OSTEOARTRİT Dr. R. Şebnem Yakışan.

... konulu sunumlar: "OSTEOARTRİT Dr. R. Şebnem Yakışan."— Sunum transkripti:

1 OSTEOARTRİT Dr. R. Şebnem Yakışan

2 Tanım Etyoloji Patoloji Semptomlar Muayene bulguları ve radyolojik bulgular Tanı Tedavi seçenekleri

3 Osteoartrit (OA), başta kıkırdak olmak üzere subkondral kemik, sinovya, ligament, kapsül ve periartiküler kaslar da dahil olmak üzere eklemi oluşturan tüm yapıları etkileyen inflamatuar olmayan, ilerleyici karakterde bir eklem hastalığıdır.

4 En sık rastlanan eklem hastalığı
55 yaş öncesi kadın ve erkeklerde eşit iken, 55 yaş sonrasında kadınlarda fazla >30 yaş %6 >70 yaş %70 i radyolojik bulgu var %50 si semptomatik ( TFTR DERGİSİ)

5 Etyoloji İlerleyen yaş Aile öyküsü
Kilolu olma ( yük artışı aşınma yıpranma) Kırıklar ve eklem yerlerindeki diğer yaralanmalar (kartilaj ve lig hasarı ) Diz çökme çömelmeyi gerektiren meslekler (günde bir saatten fazla yük kaldırma, yürüme ve merdiven çıkma) Eklemi doğrudan etkileyen sporlar ( futbol), burkulma (basketbol, futbol) Femoral epifizin kayması Epifizyel displaziler Doğumsal kalça çıkığı Bacak uzunluklarının farklı olması Septik artrit Dolaşım bozuklukları (Avasküler nekroz ) Diğer artrit tipleri gut, psödogut, romatoid artrit Konjenital subluksasyon, Legg-Calve-Perthes hastalığı Obesite özellikle diz osteoartriti gelişimi için bir risk faktörüdür. İdeal vücut ağırlığı olan bireylerle karşılaştırıldığında, vücut ağırlıkları ideal kilolarının %50 üzerinde olan kadınlarda rölatif risk 9 kat artmaktadır.

6 Patolojik Özellikler Eklem kıkırdağında fokal kayıp
Marjinal ve santral yeni kemik oluşumu

7

8

9 EBURNASYON; SKLEROZ; OSTEOFİT;
Kıkırdağın aşınması ve altında bulunan kemik dokuda skleroz ( subkondral skleroz) SKLEROZ; Kemikte lokal mekanik streslere bağlı olarak oluşan proliferatif yanıt OSTEOFİT; Eklem kenarlarında bulunan kıkırdağın dışarı doğru büyümesi ve sonra kemikleşmesi ile oluşan yeni kemik

10 Kalça ve diz OA’sı birlikte ise yaşlıların %20’den fazlasını etkiler.
Diz hastalıktan etkilenen ana büyük eklemdir ve 55 yaş üzerindekilerin %10’da özürlülük oluşturan diz semptomlarına yol açar. Kalça ve diz OA’sı birlikte ise yaşlıların %20’den fazlasını etkiler. Genel olarak OA’da fonksiyonel kapasite kaybı ve ağrı nedeniyle oluşan fiziksel özürlülük yaşam kalitesini azaltır ve morbidite ve mortalite riskini artırır. Diz OA’sı yaşlılarda alt ekstremite özürlülük durumunun en önemli nedenidir.

11 OA tanısı için EULAR tarafından belirlenen kanıta dayalı 10 öneri
Değişik risk faktörleri ve gidişatları olan subgruplar farklı kompartman tutuluşu (patellofemoral, medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral) ; kemik yanıtı (atrofik, hipertrofik); OA global paterni (jeneralize, lokalize); kristal varlığı (pirofosfat, kalsiyum fosfat) ve inflamasyon derecesi (ıb- ııb). Tipik semptomları genellikle günün sonuna doğru artan, istirahatle geçen kullanma ile ilişkili ağrı, boşalma hissi, sadece sabahları hafif dereceli olabilen veya inaktivite ile gelişen tutukluluk hissi ve fonksiyonlarda bozulma (Ib- IIb). Kullanma ile ilişkili ağrı, sadece kısa süreli sabah tutukluluğu, fonksiyonel kısıtlılık ve bir veya daha fazla tipik muayene bulgusu (krepitasyon, kısıtlı hareket, kemik büyümesi) olan 40 yaş üstü erişkinlerde radyografik değerlendirme olmaksızın (Radyografiler normal olsa bile) ( I b). The European League Against Rheumatism The Europan League Against Rheumatism

12 OA tanısı için EULAR tarafından belirlenen kanıta dayalı 10 öneri
Klinik olarak kullanmayla ilişkili ağrı - fonksiyonel kısıtlılığın olması, fokal kıkırdak kaybı, yeni kemik oluşumu ve tüm eklem dokularının etkilenmesi gibi klasik radyografik özellikler (ııb) Risk faktörleri olan hastalar (ıa- ııb) The Europan League Against Rheumatism

13 OA tanısı için EULAR tarafından belirlenen kanıta dayalı 10 öneri
Diz ağrısı olan tüm hastalar muayene edilmelidir. Diz OA’sını düşündüren bulgular krepitasyon, ağrılı ve/veya kısıtlı hareket, kemikte büyüme olması ve efüzyonun bulunmaması veya orta dereceli olarak saptanmasıdır. Var olabilecek ek bulgular deformite (fikse fleksiyon ve/veya varus- daha az olarak da valgus); instabilite; periartiküler veya eklem çizgisi boyunca duyarlılık ve patellofemoral kompresyonla ağrıdır(Ia- III). Kırmızı bayraklar (örn. şiddetli lokal inflamasyon, eritem, kullanma ile ilişkisiz progresif ağrı) ciddi kemik patolojisini düşündürür (IV). Düz radyografi (her iki diz, yüklenmede, semifleksiyonda PA görüntü ve lateral görüntü) diz OA’sı morfolojik değerlendirmesi için ‘altın standart’tır. Klasik özellikler fokal eklem aralığında daralma, osteofit, subkondral kemik sklerozu ve subkondral kistlerdir. Daha ileri görüntüleme yöntemleri (MRG, sonografi , sintigrafi ) OA tanısı için nadiren gerekmektedir (Ib- IIb). The Europan League Against Rheumatism

14

15

16

17 OA tanısı için EULAR tarafından belirlenen kanıta dayalı 10 öneri
Kan, idrar ve sinovyal sıvı ile ilişkili laboratuar testleri tanı için gerekmemektedir; ancak düşündürür semptom veya bulgular varsa birlikte olan inflamatuar hastalığı (pirofosfat kristal depolanması, gut, romatoid artrit) kanıtlamak veya dışlamak için kullanılabilir (IIb). Eğer palpe edilebilir bir efüzyon varsa sinovyal sıvı aspire edilmelidir ve inflamatuar hastalığı dışlamak ve ürat ile kalsiyum pirofosfat kristallerini tanımlamak için analiz edilmelidir. OA sinovyal sıvısı tipik olarak <2000 lökosit/mm3 ile non-inflamatuardır. Eğer özel olarak aranırsa temel kalsiyum fosfat kristalleri genel olarak vardır (IIb). The Europan League Against Rheumatism

18 Sadece Heberden nodüllerinin olması durumunda bir bireyin el OA olma olasılığı %20 iken, buna ek olarak kişi 40 yaş üstündeyse, nodül açısından aile öyküsü mevcutsa ve herhangi bir parmak ekleminde eklem aralığında daralma varsa bu olasılık %88’e ulaşmaktadır.

19

20 Kellgren-Lawrence Evre Radyolojik bulgular Normal 1 Şüpheli
Normal 1 Şüpheli Eklem aralığında şüpheli daralma ve olası osteofit oluşumu 2 Hafif Kesin osteofit ve eklem aralığında olası daralma 3 Orta Orta derecede çok sayıda osteofit, eklem aralığında kesin daralma, bir miktar skleroz ve kemik uçlarında olası deformite 4 Şiddetli Büyük osteofitler, eklem aralığında belirgin daralma, belirgin skleroz ve kemik uçlarında kesin deformite

21 Eklem Aralığı Ölçümü Ön arka extansiyon semiflexiyon MTF görünüm
fiekil 1. Radyoanatomik poziyonlar.[14] fiekil X-ray ›fl›n›n tibial plato ve film/kasete göre nas›l ortaland›¤›n› ve dizin anatomik pozisyonu ile iliflkisini gösteriyor. A: Ön-arka ekstansiyon pozisyonu; B: Floroskopik semifleksiyon görünüm; C: Metatarsofalangiyal (MTF) görünüm, filmden afla¤›ya do¤ru indirilen bir çizgi MTF eklem ile kesifliyor; D: Fiks fleksiyon poziyonu; bafl parmak film kaseti hizas›ndan afla¤›ya inen çizginin arkas›nda kal›yor, ›fl›nlama 10 derecelik aç› ile yap›l›yor. Floroskopik Lyon schuss görünümünde ›fl›nlama aç›s› medial tibial platoya göre ayarlanabilir. MTF görünüm Fix fleksiyon

22 Kopenhag OA çalışmasında direkt grafilerde, diz OA’sı olan 4,151 hastada medial ve lateral kompartmanda 3 noktada EAÖ yapılmış, KL skorlamasına göre OA bulguları olan grupta, olmayanlara göre eklem aralığındaki daralma daha fazla bulunmuştur. Ayrıca ağrı ile radyolojik bulguların da ilişkili olduğu gösterilmiştir. Diz lateral kompartmanda 3 noktada EAÖ

23 Eklemin pozisyonu ve kullanılan radyolojik yöntem aynı hastada, hastadan hastaya, seri ölçümlerde değişmemelidir. Standart radyografik protokoller kullanılmalıdır. Teknisyenin bilgi düzeyi de hata oranını etkilemektedir. Radyo-anatomik pozisyon (fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon derecesi), x ışının ayarlanması radyolojik film kasetinin pozisyonu-ekleme uzaklığı radyolojik magnifikasyon önemli radyoanatomik kurallardır. Floroskopi altında ekleme istenilen açıda pozisyon verilebilir ancak floroskopi maliyeti ve radyasyon maruziyetini artırır.

24 Kalça eklem aralığı ölçümü
Grafi çekilirken X-ray simfizis pubis üst kutuba odaklanmalı, her iki kalça tek kasette görüntülenmelidir. Pozisyonel değişiklikler (abdüksiyon, addüksiyon-fleksiyon) eklem aralığı genişliğini diz kadar etkilemez.

25

26

27 Klinik Tutulan eklemin kullanımı ile ortaya çıkan ve dinlenmekle azalan ağrı tipiktir. Hastalık ilerledikçe istirahatte ağrı ve nokturnal ağrı ortaya çıkabilir. Ağrının kökeni tartışmalıdır. Ayrıca kaygı ve/ya da depresyon, kişilik özellikleri de ağrının algılanmasını etkiler. Tutukluluk da osteoartitte sık rastlanan bir yakınmadır. Bu, sıklıkla inaktivite sonrası hareket başlangıcında zorlanma olarak tanımlanabilir. Genellikle 30 dakikadan az sürer ve tutulan eklemle sınırlıdır. İşlev kısıtlılığı Ağrı ve radyolojik değişiklikler arasındaki korelasyon incelenen bölgeye göre değişmektedir. Kalça ve dizlerde ağrı ve radyolojik değişiklikler arasındaki korelasyon iyi iken, el ve spinal apofizyal eklemlerde zayıftır.

28 Ağrı mekanizması Hyalin kıkırdağın innervasyanu
olmadığı için, bu dokudaki metabolik ve yapısal değişiklikler ağrı olarak algılanmaz. *Sinovyal hipertrofi, artmış sıvı yapımı ve azalmış eklem kompliyansı sonucu intrartiküler basınç artışı ile kapsüler ağrı liflerinin ve mekanoreseptörlerim uyarılması *Sinovyum ve kapsüldeki ağrı liflerinin inflamatuar medyatörle uyarılması *Spinal kord ve beyindeki maladaptif değişiklikler sonucu sürekli ağrı persepsiyonu

29 ACR KRİTERLERİ Dizde ağrı ve aşağıdakilerden 3 ü
<30 dk sabah tutukluğu >50 yaş Aktif hareketle krepitasyon Kemikte hassasiyet Kemikte büyüme Palpasyonla ısı artışı olmaması American College of Rheumatology

30 Birinci Basamakta Güvenilir Tanı
Üç Semptom Diz ağrısı Kısa süreli sabah Tutukluluğu (30 dk ) Fonksiyonel kısıtlılık Üç Bulgu Krepitasyon Kısıtlı hareket Kemikte büyüme

31

32 Osteoartritli hastanın izlenmesine önerilen yaklaşımlar
1- Osteoartrit konusunda bireyin eğitimi 2- Etkilenen eklemlerin aşırı yüklenmeden korunması * Obezitenin önlenmesi * Uygun olmayan günlük ya da mesleki aktivitelerin modifiye edilmesi * Baston kullanımı * Şok absorbe eden, yumuşak tabanlıkların kullanımı * Bacak uzunluk farklarının düzeltilmesi 3- Aerobik kapasitenin korunması 4- Eklem hareket ve stabilitesinin korunması * Düzenli hareket * Kasları güçlendirmek için hareket 5- Ağrı ve tutukluluğun azaltılması * Fizik tedavi * İntermitan analjezik kullanımı * Topikal steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar * Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar * İntraartiküler enjeksiyon * Transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu 6- Ağrı ve psikososyal destek * Depresyon, anksiyete ya da fibromyalji gibi durumların tedavisi * Bireyin yaşadığı çevrede düzenlemelerin yapılması 7- Cerrahi * Persistan ciddi ağrı

33

34

35 Ağrı yönetimi Tüm kılavuzlar non-farmakolojik tedavi yöntemlerinin OA’lı bir kişinin tedavi planının merkezinde yer alması gerektiğini ifade etmektedir. Farmakolojik tedaviler ise opsiyonel ek tedaviler olarak yer almalıdır. • Non-farmakolojik tedaviler (eğitim,egzersiz,yaşam tarzı değişikleri gibi) • Farmakolojik tedaviler ( parasetamol, NSAID, topikal ajanlar, semptomatik yavaş etkili ilaçlar ) • İnvaziv girişimler

36 Semptomların şiddetine göre tedavi
Orta derecede yakınmalar Parastemol (max 4 mg /gün) (Parol tb) Topikal NSAİ (SULİDİN® %1 Topikal Jel, ARTRIL JEL %5) doz aşımı yok 8 saat etkin Topikal kapsaisin (Capciderm Krem % 0.075) Eğer semptomlar devam ederse kısa süreli oral NSAİD (Arveles tb 2x1, Dolorex 2x1 ) Sulidin nimesulid, ibuprofen artril Royal Australian College Of General Practitioner

37 Devamlı oral NSAİD (yan etkiler !!!!!!)
Eğer semptomlar ağır yada orta dereceli semptomlar kontrol altına alınamıyorsa Devamlı oral NSAİD (yan etkiler !!!!!!) Viskosuplementasyon intra artiküler hyaluronik asit enjeksiyonu Opioid tedavisi (cerrahi için uygun olmayan hasta) (Aldolan amp) Hyaluronic acid does not have an immediate pain-relieving effect. For the first 48 hours after the shot, you should avoid excessive weight bearing on the leg, such as standing for long periods, jogging or heavy lifting. You may notice a local reaction, such as pain, warmth, and slight swelling immediately after the shot. These symptoms generally do not last long. You may want to apply an ice pack to help ease them. Rarely, patients may develop a local allergy-like reaction in the knee. In these cases, the knee may become full of fluid, red, warm, and painful. If this occurs, contact your doctor immediately. Infection and bleeding are also very rare complications of this procedure.

38 Kısa dönem ağır semptomların kontrolu Oral Parastemol
Oral NSAİD/COX 2 inh (Edolar fort, Celebrex mg kapsül) İntraartiküler kortikosteroid Uzun dönem Parastemol Opioid Viskosuplementasyon intra artiküler hyaluronik asit enjeksiyonu(maliyeti yüksek, haftada bir tekrarlanmalı, yapıyı modifiye edici etkiye yönelik veri yetersiz, 2-5 haftada etki başlar) EULAR önerileri ağrının giderilmesinde ve fonksiyonun geliştirilmesinde HA’nin etkili olduğuna dair kanıtlar olduğunu öne sürmektedir. Ağrı ve fonksiyon üzerindeki etki 2-5 haftada başlar ve uzun sürelidir (4-12 ay). HA tedavisi orta dereceli radyografik değişiklikleri olan, hiç efüzyonu olmayan veya hafif dereceli efüzyonu olan ağrılı diz OA’te endikedir. Yapıyı modifiye edici etkiye yönelik veriler yetersizdir. Maliyet yüksekliği ve haftada bir enjeksiyon gerekliliği nedeniyle de HA için kılavuzların desteği sınırlıdır ve NICE (National Institute For Health And Care Excellence) OA tedavisinde HA’yı önermemektedir.

39 Akut alevlenme döneminde intraartiküler kortiosteroid
Hızlı etkili semptomatik bir ilaçtır. Üç aydan önce tekrarlamama / yılda 3-4 enjeksiyondan fazla yapmama şeklindeki kurallara uyulduğunda uzun vadede kıkırdak üzerine zararlı etkilere yol açmaz. Ağrı üzerine kısa vadeli (1-4 hafta) etki sağlaması tekrarlayan enjeksiyon gereğini ortaya çıkarmıştır. Bu nedenle OA uzun vadeli tedavisinde yararsızdır. OA alevlenmeleri kısa süreli tedavisinde kullanımı mantıklıdır.

40 Beslenme desteği Yavaş etkili ilaçların (glukozamin
sülfat, kondroidin sülfat, ASU (avokado/soya fasulyesi unsaponifiable), diaserein, hyalüronik asid) semptomatik etkileri vardır ve yapıyı modifiye edebilirler. NEM®Artro (yumurta zarı membranının hidralize edilmesi)

41 Diğer yöntemler TENS (Transkutan elektrik sinir stimülasyonu)
Su egzersizleri Multimodal fiziksel terapi Tai chi Akupunktur Patellar bantlama Manyetik bilezikler Düşük doz lazer terapi Hirudoterapi Patellar bantlama: Amaç, patellada mekanik olarak mediale kayma sağlamak olup böylelikle patellanın hareketini düzenlemek ve patellayı troklear oluğa santralize etmektir. Patellar dizilimin düzenlenmesi ile VL kasına göre VMO kasının aktivite ve/veya zamanlaması arttırılabilir ve yürüyüş sırasında diz fleksiyon yüklenme yanıtı düzeltilebilir (15). Patellar bantlamanın ağrıda azalma ve günlük aktiviteler ile egzersizler sırasında fonksiyon artışı sağladığını belirten derlemenin yanısıra, yapılan randomize kontrollü bir çalışmada da kombine egzersiz ve patellar bantlama tedavisinin yalnız egzersiz tedavisine göre ağrı azalmasında ve fonksiyon artışında daha etkili olduğu bildirilmiştir (18,19). Ancak başka bir çalışmada patellofemoral dizilim bozukluğu olan hastalarda patellar bantlama ile ağrının azaldığı fakat VMO’da VL’ye göre göreceli aktivite azalmasına sebep olduğu için VMO güçlendiren egzersizlerle kombine edilmesinin uygun olduğu belirtilmiştir

42

43

44 ACR KRİTERLERİ EL (KLİNİK)
Bir önceki ayın çoğu günlerinde el ağrısı veya sızlama ve katılık Seçilmiş 10 eklemin en az 2sinde sert şişlik saptanması En fazla 2 MKF eklemde şişlik En az 2 DİF eklemde sert şişlik Seçilmiş 10 eklemden en az 1inde deformite 1,2,3,4 VEYA 1,2,3,5 varsa OA Seçilmiş 10 eklem: bil.2. ve 3. PİF ve DİF eklemleri ile 1.KMK eklem

45 ACR KRİTERLERİ KALÇA (KLİNİK ve RADYOLOJİK)
Bir önceki ayın çoğu günlerinde kalça ağrısı ESR 20mm/saat veya altında olacak Femur ve/veya asetabulumda (radyografik olarak) osteofitler Radyografik olarak kalça eklem aralığında daralma 1,2,3 veya 1,2,4 veya 1,3,4 varsa OA

46 ACR KRİTERLERİ DİZ (KLİNİK)
Bir önceki ayın çoğu günlerinde diz ağrısı Aktif eklem hareketi sırasında krepitasyon saptanması 30 dakika veya daha az süren sabah katılığı Yaşın 38 veya daha fazla olması Dizde kemik yapıda genişleme saptamak 1,2,3,4 veya 1,2,5 veya 1,4,5 varsa OA

47 ACR KRİTERLERİ DİZ (KLİNİK ve RADYOLOJİK)
Bir önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı Radyografide eklem sınırlarında osteofit Sinovyal sıvı incelemesinde tipik OA bulguları Yaşın 40 veya daha fazla olması Sabah katılığının 30 dakikadan az olması Aktif eklem hareketinde krepitasyon saptanması 1,2 veya 1,3,5,6 veya 1,4,5,6 varsa OA

48 Kanıt düzeyi Ia, kohort çalışmaların meta-analizi
Ib, olgu kontrol veya çapraz kesitsel çalışmaların meta-analizi IIa, kohort çalışma IIb, olgu kontrol veya çapraz kesitsel çalışmalar III, karşılaştırmalı olmayan tanımlayıcı çalışmalar IV, uzman görüşü