Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 SOLUNUM TERAPİSİ CİHAZLARI Amaçlar 1. Yapay solunum terapisi gerektiren durumların (hastalıklı durumlar) fizyolojik temellerini tanıma. 2.Tıbbi gaz ve.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 SOLUNUM TERAPİSİ CİHAZLARI Amaçlar 1. Yapay solunum terapisi gerektiren durumların (hastalıklı durumlar) fizyolojik temellerini tanıma. 2.Tıbbi gaz ve."— Sunum transkripti:

1 1 SOLUNUM TERAPİSİ CİHAZLARI Amaçlar 1. Yapay solunum terapisi gerektiren durumların (hastalıklı durumlar) fizyolojik temellerini tanıma. 2.Tıbbi gaz ve emniyet sistemlerini (silindirler, yüksek basınç kontrolü) tanıma. 3.Oksijen terapisinde kullanılan işlem ve cihazları (regülatörler, akış ölçerler, nemlendiriciler/nebülizerler (sislendiriciler), kannulalar, oksijen maskeleri, oksijen çadırları) tanıma. 4.Düzensiz pozitif basınç altında soluma (IPPB) terapisinde kullanılan işlem ve cihazların tanınması.

2 2 5. Yapay mekanik ventilasyonda kullanılan işlem ve cihazların tanınması. 6.Solunum terapisi aygıtlarında kullanılan aksesuarların (solunum izleme ve alarm cihazları, oksijen analizörü) tanınması. 7.Solunum terapisi aygıtlarında kullanılan tecrit ve sterilizasyon yöntemlerinin tanınması. 8.Yapay solunum ventilatörlerinde görülen tipik arızalar ve tamir ve bakım işlemlerinin öğrenilmesi.

3 3 Yapay Solunum Terapisi Gerektiren Hastalıklı Durumlar Yapay solunum gerektiren 4 temel pulmonar anormallik; 1.ventilasyon problemleri (hipoventilasyon), 2.ventilasyon/perfüzyon problemleri, 3.zar geçirgenlik bozuklukları (difüzyon yetersizliği), ve 4.arteriovenoyüs şöntleme (kanın anormal bir şekilde akciğerlere uğramadan geri dönmesi)dir. Temelde iki solunum hastalığı solunum (ventilasyon) yetersizliğine neden olur;

4 4 1.Hipoksia: yetersiz ventilasyon nedeniyle kandaki oksijenin düşmesi. Bu durum pulmonar emfisema (gerilmiş alveol- akciğer esnekliğinin azalması), kronik bronşit, pulmonar tümörler, aspirasyon pnömanisi, interstitial fibroz veya pulmonar enfarktüsten (kan beslemesinin zayıflığından kaynaklanan doku ölümü) kaynaklanır. 2.Hiperkapnia: düşük alveol ventilasyonu sonucunda kandaki karbondioksit miktarının artması. Bu durum merkezi sinir sistemi bozukluklarından, sinirlerin ve kasların hastalanmasından, metabolik hastalıklardan, pulmonar emfisemadan, kronik bronşitten veya akciğerlerin tıkanmasından kaynaklanabilir.

5 5 Yapay solunum; pulmonar anormalliklerin düzeltilmesi amacı vücudun değişken oksijen ihtiyacını karşılayarak karbondiokisitin dışarı atılmasını sağlayacak şekilde alveol ventilasyonunu sağlamaktır. Alveol ventilasyonu, solunum hızı, gel-git hacmi (TV) ve ölü boşluk arasındaki bağıntıyla ilişkilidir. Ek olarak, trakeostomi (üst solunum yolunu tıkayan engellerin ortadan kaldırılmasını sağlayan ameliyat işlemi) uygulanarak uzun vadeli yapay solunum sağlanabilir.

6 6 Ventilasyon ile İlgili Kavramlar Hastanın ventilasyon işlemine katkıda bulunabilecek çeşitli tipte mekanik cihaz vardır. Fakat yine de akciğer dokusunda hasar olduğu veya kan perfüzyonu (kanın akciğer dokusu üzerine dökülmesi) durumunda ventilasyon problemini giderecek yöntemler yeterli olmayabilir. Temelde şu ventilasyon işlemleri yaygındır;

7 7 1.Mekanik destekli ventilasyon (ventilasyonun tamamı mekanik düzenlerle sağlanır). 2.Kontrollü yapay ventilasyon (solunum çevrimini başlatmakta hastanın hiçbir rolü bulunmaz). 3.Hasta çevrimli yapay ventilasyon (solunum çevrimini hasta başlatmak zorundadır). 4.Hacim çevrimli ventilasyon (belli bir hacimdeki gaz gönderildikten sonra soluk almanın kesildiği sistem). 5.Basınç çevrimli ventilasyon (soluk alma çevrimi belli bir basınca ulaşıldığı noktada sonlandırılır).

8 8 Ventilasyonla ilgili kavramlar aşağıdaki pulmonar fonksiyonların parametreleri ile ilişkilidir: 1.Tepe basınç değeri: yapay solunum esnasında akciğerlerin genleşmesi ile elde edilen en yüksek hava yolu basınç değeri 2.Solunum güçlüğü: solunum sisteminin vücudun O 2 ’ye olan ihtiyacını ve CO 2 ’nin uzaklaştırmasını karşılamakta yetersiz kalması.

9 9 3.Ventilasyon güçlüğü: solunum sisteminin CO2’nin vücuttan atılması görevini yerine getirmekte başarısız olması. 4.Toplardamar geri dönüşü: sağ kulakçığa gelen dakikalık kan akış hacmi. Normal dakikalık hacim, gel-git hacmi (500ml) ile dakikadaki nefes sayısı (yaklaşık 16) çarpımıdır (8000ml). Dakikalık Solunum hacmi pulmonar ventilasyon olarak bilinir. 5.Akciğer hacimleri: TLC, VC, RV, IC, IRV, ERV, FRC

10 10 Yapay Solunumun Tarihi Perspektifi Pulmonar fizyolojisinin anlaşılması Joseph Priestly ( ) ve Joseph Black ( ) tarafından oksijenin bulunması ile başlar yılında, Thomas Beddoes ( ) gazların solunumundan kaynaklanan rahatsızlıkların tedavisi için Pnömatik enstitüsünü kurdu. Solunum terapisi çağı sör Arbuthnot Lane’in burun kateterini 1907’de bulduğunda ve John Haldane ( ) oksijen maskesini geliştirdiğinde (Birinci Dünya savaşında zarar gören kimyasal gaz kurbanlarının pulmonar ödem hastalığını tedavi etmek için) başladı. Sör Leonard Hill tarafından 1920’de bulunan oksijen çadırı da gelecek vaat etmekteydi. Daha sonra ayak pompalı Fell-O-Dwyer solunum aygıtı ile sıkıştırılmış gaz teknikleri modern yapay solunum sistemlerinin icadına giden yolu açtılar.

11 11 Tıbbi Gazlar ve Emniyet Sistemleri Solunum terapisti tarafından çeşitli tıbbi gazlar, tüpler, ve düzenleyici (regülatör) cihazlar kullanılmaktadır. Aşağıda sayılan düzenleyici (kanun koyucu) ajanslar ve kanunlar terapist açısından önemlidir; 1.Ulusal Yangından Korunma Ajansı (NFPA) - yangın tehlikelerinin tespit ve önlenmesini teşvik eden gönüllü ajans (Ulusal konsensüs standartları). 2.US Transportasyon (Ulaşım) Bölümü (DOT) - gaz tüplerinin imali, test edilmesi ve bakımı konularında düzenlemeler yapar.

12 12 3.Basınçlı Gaz Birliği (CGA) - sıkıştırılmış gazların taşınması ve kullanılmasıyla ilgili emniyetli metodlar araştırır. 4.Federal Yiyecek, İlaç ve Kozmetik Kanununu - eyaletler arası ticaretle tıbbi gazların postalanmasını düzenler ve Birleşik Devletlerdeki Pharmacopeia aracılığıyla standartlar üretir. 5.Federal İş Güvenliği ve Sağlık Yasası 1970 (OSHA) - yanıcı gazların depolanmasında kullanılan birimlerin federal denetlemesini gerçekleştirir. 6.Yerel ve Eyalet Ajansları - kamuyu, sıkıştırılmış gazların kullanımı, depolanması ve taşınması esnasında meydana gelebilecek tehlikelerden koruyacak tedbirler alırlar.

13 13 Gaz tüpleri eksiz borulardan (lehimlenmiş veya kaynatılmış) veya düz çekilmiş çelik levhaları kıvırarak silindir haline getirmek suretiyle elde edilirler. Bazı yaygın türler ICC-3A (eksiz yüksek basınç, 150, psig.), ICC-3AA (eksiz, yüksek basınç, 3A değerlerinin üstünde), ICC-3B (eksiz, psig), ICC-3E (eksiz, 2 inç maksimum çap, 24 inç maksimum uzunluk, 1800 psig), ve ICC-8 (eksiz, düşük basınçlı, 250 psig, asetilen servisi için). Gaz tüpleri tehlikelidir ve eğer uygunsuz şekilde kullanılırlarsa yangın ve patlamaya neden olurlar.

14 14 Gaz tüpleri üzerinde markalama yapmak gerekir. Örneğin ilk satırda ICC 3AA özellikte, 2015 psig; ikinci satırda: H ; Üçüncü satırda : BAP (Üretici markası); ve dördüncü satırda : (kalite testi ay ve yılı).

15 15 Boru sistemleri, Şekil 11.1’de görüldüğü üzere, tüm hastanede dolaşmaktadır. Merkezi oksijen tüpleri belirli hastane bölgelerine 50 ila 100 psi basınç sağlayan bir basınç regülasyon valfi üzerinden oksijen sağlarlar. Ana besleme sistemi bir kapatma valfine ve bir alarm sistemine sahip olmalıdır. Ayrıca istasyonda otomatik veya manuel kapatma valflerine de ihtiyaç vardır. Bütün personel bu valflerin yerleri ve kullanımları hakkında bilgilendirilmelidir.

16 16 Şekil 11.1 Oksijen dağıtım sistemleri a) oksijen silindir sistemi b) toptan oksijen dağıtım sistemi.

17 17 Terapatik gazlar şunlardan oluşur: oksijen-hayat için gereklidir (normalde %21), karbon dioksit – solunumun devamı ve kontrolu açısından önemlidir (normalde %0.025); helyum - düşük yoğunluklu soy gaz, solunum yetersizliği durumlarında kullanılır; azot oksit - anestezik olarak kullanılan inorganik gaz; helyum-oksijen karışımları - astım hastalarında kullanılan düşük yoğunluklu gaz; oksijen-karbon dioksit karışımları; derin nefes almayı uyarmak için ve serebral vasküler kasılmaları önlemek için kullanılır.

18 18 Hastanelerde sıkıştırılmış gazlar için emniyet tedbirleri almak gereklidir. Çap belirli emniyet sistemi (DISS) otoriteler tarafından geliştirilmiş bir emniyet sistemidir ve zincirleme bağlantıların değiştirilebilir biçimde gerçekleştirilmesine olanak verir. Her bir DISS bağlantısı (tak-çıkar zincirleme bağlantılar) bir gövdeden, memeden ve bir somundan oluşur. İğne belirli emniyet sistemi (iki iğneli yaklaşım) fluş tipinde valflere sahip tıbbi gaz silindirlerinin hatalı değiş tokuşunu engelleyen bir emniyet sistemidir. 10 şekli mevcuttur, bunlardan 8 tanesi halen kullanılmaktadır. İki iğneli yaklaşım sayesinde uygun olmayan iki farklı gaz tüpünü bir arada bağlamak mümkün değildir.

19 19 Oksijen Terapisi Oksijen terapisi, oksijen eksikliğinden kaynaklanan rahatsızlıkların giderilmesinde oksijenin kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Bu rahatsızlıklar pnömani, pulmonar ödem, nefes darlığı, kalp krizi, koroner trombosis (kan tıkanması) ve ameliyat sonrası ortaya çıkan komplikasyonlardır. Oksijen, burun kateterleri, maskeler, huniler veya koniler, oksijen çadırları, veya özel oksijen odaları aracılığıyla verilir. Tipik bir oksijen gaz karışım oranı %70 ile %100 arasındadır. Oksijen genellikle ilaçlarla, su buharıyla, diğer gazlarla (karbondioksit veya helyum) ve anesteziklerle birlikte verilir.

20 20 Oksijen terapisi, gaz regülatörü/akış kontrol devreleri, nemlendirici/nebülizer şartlandırma üniteleri ve oksijen maskesi/çadırı sistemleri gibi özel araç ve işlemler aracılığıyla verilir.

21 21 Gaz regülatörleri silindir basıncını emniyetli bir seviyeye mesela 50 psig’e indirmeye yarar. Bir akış metre dakikada geçen gaz miktarını ayarlar. Silindir regülatörleri tipleri preset (50 psig’lik çalışma basıncına indirme bir odadan ve bir emniyet valfinden geçerek gerçekleştirilir), ayarlanabilir (50 ila 100 psig’e indirme işlemi bir odacık ve bir emniyet valfinden geçirilerek sağlanır), çok katlı (50 psig basınca indirme işlemi iki veya daha fazla odacık ile aynı sayıda emniyet valfinden geçirilerek elde edilir). Şekil 11.2’de bir akış ölçere ve akış ayarlayıcı valfe sahip bir tüp regülatörü görülmektedir.

22 22 Şekil 11.2 Tüp regülatörü.

23 23 Bir akış ölçer akışı kontrol eden bir valf ile dakikada geçen oksijen gazının litre cinsinden hacmini gösteren bir kalibreli tüpten oluşur. Doğru bir okuma sağlayabilmek için yukarı doğru bakacak şekilde yerleştirilmelidir. Bu cihazlar tarafından akış borusunda oluşturulan ters basınçtan dolayı doğru okuma elde edebilmek için ters basınç kompanzasyonlu aletler kullanmak gerekir. Şekil 11.3’te kompanze edilmemiş Thorpe akış ölçer (iğneli valf kontrolü) Bourdon akış ölçer (iğne valfli, sabit boğumlu kontrol) ve basınç kompanzeli akış ölçer (geri basınçla aşağı inen bir yükselen toplu ayarlanabilir alanlı akış ölçer) görülmektedir. Bazı standart tip duvar priz ve adaptörleri Şekil 11.4’te görülmektedir.

24 24 Şekil 11.3 Akış ölçerler a) Thorpe kompanzasyonsuz akış ölçer b) Bourdon kompanzasyonsuz akış ölçer c) Basınç kompanzasyonlu akış ölçer

25 25 Şekil 11.4 Çeşitli duvar priz ve adaptörleri

26 26 Nemlendiriciler hastaya verilen gazlara su buharı ekler. Bu işlem gereklidir çünkü alveol-kılcal damar gaz transfer zarının verimli çalışabilmesi için yüksek nem oranına ihtiyacı vardır. Bu durum gazı sterilize edilmiş sudan geçirerek elde edilir. İki tip nemlendirici cihaz, Ohio tıbbi jet nemlendirici ile Puritan-Bennett kabarcık-jet nemlendiricidir. Bütün hepsi kullanımdan sonra sterilize edilmelidir.

27 27 Nebülizerler verilen gaz içerisinde asılı bir şekilde duran ince partiküller veya damlacıklar oluşturan aerosol terapi üniteleridir. Bu Bernoulli prensibi (dar bir alandan geçen sıvının yükselen hızı basıncında bir düşmeye neden olur) ile sağlanır. Bu tip nebülizatörler genel amaçlıdırlar ve sıvıyı buhar haline getirmek için bir sıkışıklıktan faydalanırlar. Diğerleri ultrasonik nebülizatörlerdir. Bunlar suyu küçük parçacıklar haline getirmek için su içerisinden geçirilen yüksek frekanslı ultrasonik ses dalgaları ( MHz) kullanırlar. Bu tip aerosoller bronş ağacının en derin noktalarına kadar nüfuz etmeyi sağlar. Devilbiss ultrasonik nebülizatör kolayca temizlenebilen taşınabilir bir cihazdır.

28 28 Şekil 11.5 Nemlendiriciler a) Ohio jet b) Puritan-Bennett kabarcık jeti.

29 29 Oksijen terapisi oksijen maskeleri veya çadırları ile verilir. Oksijen maskeleri hastanın yüzüne takılan ve oksijenin burun ve ağza gitmesini sağlayan bir aygıttır. Maskeler tehlikelidir, çünkü oksijen kesildiği takdirde ve hasta maskeyi çıkartamazsa boğulma meydana gelir. Yine de maskeler nasal kanulalardan (%22 ile %30 oksijen vermek üzere her bir nostrile yerleştirilen basit ucuz esnek borular) veya nasal kateterlerden ( %30 ile %35 oksijen vermek üzere bir nostrile yerleştirilen plastik tüp) daha etkilidirler.

30 30 Oksijen çadırları, mesela Bunn çadırı hastanın sıcaklık-nem- oksijen oranı düzenlenmiş bir ortamda tutulmasını sağlar. Şeffaf bir elyaf örtü hastayı çevrelemekte, içeri gaz verilmekte ve atık gazlar dışarı atılmaktadır. Oksijen çadırları mesela Olympic Oxyhood, yeni doğmuş bebeklere yüksek konsantrasyonlu oksijen vermeyi sağlar. Ohio Armstrong yalıtım küvezi gibi özel bebek küvezleri ısıtılmış, filtrelenmiş, nemlendirilmiş hava sağlayabilir.

31 31 Teknoloji ve makinelerin sadece yardımcılar olduğunu unutmamak gerekir. Solunum terapistleri ve solunum terapisi koğuşları hastalara hizmet verir. Kayıtların tutulması doktorlar, hemşireler, terapistler, ve diğer sağlık personeline hastanın tedavisi hakkında değerli bilgiler sağlar. Şehir ve endüstriyel alanlardaki hava kirletildiğinden, solunum tahrişi sıklıkla görülür. Modern medeniyet geliştikçe artan sayıda insan yapay solunum cihazlarına ihtiyaç duyacaktır.

32 32 Kesintili Pozitif Basınç Altında Soluma Terapisi Kesintili Pozitif Basınç altında soluma tedavisi (IPPB) özel işlemler ve cihazlar gerektirir. IPPB, akciğerlerin soluk alma esnasında pozitif basınç uygulanarak şişirilmesi ve basıncın serbest bırakılmasıyla beraber soluk vermenin gerçekleşmesinin sağlandığı bir çeşit soluma yardımıdır. IPPB, şu rahatsızlıklarda kullanılır; ödem, pulmonar emfisema, astım, bronşiyektasis, bronşit gibi göğüs rahatsızlıkları; merkezi sinir sistemi bozuklukları (aşırı dozda ilaç alma gibi); kronik bronşopulmonar hastalıklar (bronşiyal enfeksiyonlar, solunum asiditesi) ve ameliyat sonrası şartlar (pnömaniye mani olmak maksadıyla).

33 33 IPPB’nin amaçları daha iyi ventilasyonu sağlamakta yardımcı olmak daha iyi O 2 ve CO 2 değişimini sağlamak ve antibiyotik ilaçların solunmasını sağlamak, bronşospazmları azaltmak, bronşopulmonar sekresyonların atılmasını kolaylaştırmak ve solunum kaslarına egzersiz yaptırmaktır. Genelde kullanılan tıbbi gazlar, oksijen, sıkıştırılmış hava, ve oksijen - helyum’dur.

34 34 IPPB solunum sistemlerinin bulunmadığı acil durumlarda kardiyopulmonar resustasyon (CPR) hastanın hayatını kurtarabilir. Bu kan akışının sürekliliğini sağlayan ve bir kalp krizi (fibrilasyon) veya solunum yolu tıkanıklıklarında oksijenlemenin devamını sağlayan bir tekniktir. Bu yöntemde hastanın göğsüne bir elin avuç içi ile periyodik baskı yapılırken, öte taraftan hastanın ağzından periyodik olarak nefes verilir. Uzun vadeli solunum terapisinde solunum terapisi cihazları kullanmak gerekir. Bütün hasta bakımı personeli CPR’yi bilmelidir.

35 35 IPPB’de başarı sağlamak için hasta oryantasyonu çok önemlidir. Solunum terapistleri hastalara karşı ilgili ve nazik olmalı ve bu işlemin kolay olduğunu fakat kendisinin işbirliğine ihtiyaç olduğunu anlatmalıdır. Eğer hasta makineyle mücadele ederse tam başarı kesin değildir. Terapist, tedavi işlemi hakkında da bilgi vermeli ve hastadan gelecek soruları cevaplamalıdır.

36 36 IPPB donanımında Bennett Valfi denilen özel bir alet vardır. Bu valf, ciğerleri şişiren pozitif basıncı kontrol eder. Hastanın solunum eforu (hız ve ritmi) valfin açılıp kapanmasını denetler. Hasta ve gaz deposu arasındaki bağlantı valf üzerinden öyle sağlanır ki otomatik modda hasta hem nefes alabilir hem de verebilir. Şekil 11.6’da 50 psi’lik standart basınca sahip bir kaynak ile çalışan bir Bennett soluma ünitesi görülmektedir. Kaynak, psi standart hastane şebekesinden veya ayrı bir gaz silindirinden 50 psi’de regüle edilerek temin edilebilir.

37 37 Şekil 11.6 Bennett solunum cihazı.

38 38 Şekil 11.7’de Bennet tipi bir IPPB ünitesinin fonksiyonel blok diyagramı görülmektedir. 50 psi basıncındaki hava Bennett valfine bir ayarlanabilir seyreltici regülatör üzerinden uygulanmaktadır. Kontrol ve sistem basıncı ön paneldeki ölçü aletlerinde gösterilmektedir. Ana gaz giriş hattından beslenen bir düşük basınç regülatörü girişe hassasiyetin, hız ve soluk vermenin kontrolünü sağlayan bir kontrol basıncı sağlar. Bütün bunlar elle ayarlanan kontrolde doğruca Bennett valfine gider. Terminal ve negatif basınçlar da ana hat üzerinden kontrol edilir. Hasta soluk verdiğinde Bennett valfindeki hareketli bilye kapanır ve soluk verme diyaframı atık gazların dışarı atılmasını sağlayacak şekilde açılır. Soluk alma esnasında ise diyafram kapanır ve Bennett valfi oksijen ve su buharı (nebülizerden gelen) verecek şekilde açılır.

39 39 Şekil 11.7 IPPB solunum cihazı a) fonksiyonel diyagram b) Bennett valfinin iç yapısı

40 40 Bu üniteyle birlikte aksesuarlar kullanılabilir. Bunlar bir izleme spirometresi - her bir verilen soluğun hacmini gösterir, bir alarm - daha önceden ayarlanmış bir gel-git hacminin altında çalan, bir nemlendirici - anhidrit gazların kurutucu etkisini ortadan kaldıran kaskat tipte, bir oksijen ekleyici- ölçülü beslemeden gelen oksijeni dışarıdan alınan hava ile karıştırır; bakteri filtresi - hastalar arasında enfeksiyonun yayılmasını engeller, ve volumetrik ventilasyon kontrolü- hastaya akciğer uyumundan bağımsız olarak önceden ayarlanmış gel-git hacminde hava sağlar.

41 41 Bennett IPPB ünitesinin mekanizması ve kullanım işlemleri oldukça önemlidir. Bu işlemlerin gerçekleştirilmesi esnasında hastaya önemli ölçüde zarar verecek problemlerin farkına varılmayabilinir.

42 42 Cihazla ilgili mekanik kurulum işlemi aşağıdaki işlem basamaklarından oluşur; 1.Silindir valfindeki tozları temizleyin ve sıkıştırılmış gaz silindirine bağlayın (bir anahtarla iyice sıkıştırın fakat ek yerlerini zedelemeyin). 2.Destek kolunu ünite kafası üzerindeki halkaya geçirin (kelebek civatalarla sabitleyin fakat parçaları zorlamadan yerine takın). 3.Soluk verme valfini de içeren manifoldu destek kolunun sonuna takın (soluk verme portu hastaya dönük olmalı). 4.Büyük ana hava borusunun bir ucunu Bennett valfinin altındaki girişe takın.

43 43 5.Ana hava borusunun diğer ucunu yatay nebulizer kullanılıyorsa alt manifold girişine, dikey nebulizer kullanılacaksa manifoldun arka girişine bağlayın. 6.Küçük çaplı borunun bir ucunu manifoldun üzerindeki soluk verme girişine ve öteki ucunu ise Bennett valfinin altındaki girişe takın. 7.Büyük çaplı borunun bir ucunu nebülizerin kuyruk girişine ve diğer ucunu ise nebülizer kontrol girişine (ünite kafasının üstündeki giriş) bağlayın. 8.Esnek boruyu ve ağızlığı (veya maskeyi) soluk verme borusunun yakınındaki manifolda bağlayın.

44 44 Diğer bağlantı şekillerinin de çalışabileceğini ancak hasta terapisinin başarılı olması bakımından yetersiz veya değişken sonuçlar verebileceğini akılda tutmak gerekir. İşletme işlemleri aşağıdaki gibidir; 1.Her iki elle, silindir valfini sonuna kadar açın (Gaz deşarjıyla beraber cihazın parçalarından birisinin fırlaması tehlikesine karşı cihazın arkasında durun). 2.Cihazın üzerindeki kapatma valfini dikey pozisyon alacak şekilde tamamen açın ( açık konum).

45 45 3.Basınç ayarını doktorun belirttiği seviye (genelde 10 ile 20 cm su basıncı) ölçü aletinde okununcaya kadar saat yönünde çevirin. 4.Seyreltme ayarını doktorun belirttiği şekilde ya %100 oksijen, ya da oksijen-hava oranına ayarlayın. 5.Nebülizer içine konulacak ilacı kavanoz içine doldurun (mutlaka ilaç, saf su, veya fizyolojik tuz çözeltisi koyduğunuzdan emin olun çünkü kuru gaz hastaya zarar verir). 6.Nebülizer ayarını açın ve hafif bir buharlanma veya sis görün.

46 46 Daha sonraki işlemler bir işletme sıralamasını içerir ve soluk alma başlatması (hasta çevirmeli veya otomatik süreli çevrim), soluk verme başlangıcı (soluk alma sonu), sistem çevrimi (oran kontrolü), soluk alıp/verme oranı, nebülizer debisi ve solunum sistemi (akciğer akış direnci, akciğer ve toraksik uyum ve kaçaklar) gibi ayarların yapılması ile ilgilidir. Tıbbi cihaz teknisyenin solunum terapisini düzenlemesi veya uygulaması doğru değildir. Bu işlem ilgili eğitilmiş solunum terapistinin sorumluluğundadır.

47 47 Otomatik elektronik kontrollü IPPB terapi üniteleri de pazarda yer almaktadır (ör. Bennett AP-5). Bunlarda hastaya Bennett valfi üzerinden filtrelenmiş hava gönderen bir motor ve pompa mekanizmasına sahiptirler. Çoğu zaman bu tür cihazlar hastanın evinde, doktorun muayenehanesinde veya harici hasta kliniklerinde bulunur çünkü bir sıkıştırılmış hava tüpüne ihtiyaç yoktur. Bu cihazlar ayrıca kaskat nebülizerler, nemlendiriciler ve bakteri filtreleri ile de donatılabilirler. Bazı manuel IPPB cihazları oda havası sıkıştırılarak işletilebilir ve ekstra oksijen verecek şekilde donatılabilir(ör. Bennett TA-1, Şekil 11.8).

48 48 Şekil 11.8 Bennett TA-1 manuel IPPB cihazı.

49 49 Yapay Mekanik Ventilasyon Yapay akciğer ventilatörleri hastanın hava yoluna bağlanan ve hastanın ventilasyonunu otomatik olarak geliştirmek veya yerini almak için tasarlanmış aygıtlardır. Bu cihazlar bir maske ile, endotrakeal (trakea içine yerleştirilmiş) veya trakeostomi tüpü (boğaz üzerinden açılmış yapay bir delik) ile kullanılırlar. Bu ventilatörler, hastanın soluk alma çabasından bağımsız bir şekilde çalışan bir kontrolcüden; rasgele soluk almaya çalışan hastaya yardımcı olan bir yardımcıdan; yardımcıyı kontrol eden bir denetleyiciden oluşur.

50 50 Bazı akciğer ventilatörleri basınç ayarlı iken diğerleri hacim ayarlıdırlar (gel-git veya dakikalık hacim). Bazıları soluk almadan soluk vermeye geçişi döndürürler (basınç, zaman, veya ikisinin kombinasyonu). Bazıları ise soluk vermeden soluk almaya geçişi döndürürler (basınç, zaman, kombine, hasta kontrollü veya manuel kontrollü). Emniyet sınırları hacim, basınç veya zaman ayarlarıdır. Basınç verme şekilleri pozitif atmosferik, pozitif negatif, veya pozitif-pozitif şeklindedir. Çoğu pnömatik olarak çalışır, diğerleri elektrikle çalışırlar.

51 51 Temelde ventilatörler ikiye ayrılırlar; 1.Basınç çevirmeli (basınç sınırlı) – Soluk verme bitip de soluk alma başladığında hastanın ciğerlerinin önceden ayarlanmış bir basınca ulaşıncaya kadar şişirildiği sistem. Bu cihazlar kaçakları az olan sistemlerde iyi ventilasyon sağlarlar fakat tıkanıkları aşmakta iyi değildirler.

52 52 2.Hacim kontrollü (hacim sınırlamalı) – Pulmonar uyumda veya hava direncinde değişiklik olsa dahi bu sistemler sabit miktarda dakikalık veya gel-git hacmi sağlarlar. Maksimum basınç ayarı yapmayı sağlayan emniyet valfleri bu sistemde gereklidir. Bu üniteler sabit gel-git hacmi sağlarlar fakat kısmi tıkanıklarda sistem kaçaklarını dengelemekte başarılı değildirler.

53 53 Basınç çevrimli, yardımcı kontrollü pnömatik ventilatörler (Bird Mark-8, Şekil 11.9) apne hastalarında ventilasyona yardımcı olmak için ve havayolu direnci fazla olan hastalarda kullanılır. Sistem basıncı operatör tarafından ayarlanır ve hastaya aktarılan gaz hacmi akciğer uyumuna bağlı olarak değişkendir. Şekil 11.10’da görülen Bird Mark-14, bird Mark- 8’in yapabildiği her şeyi yapar ve ilaveten kaçak dengelenmiş pozitif faz operasyonuna, otomatik akış hızlandırıcısına ve 140 mmHg’ya kadar olan havayolu dirençleri ile 160 l/dak’ya kadar olan akış hızları için uygun düzenlere sahiptir.

54 54 Şekil 11.9 Bird Mark-8 ventilatör Şekil Bird Mark-14 ventilatör

55 55 Hacim sınırlamalı ventilatörler (Bennett solunum cihazı Model MA-1, Şekil 11.11) kendi solunumunu başlatabilme yeteneğine sahip hastalarda kullanılırlar. MA-1 ortamdaki havayı temel gaz olarak kullanan elektrikle çalışan bir cihazdır ve %100 oksijen zenginleştirmesi sağlayan düzenlere sahiptir. Soluk almayı bir zamanlama düzeni aracılığıyla başlatabilir. Soluk alma hasta tarafından da başlatılabilir ve bu durumda cihaz bir yardımcı gibi çalışır. Hastanın apne belirtileri göstermesi durumunda solunumun kontrolünün ele almasını sağlayacak ayarları da mevcuttur.

56 56 Ayarlanabilir hacim ve basınç limitleri alınan soluğun sonunu belirler. Temelde bu ayarlar her bir soluk alınışında sabit hacimde hava aktarılacak şekilde maksimum emniyet basıncının aşılmayacağı bir değere ayarlanır. Dakikada alınan nefes sayısı zamanlayıcı kadranından ayarlanır. Bu değer hacim veya basınç limitleri ile kalibre edilmiş maksimum akış hızı ile belirlenir. Periyodik derin nefes alma (iç çekme) hacmi ve basınç limitleri, oksijen oranı ve nebülizer ayarları da ön panelde bulunur.

57 57 Şekil a) Bennett solunum cihazı Model MA-1 yarıiletken IPPB ünitesi b) Akış diyagramı.

58 58 9 adet çıkış görüntüleme birimi bulunur; 1.Sistem basıncı göstergesi. 2.Spirometre hacmi düşük ve spirometre sesli alarmı. 3.Ters basınç oranı. 4.Uyarı ışığı. 5.Oksijen yetersizliği sesli alarmı. 6.İç çekme uyarı ışığı. 7.Basınç uyarısı limiti ışıklı/sesli ikazı 8.Termometre 9.Geçen süre göstergesi.

59 59 MA-1 ünitesi 115V-60Hz şebeke gerilimiyle beslenir ve cihaz gövdesi elektriksel emniyet açısından (düşük kaçak akım) toprağa bağlanmıştır. Şekil 11.11’de görülen harici ayarlar aşağıda belirtilmiştir; 1.Ayarlı kalibreli normal hacim ( ml). 2.Ayarlı kalibreli normal oran (dakika başına 6-60 çevrim) 3.Ayarlı kalibreli normal basınç limiti (20-80 cm H 2 O) 4.Manuel normal soluk alma başlangıç kontrolü. 5.Ayarlı kalibreli iç çekme hacmi ( ml) 6.Ayarlı kalibrelei iç çekme aralığı (engelleri ortadan kaldırmak için her bir saatte kez)

60 60 7.Ayarlı kalibreli iç çekme sayısı (her bir aralık için iç çekme) 8.Ayarlı kalibreli iç çekme basınç limiti (28-80 cm H 2 O) 9.İç çekme sonrası kontrollü nefes verme. 10.Manuel iç çekme başlangıç kontrolü. 11.Ayarlı kalibreli O 2 oranı (%21-100) 12.Ayarlı yardım hassasiyeti ( konum kilitli) 13.Ayarlı kalibreli maksimum akış ( l/dak) 14.Ayarlı soluk alma platosu ve soluk verme direnci. 15.Nebülizer on/off kontrolü. 16.Ayarlı ısıtılmış nemlendirici. 17.Güç açma/kapama anahtarı.

61 61 Solunum Terapisinde Kullanılan Cihazların Aksesuarları Solunum terapisinde kullanılan cihazlara ait aksesuarlar hastaya kaliteli bir bakım sağlamak bakımından önemlidir. Solunum monitörleri gel-git hacmi için, dakikalık hacim ve solunum hızı göstergelerine, düşük yüksek basınç alarm ayarlarına ve sesli ikazlara sahiptirler. Bunlar portatif cihazlardır ve şehir şebekesinden yada dahili şarjlı pillerden beslenebilirler. Çıkış sinyalleri genellikle osiloskop veya bir şerit kaydedici üzerinden takip edilebilir. Solunum transdüserleri yüzeyine hasta hava üfledikçe sıcaklığı değişen termistörlerdir. Pnömograflar fiziksel solunumun çizdiği eğriyi gösterirler.

62 62 Portatif oksijen analizörleri kontrollü ortamlardaki (mesela çadırlar, küvezler, oksijen çadırları ve ventilatörler) oksijen konsantrasyonlarını belirtmek için kullanılır. Ventilasyon arızası uyarı cihazları hastanın gaz aktarım hattına bağlanır ve solunum durması, besleme gazının kesilmesi, büyük kaçaklar, uyumluluk-engel değişimi ve gevşemiş trakeostomi eklemleri gibi durumlarda sesli ikaz verirler.

63 63 Solunum Terapisi Cihazlarında Sterilizasyon ve İzolasyon İşlemleri Bütün mikroorganizmaların öldürülmesi için solunum terapisi cihazının sterilizasyonu gereklidir. Bu gereklidir çünkü bakteri taşıyan gazlar enfeksiyon dolayısıyla akciğerlere ciddi zarar verebilirler. Solunum terapisinin etkinliği böyle bir durumda önemli ölçüde azalır ve bazı durumlarda hasta kaybedilebilir.

64 64 Kirletilmiş cihazın sterilizasyon işlemi temiz depodan uzakta ayrı bir yerde yapılmalıdır. Bütün cihaz olabildiğince parçalarına ayrılmalı ve bir deterjan ve fırça kullanılarak iyice temizlenmelidir. Daha sonra cihaz parçaları tamamıyla durulanmalı ve kurutulmalıdır. Daha sonra cihaz aşağıda belirtilen yöntemlerden birisiyle sterilize edilmek üzere paketlenmelidir;

65 65 1.Otoklav: 212 o F (100 o C)’den yüksek sıcaklıklarda 20 dakika veya daha uzun süre buhara tutmak. 2.Etilen oksit gazı: 5 dakikalığına (45 dakika veya daha fazlası da oldukça yaygındır) mikrobisid ve sporisid ajanın cihaz parçaları üzerine dökülmesi. 3.Glutaraldehid (Cydex) kullanarak soğuk sterilizasyon: %2 oranında sıvı aktifleştirilmiş dialdehid bakterisid, tüberkülosid, virüsid, ve sporisid ajan olarak cihaz üzerine 10 dakika veya 10 saatliğine dökülür. 4.Otomatik dekonteminasyon sistemi: (Cidematic) cihazı otomatik olarak temizleyen, dezenfekte eden ve kurutan cihaz. 5.Sonacide (kuvvetlendirilmiş asitli glutaraldehid): limon esanslı sterilize/dezenfekte edici çözelti.

66 66 Bu teknikler duruma göre uygulanarak küf ve mantarlar (fungi), bakteriler ve çoğu virüsler öldürülür. Yine de kullanılan metoddan bağımsız olarak bakteriyolojik kültürlerin sterilizasyonun etkinliğini belirlemek amacıyla incelenmelidir. Sterilizasyona ilave olarak, hastalıkların yayılmasını engellemek maksadıyla bazı hastaların yalıtımı gerekli olmaktadır. Enfeksiyon doğrudan ve endirekt temas ile bulaşabilir, bir vasıtanın yolu üzerinden (kan, su, ilaçlar, yiyecekler), vektör yoldan (böcekler), veya hava yoluyla (damlacıklar ve toz) bulaşabilir.

67 67 Ellerin sıkça yıkanması iyi bir önlemdir. Eldivenler, tulumlar giymek ve maskeler takmak hastaların yanına giderken alınabilecek ek tedbirleri oluşturur. Aşağıdaki hastalarda yalıtım gereklidir; stafilokokus aureus, streptokokus, difteri, herpes simpleks, veba, rubella (kızamıkçık), smallpox (çiçek), rubella (konjenital sendrom), menenjit, mumps (kabakulak), tüberküloz, ve herhangi bir aspergillosis, pseudomonas, bacillus, veya coccidioidomycosis (pneumonia-pnömani-zatürre) durumları.

68 68 Ventilatörlerde Görülen Tipik Arızalar ve Bakım Prosedürleri Genelde hava boruları ve bağlantıları önemli ölçüde güçlük çıkartırlar. Bu durum sık teftişlerle özellikle hasta kullanımından önce ve sonra yapılarak azaltılabilir. Yıpranmış kelepçe ve borular hemen değiştirilmelidir. Nemlendirici ve nebülizerler sıklıkla tıkanırlar fakat düzenli temizlik bu problemin önüne geçer. Nadiren birisi makine üzerine bir miktar sıvı (kan, ürin, saline, antiseptik betadin, veya su) dökebilir. Böyle durumlarda yoğun bir sökme ve parça değişimi (anahtarlar, röleler, motor ve filtreler) çoğunlukla gerekli olur.

69 69 Sıkıştırılmış gaz silindirlerinde (oksijenlenmiş helyum) ve ventilatör sistemlerinde dikkatli bir gözetime karşın kaçaklar olabilir. Bu kaçaklar sistemin çeşitli parçaları üzerine değişen oranda basınçlar uygulanarak belirlenebilir. Açıkçası, kaçaklar gaz basıncını ve hastaya aktarılan gaz hacmini düşürürler. Elektriksel kaçak akımı (10 uA’den az) kontrolleri aylık periyotlarla gerçekleştirilmelidir. Kalibrasyon genellikle her 6 ayda bir yapılır. Kalibrasyon işlemleri için cihaza ait işletme ve bakım kılavuzuna bakılmalıdır.

70 70 Hasta hava filtreleri periyodik olarak temizlenmeli ve değiştirilmelidir (kullanıma ve hasta enfeksiyonuna bağlı olarak her birkaç haftada bir). Bu hastaya düzgün hava beslemesi sağlamak açısından önemlidir. Periyodik değişim ihtiyacı gösteren elektrik elemanlar lambalar, anahtarlar, röle ve selenoidler, motor ve ısıtıcılardır. Elektronik elemanlardan (kondansatör, diyot, transistör ve entegre devreler) kaynaklanan problemler azdır.

71 Özet Yapay solunum terapisi gerektiren iki genel solunum sistemi hastalığı hipoksia (düşük kan oksijen içeriği) ve hiperkapnia (yetersiz alveol ventilasyonu)’dır. Yapay solunum kontrol mekanizmasının ana amacı vücudun değişen oksijen ihtiyacı ile karbondioksitin uzaklaştırılmasına olan ihtiyacını karşılayacak şekilde alveol ventilasyonunu sağlamaktır.

72 72 Tıbbi gazların emniyetini NFPA, DOT, FDA, OSHA ve eyalet/yerel ajanslar düzenler. Gaz silindirleri tehlikelidirler, çünkü sıkıştırılmış hava, oksijen, helyum ve azot oksit gazları yangına, patlamaya veya direkt fiziksel yaralanmalara neden olur. Zincirli boru sistemlerinde tüp değişimi spesifik sistemlerle kontrol edilir (ör. DISS).

73 73 Oksijen terapisi hastanın oksijen yetersizliğiyle baş başa kaldığı durumlarda (pnömani, ödem, tıkanıklık, kalp krizi, ve trombosis) tedaviyi sağlamak üzere hastaya oksijen verilmesidir. Bu işlem esnasında gaz regülatörleri, akış ölçerler, nemlendiriciler, nebülizerler, maskeler, çadırlar, ve küvezler genellikle kullanılan alet ve cihazlardır.

74 74 IPPB terapisi, akciğerlerin hava, O 2, veya O 2 - helyum gibi gazlarla nefes alma esnasında pozitif bir basınçla şişirildiği bir çeşit desteklenmiş soluma şeklidir. Basıncın serbest bırakılmasıyla nefes verme pasif bir şekilde gerçekleşir. IPPB terapisi, nefes almayı kolaylaştırır, daha iyi O 2 ’-CO 2 ’ değiş tokuşu sağlar ve sekresyonun uzaklaştırılmasını sağlar. Hasta oryantasyonu oldukça önemlidir. Bağlantı sırası ve işletme basamakları dikkatle takip edilmelidir. Çoğu IPPB soluk alma ve vermeyi kontrol eden bir Bennett tipi valf bulundurur. Spirometre, alarmlar, nemlendiriciler ve filtreler sıklıkla kullanılan aksesuarlardandır.

75 75 CPR acil durumlarda solunumun devamını sağlayan bir manuel mekanik metoddur. Mekanik yapay ventilatörler, hastanın hava yoluna bağlanmış olan ve hastanın solunumuna yardımcı olan veya onun yerini alan bir aygıttır. Otomatik çalışırlar ve ya basınç çevrimli (basınç limitli) ya da hacim kontrollü (hacim limitli) şekilde çalışırlar. İşlemler için işletme ve bakım kitapcığına danışılmalıdır (tahmin yapmak tehlikeli sonuçlar doğurabilir). Solunum terapisi cihazı aksesuarları solunum monitörleri, pnömograflar, O 2 analizörleri ve alarmlardır.

76 76 Solunum terapisinde kullanılan cihazların sterilizasyonu bakteri ve virüslerin temizlenmesi ve birikmiş kirlerin temizlenmesi işlemidir. Bu işlem otoklav kullanılarak, etilen oksit gazı, soğuk sıvı (dialdehid) ve otomatik dekontaminasyon odaları kullanılarak gerçekleştirilir. Yapay solunum cihazlarında karşılaşılan tipik arızalar kırık veya sızdıran hava boruları/kelepçeler, tıkanmış aletler/filtreler, kaçaklar, geçmiş lambalar, bozuk anahtarlar, ve seyrek de olsa elektronik eleman (kondansatörler, diyotlar, transistörler, ve entegre devreler) arızalarıdır.

77 Tekrar Şimdi bölümün başındaki amaçlar ve çalışma soruları bölümlerine geri dönün ve sorulara ne kadar doğru cevap verebildiğinize bakın. Eğer cevaplayamadığınız sorular varsa, karşılarına bir işaret koyun ve ilgili bölümleri tekrar okuyun. Daha sonra, aynı yöntemi kullanarak aşağıdaki soruları cevaplayın. Sorular İki genel solunum terapisi gerektiren rahatsızlık ve hastanın ventilasyon güçlüğü çekmesine neden olur. 1.Bir yapay solunum kontrol mekanizmasının ana amacı ventilasyonunu vücudun alma ve verme ihtiyacını karşılayacak şekilde ayarlamaktır. 2.Aşağıdaki altı düzenleyici kuruluş sıkıştırılmış gazların güvenliğiyle ilgilidir;,,,,,.

78 78 4.Eksiz bir ICC-3B tankındaki 150 psigdeki sıkıştırılmış gaz endüstriyel standartlara göre yüksek/alçak basınçlı kabul edilir. 5.Hastane boru sisteminin güvenliği açısından, otomatik valfleri kadar ayrı istasyon manuel valfleri de gerekir. 6.Terapitik gazlar arasında,, - gaz karışımı, ve - gaz karışımı bulunur. 7.Gaz silindirlerinde değiştirilebilir zincirleme bağlantılar Birliği tarafından geliştirilmiş olan - Sistemi ile sağlanır Sistemi iki iğne yaklaşımı sayesinde fluş tipi valfe sahip tıbbi gaz silindirlerinin yanlışlıkla önlenir.

79 79 9.Oksijen terapisi, yetersizliğinden kaynaklanan rahatsızlıkların tedavisi için hastaya gazı. 10.Oksijen nasal,, veya yoluyla verilebilir. 11.Gaz regülatörleri, silindir emniyetli bir düzeye, mesela psig’e için kullanılır. 12.Bir akışölçer, gaz akışını kontrol eden ve birimiyle ölçen bir aygıttır. 13.Aerosol terapi niteleri olarak bilinir ve prensibine göre veya enerjisi kullanılarak çalışır. 14.Bebek küvezleri bir çeşit terapisi aygıtıdır.

80 80 15.IPPB ‘nin kısaltılmış halidir ve bir basınç altında soluk alam esnasında şişirildiği bir çeşit desteklenmiş şeklidir. 16.IPPB terapisinin amaçları daha iyi ventilasyon yapmasını sağlamak, daha iyi ve değiş tokuşu sağlamak, rahatlatmak, atılmasını kolaylaştırmak ve solunum kaslarına olmaktır. 17.Genelde kullanılan tıbbi gazlar,,, ve ‘dir. 18.IPPB üniteleri, genelde içinde döner bir bilye bulunan bir valfi kullanırlar. Bu valf, hastanın şişirmeye yardımcı olan bir kesintili basıncı kontrol eder.

81 81 19.CPR hangi işlemin adıdır? 20.Bennett valfine ne kadar basınç uygulanmaktadır? 21.Bennett valfi, hastanın soluk alma başlangıcına göre çalışacak şekilde ayarlanabilir mi? 22.IPPB cihazlarıyla birlikte hangi aksesuarlar kullanılır? 23.IPPB cihazlarının kurulum ve işletim işlem basamakları neden önemlidir? 24.Mekanik yapay ventilatörler genelde hangi iki tip metod kullanılarak döndürülürler? 25.Bennett MA-1 ventilatör hangi metodla döndürülmektedir? 26.Bennett Ma-1 ventilatörde maksimum oksijen konsantrasyonu, dakikadaki nefes sayısı, ve akış hızı değerleri nedir?

82 82 27.Bennett MA-1 ventilatör üzerinde neden basınç limiti ayarları bulunmaktadır? 28.Bennett MA-1 üzerindeki iç çekme ayarı hangi uzun vadeli amaca hizmet eder? 29.Yapay solunum cihazlarıyla birlikte kullanılan 4 aksesuarın ismini sayınız. 30.Solunum terapisi cihazları üzerindeki sterilizasyon işleminin amacını belirtiniz. 31.Mevcut sterilizasyon ekipmanı ile solunum cihazlarının sterilizasyonu nasıl yapılır? 32.Mikroplarla kirletilmiş solunum terapisi cihazının tamiri esnasında personel eldiven, tulum ve maske giymeli midir? 33.Yapay solunum cihazlarının 5 en genel arızasını sayın ve çözümlerini belirtin.

83 83 Problemler 1.Bir solunum terapisti açma/kapama düğmesine basıldığında bir mekanik ventilatörün çalışmadığını söylemektedir. Hangi kontrol işlemlerini kullanmalı ve öncelikle hangi sistem elemanlarını kontrol etmelisiniz? 2.Bir hemşire, uygun akış, basınç, ve gaz karışımı ayarları yapıldığı halde hastaya yeterince gaz gitmediğini rapor etmektedir. Hangi kontrol işlemlerini kullanmalı ve öncelikle hangi sistem elemanlarını kontrol etmelisiniz?


"1 SOLUNUM TERAPİSİ CİHAZLARI Amaçlar 1. Yapay solunum terapisi gerektiren durumların (hastalıklı durumlar) fizyolojik temellerini tanıma. 2.Tıbbi gaz ve." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları