Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kan fizyolojisi (7)1 HEMOSTAZ VE KANIN PIHTILAŞMASI.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kan fizyolojisi (7)1 HEMOSTAZ VE KANIN PIHTILAŞMASI."— Sunum transkripti:

1 Kan fizyolojisi (7)1 HEMOSTAZ VE KANIN PIHTILAŞMASI

2 Kan fizyolojisi (7)2 HEMOSTAZDAKİ OLAYLAR hemostaz: kan kaybının önlenmesi bir damarın zedelenmesi veya yırtılmasından sonra: 1) damar spazmı 2) trombosit tıkacı oluşumu 3) kanın koagülasyonu ile kan pıhtısı oluşması 4) fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesi ile deliğin kalıcı olarak kapatılması

3 Kan fizyolojisi (7)3 Damar spazmı: kesilme ya da yırtılmadan hemen sonra vazokonstruksiyon olur. sinirsel refleksler lokal miyojenik spazm lokal humoral faktörler: harabolan dokular ve trombositlerden (tromboxan A 2 ) kaynaklanır. Lokal vazospazm dakikalar hatta saatler sürebilir. Bu sırada trombosit tıkacı oluşumu ve kanın pıhtılaşması gelişir. örnek: bacakda ezilme arteria tibialis anterior açılsa bile kuvvetli vazospazm ile letal kan kaybı önlenebilir.

4 Kan fizyolojisi (7)4 Trombosit tıkacı oluşumu: Eğer damar hasarı çok küçükse trombosit tıkacı ile kapatılır. Her gün bir çok küçük damar yaralanmaları olur. Trombositlerin fiziksel ve kimyasal özellikleri: 2-4  çapında küçük diskler kemik iliğinde megakaryositlerden oluşur. nükleusları yok, çoğalamazlar kanda /mm 3

5 Kan fizyolojisi (7)5 Trombosit sitoplazmasındaki çeşitli aktif faktörler: 1) kasılmayı sağlayan: aktin ve miyozin trombostenin 2) enzim sentezleyen ve Ca +2 deposu olan: endoplazmik retikulum ve Golgi apereyi 3) ATP ve AMP oluşturabilen enzimleri taşıyan mitokondri 4) lokal doku reaksiyonlarını sağlayan prostaglandinler 5) fibrin stabilize edici faktör 6) endotel hücreleri, damar düz kas hücreleri ve fibroblastları uyaran büyüme faktörü

6 Kan fizyolojisi (7)6 trombosit membranı glikoprotein örtüsü normal endotele yapışmaz kollagene yapışır fosfolipidler pıhtılaşma sürecini aktive eder trombosit yarı ömrü 8-10 gündür. dalakta sıkı trabeküler ağ tarafından tutulurlar.

7 Trombosit Tıkaç Mekanizması damar zedelenmesi ve endotel altındaki kollagen liflerin açığa çıkışı  trombosit yapışması, şişmesi, pseudopod oluşumu  kontraktil proteinlerin kasılarak granüllerin dışarı boşaltılması  ADP ve tromboksan A 2 salgılanması  çevredeki diğer trombositlerin bölgeye toplanıp aktive olmaları  trombosit tıkacı oluşumu  fibrin iplikçiklerinin oluşumu ile tıkacın dayanıklı hale gelmesi

8 Kan fizyolojisi (7)8 Damar deliklerinin kapatılmasında trombositlerin önemi: damardaki yırtık küçük trombosit tıkacı yeterli damardaki yırtık büyük trombosit tıkacı + kanın pıhtılaşması gerekli trombositopenide derialtı doku ve tüm iç organlarda yüzlerce hemorajik odak (purpura) gelişir.

9 Kan fizyolojisi (7)9 Yırtılan damarda kan pıhtılaşması: damar duvarında ağır hasar  saniyede pıhtı oluşumu başlar (şekil)  3-6 dakika yırtılan bölüm pıhtı ile dolar  20 dk-1 saat sonra pıhtı büzüşür (retrakte olur) trombositler pıhtı retraksiyonunda önemlidir.

10 Figure 36-1 Clotting process in a traumatized blood vessel. (Modified from Seegers WH: Hemostatic Agents, Courtesy of Charles C Thomas, Publisher, Ltd., Springfield, IL.)

11 Fibröz organizasyon ya da pıhtı erimesi: pıhtı fibröz dokuya dönüşme erime bir kaç saatde fibroblast istilası, trombosit büyüme faktörü etkili büyük pıhtı, enzimatik etki ile

12 PIHTILAŞMA MEKANİZMASI prokoagülan antikoagülan normal prokoagülan antikoagülan damar zedelenmesi

13 Kan fizyolojisi (7)13 Genel mekanizma: 1) protrombin aktivatörü oluşması: damar yırtılması veya kanın kendisinin hasarlanması sonucu pıhtılaşma faktörleri aktive olur. 2) protrombin aktivatörü protrombin  trombin 3) trombin fibrinojen  fibrin iplikçikleri (kan pıhtısını oluşturur)

14 Kan fizyolojisi (7)14 Protrombinin trombine dönüşümü: şekil hasarlı dokuya yapışan trombositler üzerinde protrombin reseptörleri bulunur. protrombin bu reseptörlerle birleşir. bu bağlanma protrombinin trombine dönüşümünü hızlandırır.

15 Figure 36-2 Schema for conversion of prothrombin to thrombin and polymerization of fibrinogen to form fibrin fibers. (hız sınırlayıcı adım) (10-15 sn)

16 Kan fizyolojisi (7)16 protrombin ve trombin: protrombin molekül ağırlığı 68,700 alfa 2 -globulin plazma konsantrasyonu 15 mg/dl trombin protrombinin parçalanmasıyla oluşur. molekül ağırlığı: 33,700

17 Kan fizyolojisi (7)17 Protrombin karaciğerde sentezlenir. Sentez durursa bir kaç gün içinde eksiklik belirtileri ortaya çıkar. Protrombin sentezi için K vitamini gereklidir. Eksikliğinde kanama eğilimi olur.

18 Kan fizyolojisi (7)18 Fibrinojenin fibrine dönüşümü-Pıhtı oluşumu: fibrinojen: molekül ağırlığı: 340,000 plazma konsantrasyonu: mg/dl karaciğerde sentezlenir. büyük moleküllü olduğundan dokular arasına çok az kaçar. kapiller permeabilite patolojik olarak artarsa dokularası sıvıya kaçabilir.

19 Fibrin oluşumunda trombinin fibrinojene etkisi: fibrinogen (4 adet fibrin monomeri taşır.) fibrinojen monomeri fibrin iplikçikleri (gevşek, zayıf nonkovalan hidrojen bağları) çapraz bağlı fibrin iplikçikleri (sıkı, monomerler arası kovalan bağlar, komşu fibrin iplikçikleri arasında çapraz bağlar) fibrin stabilize edici faktör (trombositler tarafından aktive edilir.) trombin

20 Kan fizyolojisi (7)20 Kan pıhtısı: kan hücreleri trombositler plazma fibrin yumağı her yöne uzanır, hasarlı damar yüzeyine de yapışıp, damar yırtığını kapatır.

21 Kan fizyolojisi (7)21 yeni oluşan pıhtı Pıhtı retraksiyonu (büzüşmesi) - serum: retrakte olmuş pıhtı + serum dk trombositler etkili trombositlerin pıhtı retraksiyonundaki rolleri: farklı fibrin iplikçiklerini birbirine bağlamafarklı fibrin iplikçiklerini birbirine bağlama fibrin stabilize edici faktör salgılamaya devam etmefibrin stabilize edici faktör salgılamaya devam etme kontraktil proteinlerin kasılmasıkontraktil proteinlerin kasılması (trombostenin, aktin ve miyozin) (depolardan kalsiyum serbestlemesi ile kasılma hızlanır) pıhtı retrakte olurken yırtılan damarın uçları da birbirine yaklaşır.

22 Kan fizyolojisi (7)22 Pıhtı oluşumunun kısır döngüsü: protrombin trombin pozitif feedback faktör VIII, X, XI, XII aktivite  trombosit agregasyonu bu olaylar pıhtı oluşumu durduruluncaya kadar sürer.

23 Kan fizyolojisi (7)23 Pıhtılaşmanın başlaması: protrombin aktivatörü oluşumu: damar duvarı hasarı kanın travmaya uğraması ya da kanın endotelin altındaki kollajen doku ile temas etmesi protrombin aktivatörü protrombin  trombin bunu pıhtılaşmanın diğer adımları izler.

24 Kan fizyolojisi (7)24 protrombin aktivatörü oluşumu: birbirleriyle etkileşim halinde olan: 1. ekstrensek yol: damar duvarının hasarı ile başlar. 2. intrensek yol: vücut dışına alınan kanın kendi içinde başlar. kan pıhtılaşma faktörleri: plazma proteinleri, özellikle beta-globulinlerden oluşurlar. tablo

25

26 Kan fizyolojisi (7)26 Pıhtılaşmanın başlamasında ekstrensek mekanizma: damar duvarı veya ekstravasküler dokuların travmaya uğraması ile aktive olur. şekil 1. doku faktörü salınımı: travmatize dokudan doku faktörü ya da doku tromboplastini salınır. membran fosfolipidleri ve proteolitik enzim içeren lipoprotein kompleksinden oluşur. 2. faktör X’un aktivasyonu, - faktör VII ve doku faktörünün rolü 3. aktif faktör X’un protrombin oluşumu üzerine etkisi - faktör V’in rolü

27 Figure 36-3 Extrinsic pathway for initiating blood clotting. pozitif feedback

28 Kan fizyolojisi (7)28 Pıhtılaşmanın başlamasında intrensek mekanizma: Kanın kendisinin travmaya uğraması ya da kollajenle teması sonucu intrensek yol aktive olur. şekil. 1. kanın travmaya uğraması faktör XII’nin aktivasyonuna ve trombosit fosfolipidlerinin salınmasına neden olur. cam gibi ıslanabilir bir yüzey ya da kollajenle temas faktör XII’i aktive eder. trombositler de gelip yapışır ve trombosit faktör 3 içeren fosfolipidleri salgılar. 2. faktör XI’in aktivasyonu 3. faktör IX’un aktif faktör XI tarafından aktivasyonu

29 Kan fizyolojisi (7)29 4. faktör X’un aktivasyonu- faktör VIII’in rolü: faktör VIII veya trombosit eksikliğinde bu aşama yetersiz kalır. bu nedenle faktör VIII = antihemofilik faktör trombosit azlığı = trombositopeni 5. protrombin aktivatörü oluşumunda aktif faktör X’un etkisi: bundan sonrası ekstrensek yolla aynı. şekil.

30 Figure 36-4 Intrinsic pathway for initiating blood clotting.

31 Kan fizyolojisi (7)31 İntrensek ve ekstrensek yollarda kalsiyum iyonlarının rolü: Ca +2 iyonlarının yokluğunda kan pıhtılaşmaz. Canlılarda kan kalsiyum konsantrasyonu hiç bir zaman pıhtılaşmayı bozacak kadar düşmez. kanın pıhtılaşmasını engellemek için: sitrat iyonları: kalsiyumu deiyonize eder. oksalat iyonları: kalsiyumu presipite eder.

32 Kan fizyolojisi (7)32 Ekstrensek ve intrensek yollar arasindaki etkileşim - Kanın pıhtılaşmaya başlamasının özeti: kan damarının yırtılmasından sonra intrensek ve ekstrensek yollar aynı anda aktive olur: doku faktörü  ekstrensek yol faktör XII ve trombositlerin kollajenle teması  intrensek yol aradaki fark: ekstrensek yol patlayıcıdır, 15 sn’de pıhtı oluşabilir. intrensek yol daha yavaş, 1-6 dk’da pıhtı oluşur.

33 Kan fizyolojisi (7)33 Dikkatiniz için teşekkürler, burda bir ara verebiliriz.

34 Normal damar sisteminde pıhtılaşmanın önlenmesi - İntravasküler antikoagülanlar: Endotel yüzey faktörleri: 1) endotelin düzgünlüğü intrensek yolun aktive olmasını önler. 2) glikokaliks tabakası: pıhtılaşma faktörleri ve trombositleri iter. 3) trombomodulin, trombini bağlar. Ayrıca: trombomodulin-trombin kompleksi protein C protein C, aktif Faktör Va ve VIIIa Faktör V ve VIII inaktif

35 Kan fizyolojisi (7)35 Fibrinin antitrombin etkinliği ve antitrombin III: trombini kandan uzaklaştıran 1) fibrin iplikçikleri: trombinin %90’ını tutar, pıhtı yayılamaz. 2) antitrombin III veya antitrombin-heparin kofaktörü: fibrin iplikçiklerine adsorbe olmayan trombini tutar. trombinin fibrinojene etkisini dakikada bloke eder.

36 Kan fizyolojisi (7)36 Heparin: kanda çok düşük konsantrasyonda bulunur. sınırlı fizyolojik etkisi vardır. klinikde yaygın olarak kullanılan bir antikoagülandır. yüksek (-) yüklü konjuge bir polisakkarid tek başına etkisi çok az antitrombin III ile birleşip trombinin uzaklaştırılmasını çok  ayrıca; heparin-antitrombin III kompleksi bazı faktörleri de(XIIa, XIa, IXa, ve Xa) ortamdan uzaklaştırır.

37 Kan fizyolojisi (7)37 Heparinin vücutta yapıldığı yerler: perikapiller bağ dokusundaki bazofilik mast hücreleri ve kandaki bazofil hücreleri Mast hücreleri akciğer kapillerleri ve az da olsa kc kapillerlerinde bulunur. Buralarda yavaş akan venöz kanda oluşan embolik pıhtıların büyümesi heparinle önlenmiş olur. Alfa 2 -makroglobülin: molekül ağırlığı > 360,000 bir çok pıhtılaşma faktörlerini bağlayarak etkinliklerini önler.

38 Kan fizyolojisi (7)38 Kan pıhtısının erimesi - Plazmin: plazminojen  plazmin (proteolitik) sindirdiği maddeler: fibrin iplikçikleri fibrinojen faktör V faktör VIII protrombin ve faktör XII

39 Kan fizyolojisi (7)39 Plazminojenin aktive olmasıyla plazmin oluşumu, pıhtı erimesi: oluşan kan pıhtısı içinde plazminojen de vardır. yaralı doku ve damar endoteli çok yavaş bir şekilde doku plazminojen aktivatörü (t-PA) salgılar. t-PA pıhtı kanamayı durdurduktan bir gün veya daha sonra aktive olur. kan akımının bloke edildiği küçük kan damarları bu yolla açılır. Bir plazmin inhibitörü: alfa 2 -antiplazmin: plazmin oluşum hızı arttığında aktive olur. Plazmin sisteminin önemi: pıhtıyla tıkanan damarlar bir kaç gün içinde tekrar açılabilir. küçük kan damarlarındaki pıhtılar ortadan kaldırılır.

40 Kan fizyolojisi (7)40 İNSANDA AŞIRI KANAMAYA NEDEN OLAN DURUMLAR 1) K vitamini eksikliğine bağlı kanama 2) Hemofili 3) Trombositopeni

41 Kan fizyolojisi (7)41 K vitamini eksikliğine bağlı protrombin, faktör VII, IX ve X azalması: pıhtılaşmayı bozan kc hastalıkları: hepatit siroz akut sarı atrofi sentezi için K vitamininin gerekli olduğu faktörler: protrombin faktör VII faktör IX faktör X ve protein C

42 Kan fizyolojisi (7)42 K vitamini barsak bakterileri tarafından sürekli sentezlenir. Yeni doğanda barsak bakteri florası henüz oluşmadığından K vit. eksikliği görülebilir. Normal yetişkinlerde diyetteki eksikliğe bağlı yetersizlik nadirdir. K vit. yağda eriyen bir vitamindir. Bu nedenle sindirim sisteminde yağ emiliminin bozulduğu durumlardan etkilenir. en sık nedenler: safra kanallarının tıkanması kc hastalığı nedeniyle barsağa safra salgılanamaması bu hastalara cerrahi girişimden 4-8 saat önce K vit. enjeksiyonu yapılır. Kc. hücrelerinin yarısının normal fonksiyon görmesi pıhtılaşma faktörleri sentezini sağlar ve operasyonda aşırı kanama olmaz.

43 Kan fizyolojisi (7)43 Hemofili: yalnız erkeklerde görülür. ABD’de 1/10,000 erkekde dişi kromozomlarıyla resesif geçiş kadınlar hemofili taşıyıcısı olabilir, hastası olamaz. %85’inde faktör VIII eksikliği vardır, klasik hemofili %15’inde faktör IX eksikdir. kanama genellikle travmaya bağlıdır. bir diş çekimi sonrası kanama haftalarca sürebilir.

44 Kan fizyolojisi (7)44 Faktör VIII büyük komponent küçük komponent Büyük komponentin eksikliği, von Willebrand hastalığı adını alan kanama hastalığına neden olur. küçük komponent intrensek yolda çok önemli. Eksikliği klasik hemofiliye neden olur.

45 Kan fizyolojisi (7)45 hemofilide tedavi: ağır ve uzamış kanama geliştiğinde tek tedavi saflaştırılmış faktör VIII enjeksiyonudur. yalnız insan kanından, çok az miktarda elde edilebilir. çok pahalı genetik mühendisliği tarafından üretilmesi beklenmektedir.

46 Kan fizyolojisi (7)46 Trombositopeni: küçük venül ve kapillerlerden kanama eğilimi bütün vücutta nokta şeklinde kanamalar deride küçük morumsu lekeler, trombositopenik purpura trombosit sayısı: 150, ,000 /mm 3 50,000  kanama ortaya çıkar 10,000  letaldir. pıhtının retrakte olamaması trombositopeni göstergesidir.

47 Kan fizyolojisi (7)47 idiyopatik trombositopeni: antikorlar: kan transfüzyonu sonrası otoantikor trombositopenide tedavi: taze tam kan transfüzyonu, 1-4 günde kanamayı durdurabilir. Splenektomi, yararlı, bazen tamamen tedavi edicidir.

48 Kan fizyolojisi (7)48 İNSANDA TROMBOEMBOLİK DURUMLAR Trombüs ve emboli: trombüs, damar içinde oluşan anormal pıhtı emboli, dolaşımda serbestçe dolaşan pıhtı sol kalpden veya büyük arterlerden kaynaklanan emboliler: beyin, böbrek vb. gibi sistemik arter veya arteriyolleri tıkar. venöz dolaşımdan ve sağ kalpden kaynaklanan emboliler: pulmoner arterleri tıkar.

49 Kan fizyolojisi (7)49 Tromboembolik durumların nedenleri: 1) damar endotel yüzeyinin düzgünlüğünün bozulması arteriyoskleroz, enfeksiyon, travma 2) kanın damarlarda akışının çok yavaşlaması trombin ve diğer prokoagülanlar kc’de makrofaj sistemi tarafından (Kupffer hücreleri) uzaklaştırılır. dolaşım çok yavaşlarsa bu yeterli olmaz.

50 Kan fizyolojisi (7)50 Damar içi pıhtıların tedavisinde doku plazminojen aktivatörü (t-PA) veya streptokinaz kullanımı: t-PA veya streptokinaz kateterle doğrudan tromboze bölgeye verilir. plazminojen  plazmin t-PA veya streptokinaz pıhtının eritilmesi t-PA ile streptokinaz eşit etkinliğe sahiptir. t-PA genetik mühendisliği ile üretilmektedir. Streptokinaz,  hemolitik streptokoklardan elde edilir. örnek kullanim: koroner trombozda ilk 1 saat içinde kalbi ciddi hasardan korurlar.

51 Kan fizyolojisi (7)51 Femoral tromboz ve masif pulmoner emboli: yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyon sonucu bacak venlerinde tromboz başlar. pıhtılaşma iliyak vene, vena cava inferiöre kadar ilerleyebilir. 1/10 vakada pıhtı parçası kopar, sağ kalbe ordan da pulmoner arterlere ulaşır. ana pulmoner arter tıkanması, masif pulmoner embolizm, ani ölüm büyük bir akciğer damarı tutulursa bir kaç saat ya da günde ölüm olur. t-PA tedavisi yaşam kurtarıcı olabilir.

52 Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK, dissemine intravasküler koagülasyon): büyük travma ölü dokular doku faktörleri dolaşım küçük damarlarda yaygın pıhtılaşma septisemik şok: dolaşımdaki bakteri veya endotoksinlerinin pıhtılaşma mekanizmasını aktive etmesi ile olur. %85 ölümle sonuçlanır. dokulara O 2 ve besin maddeleri taşınamaz. hastada aynı zamanda kanamalar başlar, çünkü pıhtılaşma faktörleri DİK nedeniyle büyük ölçüde kullanılmıştır.

53 Kan fizyolojisi (7)53 KLİNİK KULLANIMDA ANTİKOAGÜLANLAR heparin kumarinler

54 Kan fizyolojisi (7)54 İntravenöz antikoagülan olarak heparin: hayvansal kaynaklıdır. intravenöz yolla mg/kg heparin pıhtılaşma zamanı 6 dk  dk etki çok hızlı başlar, saat sürer. heparin kandaki heparinaz enzimi ile parçalanır. fazla heparin verildiğinde, aşırı kanamayı önlemek için protamin kullanılır. + yüklü protamin, - yüklü heparini inaktive eder.

55 Kan fizyolojisi (7)55 Antikoagülan olarak kumarinler: örnek, warfarin karaciğerde yapılan protrombin, faktör VII, IX, ve X düzeylerini enzimatik reaksiyonlarda K vitamini ile yarışarak düşürür. etkin dozda warfarin verildikten sonra kanın pıhtılaşması 12 saat sonra normalin %50’sine 24 saat sonra normalin %20’sine düşer. bunun nedeni, warfarin verildiği sırada kanda bulunan protrombin vb. nin kullanılmaya devam edilmesidir. tedavi kesilmesinden 1-3 gün sonra koagülasyon normale döner.

56 Kan fizyolojisi (7)56 Vücut dışında kanın pıhtılaşmasının önlenmesi: kan normal cam tüpde 6 dk da pıhtılaşır. silikonize kaplarda 1 saat veya daha uzun süre pıhtılaşmadan kalır. nedeni: intrensek yolu aktive eden trombositler ve faktör XII aktivasyonunun önlenmesidir.

57 Kan fizyolojisi (7)57 heparin: vücut dışında kanın pıhtılaşmasının engellenmesinde de kullanılır. örnekler: kalp-akciğer makinası yapay böbrek

58 Kan fizyolojisi (7)58 kan kalsiyum seviyesini düşüren çeşitli maddeler: oksalat: kalsiyum oksalat oluşur. sodyum, amonyum veya potasyum sitrat: iyonize olmayan kalsiyum bileşikleri oluşur. oksalat toksik, intravenöz verilemez. sitrat daha az toksik, az miktarda intravenöz olarak verilebilir. sitrat iyonları kc tarafından glikoza polimerize olur.  500 ml sitratlı kan bir kaç dakika içinde verilebilir.  kc. hastalığı varsa: sitratlı kan hızlı verilirse  sitrat kandan uzaklaştırılamaz  kan Ca +2 çok  tetani ve konvülsiyon ile ölüm görülebilir !!!

59 Kan fizyolojisi (7)59 KAN PIHTILAŞMA TESTLERİ Kanama zamanı: keskin bir aletle (örn. lanset) parmak ucu delinirse kanama olur. kesi derinliği parmakdaki hiperemi’ye bağlı olarak 1-6 dk.da biter. kanama zamanının uzadığı durumlar: çeşitli pıhtılaşma faktörleri eksikliği trombositopeni

60 Kan fizyolojisi (7)60 Pıhtılaşma zamanı: çeşitli yöntemlerle ölçülebilir. kanı bir cam tüpe koyup 30 sn’de bir eğerek bakılabilir, normalde 6-10 dk. pıhtılaşma zamanını uzatan durumlar: hemofili, (faktör VIII eksikliği) ayrıca intrensek yoldaki faktörlerden birinin eksikliği

61 Kan fizyolojisi (7)61 Protrombin zamanı: Protrombin zamanı kandaki total protrombin miktarının bir göstergesidir (şekil). her lab. kendi eğrisini kendisi standardize eder. 1) alınan kan hemen oksalatlanır: protrombin  trombin 2) birden çok miktarda Ca +2 ve doku faktörü katılır. Ca +2 oksalatın etkisi bloke ederken, doku faktörü ekstrensek yolla pıhtılaşmayı aktive eder: protrombin  trombin normalde protrombin zamanı 12 sn.’dir. Benzer yöntem diğer faktör eksikliklerinin saptanmasında da kullanılabilir.

62 Figure 36-5 Relation of prothrombin concentration in the blood to "prothrombin time."

63


"Kan fizyolojisi (7)1 HEMOSTAZ VE KANIN PIHTILAŞMASI." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları