez hava değişimi yapabilmeli MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-17):1-141

SARS Salgını ve Radyoloji Ünitesinde Enfeksiyon Kontrolü Kaset hazırlanması ve radyolojik düzenleme Yer: Radyoloji Ünitesi Portable cihazın üzeri kaplanır Kişisel koruyucu ekipman giyilir Yer: ayrılmış bölümde hemşire istasyonu Negatif basınçlı izolasyon odasında grafi çekimi Düşük riskli alan Düşük riskli ayrılmış bölüme giriş Solunum yetmezliği ve ölümle sonlanabilen ciddi zatire yapan Korona virüs, Çinden Hong Kong, tayvan, singapur, kanada ya 2003de yayıldı. Şubat 2003 Tayvan ilk vaka, Nisan 2003 devlet hastaneyi karantina altına aldı. Tayvanda bir hastanede alınan önlemler Haziran 2003e kadar 7 saülık çalışsanı SARStan öldü. SARS tanısında AC grafisi önemlidir. Mayıs 2003de 3 tayvanlı radyoloji teknikeri SARS ile enfekte oldu. Br J Radiol 2005;78:606-11

Portable cihazın temizlenmesi Yer: negatif baınslı izolasyon odasının dışındaki ayrılmış bölüm Kasetlerin ve cihazın sterilizasyonu Kişisel ekipmanların değiştirilmesi Yer: çıkışta tampon bölge Cihazın sterilizasyonu ve 10 dakika bekletilmesi Düşük riskli ayrılmış bölüme giriş Farklı risk bölümlerine giriş Solunum yetmezliği ve ölümle sonlanabilen ciddi zatire yapan Korona virüs, Çinden Hong Kong, tayvan, singapur, kanada ya 2003de yayıldı. Şubat 2003 Tayvan ilk vaka, Nisan 2003 devlet hastaneyi karantina altına aldı. Tayvanda bir hastanede alınan önlemler Haziran 2003e kadar 7 saülık çalışsanı SARStan öldü. SARS tanısında AC grafisi önemlidir. Mayıs 2003de 3 tayvanlı radyoloji teknikeri SARS ile enfekte oldu. Personelin duş yapması ve kıyafetlerini değiştirmesi Yer: hemşire istasyonu Filmin işlenmesi Yer: Radyoloji Ünitesi Br J Radiol 2005;78:606-11

SARS Salgını ve Radyoloji Ünitesinde Enfeksiyon Kontrolü Hasta yatağı tek kullanımlık örtü ile kaplanır Hastanın temas ettiği ve odadaki tüm yatay yüzeyler dezenfekte 1000 ppm sodyum hipoklorit %70 alkol (metalik yüzeyler) Film kasetleri: şeffaf plastik torba ile kaplanıyor, atılıyor, ardından %70 alkol emdirilmiş mendillerle siliniyor Odalar temizlikten sonra 30 dk boş bekletiliyor Havalandırma akışı değiştirildi Vakumla temizlik kaldırıldı Radiology 2003;229:21-6

Girişimsel Radyolojik İşlemler Kesici-delici alet yaralanmaları Kesici-delici alet atık kutusu Elden ele kesici-delici alet taşınmamalı Uzun süreli işlemler (>2 saat) çift eldiven Non-steril alan: ayak pedalı nonsteril naylon örtü Steril alan: Hasta masası ile bağlantılı görüntü ekranı, ışık kaynağı, komuta ünitesi steril örtü ile kaplanır. Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9 Kullanılmamış eldivende delinme riski %1. 2 saati geçen işlemlerde eldiven delinme riski %23.

Girişimsel Radyolojik İşlemler Tercihan tek kullanımlık steril anjiografi örtü setleri kullanılmalı Sıçramalara karşı siperlikli maske veya gözlük Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9 Pamuklu örtüler ıslandığı zaman sterilitelerini kaybeder

Kesici-delici alet yaralanması Girişimsel radyolojik işlemde %3 risk İşlemi bırakınız Mukoza dışı ise sabunlu su ile, Mukoza yaralanması ise fizyolojik salin ile yıkayınız İrtibata geçiniz: Ünite amirinizle Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Diagn Interv Radiol 2005;11:5-9

Sterilizasyon Merkezi Sterilizasyon Ünite’sinin kullanılması Tercihan tek kullanımlık alet Tek kullanımlık aletler mükerrer kullanılmamalı Etilen oksit sterilizasyonu sonrası tıbbi aletler iyi havalandırılmalı Kimyasal yanık

Damar İçi Kontrast Madde Kullanımı Tek kullanımlık flakon Çoklu kullanımlık flakon Koruyucu antimikrobiyal içermez Tek iğne girişi yapılmalıdır Bir hasta için bir kullanımlıktır Aynı hasta için kalanı başka bir işlemde kullanılmamalıdır Koruyucu antimikrobiyal içerir Bakteri büyümesini önlemeye yardımcıdır Virüslere etkisiz Sağlık çalışanı kaynaklı kontaminasyonlara karşı koruyucu değil Tek iğne girişi yapılmalıdır Açık flakonun atılma süresini üretici belirler Çoklu dozlu flakonlar üretci daha kısa veya uzun süre belirtmediği sirece 28 günde atılır.

7/15 (%47) hastaneye başvuru 55/15 (%33) septik artrit 7/15 (%47) hastaneye başvuru Güvenli olmayan intraartiküler enjeksiyona bağlı bir salgın Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(11): 1215-17

Eksiklikler/Yanlışlar Enfeksiyon kontrol önlemleri yazılı talimatın olmaması Güvenli enjeksiyon ve güvenli kontrast madde hazırlanması (aseptik) yazılı talimatın olmaması Hastada kullanılan kontrast madde veya lidokain miktarının yazılmaması Hastaya enjekte edilen SF, lidokain, kontrast madde solüsyonlarının lot kaydının olmaması Açılma tarihlerinin flakon üzerine yazılmaması Bir haftada kümelenme olmuş Bir haftada 15 hastaya 16 MR arthrogram yapılıyor 5’I kesin, 2’si olası yedi hasta etkileniyor. Etken MSSA MR işlemi sonrası 1-2 gün sonra eklem ağrısı 1-9 gün sonra hastaneye başvuru (ort. 4.6 gün) 5-16 gün hastanede yatış, cerrahi yaklaşım ve 6 haftalık parenteral tedavi Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(11): 1215-17

Eksiklikler/Yanlışlar İşlem tepsisinde lidokain enjektörlerinin bırakılması Radyoloji teknikerlerinin görev tanımı yetersiz Radyoloji teknikerlerinin enfeksiyon kontrol pratiği veya aseptik teknik kullanımı hakıında eğitimi/yeterlilik belgesi olmaması Tek kullanımlık flakonların birden fazla hastada kullanılıyor olması Kontrast maddeyi aseptik teknik ile hazırlama işleminde birden fazla kırılma noktasının olması Bir haftada kümelenme olmuş Bir haftada 15 hastaya 16 MR arthrogram yapılıyor 5’I kesin, 2’si olası yedi hasta etkileniyor. Etken MSSA MR işlemi sonrası 1-2 gün sonra eklem ağrısı 1-9 gün sonra hastaneye başvuru (ort. 4.6 gün) 5-16 gün hastanede yatış, cerrahi yaklaşım ve 6 haftalık parenteral tedavi Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(11): 1215-17

Artrografi İlişkili Enfeksiyon 126.000’de 3 septik artrit vakası (%0.0024) Radiology 1985;155:605-6 13.300 MR artrogramda sıfır enfeksiyon Semin Muskuloskelet Radiol 1998;2:345-8 1.085 MR artrografide sıfır enfeksiyon Radiology 2009;250:830-8 Flakonun kendisi kontamine değil: çünkü 15 hastanın %100ü etkilenirdi. Lidokain ve Sf solüsyonu tek kullanımlık ve tek hastada kullanılmış

Tek Kullanımlık Flakonların Çoklu Kullanımı CDC 2007 yılında ‘Güvenli Enjeksiyon Kılavuzu’ yayınladı Tek kullanımlık flakonların çoklu kullanımı sonrası CDC 21 salgın bildirdi 7 salgın: viral enfeksiyon 14 salgın: bakteriyel enfeksiyon Amerika Birleşik Devletleri’nde kısıtlı ilaç durumunda: Tek kullanımlık flakonlar her biri bir hasta için olabilecek küçük dozlarda kalifiye sağlık personeli tarafından belli koşullarda yeniden paketlenebilir J Vasc Interv Radiol 2013;24:111-2

USP 797 Standardı Steril ürünlerin hazırlanmasında altın kurallar: ‘Çoklu dozlu flakonlar laminar hava akımı altında eczanede steril koşullarda bölünebilir’

Kanada Quebec Mevcut Durum Hastayı enjektöre bağlayan set tek kullanımlık Ortak: Çoklu dozlu kontrast madde(200-500ml) kabı Kap ile enjektörü bağlayan hat(3 yollu stopcock) Otomatik enjektöre bağlı şırınga Şırıngayı hastaya bağlayan hat(2 spring valf) Açıldıktan 8 saat sonra değiştiriliyor 3-4 saatte bir değiştiriliyor Yazılı talimat yok. Kalite güvenliği veya personel eğitimi tanımlanmamış Her hastada değiştiriliyor http://www.chuq.qc.ca/NR/rdonlyres/03BC97EF-5F04-4375-BC48-3852965A4EDD/0/RÉSUMÉsubstancedecontrasteVArevised_VF.pdf

Tehlikeler Tek kullanımlık kontrast madde flakonlarının birden fazla delinmesi Tek bir delinme işlemine maruz kalması gereken çoklu dozlu flakonların birden fazla delinmesi Birden fazla hastanın ortak şırınga kullanıyor olması Tek yönlü kontrol valflerinin fonksiyonunu kaybetmesi http://www.chuq.qc.ca/NR/rdonlyres/03BC97EF-5F04-4375-BC48-3852965A4EDD/0/RÉSUMÉsubstancedecontrasteVArevised_VF.pdf

Sonuçlar Kontrast madde kontaminasyon prevalansı %0-2; non-steril koşullarda %50 Kontrast madde içinde bakteri üremez ‘Spring valf’ normal arteryel basınca eşit karşıt basınca kaçak olmaksızın dayanır Hastadan hastaya enfeksiyon bulaşında asıl neden sağlık personelinin aseptik tekniğe uymaması 1980-2006 arasındaki literatür değerlendiriliyor. Hipertansif hastanın kan basıncının 10 kat fazlasında test edilen 10 valfden birinde kaçak saptanmış http://www.chuq.qc.ca/NR/rdonlyres/03BC97EF-5F04-4375-BC48-3852965A4EDD/0/RÉSUMÉsubstancedecontrasteVArevised_VF.pdf

Kanada Quebec Çözüm Önerileri Altın standart her bir parçanın tek kullanımlık olması-üç seçenek: Önceden doldurulmuş şırınga Tek dozluk kap (286.000 dolar) Çoklu dozluk flakondan eczanede tek dozluk hazırlanması(108.000 dolar) Tek dozlu/çoklu dozlu kontrast madde kabının birden fazla hasta için kullanımı

Çoklu Dozlu/Tek Dozlu Kontrast Madde Kabının Ortak Enjeksiyon Sistemi ile Kullanımı Aseptik kurallara uyulmalı, Kontrast madde kabı bir kez delinebilir Kabı enjektöre bağlayan şırınga ve hat her 4 saatte bir değiştirilmeli, Enjektörü hastaya bağlayan hatta iki spring valf kullanılmalı ve hat her hastada değiştirilmeli, Kontrast madde kabı her 8 saatte bir değiştirilmeli, Talimatta bunlar yazmalı ve personel eğitilmeli IV kontrast madde kullanılan hastalar ateş ve titreme açısından takip edilmeli http://www.chuq.qc.ca/NR/rdonlyres/03BC97EF-5F04-4375-BC48-3852965A4EDD/0/RÉSUMÉsubstancedecontrasteVArevised_VF.pdf

Çalışan Sağlığı Hepatit B aşısı Grip (influenza) aşısı Pandemi dönemlerinde pandemik influenza aşısı Kişisel koruyucu önlemler hakkında eğitim Kişisel koruyucu ekipmanlara ulaşım Kesici-delici alet yaralanması veya enfeksiyöz materyalle temas durumunda yapılacaklar için talimat