Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

VİSSERAL AĞRI PROF. DR. IŞIK AYDINLI 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "VİSSERAL AĞRI PROF. DR. IŞIK AYDINLI 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL."— Sunum transkripti:

1 VİSSERAL AĞRI PROF. DR. IŞIK AYDINLI 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL

2  En sık rastlanılan ağrı tipidir.  Tanısı zordur.  Mekanizması tam anlaşılamamıştır.  Tedavisi yetersizdir. VİSSERAL AĞRI

3

4  Kalp, büyük damarlar,perivasküler yapılar (lenf nodülleri)  Hava yolları ( farenks,trakea,bronşlar,akciğer,plevra)  Gastrointestinal sistem  Üst abdominal organlar (karaciğer,safra kesesi, pakreas, dalak, böbrekler)  Omentum, visseral periton  Ürolojik yapılar (mesane, uretra, prostat)  Üreme organları (uterus,overler,vajina,testisler,vas deferens) “İç organlardan kaynaklanan ağrı” 2012

5  ACİL’e başvuru nedeni  Çok sayıda DR. ziyareti  Çok sayıda labaratuar sonucu ve görüntüleme  Ağrı: devamlı/intermittant  Yaşam kalitesi  FONKSİYONEL  ORGANİK (Kanser/Kanser dışı) VİSSERAL ABDOMİNAL AĞRI Akut Visseral Ağrı Kronik Visseral Ağrı  Otonomik ve emosyonal cevaplar ön planda Kökeni fizik muayene ile kolay anlaşılamaz !!  Yaşamı tehdit edebilir %20-44 Collett B, 2013 %25 En sık 10. neden O O + > En sık 6. neden Benson S 2014 Kano M 2013 Appendektomilerin %33’ünde App. NORMAL !!  Nonspesifik abd.ağrı: %67 (100 milyon £/yıl)

6 SOMATİK AĞRI Lokalizasyon: Yaygın, iyi lokalize edilemez Ağrılı uyaran: Boşluklu organ distansiyonu Mezenter traksiyonu İskemi İnflamasyon Nitelik: Kolik tarzında, burulur gibi; Solid organda künt ve keskin Ağrı davranışı: Emosyonel ve otonom cevaplar belirgin Kesme, ezilme, yakma viseral dokuda ağrı yapmaz ! VİSSERAL AĞRI&

7 Albrecht Dürer “Hasta Dürer” “Parmağımla işaretlediğim, sarı lekenin olduğu yer, ağryor” Bremen Sanat Müzesi /Almanya Schott GD, BMJ 2004

8 Langley JN,1921 VİSSERAL NOSİSEPSİYON Otonom kontolü düzenler ! Parasempatik sistem “Parasempati k sistem” “Sempatik sistem” Visseral ağrı ! Nozdrachev AD 2002

9 VİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON  Visseral afferentlerin otonom sistem ile fiziksel birlikteliği bulunur.  Visseral afferentler, otonom sinir sisteminin efferentlerinin yanında MSS’e doğru yol alırlar.  Visseral afferentler, sensoryal liflerdir (A δ ve C). Spinal afferentler BİLATERAL T-L aff. Medulla NTS Preverteb. gangl. Pelvik sinir Paraverteb. gangl. T1 S1 L2 C1 Vagal afferentler L-S aff. Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Christianson JA 2010 Nodosa N. Vagus

10 Myenterik pleksus Mukoza Dairesel kas Submokozal pleksus Myenterik pleksus Lumen İntrinsik İnervasyon Meissner plks. Auerbach plks.  Bağımsız çalışır  Motilite, sekresyon, absorbsiyon, lokal kan akımı ve immun fonksiyonu kontrol eder.  Nöropeptid salınımı ile nörolojik inflamasyonu başlatabilir, şiddetlendirebilir.  Ekstrinsik sensoryal nöronları (ESN) sensitize ederek visseral ağrıyı başlatabilir. GİS VİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON (10 8 nöron) Longitudinal kas Submokozal pleksus Ekstrinsik sensoryal aff.ler Submokozal Pleksus Myenterik Pleksus 3 “Küçük beyin: İkinci beyin” Costes LMM 2013, Gershon M 1998 Vermeulen W 2014, Blackshaw LA 2007,

11 VAGAL AFFERENTLER N.Vagus Dorsal Medulla Nodosa NTS  Liflerinin %80’i sensoryal afferentlerdir. %20’si parasempatik efferentlerdir.  Hücre gövdelerinin çoğu Nodosa ve azı Juguler ganglionlardadır.  Santral uçları bilateral olarak dorsal medullada NTS da sonlanır.  Vagal informasyon beyinde VM Talamus yolu ile affektif cevabı düzenleyen bölgere (insular kortekse, ACC’e ve amigdalaya) projekte olur. 1 Kemonosisepsiyonda ve visseral ağrının affektif boyutunda önemli rol oynar. Bielefeldt K & Gebhart GF 2013, Davis MP 2012  Proksimal kolon dahil tüm üst batını inerve eder. İnsula -ACC - Amigdala  Bilateral N. Vagus vücudun en geniş yayılımlı siniridir. VM TALAMUS

12 VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-I  Sempatik eff.lerin yanında seyreden T-L spinal afferentler Parasempatik eff.lerin yanısıra seyreden Sakral afferentler  Hücre gövdeleri DRG’dadır. (Hücre gövdeleri, somatik nöronlardan daha büyük.)  Somatik spinal afferentlerden farklı olarak, pre ve paraspinal ganglionlardan geçerek spinal korda ulaşırlar. Torakolomber spinal afferentler Sakral (pelvik) afferentler 2 Nodosa gang. N. Vagus DRG Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 MS Splanknik sinirler MS’de servikalden sakral spinal segmentlere kadar yayılım gösterirler. Prespinal gangl. Pelvik sinir IASP 2012 Paraspinal gangl.

13  Prespinal gonglionda kolleteral dallar verirler:İnterganglionik motor ve sekresyon nöronları ile sinaps yaparlar.  Paraspinal sempatik gangliona vardıklarında sempatik zincir içinde rostral ve kaudal yayılırlar.  Visseral spinal aff.’in santral uçları spinal segmente arka kökten girerler. VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-II 2 Paraspinal gangl. Prespinal gangl. Supraspinal Somatik doku Visseral organ Beyaz ramus DRG Sempatik zincir DC STT Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

14 I II V X X V I V X I Visserosomatik konvergenz Gelen aff. Aktif II.nöron DRG LİSSAUER’S TRAKT MS Visseral spinal aff. Somatik doku Sempatik eff. cevap (Sakral Parasempatik n). ParaV. Semp. Gang. PreV. Semp. Gang. Visserovisseral konvergenz %50 %5-15 < YAYGIN KARAKTER ZAYIF LOKALİZASON Aδ, C Sinir bloğu, klinisyeni zorlar !! VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-III 2 Aydınlı, Keskinbora Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Vermeulen W 2014 SistitKolit

15 X V II I MS İpsilateral DC’da Kuneatalamik yol ALF’d a STT DRG VPLT TALAMUS RVM N. Kuneatus VİSSERAL İMPULSUN SPİNAL KORDTA İLERLEMESİ Aydınlı, Keskinbora Vermeulen W 2014 Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

16 Anterior singulat korteks Prefrontal korteks Posterior İnsula Sensoryal korteks TALAMUS Amigdala SANTRAL PROJEKSİYON Somatik impulsları ön ve orta insula alır  Bu bölgeler somatik impusların da projekte olduğu bölgelerdir.  Sensoryal kortekse (S1) zayıf projeksiyon, zayıf lokalizasyonun bir diğer nedenidir.  Visseral impulsun serebral yayılımı, visseral ağrının çok belirgin olan emosyonel cevabını açıklar. Somatik impulsun aksine primer SSK’e (S1) zayıf projekte olur. Hamaguchi T 2013, Hong JY 2014, Jiang Z 2013, Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Davis MP 2012  Visseral sensoryal bilgi talamusdan kortekse bilateral projekte olur. **Diskriminatif projeksiyon zayıftır !!

17 Sensoryal korteks TALAMUS Amigdala Anterior singulat korteks Prefrontal korteks Posterior İnsula Orta beyin Pons Medulla NTS Vagal aff. İnen modülasyon Spinal aff. Spinal kord PAG DLP RVM SPİNAL VİSSERAL AĞRININ İNEN MODÜLASYON Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Vermeulen W 2014 Çıkan transmisyon + - İnen modülasyonun disregülasyonu “visseral aşırı duyarlılıkta” rol oynar.

18 “Multi-modal nosiseptörler” Aδ ve C Somatik nosiseptörlerin çok azı multimodal !! VİSSERAL AFFERENT PERİFERİK UÇLAR Visseral spinal aff. periferik uç Vagal aff. periferik uç Mekanosensitif Kemosensitif Termosensitif Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Mekanosensitif Kimosensitif Termosensitif Somatik sensoryal afferentler gibi serbest sinir uçlarıdır Sensitize olabilirler

19 VİSSERAL MEKANOSENSİTİF AFFERENT UÇLAR  Uyarı şiddetine kodlanmışlardır.  Tüm boşluklu visseral organların kas tabakalarında lokalizedirler.  Visseral nosisepsiyonda rol oynarlar.  Organ hasarında veya inflamasyonda da sensitize olabilirler. (uyarılma eşiklerini düşürebilirler).  İnflamasyonda “sessiz mekanoreseptörler” de aktifleşir (%25). “Düşük eşikli” mekanoreseptör (<5mm Hg) “Yüksek eşikli” mekanoreseptör (>25-30mm Hg) %20-25 %75-80 Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

20 VİSSERAL KEMONOSİSEPSİYON Entero- kromoffin hücre (ECC) Epitel hücre ATP 5HT LUMEN Aδ ve C Asid Toksinler Enzimler Isı değişimi Mekanik uy. Hücre hasarı Mfj Periferik GLİA PIC Mast hücresi Histamin Triptaz 5HT PGE 2 BK NGF T 5HT ECC LTC 4 5HT 3 P2X 2/3 ATP ASIC TRPV1/V4 H+H+ H+H+ Endj.Lipidler Temp. 5HT Histamin Reflü, İS, Colit, İBS Pankreatit, Pankreas CA, Metastaz TrkA PAR Triptaz Tripsin sP CGRP sP CGRP NK1 sP TRPA1 TTXr-Na v 1.8 Na + CaM PKC PKA Kolit, İ.Sistit İskemi, Ülser MUKOZA Vazodilatasyon İnflm./İBS Κ μ PERİFERİK SENSİTİZASYON İBS’de SCN5A mutasyonu H+H+ H+H+ Aydınlı, Keskinbora Stein C 2013, Vermeulen W 2014, Christianson JA 2010, Qi FH 2011, Davis MP 2012 SenguptaJN 2009 AIC/Endf.

21 VDCC SP GL Sp. nöron Visseral spinal aff. nöron Ca ++ AMPA mGluR NMDA Mg ++ NK1 ER mGluR1 Ca ++ DRG PKC PKA NOS ERK CREB c-FOS SANTRAL SENSİTİZASYON MS ARKA BOYNUZ Aydınlı, Keskinbora GLİA PIC NGF K+K+ K+K+ Bradesi S 2010 Davis MP 2012 Gebhart GF & Bielefeldt K 2008 Sengupta JN 2009 SP GL K+K+ NMDA AMPA NMDA Postsinaptik membranda kalıcı yapısal değişim

22 Spinal sensitizasyon PIC MS Ca++ Supraspinal mekanizmaların katılımı VİSSERAL HİPERALJEZİ PRİMER HİPERALJEZİ Sessiz aff.ler ALLODİNİ  Visserovisseral /visserosomatik konvergenz Aydınlı, Keskinbora Bradesi S 2010, Farmer AD 2013, Mayer EA 2012 VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK  Periferik inflamasyon Gebhart GF 2008  Ağrı alanı genişler  Palpasyonla ağrı olur

23 Sensitizasyon oluştuğunda “ağrılı olmayan uyarılar” AĞRI veya RAHATZISLIK hissine yol açabilmektedir. VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK “Periferde inflamasyon (kimyasal) veya organ hasarı (yapısal) olmadan da visseral afferentler sensitize olabilmektedir.” “Fonksiyonel Abdominal Ağrı Sendromları” Mayer EA 2011 Mayer EA 2012

24  İnen modülasyonun disregülasyonu  Nöromatriksde reorganizasyon  Beyin – barsak aksının disregülasyonu  Hipotalamik-hipofizer adrenal aksın disregülasyonu (HHA) VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK Mayer EA 2011 Mayer EA 2012 Supraspinal mekanizmaların katılımı

25 STRESÖR Amyg PAG PFC ACC aINS SII SI pINS RVM T PFC Hipotalamo- Hipofizer Aks Endojen kognitif uyarı Olumsuz düşünceler, Anksiyete, felaketleştirme Geçmiş kötü deneyim/ Çocuklukta travma Sosyal red edilme Ailevi-mesleki problemler İMMUN SİSTEM SENSORYAL SİSTEM Lee MC & Tracey I 2010 CRF Glikokortikoidler Katekolaminler Otonom Sinir Sistemi (Beyin-Barsak Aksı) VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK Spinal nöron Fukudo S 2013, Konturek PC 2011,Mayer EA 2011,Mayer EA 2012, FRONTAL-AMİGDALAR DÖNGÜ Vaiopoulou A 2014, Cristianson JA 2009, Cristianson JA 2010, Videlock EJ 2009, DUYARLILIK ENDOKRİN SİSTEM “Glikokortikoid Reseptör” gen ekspresyonunda değişimler Stres cevabın artması

26 Ağrı barsak hareketleri, yemek yeme, (O) menses ile ilişkili mi? + Anamnez ve FM’de herhangi bir alarm işareti var mı? Ağrıyı açıklayan herhangi bir organik neden yok ve ROME III kriterleri (+) İnflamatuar, iskemik, jinekolojik nedenleri araştır Uygun diyagnostik testleri başlat Fonksiyonel GİS Sendromları (IBS, FD, FAAS) Evet Hayır Evet Hayır Evet DİYAGNOSTİK ALGORİTMA  Pankreatit  CA-met.  Taş  İnfeksiyon  v.b. Farmer DA & Aziz Q 2013 Multidisipliner

27 PATOLOJİNİN TEDAVİSİ PSİKİYATRİK TEDAVİ AĞRI TEDAVİSİ TEDAVİ  Cerrahi  Kemo-radyoterapi  İmmun modilatörler  Antibiyotik FARMOKOLOJİ K GİRİŞİMSEL  Nörolitik bloklar  SCS  İntrasp.tedavi I II III WHO ADJ  Hasta eğitimi (Dr.-Hasta ilişkisi)  Bilişsel/ davranışsal tedavi  Antipsikotik Fonks. GİS Sendr. OPİOİD Hiperaljezi ! TSAD SNRI SSRI α2δ agonist (±) Akut Ağrı ? + Sağduyu ile !  RF ablasyon  Orta hat myelotomi Grundmann RT 2010 Giamberardino MA 2005 Farmer DA & Aziz Q 2013 Iturrino J

28 GELECEK  Mikroglia inhibisyonu  İon kanallarının antagonizasyonu  İon kanallarının genetik maniplasyonu Farell KE 2014, Kiyatkin ME 2013, Vergnolle N 2014, Dinan TG 2010 Luo XQ 2014, Kannampalli P 2014, Lu CL 2014 Schwartz ES 2011, Vermeulen W 2014, Davis MP 2012, Blackshaw LA 2010, Holzer P 2011, VİSSERAL AĞRININ TEDAVİSİ NMDA-R TRP ailesi Nav1.8

29 Albrecht Dürer “Hasta Dürer” Bremen Sanat Müzesi /Almanya VİSSERAL AĞRI 500 YIL

30


"VİSSERAL AĞRI PROF. DR. IŞIK AYDINLI 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları