Dr. Fulya SAVRAN TURANOĞLU Op. Dr. Serdar Ceylan

... konulu sunumlar: "Dr. Fulya SAVRAN TURANOĞLU Op. Dr. Serdar Ceylan"— Sunum transkripti:

1 Dr. Fulya SAVRAN TURANOĞLU Op. Dr. Serdar Ceylan 21.10.2015
Nazal polipozis Dr. Fulya SAVRAN TURANOĞLU Op. Dr. Serdar Ceylan

2 Epidemiyoloji Endoskopi ve Anket
İsveç 2.7% (endoskopi), Kore 0.5% (endoskopi), Fransa 2.1% (anket) Larsen ve Tos; yaş arası kadavra çalışmasında prevalans yüksek! %2 İnsidans: 0.89/1000 erkek; 0.39/1000 kadın Ortalama yaş = 42 Erkek/Kadın; 2 Szczeklik ve ark. larının 10 Avrupa ülkesinde 16 merkezli çalışmalarında, rinit, astım, NSAİİ intoleransı ve nazal poliplerin ortalama başlangıç yaşı arasında lineer birliktelik saptanmıştır.

3 Hastalık İlişkili faktörler
Siliyer bozukluk : sekon.,primer, kistik fib. Alerji Astım Aspirin sensitivitesi Lokal konak faktörleri Biyofilm Çevresel faktörler H. Pylori ve larengofarengeal reflü Osteitis ; revizyon ?

4 Alerji, Astım, Aspirin Alerji -Rolu tartışmalı
-Alerjik rinitte-insidans ? (caplin ve ark ) -Alerji test sonuçları değişken Astım -%7 Np, Np de % 26 astım Asa duyarlılığı (samter sendromu) - Np de %2-8, asa duyarlılığında np %35-96 - Tedaviye dirençli polip - HLA A1/B8

5 Makroskopi - Histopatoloji
Yumuşak ,hareketli ,lobuler ,gri-mavi veya pembe seffaf görünüm 1-Ödematöz, eozinofilik polipler -%86 ensık, bilateral -Ödemli stroma, kadeh hücrelerde hiperplazi, çok sayıda eozinofil ve mast hücresi, kalınlaşmış ve hialinize bazal membran 2-Fibroinflamatuar polip (kr.inf.polip) -‏Daha az kadeh hücresi ve stromal ödem, yassı epitel ve küboidal hücre metaplazisi. Lenfosit ağırlıklo 3-Serömüköz bez hiperplazili polipler -%5 ten az -Gevşek ödemli bir stromada çok sayıda serömüköz bez 4-Stromal atipili polipler -% 1 den az -Stromada atipik hücreler mevcut – reaktif fibroblastlar -Mitoz yok

6 Nazal polipler Anatomik Orijin*
%97.4 anterior etmoid kompleks %60’dan fazlası unsinat/infundibulum,posterior etmoid sinüs, frontal reses, bulla etmoidalis Polipsiz KRS’lerin %60’ında ise sinüs içlerinde polip + Eski inanış sinus içinden!! Bronsial astım ,aspirin into, alerjide.. Silier bozukluk, cerrahi geçirenlerde, ileri poliposizde .. Sonuç olarak polipler orta meatustan kaynak alır ve preoperatif olarak saptanamayabilir. * A.E. Andrews, J.M. Bryson, J.M. Rowe-Jones. Site of origin of nasal polyps: relevance to pathogenesis and management. Rhinology, 43, , 2005

7 Nazal polipler Anatomik Orijin*

8 Koanal Polip Tek taraflı izole poliplerin çoğunluğu koanal
En sık maksiller sinus Sinus içinde kistik bölümü Ostıumdan veya aksesuar koanaya uzanır Bulla, unsinat , orta konka ,septum

9 ‘’Bernouilli Fenomeni’’
Polipler özellikle osteomeatal alanda ! Havanın dar alandan geçmesi arkasında düşük basınç…. Aerodinamik teori ;Polipler türbülan hava akımının olduğu burun üst 2/3 kısımından köken alır. Türbülan akım irritan ajan birikimi !!!

10 ‘’Sinüs ve Nazal Mukozal Teori’’*
Paranazal sinüslerin ince mukozasından nazal mukozanın kalın mukozasına geçiş bölgesindeki ödem ve transüdasyon mukozal protrüzyon ile sonuçlanır. * Krajina Z, Markov D (1997) A Contribution to the Etiopathogenesis of nasal polyps. Acta Med Croatica 51:

11 ‘’Epitelyal Rüptür Teorisi’’
Sinüs içi patoloji Orta meatus * Larsen PL, Tos M.Origin of Nasal Polyps. Laryngoscope 1991,101:

12 ‘’Fungal hipotez’’ Ponikau ve ark.
1999- KRSli hastaların ve sağlıklı kontrollerin neredeyse tamamında burun ve paranazal sinüslerde fungus varlığı Tip 1 hipersensitivite reaksiyonu olmaksızın eozinofilik inflmasyon Belli Funguslara (Alternaria, Aspergillus) karşı anormal immunolojik yanıtınkronik eozinofilik inflamasyonu açıklayabileceği gösterilmiştir.

13 Funguslar hastalığın modifikasyonunda rol oynar.
Wytske J. Fokkens, Cornelis van Drunen, Christos Georgalas, Fenna Ebbens Fungusların KRS’lerin bir çok formuna sebep olduğu hipotezi reddedilebilir. Funguslar hastalığın modifikasyonunda rol oynar. Sistemik veya topikal antifungallerin KRS tedavisinde plasebo ile karşılaştırıldığında anlamlı fayda sağlamadığı gösterilmiştir.* *Sacks PL, Harvey RJ, Rimmer J, et al. Topical and systemic antifungal therapy for the symptomatic treatment of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2011; (8):CD

14 Stafilokokkal süperantijen hipotezi

15 İmmun bariyer hipotezi

16 Semptomatoloji Nazal obstrüksiyon Nazal akıntı (anterior/posterior)
Nazal pik akım, Rinomanometri Nazal akıntı (anterior/posterior) Nazal/postnazal akıntı objektif-subjektif değerlendirmesi mümkün değil. Koku bozuklukları Subjektif skorlama objektif testler Fasiyal ağrı/basınç hissi

17 Endoskopi

18 Hastalık şiddeti Endoskopi VAS Lidholdt ve ark. 0= polip yok
1= alt konka üst ucuna ulaşmayan polipler 2=alt konka alt-üst sınırları arasında 3=alt konka alt kenarını geçen polipler VAS ‘’0-3’’ Hafif ‘’3-7’’ Orta ‘’7-10’’ Ağır L. Johansson ve ark. Evaluation of Methods for Endoscopic Staging of Nasal Polyposis Acta Otolaryngol 2000; 120: 72–76

19 Görüntüleme Lund-mackay radyolojik evreleme sistemi

20 Tanı 12 haftadan uzun süreli devam eden,
En azından 2 semptomdan birinin burun tıkanıklığı veya burun akıntısı olduğu, (-/+) frontal ağrı, baş ağrısı (-/+) koku bozukluğu Endoskopik KBB muayenesi (poliplerin evrelemesi) Paranazal sinüs BT

21 Ayırıcı Tanı İnverted papillom Maligniteler – Scc, lenfoma
Nazofarengeal Anjiofibrom Alerjik Fungal Rinosinüzit Glioma, ensefalosel, meningosel

22 Tedavi Poliplerin küçültülmesi ve / veya ortadan kaldırılması
Semptomların(burun akıntısı, tıkanıklık, koku alma bozukluğu) ortadan kaldırılması Poliplerin tekrar oluşmasını önlemek

23 Erişkin NPKRS’de kanıta dayalı tedavi ve öneriler*
Düzey Öneri düzeyi Uygunluk topikal steroidler Ia A evet oral steroidler kısa süreli antibiyotik tedavisi <4 hafta Ib ve Ib (-) C** evet, az etki uzun dönem antibiyotik tedavisi ≥12 hafta III C evet, özellikle İgE yüksek değilse, az etki kapsaisin II yok proton pompa inhibitörü aspirin desensitizasyonu belli değil furosemid D Yok immunsupresanlar IV nazal irrigasyon Ib tek kullanımda veri yok semptomatik olanlar için evet topikal antibiyotik Veri yok anti – IL 5 fitoterapi dekonjestan topikal/oral tek kullanımda veri yok mukolitik alerjik hastalarda oral antihistaminik antimikotik – topikal Ia(-)**** antimikotik – sistemik Ib(-)*** A(-)***** anti - leukotrienler Ib(-) A(-) anti İgE * EPOS 2012

24 Sistemik Steroid Nazal polip dokusundaki eozinofil sayısını ve aktive olmuş hücrelerin sayısını azaltırlar. Mediatör ve sitokinlerin üretimini inhibe ederek mikrovasküler sızıntıyı azaltırlar. (IL-5,IL-6,IL-8,GM-CSF) Kliniğimizde yapılan çalışmada, steroidlerin MMP-2 seviyesini selektif olarak inhibe ettiği görülmüştür ve patogenezde remodellingi sağlayan en önemli enzimlerden MMP’ler üzerindeki etkisi gösterilmiştir. Yan etki, kullanım süresi

25 Topikal Steroidler Topikal nazal steroidlerin, ilgili metaanaliz çalışmasında, nazal polipozisli hastaların semptomlarında belirgin düzelmelere neden olduğu gösterilmiştir. Yan etki az, birinci basamak ted. Cerrahi sonrası nüksü azaltır.

26 Topikal steroid Etkinlik
Cerrahi Fess öncesi ve sonrası Topikal uygulanış formu Nazal damla, sprey, aerosol ve inhaler formu Kortikosteroid çeşidi Mometazon, Flutikazon, Budesonid, Beklemetazon, Triamsinolon

27 Antibiyotikler Makrolid Doksisiklin
Antiinflamatuvar etkinliğinden faydalanılır. Uzun dönem Clarithromycin 400mg/gün, 3 ay Roxithromycin 150mg/gün, 8 hafta Doksisiklin Van Zele ve ark.’ları bilateral nazal polipli 47 hastada yapılan plasebo kontrollü bir çalışma Kısa dönem

28 Erişkin NPKRS’de postoperatif tedavide kanıta dayalı tedavi ve öneriler*
Düzey Öneri düzeyi Uygunluk topikal steroidler Ia A evet oral steroidler kısa süreli antibiyotik tedavisi <4 hafta Ib evet, az etki anti – IL 5 uzun dönem antibiyotik tedavisi >12 hafta C** evet, İgE yüksek değilse alerjik hastalarda oral antihistaminik C belli değil furosemid III D yok nazal irrigasyon Veri yok anti - leukotrienler Ib(-)*** A(-)**** anti İgE***** Ib(-) * EPOS 2012

29 İEAH KBB KLİNİĞİ Nazal Polipozis Yaklaşımı
Kontrendikasyon yoksa 1mg/kg.gün Metilprednizolon maksimum 64 mg/gün dozda başlanıp azalan dozlarda 3 hafta süreyle, Eş zamanlı olarak Mometazon furoat veya Flutikazon propionat 400 µgr 1 ay süreyle,

30 Oral Doksisiklin (Tetradox)100mg/gün+Oral Metil Prednizolon+Nazal steroid (MF)

31 Cerrahi tedavi İntranazal polipektomi
İntranazal/transnazal etmoidektomi Caldwell-luc Eksternal fronto-etmo-sfenoidektomi Endoskopik nazal polipozis cerrahisi Preop biyopsi ? Preop hazırlık

32 Cerrahi tedavi Endoskopik sinüs cerrahisi
Randomize kontrollü çalışmalarda sistemik kortikosteroid kullanımını içeren medikal tedavinin etkinliğine eş değer bir etkinlik saptanmıştır. Semptom skorları ile değelendirmenin yapıldığı çalışmada kavitede nazal polip bulunuyor oluşu sonuçları etkilememiştir. Cerrahinin genişliğin e dair görüş birliği hala yoktur.

33 EPOS 2012 Rehberi Tedavi algoritması
Diğer tanıları göz önünde bulundur: Unilateral semptomlar Burun kanaması Kabuklanma Kakosmi Orbital semptomlar: Periorbital ödem Glob yerdeğişimi Cift görme veya bulanık görme Oftalmopleji İleri frontal başağrısı Frontal bölgede şişlik Menenjit veya fokal nörolojik bulgular 2 semptom: şikayetlerden biri burun tıkanıklığı veya rengi değişmiş burun akıntısı olmalı -/+ frontal ağrı, baş ağrısı -/+ koku bozukluğu Endoskopik KBB muayenesi (polip evresi) PNS BT Ko-morbiditelerin tanı ve tedavisi Hafif VAS 0-3 Endoskopide ciddi mukozal hastalık yok Orta VAS > 3-7 Endoskopide mukoza hastalığı mevcut İleri VAS > 7-10 Endoskopide mukoza hastalığı mevcut Topikal steroid tedavisi Nazal irrigasyon Topikal steroid tedavisi Nazal irrigasyon Doz artışı Doksisiklin Topikal steroid tedavisi Nazal irrigasyon Oral steroid (kısa dönem ) Acil değerlendirme ve müdahele 3 ay sonra tekrar değerlendirme 1 ay sonra tekrar değerlendirme İyileşme İyileşme yok İyileşme İyileşme yok Topikal steroid ve nazal irrigasyona devam BT Takip + nazal irrigasyon +topikal ±oral steroid ± uzun dönem antibiyotik 6 ayda bir kontrol Cerrahi

34 * *Philippe Gevaert ve ark. J Allergy Clin Immunol 2011;128:989-95

35 32 yaş erkek 5 yıl önce sinus cerrahisi öyküsü Prednol ted sonrası semptomları gerilemedi Orta konkanın stabilizasyonu ? Lateralizasyonunu önlemek önemli.

36 Kliniğimizden… 29 yaş erkek Astım atakları sebebiyle op geçikmiş
3 kür steroid Medikal ted e dirençli polip

37 Kaynaklar Nazal polipler –PROF.DR. FİKRET İLERİ
Wytske J. Fokkens, Valerie J. Lund, Joachim Mullol, Claus Bachert ve ark. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. A.E. Andrews, J.M. Bryson, J.M. Rowe-Jones. Site of origin of nasal polyps: relevance to pathogenesis and management. Rhinology, 43, , 2005. L. Johansson ve ark. Evaluation of Methods for Endoscopic Staging of Nasal Polyposis Acta Otolaryngol 2000; 120: 72–76. Thibaut Van Zele, Philippe Gevaert, Gabriele Holtappels ve ark. Oral steroids and doxycycline: Two different approaches to treat nasal polyps. j allergy clin immunol may 2010.

38 TEŞEKKÜR EDERİM