Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr."— Sunum transkripti:

1 TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35.

2 Orhan ARSEVEN (Başkan) Tevfik ÖZLÜ (Sekreter) Günay AYDIN Muharrem BAYTEMÜR Filiz BOZKURT Mehmet DOĞANAY Numan EKİM Haluk ERAKSOY Deniz GÜR Osman Nuri HATİPOĞLU Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Mehmet Ali ÖZİNEL İsmail SAVAŞ Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL O. Şadi YENEN HAZIRLAYANLAR

3 Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir. Giriş

4 Toplum kökenli pnömoni Yılda 4.4 milyon ölüm Mortalite hızı; Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 Yoğun bakım hastalarında : % 40 İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı nedeni, infeksiyona bağlı ölümlerin ise birinci nedeni

5 Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon Tedavi maliyeti Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün Toplum kökenli pnömoni

6 Mikroorganizman% Bilinmeyen50256 Bilinen38844 Toplam Polimikrobiyal etyoloji : % 14 ETYOLOJİ Ramirez J. IDSA, 2000.

7 TANI Kesin tanı : Kültür, seroloji... Olası tanı : * Klinik ( tipik - atipik tablo ) * Radyolojik bulgular * Gram boyama

8 Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık) Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...) TANI

9 Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi±++ Kan sayımı±++ Biyokimya±++ Balgamın Gram boyaması±++ Balgam kültürü--+ Kan kültürü--+ Seroloji--± İdrarda Legionella antijeni--±* Torasentez-- +** Oksijen satürasyonu ölçümü-++ *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri

10

11 Tipik / atipik pnömoni ayırımı Tanımlanan klinik ölçütler etkeni belirlemede yeterince güvenilir değil Genç, altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için yararlı olabilir (Grup 1 hastalar)

12 Akciğer grafisi Pnömoni tanısı Ayırıcı tanı Komplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ( ! )

13 Balgam Gram boyaması Her hastaya yapalım mı? (+/-) İmkan dahilinde yapılması önerilir. Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. * Her hasta balgam çıkaramıyor * Uygun örnek almak gerekiyor * Bekletilmeden incelenmeli * Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor

14 Diğer tanısal incelemeler Balgam kültürü: Yararı sınırlı İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde

15 Tedavi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır –Etken olguların yarısında üretilemiyor –Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor –Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir Empirik ilaç –Olası etken spektrumunu örtmeli –Ucuz olmalı –Direnç gelişimini önleyici

16 TKP olgusu ile karşılaşan hekimin ilk planda cevaplandırması gereken sorular Tedavi ~Ayaktan mı? ~Poliklinikten mi? ~Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ? Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?

17 Risk faktörleri Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve laboratuvar) Yoğun bakım yatış endikasyonları Özgün risk faktörleri Tipik-atipik klinik ayırımı Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler

18 Solunum sayısı >30/ dak Ateş 40C 0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) < Lökosit < 4000 PaO 2 <60 mmHg, PaCO 2 >50 mmHg pH<7.35, Sat<%92 Na 30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT, aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

19 Yoğun bakıma yatış endikasyonları MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO 2 / FiO 2 < 200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. PaO 2 / FIO 2 < 300 mmHg İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

20 Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Pseudomonas aeruginosa Özgün risk faktörleri Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.

21 Özgün risk faktörleri Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

22 Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Özgün risk faktörleri Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

23 RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR AĞIRLIK FAKTÖRLERİ VARYOK GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOKVAR GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

24 Grup 1 - Ayaktan tedavi * Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin, prokain penisilin ) *Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor  Makrolid veya doksisiklin S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Virüsler Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir. Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler

25 Grup 2 - Poliklinikte tedavi S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler ! Virüsler Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok 2. Kuşak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin Olası etkenlerÖnerilen empirik başlangıç tedavisi

26 Grup 3a – Yatırılarak tedavi S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Makrolid veya penisilin Parenteral / oral ! Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

27 S.pneumoniae ( PDSP dahil ) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Grup 3b – Yatırılarak tedavi 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* * Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

28 Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi S.pneumoniae (PDSP dahil) Legionella pneumophila H.influenzae Enterik Gram negatifler S. aureus M.pneumoniae Virüsler Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski yok 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal Sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler

29 Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok. Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

30 Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

31 Tedaviye yanıt değerlendirilmesi saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-4 günde düşer Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

32 Tedaviye yanıtsızlık nedenleri Komplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit...)

33 Ardışık tedavi Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Lökosit sayısının normale dönmesi Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması Oral tedaviye geçiş kriterleri

34 Korunma: Grip aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması) Kronik kardiovasküler hastalık Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler Not: Trivalan grip aşısı, eylül, ekim ve en geç kasım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Yumurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır.

35 Korunma: Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi, pnömonektomi Kronik kardiyovasküler hastalıklar Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu veya splenektomi Lenfoma veya multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar Not: Pnömokok aşısı bir kez, intramusküler uygulanmalıdır. 65 yaşından önce aşılanmış olanlara aşılamadan beş yıl sonra bir kez rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması kontrendikedir.

36 GrupAntibiyotikler Paranteral Doz Doz aralığı-saat Oral Doz Doz aralığı-saat Penisilin Penisilin V Prokain penisilin İ.M. Kristalize penisilin İ.V Ü Ü g Aminopenisilin Amoksisilin Ampisilin mg g Makrolid Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Roksitromisin mg mg 300 mg Tetrasiklin Doksisiklin--100 mg12 2. kuşak sefalosporin Sefuroksim Sefprozil Sefaklor Lorakarbef g g g 500 mg 400 mg kuşak paranteral sefalosporin Seftriakson Sefotaksim Sefodizim Seftazidim* 1-2 g 2 g 1-2 g kuşak paranteral sefalosporin Sefepim*1-2 g12-- Betalaktamaz inhibitörlü betalaktam Amoksisilin/klavulanik asid Ampisilin/sulbaktam Tikarsilin/klavulanik asid* Piperasilin/tazobaktam* Sefoperazon/sulbaktam* g 3.1 g g 2 g g Karbapenemler İmipenem/silastatin* Meropenem* 500 mg g Kinolon Siprofloksasin400 mg mg12 Yeni kinolonlar Levofloksasin Moksifloksasin 500 mg 400 mg mg 400 mg Antibiyotikler ve Erişkin Dozları *: Anti-pseudomonas etkili betalaktam antibiyotikler


"TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları