AKUT ROMATİZMAL ATEŞ.

... konulu sunumlar: "AKUT ROMATİZMAL ATEŞ."— Sunum transkripti:

1 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

2 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ, A GRUBU BETA
HEMOLİTİK STREPTOKOKLARLA OLUŞAN ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONUNDAN SONRA ORTAYA ÇIKAN İNFLAMATUVAR BİR HASTALIKTIR.

3

4 ETİYOLOJİ A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN
M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur.

5 İNSİDANS Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000
Gelişmekte olan ülkelerde / Ülkemizde ( ) 20/ Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,geçirilmiş romatizmal ateş varlığında %50

6 EPİDEMİYOLOJİ Yaş : 5-15 yaş Cins : K=E Irk : Ø Mevsim : Kış, ilkbahar
Sosyoekonomik düzey Ailesel eğilim Akut farenjitin uygunsuz tedavisi

7 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ORGAN TUTULUMLARI
EKLEMLER KALP (MİYOKARD, ENDOKARD, PERİKARD) DERİ SİNİR SİSTEMİ

8 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ PATOLOJİ
KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR 1. EKSUDATİF (Erken) İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR 2. PROLİFERATİF (Geç) ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)

9 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Miyokard tutulumu ile ASCHOFF cisimcikleri
Endokard tutulumu ile valvuler lezyonlar (mitral, aort, pulmoner, triküspid) Perikard tutulumu ile serofibriroz perikardit oluşur.

10

11

12

13

14 PATOGENEZ STREPTOKOK VİRULANSI DUYARLI KİŞİ DOKU HASARI

15 STREPTOKOK VİRULANSI Streptokok ürünleri Hücre dışı ürünler
Hücre içi ürünler

16 Streptokokların hücre dışı ürünleri
Streptolizinler (hemolizinler) -oksijen labil O -oksijen stabil S Pirojenik eksotoksinler (Spe) SpeA,B,C,F (mitojenik faktör),streptokoksik superantijen -Deri döküntüleri ve kızıldan sorumludurlar. -Superantijen gibi hareket ederek T lenfositlerin invitro proliferasyonunu (tümör nekrosis faktör-, interlökin-1 ) ve nitrik oksit sentetaz gibi çeşitli sitokinlerin salınımını uyarırlar. Streptokinaz Fibrinolitik sistem, nikotinamid adenin dinükleotidaz, proteinaz, amilaz ve esterazin aktivasyonunu sağlar. Infeksiyon sırasında hastada hücre dışı ürünlere karşı antikorlar gelişir. Streptokoksik antikor testleri, bu ürünlerin immünitesinden yararlanılarak, geçirilmiş streptokok infeksiyonunu saptamada kullanılır.

17 Streptokokların hücre içi ürünleri
Hücre sitoplazması lipoproteinlerden oluşan 3 tabakalı bir hücre duvarı ile çevrilidir. Hücre duvarı 3 yapısal bileşenden oluşur. 1. Peptidoglikan (artrit) 2. Polisakkarit veya grup spesifik karbohidratlar (kardit) 3. M,R,T proteinleri M proteini A grubu streptokokların tipe özgü antijenidir ve mikroorganizmayı fagositozdan korur (M1,3,5,6,18,19,24) M proteinin miyokard hücreleri ile çapraz reaksiyonu gösterilmiştir.

18 -Protein, lipid, glükoz-
STREPTOKOK DOKU ANTİJENLERİ İLE KONAKÇI ARASINDAKİ İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR 1- KAPSÜL -Hiyaluronik asit- (Eklem kıkırdağı) SİTOPLAZMA 2 - HÜCRE DUVARI a) M - PROTEİN (Miyokard) 3- SİTOPLAZMİK MEMBRAN -Protein, lipid, glükoz- (Miyokard sarkolemması,subtalamus, kaudat nükleus) b) GRUP A KARBOHİDRATLAR (Kapak dokusu) c) MUKO POLİPEPTİDLER (Nodüler lezyonlar)

19 A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki immünolojik çapraz reaksiyonlar
A grubu streptokok Doku/Organ Kapsül Hiyaluronik asit  Eklem Hücre duvarı M protein  Miyokard Karbohidratlar  Kalp kapakları N asetil glukozamin Rhamnose Sitoplazmik membran Protein, lipid, glukoz  Subtalamik ve kaudat nükleus

20 DUYARLI KİŞİ Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanımlanmıştır. Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar saptanmıştır. İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur. Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4

21 DOKU HASARI A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir.

22 ANORMAL İMMÜN YANIT Streptokok antijenlerine karşı antikor hazırlanırken vücut kendi dokularına karşı da antikor oluşturur. Streptokok antijenlerinin insan doku antijenleri ile çapraz reaksiyonu sonucu  Doku hasarı Hipotez: Hümoral veya hücresel immunolojik mekanizma  Doku hasarı

23 ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Duyarlı kişi HLA DR DRB1*l6 allel Allotip D 8/17 Grup A Streptokok Romatojenik ajanlar Serotip M3, M18 Mukoid koloniler Doku /Organ İnflamasyonu Eklemler Kalp Beyin Damar Bağ dokusu İmmün Reaksiyon Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel immünite AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

24 Çapraz reaksiyon veren antikor
ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİ GRUP A STREPTOKOK KONAKÇI ROMATOJENİK SUŞLAR Serotip M Mucoid HLA DR 4,2,1,3,7 Dw 10,DRw 53 ve/veya Allotip D8/17 DOKU/ORGAN İMMÜN REAKSİYON İnflamasyon Kalp , eklemler beyin,damar,bağ dokusu Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel immünite ROMATİZMAL ATEŞ

25 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ LATENT DÖNEM ARTRİT 3 HAFTA
KARDİT, KORE (Sydenham chorea) 3 AY

26 MODİFİYE JONES KRİTERLERİ ( 1992 )
MAJÖR KRİTERLER MİNÖR KRİTERLER  Kardit  Ateş  Poliartrit  Artralji  Kore  Geçirilmiş akut romatizmal ateş  Eritema marginatum veya romatizmal kalp hastalığı  Deri altı nodülleri  Akut faz reaktanlarında  -Sedimantasyon -C-reaktif protein  EKG’de PR süresinin uzaması

27 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TANI
2 majör bulgu 1 majör + 2 minör bulgu Ek olarak Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı - Geçirilmiş kızıl - Streptokok antikor titrelerinde yükselme - Boğaz kültürü veya hızlı streptokok antijen testi pozitifliği

28 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ MAJÖR KRİTERLER
ARTRİT %70 KARDİT %50 (>%75) KORE %15 Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor ERİTEMA MARGİNATUM %5 DERİ ALTI NODÜLLERİ %5

29 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ARTRİT
Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık Asimetrik, gezici poliartrit Salisilatlara çabuk yanıt Sekel bırakmaz Tedavisiz artrit 1 haftada iyileşir.

30

31 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ AYIRICI TANI
Juvenil romatoid artrit Poststreptokoksik reaktif artrit Sistemik lupus eritematosus Mikst konnektif doku hastalığı Post infeksiyoz reaktif artrit Serum hastalığı İnfeksiyoz artrit (gonokokal) İnfektif endokardit Akut lösemi Kawasaki hastalığı Konjenital koreatotosis

32 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KARDİT
Taşikardi (miyokard tutulumuna bağlı) ateşle uyumsuzdur ve uykuda sürer (miyokardit endokardit ile birliktedir). Üfürüm (endokard tutulumuna bağlı) Mitral yetmezliği %90-95 Aort yetmezliği %20 Pulmoner yetmezlik Seyrek Triküspid yetmezlik Seyrek Frotman (perikard tutulumuna bağlı) Serofibrinöz perikardit %5-10 Kardiyak tamponata neden olmaz, konstriksiyon gelişmez Kalp yetmezliği bulguları (pankardit)

33 MİTRAL YETMEZLİĞİ ÜFÜRÜMÜ
Apikal pansistolik Yüksek frekanslı Yumuşak Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm (Carey-Coombs)

34 AORT YETMEZLİĞİ ÜFÜRÜMÜ
Sol 3.İKA’da erken diyastolik Yüksek frekanslı Yumuşak Dekreşendo Ağır AY’de apikal middiyastolik üfürüm (Austin Flint)

35 Akut romatizmal ateş ne kadar erken
yaşta görülürse kardit olma olasılığı ve karditin derecesi o kadar ağırdır.

36 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue )

37 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE (Sydenham chorea)
Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir. Kore geliştiğinde ARA’in diğer bulguları normale dönmüştür (streptokok infeksiyonundan 3 ay sonra gelişir. Latent dönem: 3 ay) Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.

38 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE BULGULARI
Emosyonel dengesizlik İstemsiz, uyumsuz, düzensiz, amaçsız, sürekli hareketler (El yazısında bozulma, sakarlık) - Hareketler uyanık durumda ve stres altında artar, uykuda azalır. Prognoz iyidir. Kore’li hastaların %27’sinde RKH saptanmıştır.

39

40 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ERİTEMA MARGİNATUM
Göğüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde görülen, deriden hafif kabarık, ortası soluk, kaşıntısız, ağrısız, bastırılınca solan lezyonlardır. İlaç reaksiyonu ve glomerülonefritte bildirilmiştir.

41

42 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ DERİ ALTI NODÜLLERİ
Ekstremite eklemlerinin ekstensor yüzlerinde, 0.5-2cm çapında, ağrısız, hareketli nodüllerdir. RA ve SLE’da bildirilmiştir.

43

44 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ MİNÖR KRİTERLER
 ATEŞ (38,5o - 40oc)  ARTRALJİ  GEÇİRİLMİŞ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ VEYA ROMATİZMAL KALP HASTALIĞI  AKUT FAZ REAKTANLARINDA YÜKSELME -Sedimantasyon -C- reaktif protein  EKG’DE PR SÜRESİNİN UZAMASI

45 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Lab. Bulguları I
Streptokok infeksiyonu tanı testleri Boğaz kültürü Streptokok antikor testleri Hücre dışı ürünlere karşı oluşanlar Anti-streptolizin O (ASO) Anti-streptokinaz Anti-hiyaluronidaz, Anti- deoksiribonükleaz B Anti-nikotinamidadenindinükleotidaz (Streptozim) Hücre içi ürünlere karşı oluşanlar Tipe özgü antikor Anti-A karbohidrat ASO streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra yükselmeye başlar, 1. ayda maksimuma yaklaşır, 6. aydan sonra düşmeye başlar ve 2. yılda normal değerlere ulaşır.

46 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Lab. Bulguları II
Radyolojik bulgular Kardiyomegali Ekokardiyografik bulgular Kardiyak tutulumun derecesi Miyokard kontraktilitesinin derecesi EF MY, AY varlığı ve derecesi Ventrikül boyutları Perikardit Sessiz kardit

47 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TEDAVİ
Antibiyotik tedavisi (Streptokok infeksiyonunun tedavisi) Antiinfilamatuvar tedavi Destek tedavisi

48 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ
Antibiyotik tedavisi Benzatin penisilin G <27 kg Ü I.M tek doz >27 kg Ü I.M tek doz Anti-inflamatuvar tedavi Artrit Aspirin 100 mg/kg/gün 2 hafta Aspirin 75 mg/kg/gün 2-4 hafta (Serum salisilat düzeyi 25 mg/dl Mak. doz 3.5-4gr/gün) Kardit Prednisolon 2 mg/kg/gün 2 hafta (Mak.doz 60 mg/gün) Psednisolon azaltılarak 2-3 haftada kesilir. + Aspirin 75 mg/kg/gün 4-6 hafta sürdürülür. Destek tedavisi Aktivite kısıtlaması Artrit hafta Kardit hafta Kalp yetmezliği tedavisi Tuzsuz diyet Digoksin, diüretik

49 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE TEDAVİSİ
Antibiyotik tedavisi Sedasyon Fenobarbital Haloperidol,Sodyum-valporat Aktivite kısıtlaması Koreik hareketler süresince

50 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ PROFİLAKSİ
Primer profilaksi Amaç: İlk akut romatizmal ateş atağının önlenmesidir. Sekonder profilaksi Amaç: Akut romatizmal ateş tekrarlarının önlenmesidir. Profilaksi izole artritte 21 yaşına kadar ( en az 5 yıl ), kardiyak tutulumda yaşam boyu sürer.

51 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Primer (streptokok eradikasyonu) ve Sekonder profilaksi Antibiyotik Doz Yol Süre Primer profilaksi Benzatin penisilin G Ü I.M Tek doz (<27 kg - >27kg) Penisilin V Çocuk 3x250mg/gün P.O 10 gün Adölesan 3x500 mg/gün P.O Eritromisin mg/kg/gün(2-4 doz) P.O 10 gün ( Mak.doz 1 g/gün ) Sekonder profilaksi Benzatin penisilin G Ü I.M 3 haftada bir Penisilin V 2x250 mg/gün P.O Hergün Eritromisin 2x250 mg/gün P.O Hergün Sulfadiazin mg/gün P.O Hergün (<27 kg - >27kg)

52 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ İnfektif endokardit profilaksisi:
- Kardiyak tutulumda (MY, AY) - Kapak replasmanlarında (MVR, AVR) Cerrahi girişim öncesi kısa süreli antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.

53 Prognoz İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz kötüdür.
İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle tekrarlama olasılığı fazladır. İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar fazladır. Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80 gerilediği gösterilmiştir.