Tıpta Uzmanlık Eğitimi Üzerine Düşünceler Prof.Dr. Şaban Şimşek Sağlık Bilimleri Üniversitesi Rektör Yardımcısı Üniversite Hastaneleri Birliği XVIII.Toplantısı Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir / 27.02.2016

Mevcut Yasal Durum (1) Yürürlükteki mevzuata göre Tıpta uzmanlık eğitimi; - Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunda Bakanlığa bağlı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri(EAH) ile - Üniversitelerin tıp fakülteleri tarafından yürütülmektedir.

Mevcut Yasal Durum (2) Anayasa 130 ve 131. Maddeleri, Yükseköğretimin esaslarının belirlenmesi ve planlama yetkisini (Planlamak, düzenlemek, yönetmek, denetlemek, yönlendirmek…) Yükseköğretim Kuruluna (YÖK) vermiştir. Öte yandan, 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 3.Maddesi, Tıpta uzmanlık eğitimini bir yükseköğretimdir (Lisansüstü eğitim) diyerek, esaslarının Sağlık Bakanlığı tarafından düzenleneceğine hükmekmektedir: “Tıpta uzmanlık eğitimi, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından düzenlenen esaslara göre yürütülen ve tıp doktorlarına belirli alanlarda özel yetenek ve yetki sağlamayı amaçlayan bir yüksek öğrenimdir.” Ayrıca, - 1219 Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun - Ve ilgili yönetmelikler de bu esasları düzenleme görev ve yetkisini Sağlık Bakanlığına vermektedir.

Mevcut Yasal Durum (3) 663 Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşların Teşkilat ve Görevleri Hakkında 663 sayılı K.H.K, 02.Kasım.2011 3359 Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 15.Mayıs.1987 1219 Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 11.Nisan.1928 YDUS Yandal Uzmanlık Sınavı Giriş Yönetmeliği, 02.Şubat.2011 TUEY Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği, 28.Nisan.2014 YTKİY Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, 13.1.1983 2547 Yükseköğretim Kanunu , 04.11.1981

Mevcut Yasal Durum (4) Ülkemizde uzmanlık eğitimi, esas itibarıyla, “Tıp ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği (28.Nisan.2014)”ne göre yapılmaktadır.

Tıp ve Dış Hekimliğinde Uzmanlık Yönetmeliği (1) 28.Nisan.2014 Dayanak - 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun - 11/10/2011 tarihli ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında KHK (22.Madde) hazırlanmıştır.

Tıp ve Dış Hekimliğinde Uzmanlık Yönetmeliği (2) Yönetmelikteki çok önemli bir kurul: Tıpta Uzmanlık Kurulu(TUK)

Tıpta Uzmanlık Kurulu (1) Yönetmelik Madde 4 Kurulun Oluşumu: - Müsteşar (veya Müst. Yardımcısı), Sağl. Hizm. Gn. Müd., Hukuk Müşaviri - Bakanın EAH’den seçeceği 5 üye - YÖK’ün fakültelerden seçeceği 5 üye - Gülhane, TTB ve TDB’den birer üye Yani; - Tıpta uzmanlık eğitiminin tüm boyutlarında asıl yetkili ve görevli TUK’dur. - TUK’ta ağırlık Sağlık Bakanlığındadır.

Tıpta Uzmanlık Kurulu (2) İlginçtir TUK kurulmadan önce ilgili birim; - Personel Gn.Müdürlüğünün altında «Tıpta Uzmanlık Dairesi» olarak bulunuyordu. . Akademik herhangi bir faaliyeti yoktu. . Başında doktor olmayan bir başkan vardı. - Sonradan TUK Oluşturuldu ve Sğl.Eğt.Gn.Müdürlüğünün birimi oldu.

Tıpta Uzmanlık Kurulu (3) Görev ve Yetkileri: Kurumlara program temelinde uzmanlık eğitimi yetkisi verilmesi ve bu yetkinin kaldırılmasına ilişkin teklifleri karara bağlamak. Uzmanlık dallarının eğitim standardını da içeren çekirdek eğitim müfredatlarını belirlemek ve ilan etmek. - İlgili uzmanlık dalının çekirdek ve genişletilmiş eğitim müfredatlarına göre uygulama alanları ile temel görev ve temel yetkilerinin çerçevesini belirlemek. - Uzmanlık eğitiminin takip ve değerlendirme esaslarını belirlemek, uygunluğunu takip etmek. - Uzmanlık eğitimini bitirme sınavı jürilerinin seçim ölçütlerini belirlemek. - Yabancı ülkelerde uzmanlık eğitimi yapanların bilimsel değerlendirmesinin yapılabileceği kurumları belirlemek.

Program Yönetmelik Madde 4 Program yöneticisi; - Üniversitelerde anabilim dalı başkanı - Eğitim ve araştırma hastanelerinde ilgili dalın eğitim sorumlusu, - Birlikte kullanım protokolü ile çalışan Bakanlık hastanelerinde Tıp Fakültesi AD Başkanları.

Bazı tespitler (1) Tıpta uzmanlık eğitimi; - 76 Üniversite (60’ı devlet, 16’sı vakıf) - 62 EAH’de yürütülmektedir. Afiliasyon: Tıpta uzmanlık eğitimi verilen 60 devlet üniversitesinden 15’inde üniversiteye ait bir hastane yoktur. Bunlardan - 9’u Devlet Hastaneleri, - 6’sı da EAH’leri ile afiliasyon yapmıştır.

Bazı tespitler (2.1) (Sadece espri değil!) Afiliasyon: - Kendinden olmayan bir çocuğun babalığını kabul etme; evlat edinme. - Yakın ilişki (münasebet). «Kabul» kelimesinin anlamı: - Bir şeye isteyerek veya istemeyerek razı olma.  Örnek: Her mihnet kabulüm yeter ki Gün eksilmesin penceremden. (C. Sıtkı Tarancı)

Bazı tespitler (2.2) Afiliasyon zoraki bir evliliktir. Geçim sıkıntısının sonucudur. Evlilik ayrı aşiretler arasında yapılmıştır. Bu sebeple aile içi sıkıntıları çoktur. Aynı koridorda ayrı mevzuat ve örfle ile çalışan asistanlar, uzmanlar ve hocalar! ?

Bazı tespitler (3) 96 Uzmanlık dalı mevcuttur: - 53 Anadal (8 tanesi diş hekimliğinde) - 43 Yandal.

Mevzuatta kafa karışıklığı! (1) Hastanelerin işletilmeleri ile ilgili mevzuatlar farklıdır. Bu durum ciddi sorunlar yaşanmasına yol sebep olmaktadır. Üniversitelere ait hastaneler Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK) mevzuatında “Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi” olarak yer almakta ve işletme mantığından uzak bir anlayışla yönetilmektedir. - Temel insan gücü eğitici kadrolardır. - Eğitim alanlar(uzmanlık öğrencisi) kurumun varlık sebebidir. Oysa EAH’de temel görev sağlık hizmeti sunumudur. Eğitim bunun yanında verilmektedir. Bu sebeple de işletme mantığı yönetimdeki hakim unsurdur. - Temel insan gücü uzmanlıktır/uzmanlardır. - Eğitim alanlar(uzmanlık öğrencisi) kuruma güç ve çeşitlilik katar. - Kurumun varlık sebebi ağırlıklı olarak hizmet sunumudur.

Mevzuatta kafa karışıklığı! (2) «Tıp fakültesi» ile «hastane» kavramlarında da bir karışıklık söz konusudur. Öncelikle bilinmesi ve kabul edilmesi gereken şey şudur: Bunlar ayrı kurumsal yapılardır ve buna bağlı olarak tabi oldukları kurallar da farklıdır/farklı olmalıdır. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 5’inci maddesi: - Hastane: Ayaktan ve/veya yatarak sağlık hizmeti vermek üzere kurulan ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşudur. - Eğitim ve Araştırma Hastanesi: Öğretim, eğitim ve araştırma yapılan, uzman ve yan dal uzmanların yetiştirildiği, genel ve özel dal sağlık kurumlarıdır. Yani EAH’ne eğitim ve araştırma görevi de verilmiş, yeni bir kimlik kazandırılmıştır. - Üniversite Tıp fakültesi Hastanesi: Mevzuatta açıkça zikredilmemektedir. Pratikte ise «Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi» adı altında tıp fakültelerinde verilen teorik eğitimin uygulamalı kısımlarının yerine getirildiği hastane rolündedir.

Mevzuatta kafa karışıklığı! (3) Bazı üniversitelerin tıp fakültesi vardır… - Hastanesi yoktur. - Hastanesi vardır, SUAM’ı yoktur. - Hastanesi vardır, birden çoktur. - Hem hastanesi hem SUAM’ı vardır. - Hastanesi yoktur, SUAM’ı çoktur. - Üniversiteni bulunduğu şehirden farklı illerde SUAM’lar. . Bunlarda asistan bulunmaktadır!? . Artık asistan verilmiyor, öğrencide zaten yok ama isimleri ve statüleri hala SUAM’lar Sağlık uygulama ve araştırma merkezleri hastane olarak tescil edilmedikleri için Sağlık Bakanlığının denetimine açık değillerdir. (Geçen ay tescil edilmiş ve ruhsatlandırılmışlar!!!)

Mevzuatta kafa karışıklığı! (4) Tıp fakültesi öğretim üyelerinin bu kurumlarda nasıl görevlendirildiği de açık değildir. Yani üniversitelerdeki hastane-araştırma merkezi yapılanmasında kavramsal ve kurumsal bir karmaşa söz konusudur. Afiliye hastanelerde aslında olması gereken, sağlık hizmetinin başhekim, eğitim hizmetinin de dekan tarafından yürütülmesidir.

Mevzuatta kafa karışıklığı! (5) SBÜ, - Sağlık hizmeti görevi Sağlık Bakanlığı tarafından (işletimi ve denetim), - Eğitim görevi ise SUAM’lardaki ve/veya rektörlük bünyesindeki eğitim kadrolarıyla yani üniversite tarafından yürütülen, - Sağlık hizmetinin (SBÜ-SUAM Kadrosundaki) başhekim-yönetici, eğitim işlerinin de tıp fakültesi dekanlığınca (SBU-SUAM kadrosundaki eğiticilerle) yürütüldüğü, - İdarenin aynı mevzuatta buluştuğu bir kurumdur, öyle olmalıdır öyle olacaktır.

Asistan (1) Uzmanlık öğrencileri; - Sağlık Bakanlığı’na bağlı EAH’de «asistan» kadrosunda, - Üniversite hastanelerinde «araştırma görevlisi» kadrosundadırlar. (Yönetmelik Madde 11: Programlara yerleştirilen uzmanlık öğrencilerinin istihdam şekli, kurumlarının özel mevzuat hükümlerine tabidir.) Bu durum uygulamada sıkıntılara sebep olmaktadır. Mesela; Araştırma görevlilerinin, uzmanlık sınavını geçip uzman olduklarında üniversitedeki kadroları ile ilişikleri kesilmekte iken EAH’deki asistanlar uzman olduktan sonra mecburi hizmete gidinceye kadar bulundukları kurumda «uzman» olarak çalışabilmektedirler.

Asistan (2) Genel olarak asistan hekimler, - Hizmet ağırlıklı olarak (Eğitim süresinin azlığı, eğitim-hizmet dengesinin kurulamaması…) - Standardize edilmemiş bir eğitim programıyla - Sayısal ve nitelik olarak yeterli olmayan, aynı zamanda eğitmeye de vakti bulamayan(Performans sorunu!) eğiticiler elinde, - Genellikle de teknik donanımı çok yeterli olmayan, kahir çoğunluğu akredite edilmemiş kurumlarda eğitim görmektedirler. * Genel olarak; - Performans baskısı altında iyi bir uzmanlık eğitiminin verilemeyeceği, sistemin rehabilite edilmesi gerektiği düşünülmektedir. - «Performans olacaksa olsun ama SUAM ve ünv.hastanelerinde farklı olsun» diye düşünülmelidir.

Asistan (3) Hem şehirler hem de üniversite hastaneleri ile eğitim hastaneleri arasında eğitimin niteliği ve portföy yanında çalışma şartları açısından da ciddi eşitsizlikler vardır. Bazı üniversitelerde «hoca çok vaka yok», bazı EAH larda ise «vaka çok hoca yok!» Özellikle bazı vakıf ün. Lerinde de cihaz alınması istendiğinde «ne kadar zamanda parasını çıkarır» sorusu en önemli kriterdir.

Asistan (4) Bu bağlamda, Yönetmeliği’nin 25.Maddesinde yer alan uzmanlık eğitimi takip sisteminde(UETS) yer alan sekiz bölüm; - Çekirdek eğitim müfredatı, - Genişletilmiş eğitim müfredatı, - Uzmanlık eğitimi (asistan) karnesi, - Birim sorumlusu kanaati, - Tez çalışmasının takibi, - Uzmanlık öğrencisinin kanaati, - Uzmanlık eğitim süresi - Denetim formu eğitim kurumları tarafından yeterince uygulan(a)mamakta, dolayısıyla Standart bir uzmanlık eğitimi verilememektedir.

Asistan (5) İki sistemdeki eğiticiler arasında da (özellikle afiliye hastanelerde) özlük hakları açısından eşitsizlikler söz konusudur. Asistanların Üniversite kadrosunda bulunmasının doğru olacağı düşüncesindeyiz. “Bu konularda Sağlık Bilimleri Üniversitesi önemli rol oynayacaktır” diye düşünmekteyiz.

Asistan (6) Her iki yapıda da (Üniversite-SUAM/EAH) uzmanlık öğrencisi ihtiyacı çoktur ve bu sebeple talep fazladır. Hizmet sunumundaki ciddi iş yükü bunun en önemli sebebidir. Mevcut performans sistemi asistan eğitimine doğrudan baltalamaktadır. Hocanın ya da abinin-ablanın eğitime ayıracak vakti ve haleti ruhiyesi yoktur. Hastane yönetimi yeni poliklinikler açmak zorundadır(!) ve asistan da buna parale hizmet etmek-çalışmak zorundadır. Oysa kaliteli bir uzmanlık eğitimi için yeterli uzman kadrosu sağlanmalı hizmet sunumu ağırlıklı olarak onlarla yürütülmelidir. Ancak mevcut sistemde pek çok EAH da şeflik sisteminin de kaldırılmasıyla uzmanlık eğitimi abilerle-ablalarla yürütülmektedir.

‘Picasso bugün kaç tablo yaptın ?’ Asistan (7) ‘Picasso bugün kaç tablo yaptın ?’ Bu performans sisteminin cevabı olmayan sorusu-sorunudur. Aynı zamanda bu haliyle uzmanlık eğitimini de zora sokmaktadır. Mutlaka akademik endişeler ve doktorun ruh ve beden sağlığı açısından rehabilite edilmesi gerekmektedir. Afiliasyon buna çözüm değildir.

Asistan (8) Uzmanlık öğrencisi tezleri genellikle bilime bir katkı sağlamamaktadır. Oysa 1947 tüzüğünün 11.Maddesinde şöyle denmektedir: “…Tezler, ilgililerin bu konuya dair mevcut eser ve kaynaklara yeteri kadar vukufları olduğunu ve kendi yaptıkları araştırma ve incelemeler ile ilmi bir sonuca vardıklarını gösteren bir eser olacak ve jüri heyetleri önünde takrir ve müdafaa edilecektir.” Rotasyonların da olmadığı ya da imkanlarının kısıtlı olduğu malumdur. Uzmanlık sınavının ortak board sınavı şeklinde yapılması iyi olur: Hocalara ve eğitim kurumlarına daha kaliteli eğitim verme zorunluluğu getirir. SBÜ bu konularda da önemli görevler üstlenecektir.

Asistan (9) İyi bir uzmanlık eğitimi için ilave notlar: Eğitim alacak kişinin lisans eğitiminin de güçlü olması gerekir. Yandal eğiticilerin de bulunması gerekir. Yandal sertifikasyon sisteminin kurulması-işletilmesi gerekir. Poliklinik hizmetleri ağırlıklı olarak uzmanlar (örnek: genel oftalmalog) tarafından verilmeli, asistan daha çok yandallarda ve ameliyathanede sertifikalı yandal uzmanlarınca eğitilmeli ve araştırmaya daha çok yönlendirilmelidir.

Hulâsa SBÜ ile; - Uzmanlık eğitimleri de dâhil olmak üzere bütün lisans ve lisansüstü eğitimleri üniversite tarafından üstlenilecek, - Uygulamalı sağlık eğitimlerinin verildiği yerler olan hastanelerle de kaliteli eğitim ve özlük hakları diğer üniversitelerle aynı seviyeye getirilmiş öğretim üyeleriyle ortak kurallar çerçevesinde ortak çalışmaya/işletilmeye başlanmış olunacaktır.

Dr. Ş. Şimşek / 27.02.2016 / Eskişehir Sürç-ü Lisan Ettiysek Af Ola İlginize Teşekkürler Dr. Ş. Şimşek / 27.02.2016 / Eskişehir