DOLAŞIM BOZUKLUKLARI I. ASEPTİK (avasküler) NEKROZLAR (AVN)

... konulu sunumlar: "DOLAŞIM BOZUKLUKLARI I. ASEPTİK (avasküler) NEKROZLAR (AVN)"— Sunum transkripti:

1 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI I. ASEPTİK (avasküler) NEKROZLAR (AVN)
Uygun bir durumda (predispozisyonda) aşırı yüklenen eklem uçlarında lokal beslenme bozuklukları olur. Mikrofraktürlere eğilim artar. İltihap yoktur. Çocukluk ve adölesan çağında ortaya çıkarlar.

2 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-2
Yalnız epifiz değil, kıkırdakla çevrili diğer kemik ve kemik sahalarında da olabilir. Sinovya tarafından beslenen eklem kıkırdağı sebat eder. Fakat tela ossea ve kemik iliği nekroza gider. Devamlı fonksiyonel yüklenme kompresyon kırıkları ve arthrosis deformans’a yol açar. Bilateral olabilir.

3 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-3
AVN’UN ÖNEMLİ ÖZEL ŞEKİLLERİ 1. M. PERTHES (COXA PLANA, OSTEOCHONDROSİS COXAE JUVENİLİS) Kalça ekleminin (femur başının) AVN’dur. (4-12) yaşlar arasındadır. E>K’dır. Son dönemi coxarthrosis deformans’tır.

4

5

6

7

8 FEMUR BAŞININ SAĞ-ÜSTÜNDE (KAMA ŞEKLİNDE) avasküler nekroz (osteonekroz) alanı. AVN KEMİK İSKEMİSİNİN BİR SONUCUDUR. İskemi ise travma, kortikosteroid kullanımına bağlıdır. Sebebi bilinmeyen (idyopatik) pek çok vakalar vardır. Hastada aktiviteyle ağrı vardır. Bu ağrı, kalıcı hale döner. Muhtemelen nekrotik kemik kollabe olur. Üzerindeki kıkırdak distorsiyona uğrar ve sekonder osteoartrit meydana gelir.

9

10

11

12

13 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-4
2.M. OSGOOD-SCHLATTER: TİBİA APOFİZİNİN (TUBEROSİTAS TİBİAE) AVN’SİDİR. Kronik travmanın (aşırı yüklenme vb.) sonucudur. (12-15) arası görülür. E>>>K. HİSTOLOJİ: FİBRÖZ KALLUS

14

15

16 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-5
3. M. KÖHLER-I (Os naviculare pedis’in AVN’U) Hemen tamamı kıkırdakla örtülü bu kemikte akut travmalar veya daha sık oluşan küçük mutad travmalara bağlıdır. (5-10) yaş arası, erkek çocuklarda, bazen erişkinlerde görülür.

17

18 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-6
4. M. KÖHLER – II (METATARSLARIN AVN’U) Ekseriya II., nadiren III. ve V. Metatars başçıkları tutulur. %90 (10-21) yaşları arasında ve kadınlarda daha fazla. Bilhassa düztabanlık gibi ayağın deformatif hastalıklarında.

19 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-7
5. M.KİENBÖCK (LUNATUM MALASİSİ) Os lunatum da büyük kısmı itibariyle kıkırdakla örtülüdür. Kıkırdaksız kısımlarına damarlı bantlar ve kapsüller yapışır. Luksasyondan sonra malasi ortaya çıkar. Havalı kompresör kullananlarda, maden işçilerinde ve marangozlarda, yani yalnız genç (20-30) erkeklerde görülür.

20 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-8
M. SCHEUERMANN (ADÖLESAN KİFOZU) (Ostechondrosis deformans juvenilis): Omurga epifizlerinin nekrozu ve intervertebral disklerin yırtılıp parçalanması ile karakterizedir. Özellikle orta ve alt torakal omurgalarda X-Ray bulguları: Destek plaklarında çökme, Schmorl-kıkırdak-nodülleri, kama şeklinde omurga, fikse yuvarlak sırt şeklinde postür bozukluğu. Ağrı ve kifoz olmayabilir.

21 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-9
7. OSTEOCHONDROSİS DİSSECANS (Osteochondritis dissecans) (KÖNİG): En sık diz-dirsek-kalça eklemlerini, nadiren aşık kemiği ve metatarso-falangeal eklemleri tutar. Eklemlerin daima konveks parçalarında, diz ekleminde özellikle medial, nadiren lateral femur kondilinde, dirsekte capitulum humeri, kalçada femur başının en uç noktalarında lokalize olur.

22 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-10
Bazen sınırlı bir kıkırdak parçası subkodral kemiğin bir parçasıyla beraber koparak ayrılabilir ve eklem boşluğuna düşer. EKLEM FARESİ denilen bu oluşumlar palpe edilebilir. Fakat hareketlidir, kaçar. Yaş: Ekseriya (15-18) arası. Bazen <10 veya >30. E>K.

23 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-11
B. ADULT KEMİK NEKROZLARI T: AVN’larının primer-idyopatik veya başka bir lezyon zemininde sekonder olarak ortaya çıkan şeklidir. Femur başı, humerus başı ve talus kemikleri predileksiyon yerleridir. Morfoloji: Juvenil osteonekrozlar gibidir. Sonucu: Ağır arthrosis deformans ve eklem hareketlerinde kısıtlanmadır.

24 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-12
B.1. POSTTRAVMATİK K. NEKROZLARI Patogenez: Femur başında travmatik kalça çıkığı veya medial femur boynu kırığı kapsamında, bu alanları besleyen ilgili damarların zedelenmesiyle meydana gelen lokal dolaşım bozukluğudur.

25 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-13
B.2. NONTRAVMATİK KEMİK NEKROZLARI: B.2.1. LOKAL DOLAŞIM BOZUKLUKLARI Orak hücreli anemi, Taucher-dekompresyonu (Caisson hast.) Hiperlipidemi, Vaskulopati: SLE, ışınlanma, DM GUT hastalığı

26 DOLAŞIM BOZUKLUKLARI-14
B.2.2. OSTEON YAPIMINA KATILAN HÜCRELERİN APOPTOZU: Yüksek dozda kortizon uygulamaları Muhtemelen gebelik, postmenopoz gibi disendokrinyen faktörler ve Alkolizm de buı gruba dahildir. B.2.3. İDİYOPATİK grup

27 AÇIKLAMALAR 1. ANEMİK İNFARKTÜSLER:
Daha çok iltihabi ve sklerotik-stenozan damar hastalıkları sonucunda meydana gelir. Kemik ve kemik iliği nekroza gider. Fakat bu alternatif bağlantılarından dolayı nadirdir. Olursa, spongiosa sebat eder:Patolojik kırıkları engeller. Demarkasyon hattında saponifikasyon vardır: Bu, X-Ray: Çentikli bir görüntü verir. Genellikle ağrı yoktur. Otopside insidental olarak bulunur.

28 AÇIKLAMALAR-2 2. CAİSSON (Dalgıç, Vurgun) HASTALIĞI:
İskelette bilhassa üst ve alt femur uçlarıyla tibia ve humerusun üst uçlarında anemik infarktüsler meydana gelir. (Aşırı) yüklenme durumunda kemik-kıkırdak birlikte kırılır. Geç komplikasyonu: Arthrosis deformans’tır.

29 AÇIKLAMALAR-3 3. GLİKOKORTİKOİD (KORTİZON) İNFARKTÜSLERİ:
Peroral-intraartiküler kortizon tedavisinin başlangıcından (2-54) ay sonra humerus, femur ve tibianın epi- ve metafizlerinde, en sık femur başında. PATOGENEZİ: Kemik iliği arterlerinde ve kapillerlerindeki yağ embolileri? KLİNİK:Şiddetli ağrı ve ilgili eklemde hareket kısıtlanması ya da tamamen ağrısız, yavaş gelişen sinsi A. Deformans.

30 RACHİTİS (RİCKETS) 1. VİT.D-EKSİKLİĞİ RAŞİTİZMİ:
D-vit. Eksikliğinde hem Ca++, hem de Ca--transport proteinlerinin sentezi kısıtlanmıştır. Kıkırdak dokusuna yine de çok az Ca iyonları gider. D-Vit. ayrıca kondrositer kollagen ve proteoglikan sentezini, hem de kıkırdak ana maddesinin proteolitik parçalanmasını etkiler (indirekt etki).

31 RACHİTİS (RİCKETS)-2 Kordon ve lakuner (kesecikli) kıkırdak zonları adamakıllı şişer; Kapillerler düzensiz bir şekilde epifiz kıkırdağına girer ve parçalar; Primer spongiosa yıkılamaz; Depolanan osteoid kireçlenemez.

32 RACHİTİS (RİCKETS)-3 KLİNİK: 1. KRANİOTABES 2. HUNİ GÖĞSÜ
3. KİFOSKOLYOZ 4. Alt ekstremitelerin valgizasyonu veya varizasyonu ve cücelik görülür. Valgizasyon: CCD(Centrum-Collum-Diafiz) açısının >1280 olması (COXA VALGA), Varizasyon: CCD<1250 olması (COXA VARA): O-BACAK.

33

34 RACHİTİS (RİCKETS)-4 RAŞİTİZMDE MORFOLOJİK BULGULAR:
D-Vit. Yetmezliği güneşten alınan UV ışınlarındaki yetmezliğe bağlıdır. Buna ANAKTİNOZ denir. Normalde UV’deki “dorno” ışınları ( nm) organizma tarafından yapılan ve epidermiste bol mikdarda bulunan 7-dehidroksikolesterini Vit.D3’e çevirir.

35 RACHİTİS (RİCKETS)-5 Asıl etkili madde ise D vitamininin oksidasyon ürünü olan (25-hyroxycholecalciferol)’dür. Bulutlar, duman tabakaları, camlar, hava kirliliği vb. olumlu etkili ışınları absorbe eder; bu yüzden kış aylarında D vitamini proflaksisi yapılmalıdır. Aksi halde, D-vit.!→barsaklardan Ca++ emilimi!+ kanda ve dokularda sitrat!→ kan-iskelet arasında (Ca) alışverişi bozulur→ hipokalsemi→sekonder hiperparatiroidi→ (Ca)mobilizasyonu → hiperfosfatüri.

36 RACHİTİS (RİCKETS)-6 1.Raşitizm enkondral kemikleşme boyunca her zaman görülebilir: Normal çocukta dar ve keskin olan epifiz ossifikasyon çizgisi geniş ve düzensiz bir bant halini alır. 2.Endostal kemikleşme de tam olmaz: Diafizde m. gelen endostal doku da kireçlenemez ve resorbe edilemez. Fakat ilik tarafında kemik rezorpsiyonu olur. Bu olay normal kireçlenmiş kemik dokusunun bulunduğu yere kadar ilerler ve orada durur. Böylece kemik dokusunun önemli bir bölümü OSTEOİD’den ibaret kalır.

37 RACHİTİS (RİCKETS)-7 Bu osteoid doku da absorbe edilemediği veya çok az absorbe edilebildiği için kemik iliği boşluğu osteoklastlar tarafından artık daha fazla genişletilemez. Epifizdeki gelişme durduğu halde, periost osteoid doku yapmaya devam eder. Böylece kısa-kalın-yumuşakça pembemsi renkte fakat ilik boşluğu dar kemikler meydana gelir. Bunlar da kolayca deforme olabilir.

38 RACHİTİS (RİCKETS)-8 3. DİŞLER:
Raşitizmde dişin minesinde dalgalı ve noktacıklı defektler görülür. Dentin de kompakt ve homojen değildir. Tam kalsifiye olmaz. Yer yer organik dentin (=globüler dentin) görülür.

39 RACHİTİS (RİCKETS)-9 2. VİTAMİN-D-REZİSTAN RAŞİTİZM:
T: D-vit. Tedavisine cevap vermeyen raşitizmlerdir. Akiz veya genetik kaynaklı metabolizma bozukluğuna dayanır. Patolojik-anatomik bulgular vit.D eksikliğinde görülenlerle aynıdır. KLİNİK sonuçlar da aynıdır.

40 RACHİTİS (RİCKETS)-10 A) NON-GENETİK FORMALAR:
1. İntestinal rezorpsiyon bozukluklarında, 2. Distal tubuler asidozda, 3. Ureterosigmoidostomide(hiperkloremik asidoza yol açabilir…) 4. Raşitojen tümörlerde.

41 RACHİTİS (RİCKETS)-11 B) GENETİK FORMALAR:
1. Herediter psödo-yetmezlik raşitizmi: D-vitaminine karşı yüksek dirençli herediter h 2.Familyal hipofosfatemik Vit.D rezistan r. 3. FOSFAT DİYABETİ: Dominant. Fosfat geri emiliminde bozukluk→hiperfosfatüri→hipofosfatemi veya; hipofosfatüri→hiperfosfatemi…

42 RACHİTİS (RİCKETS)-12 Klinik belirtileri:
A)PSÖDOHİPERPARATİROİDİ (FOSFAT DİYABETİ) KRONİK (Primer, genuin, Vit.D rezistan R.) X’e bağlı dominant. Hiperfosfatüri→hipofosfatemi+alkali fosfataz^. Raşitik iskelet değişiklikleri ekseriya 1 yaştan sonra özellikle ekstremite kemiklerinde ve gövdede görülür. Çok yüksek D-Vit. dozları ile kanda ve idrarda Ca seviyeleri sürekli kontrol altında tutulabilirse, daha yeterli ve düzenli bir kemikleşme sağlanabilir. Debré-De Toni-Fanconi Sendromu: +Amino asid diyabeti + glikozüri. Bu da herediter metabolizma bozukluklarına veya toksikasyonlara (Pb, vb) bağlı olabilir.

43 RACHİTİS (RİCKETS)-13 Psödohipoparatiroidi (hiperfosfatemik renal raşitizm): Glomerüler ve/veya tubuler fosfat ıtrahında yetmezlik→hiperfosfatemi+(azotemi)→ sekonder hiperparatiroidi→Ca mobilizasyonu→raşitizm.

44 RACHİTİS (RİCKETS)-14 4. HİPOFOSFATAZİ/AFOSFATAZİ:
Kanda veya dokularda alkali fosfatazın azalması veya yokluğuyla karakterli, O.R. geçişli genetik bozukluktur. Çok nadiren O.D. Ve erişkinlerdedir. Defekt doğrudan doğruya alkali fosfataz yapan osteoblastlardadır. Bunlar ekseriya kantitatif olarak azalmışlardır ya da fonksiyonel enzim teşkil etmezler.

45 RACHİTİS (RİCKETS)-15 Neonatal olanı daha 6. aydan önce açığa çıkar. Bazen in utero teşhis edilebilir. Klinik: Raşitik iskelet değişiklikleri vardır. Ağır vak’alarda YD doğumdan hemen sonra ölür; daha hafif vak’alarda çocukluk ve hatta erişkin yaşa kadar ulaşabilirler. Burada da gecikmiş iskelet gelişimi ve kraniosinostozlar beklenir. İdrarda fosfoetanolamin, kanda böbrek hasarına kadar gidebilen hiperkalsemi var.

46 OSTEOMALASİ T: Erişkinlerin raşitizmidir. Sebepleri:
1. Vitamin-D-yetmezliği: Gebelikte ve laktasyonda Ca ve Vit.D ihtiyacı artmıştır→(giderilemezse) “osteomalasinin puerperal formu” m.gelir. Tedavi:Ooforektomi→gebelikleri önleyerek 2. Barsak traktüsünün hastalıkları: Yağ emilim bozuklukları, geniş barsak rezeksiyonları, sprue, coeliaci, Whipple hastalıkları; pankreas ve safra salgılarının yetmezlikleri

47 OSTEOMALASİ-2 3. BÖBREK YETMEZLİKLERİ:
Renal tubuler asidoz veya elektrolit bozukluklarına bağlı olarak. 4. İLAÇLARA BAĞLI OSTEOMALASİLER A. Osteoporozun Na-fluoridle tedavisi esnasında görülen geçici “refakat malasisi”, B. Antikonvulziflerin ve DDT’nin 25-hidroksi-Vit.D3 miktarında yol açtığı rölatif azalmaya bağlı malasiler.

48 OSTEOMALASİ-3 Formal patogenez:
Osteoid maddesi “OSTEOİDOZ” tarzında artmıştır. PATOLOJİK ANATOMİ: Vertebralar, göğüs kafesi ve ekstremiteler çarpılır, eğrilir, deforme olur. Pelvis oyun kağıdındaki kalb şeklini almış, promontorium öne-aşağı doğru inmiştir. Femurun yandan kasık kemiğine basınç yapar: Symphisis pubis gaga şeklinde öne doğru çıkar.

49 OSTEOMALASİ-4 Vertebralar kaynaşır: Kifoz, hatta gibbus meydana gelir.
Histolojide: Kemik lamelleri üzerinde bol mikdarda osteoid madde birikmiştir: OSTEOİDOZ. Bunun şiddeti hastalığın devamıyla ilgilidir. TAM TEŞHİS TETRASİKLİN İŞARETLEMESİYLE KONUR.

50 DİĞER VİTAMİN HASTALIKLARI
1) A-HİPERVİTAMİNOZU: Aşırı miktarda A vit. alınması ulna vb. gibi uzun-yuvarlak kemiklerde kabuk-kılıf-kambium şeklinde kemik depolanmalarıyla karakterize bir periostitis ossificans’a yol açar. Vitamin kesilirse hızla geriler.

51 DİĞER VİTAMİN HASTALIKLARI
2) C-HİPOVİTAMİNOZU: Çocuklarda Möller-Barlow, erişkinlerde SKORBÜT hastalığını meydana getirir. En sık (6-18) aylar arasında görülür. Kondrosit ve osteoblastların fonksiyonel metabolizmaları ve proliferasyonları bozulur; kordon düzenine geçiş geri kalır; primer kemik lamelcikleri taşıma yeteneğini kaybeder:MİKROFRAKTÜRler m.gelir; geriye bir “harabe alanı” kalır; kemik gelişmesi burada yavaşlar ve durur.

52 DİĞER VİTAMİN HASTALIKLARI
Ayrıca bu hastalardaki HEMORAJİK DİYATEZ uzun-yuvarlak kemiklerin metafizlerinde KANAMALARA yol açar. C vit. kollagen sentezi için gereklidir. Yetmezliğinde kollagen sentezi bozulur. Kemik matriksi yapımında inhibisyon olur. Primer spongiosada çok az (veya hiç) lamellar kemik depolanır: Fonksiyonel yüklenmede kırılmalar olur. Tüm kemiği saran subperiostal (ayrıca intramüsküler/ intraartiküler kanamalar ve buna bağlı hareketle ağrılar) m.gelir.

53 METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
1. FİZYOLOJİK KEMİK ATROFİLERİ: Genel yaşlanma olayları çerçevesinde her fertte ortaya çıkan kemik dokusu kaybıdır: (30-35) yaşları arasında osteoblastik yeni kemik yapımı azalır+kemik yıkımı devam eder: Yılda yaklaşık %1 kemik kütlesi kaybı olur. Kemik lamelleri incelir; spongiosanın yoğunluğu azalır; trabekül atrofisi ilerler: 50 yaş civarında multipl fraktürler meydana gelir; diğer taşıyıcı elemanlarda kompansatris güçlenme, yeniden yapılanma ve hipertrofi gözlenir: HİPERTROFİK ATROFİ

54 METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
Bu KEMİK ATROFİSİNİN RÖNTGEN BULGUSUNA “OSTEOPOROZ” (0P) denir. Kemik kütlesinin en az %30’u yıkıma uğrayınca ışın geçirgenliği artar. Ağrılar ve fraktürler de ortaya çıkarsa osteoporoz “hastalık” olarak kabul edilir. Buna bir kas atrofisi de eşlik eder.

55 METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
PATOGENEZ: Hipertrofik atrofiye dayanır. Kortikalis genişlemiş Havers kanalları gösterir (makroskopik olarak görülebilir). Kemikler spongiözleşir. Kortikalis daralır. İlik boşluğu genişler. SPONGİOSA FİZYOLOJİK OLARAK DAHA HIZLI YAPI DEĞİŞİKLİĞİNE UĞRAR ve OP’da daha önce kaybolur. Vertebralar ve femur boynu özel önemlidir

56 METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
OP’UN EKONOMİK BOYUTU: ABD’DE yılda yaklaşık 1.3 milyon OP’a bağlı kırık olmaktadır. Bunların ’i vertebralarda, ’eri kalça (femur boynu) ve bileklerde olmaktadır. Tedaviye harcanan para 7-10 milyar dolar civarındadır.

57 OP’LARIN TASNİFİ I. PRİMER OP’LAR A. POSTMENOPOZAL OP (Tip I)
B. SENİL OP (TİP II) C. JUVENİL OP Eski tasnif: 1. Juvenil OP 2. Presenil OP 3. Post-klimakterik OP 4. Senil OP

58 OP’LARIN TASNİFİ II. SEKONDER OP’LAR A. ENDOKRİNOLOJİK OLANLAR
1. Hiperkortisolism, 2. Hiperparatiroidism, 3. Hipogonadism, 4. Hiperprolaktinemi, 5. Diabetes mellitus, 6. Hipertiroidism.

59 OP’LARIN TASNİFİ B. MALİGN HASTALIKLARA BAĞLI OLANLAR:
1. Multipl miyelom, 2. Lösemi, 3. Lenfoma, 4. Mastositoz, 5. Diğerleri: Meme, akciğer, prostat ca metastazları, radyoterapi

60 OP’LARIN TASNİFİ C.İLAÇLAR: HEPARİN, TİROİD HORMONU, ANTİKONVÜLZİFLER, KEMOTERAPİ (KT), ETANOL; D. KOLLAGEN SENTEZİNDE BOZUKLUĞA BAĞLI OLANLAR: 1. HOMOSİSTİNÜRİ 2. EHLERS-DANLOS SENDROMU 3. OSTEOGENESİS İMPERFECTA

61 OP’LARIN TASNİFİ E. KARACİĞER ve GİS HASTALIKLARI:
1. PRİMER BİLİYER SİROZ, 2. HEMOKROMATOZ, 3. SUBTOTAL GASTREKTOMİ, F. ROMATOLOJİK HASTALIKLAR: RA, G. DİĞERLERİ: İMMOBİLİZASYON, KOAH, YETİŞKİNLERİN HİPOFOSFATAZİSİ, MALNÜTRİSYON, AŞIRI Na, PO4 VE PROTEİN ALINMASI, RT(?)

62 OP’DA RİSK FAKTÖRLERİ YAŞ
CİNS: Androjen ve östrojenler (cerrahi ve erken menopoz) IRK: GENETİK D vitamini PTH KALSİTONİN

63 ÖSTROJEN ve OSTEOPOROZ
Risk faktörlerinin en önemlisi hiç şüphesiz östrojendir. Çünkü OP, özellikle postmenopozal kadınları etkileyen, kemik miktarının azalması ve kemiğin ince yapısının bozulmasından dolayı iskeletin bazı özel bölümlerini kırıklara yatkın kılan veya o anda kırık tesbit edilecek derecede incelten bir kemik kütlesi kaybıdır.

64 ÖSTROJEN ve OSTEOPOROZ-2
Kadınlarda 2 ana faktör postmenopozal OP’a yatkınlığı belirler: 1. ERİŞKİN DORUK KEMİK KÜTLESİ: yaşlarında tamamlanır ve genetik özelliklere bağlıdır. Sonra çeşitli faktörlerin etkisiyle azalmaya başlar. 2. KEMİK KAYBI: Bunun primer sebebi, menopozda meydana gelen over fonksiyonlarındaki azalmadır. Bu azalma, apendiküler iskelette %10-15, vertebrada %15-20’dir.

65 ÖSTROJEN ve OSTEOPOROZ-3
1. MENOPOZ, 2. OOFOREKTOMİ, 3. OVERİN ÖSTROJEN YETMEZLİĞİNE YOL AÇAN, Amenore, Primer over yetmezliği, Hipogonadizm, Hiperprolaktinemi, Gonadotropin-releasing-hormon tedavisi, Hipotalamus-Hipofiz-Over aksındaki patolojileri iskeletin homeostazını bozar ve OP’a zemin hazırlar.

66 ÖSTROJEN ve OSTEOPOROZ-4
Kadınlarda 30’lu yaşlarda başlayan kemik kütlesinin kaybı over fonksiyonlarının gerilemesi ile hızlanır. Erken yaşta ooforektomi geçiren kadınlarda bu kayıp daha belirgindir: Bir çalışmada QCT ile yapılan tetkiklerde vertebral trabeküler kemik kaybı yılda %9 olarak bulunmuştur. Menopozdan önce kayıp oranı yılda total kemik dokusunun %1’inden daha azdır. Menopoz sonrası östrojen yetmezliği olan kadınlarda bu oran %3-5’e kadar yükselir. Menopozdan sonraki ilk 5 yılda en hızlıdır.

67 ÖSTROJEN ve OSTEOPOROZ-5
65 yaşından sonra her 3 kadından birinde omurga, daha ileri yaşlarda kalça kırığı ob. OP’a bağlı fraktürlerin %40’ından fazlası 50 yaşın üstündeki kadınlarda görülür. Bunların %15’i femur boynu kırıklarıdır ve erkeklerde görülenlerin 3 mislidir. Kalça kırığından sonraki ilk 1 yılda hastaların %20’si ölür; sağ kalanların %25’i uzun süre bakıma muhtaç olur ve %50’si uzun süre hareket edemez.

68 ÖSTROJEN ve OSTEOPOROZ-6
OP’un PATOGENEZİ: Heterojen ve birden fazla sebebe bağlı olduğundan çok iyi anlaşılamamıştır. Etyolojik yönden primer ve sekonder olarak 2’ye ayrılabilir. Kadınların %90’ında primer OP görülür. Bu da 2’ye ayrılabilir: A. İDİYOPATİK: Premenopozal ve gebe kadınlarla, genç ve orta yaşlı erkeklerde, B. İNVOLÜSYONEL: Tip I-postmenopozal, Tip II-senil OP.

69 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI
Östrojen eksikliği kemikte osteoklastik aktivite üzerinde “negatif regülatör etki” gösterir. OP’da kemiğin tekrar yapılandırılmasında sorumlu başlıca hücreler de osteoklastlardır. Östrojen eksikliği sitokinlerin aktivasyonuna sebep olarak osteoklast sayısını ve aktivitesini arttırır.

70 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-2
Normalde kemikte yapım-yıkım denge halindedir. OP’da bu denge yıkım lehine bozulmuştur. PTH kemik rezorpsiyonunu arttırırken, östrojen ve kalsitonin rezorpsiyonu inhibe ederler. PgE2, insulin-benzeri büyüme hormonu, interlökinler (IL1, IL6), TNF, TGF-β lokal olarak etkili faktörlerdir.

71 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-3
Ooforektomili kadınların periferik mononükleer hücrelerinden IL-1 ve TNF salgılanması artar. IL-6 da östrojen eksikliğinde kemik rezorpsiyonunu arttırır. IL-1 ve TNF osteoklastlardan ve kemiğin stromal hücrelerinden IL-6 yapımını arttırırken, östrojen tedavisi bu hücrelerden IL-6 salgılanmasını inhibe eder.

72 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-4
Östrojen eksikliği ayrıca insülin-benzeri büyüme faktör seviyesinin gen transkripsiyonunun down regülasyonu ile azalmış kemik yapımına sebep olmaktadır. Ayrıca OP, bundan başka birçok gen tarafından kontrol edildiği bulunmuştur: 1. Vitamin-D-reseptörünü kodlayan gen, 2. Östrojen-α-reseptörü varyantları, 3. Kollagen tip-I genleridir.

73 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-5
ÖSTROJEN-Ca İLİŞKİLERİ: Böbreklerde 1-α-hidroksilasyon safhasında etkili olarak vit.D sentezini hızlandırır ve barsaktan Ca emilimini arttırır. Kemik dokusunda PTH’a karşı direnç oluşturur ve dolaylı yoldan serum PTH düzeyini yükseltir. Artan PTH, böbrekten Ca geri emilimini arttırır ve aynı zamanda 1-α-hidroksilasyon safhasında etki ederek vit. D sentezini hızlandırır: Bir nevi kısır döngü olmuş olur.

74 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-6
PG SENTEZİNİN İNHİBİSYONU: Özellikle E serisi PG’ler kemik yapım-yıkımının lokal düzenleycilerindendir. Düzeyleri artınca yapım ve yıkım sür’ati, yani turn-over artışı söz konusudur. Postmenopozal dönemde kullanılan düşük doz östrojenler, özellikle E serisi olmak üzere PG sentezini azaltır ve bu yolla turn-over’i yavaşlatır.

75 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-7
SİTOKİN SENTEZİNDE YAVAŞLAMA: Östrojen, kemik ve hemopoietik hücreler tarafından sentetize edilen ve kemik rezorpsiyonunun potansiyel uyarıcılarından olan TNF ve IL-1 gibi stokinlerin sentezini yavaşlatır ve bu yolla postmenopozal kemik rezorpsiyonunda azalma sağlar.

76 ÖSTROJEN ve KEMİK METABOLİZMASI-8
BÜYÜME FAKTÖRLERİNİN SENTEZİNDE ARTIŞ: Kemik yapımının düzenleyicilerinden ve uyarıcılarından olan TGF-β ve insülin-benzeri büyüme faktörü-I (insulin-like-growth-factor-I)’in lokal sentezini arttırır ve bu yolla da kemik yapımı üzerine lokal destek sağlar.

77 OP’DA DİĞER RİSK FAKTÖRLERİ
DİYETTE ALINAN Ca MİKTARI: (<800MG/GÜN), FİZİKSEL AKTİVİTE AZALMASI VÜCUT YAPISI (KONSTİTÜSYONAL FAKTÖR) DİĞER SİSTEMİK HASTALIKLAR İLAÇLAR: Steroid ve tiroid hormonları, fenitoin, Al-içeren antasidler, DİĞERLERİ: Aşırı tuz ve protein, aşırı kahve (günde 5 fincandan fazla), sigara ve alkol

78 ALKOL ve OP ALKOL: Ca emilimini azaltır; ıtrahını arttırır.
D-vitamini metabolizmasını bozar: [25(OH)CC] azalır. Diyet alışkanlığı ve biyo-yararlılığı bozulur. Protein ve Na alımı (emilimi) bozulur. ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER: Testosteron!; kortikosteroidler artar;(KC BOZUKLUĞU→)östrojen artar(?). Protein kaybı: Parasentez ve varis kanamaları sonucu.

79 TİP I ve TİP II OP’LARIN MUKAYESESİ
ÖZELLİK TİP I TİP II KADIN/ERKEK 6/1 2/1 YAŞ (51-65) >75 Kemik tutulumu Trabeküler Kortikal/trabekül Kırık bölgesi Vertebra, distal radius Kalça Kemik kaybı Hızlı Yavaş Paratiroid fonksiyonu Azalmış Hafif artmış Patofizyoloji Rezorpsiyon ↑ Yapım azalmış

80 The bone in these vertebral bodies demonstrates marked osteoporosis with thinning and loss of bony trabeculae. The second body from the right shows a greater degree of compression than the others. Osteoporosis is accelerated bone loss with age and is particularly common amongst postmenopausal women, putting them at risk for fractures (hip, wrist, vertebrae).

81 Here is a "compressed" fracture of the vertebral column
Here is a "compressed" fracture of the vertebral column. The middle vertebral body shown here is greatly reduced in size. Such fractures are common in persons with osteoporosis in which there is accelerated bone loss, particularly older women, and can occur with even minor trauma.

82 The curvature of the vertebral column seen here is known as scoliosis
The curvature of the vertebral column seen here is known as scoliosis. In this case, the curve to the left in the lower lumbar region is not pronounced, and this person will be unlikely to have complications. Larger curves can progress and cause serious deformity. The curvature of the vertebral column seen here is known as scoliosis. In this case, the curve to the left in the lower lumbar region is not pronounced, and this person will be unlikely to have complications. Larger curves can progress and cause serious deformity.

83 The knobby excresences at the left side of this vertebral column are due to degenerative. This is the pronounced "lipping" of the vertebral bodies.

84 The curvature of the vertebral column seen here is known as scoliosis
The curvature of the vertebral column seen here is known as scoliosis. In this case, the curve to the left in the lower lumbar region is not pronounced, and this person will be unlikely to have complications. Larger curves can progress and cause serious deformity.