Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 1-36 Ay Arası Akut Odağı Olmayan Ateş. SUNUM PLANI 2 Ateşin tanımı Akut odağı olmayan ateş ve tanımı Ateşli çocuğun değerlendirilmesi 1-3 ay arası bebekte.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 1-36 Ay Arası Akut Odağı Olmayan Ateş. SUNUM PLANI 2 Ateşin tanımı Akut odağı olmayan ateş ve tanımı Ateşli çocuğun değerlendirilmesi 1-3 ay arası bebekte."— Sunum transkripti:

1 Ay Arası Akut Odağı Olmayan Ateş

2 SUNUM PLANI 2 Ateşin tanımı Akut odağı olmayan ateş ve tanımı Ateşli çocuğun değerlendirilmesi 1-3 ay arası bebekte düşük risk kriterleri 1-3 ay arası akut odağı olmayan ateş ve yönetimi 3-36 ay arası akut odağı olmayan ateş ve yönetimi Ateş tedavisi Gelecekteki yaklaşımlar...

3 Ateşin tanımı 3 Ateş: Rektal termometre ile vücut ısısının 38 ºC (100.4 F) ve üzerinde olması ateş olarak kabul edilir Hipotermi: Rektal termometre ile vücut ısısının 36 ºC (96.8 F) ve altında olması durumudur Hipertermi: Hipotalamusta “set-point ayarı” ile ilişkisiz ısı artışı olmasıdır ***Aşırı sarmak cilt ısısını etkileyebilir ama rektal ısı değişmez Bakteriyel menenjit / bakteremi tanılı 63 küçük bebek: %9.5 (6/63) evde ateş var ama hastanede ateş yok JAMA 2004;291(10):

4 Akut Odağı Olmayan Ateş 4 Akut başlayan ve bir haftadan kısa süredir varolan, dikkatli bir öykü ve ayrıntılı fizik inceleme ile nedeni belirlenemeyen ve bir odakla ilişkili belirti veya bulgu saptanamayan ateş - ya da ateşli hastalık - olarak tanımlanır  Ateşli çocukların %5-10’unda (%22) ateş nedeni saptanamaz  Pik insidansı 2 yaş civarındadır  Akut odağı olmayan ateş genellikle viral bir enfeksiyonun prodromal dönemidir  Ateşi 39º C’ nin üzerinde olan ve odağı belirlenemeyen 3 yaşından küçük çocukların %3’ ünde – klinik durumla ilişkisiz olarak – gizli bakteremi vardır

5 Gizli bakteremi 5 İyi görünen (toksik görünmeyen), öykü ve fizik inceleme ile ateş nedeni ya da herhangi bir enfeksiyon saptanamayan bir çocukta kanda bakteri bulunmasıdır Ateş > 39ºC & < 3 yaş bakteremi %3 Ateş > 39.5ºC bakteremi BK > (%10)

6 6  Akut odağı olmayan ateşli bebekte gizli bakteremi olasılığı yaşla ilişkilidir  Genellikle 2 yaşın altındadır. Kapsüllü bakterilere karşı oluşan IgG yanıtı yetersizdir  Yaşamın ilk birkaç ayında; Opsonin aktivitesi azalmıştır Makrofaj ve nötrofil lökosit fonksiyonları azalmıştır Gizli bakteremi

7 Akut odağı olmayan ateş demek için; 7  Orak hücreli anemi, splenektomi, immun yetmezlik, malignite olmamalı  Uzun süreli kortikosteroid veya antibiyotik almış olmamalı  V-P şantı / venöz katateri olmamalı  Antibiyotik kullanmıyor olmalı  5 günü geçen yani uzamış ateşi olmamalı

8 Ateşli çocuğun değerlendirilmesi 8 Amaç; akut ateşli hastalığı olan çocuklar arasında önemli bir hastalığı olan çocuğu belirlemektir Ateş nedeni ve enfeksiyon varsa etkenin belirlenmesi esastır Odak saptanamıyorsa; değerlendirme, gizli bakteremi, CBE olasılığı bulunan çocukları belirlemeye, durumun, menenjit ve sepsis gibi yaşamı tehdit eden bir sürece ilerlemesini önlemeye yöneliktir

9 9 Öykü Laboratuvar Fizik muayene Ateşli çocuğun değerlendirilmesi

10 Ateşli çocukta öykü 10 Çocuğun yaşı Ateşin ölçümü Antipiretik kullanımı Aşılama Ailenin endişesi Ateş dışında varsa semptom ve süresi Temas ve maruziyet Son 3 ay içinde ab kullanımı

11 Ateşli çocukta fizik inceleme 11 Gözlem İYİ * gülümseme * neşesi * çevreyle ilgisi * göz teması kurması TOKSİK Letarji / çevreye ilgilisinin azalması Hipo / hiperventilasyon Kötü perfüzyon bulguları (uzamış kapiller geri dolum) Siyanoz Hidrasyon bozukluğu

12 Toksik Görünüm 12  Letarji / çevreye ilgilisinin azalması  Hipo / hiperventilasyon  Kötü perfüzyon bulguları cilt perfüzyon bozukluğu uzamış kapiller geri dolum  Siyanoz  Hidrasyon bozukluğu  Toksik görünen her çocuk hastaneye yatırılır, kan, idrar ve BOS kültürleri alınıp, yeterli araştırmayı takiben sepsis gibi tedavi edilir

13 0-36 ay arası akut odağı olmayan ateşli çocuklarda yönetim 13 Ann Emerg Med 1993; 22: Pediatrics 1997; 100: Ann Emerg Med 2000; 36: Ann Emerg Med 2003; 42: Pediatr Clin North Am 2006; 53:

14 1-3 ay arası akut odağı olmayan ateş 14 Yönetim, düşük veya yüksek risk kriterlerine göre planlanır Düşük risk grubunda CBE riski: %1-2 Yüksek risk grubunda CBE riski: %10 Antibiyotik verilerek veya verilmeksizin ayaktan ya da yatırılarak izlenebilir  Ayaktan izlem yalnızca hastanın ertesi gün mutlaka görülebileceği ve ailenin durumun önemini kavrayabildiği durumlarda düşünülmelidir !

15 Düşük risk kriterleri (1-3 ay) 15 Klinik kriterler Daha önceden sağlıklı olmak Klinik olarak iyi görünmek Fizik inceleme ile bakteriyel enfeksiyon odağının olmaması (cilt, yumuşak doku, kemik eklem ve kulak enfeksiyonları...) Laboratuvar kriterleri Beyaz küre sayısı: / mm 3 Çomak sayısı < 1500 / mm 3 veya çomak / nötrofil oranı < 0.2 İdrarda BK <5/ X40 büyütme alanı İdrarda lökosit esteraz ve nitrit negatif, Gram boyama normal İshal varsa; dışkıda lökosit sayısının her alanda 5’ in altında olması *** Bu yaş grubundaki hastalarda düşük risk kriterleri, ayaktan güvenle tedavi verebilecek bebekleri ayırdedebilmek amacıyla kullanılır

16 1-3 ay arası düşük riskli bebekler 16 Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmaz ve CBE tanısının atlanmasına yol açabilir Laboratuvar incelemeleri gereklidir Beyaz küre Periferik yayma TÜM HASTALARDAN Tam idrar incelemesi İSTENMELİ İdrar kültürü Lomber ponksiyon TARTIŞMALI 3 ayın altındaki ateşli bebeklerde bakteriyel menenjit % º 4.1 oranında görülmektedir. Ann Emerg Med 2003;41(2): Acad Emerg Med 2004;11(12):

17 17 Toksik görünüm yok & düşük riskli bebek evet hayır *Hastaneye yatır *Kan & idrar kültürü al *LP yap *Parenteral ab başla Ayaktan takip et 2. Seçenek 1. Seçenek *Lab incelemesi (Kan kültürü, TİT ve idrar kültürü al) *24 saat içinde tekrar değerlendir *Sepsis de ğ erlendirmesi ( Kan, idrar ve BOS incelemesi ve kültürü ) *Seftriakson başla *24 saat içinde tekrar değerlendir 3. Seçenek *idrar kültürü al *24 saat içinde tekrar değerlendir 1-3 ay

18 1-3 ay arası düşük riskli bebekler ay arası akut odağı olmayan ve düşük risk kriterleri taşıyan bebeklerin yönetiminde ayaktan antibiyotik tedavisi ancak; lomber ponksiyon yapıp kan kültürü alarak mümkün olabilir Pediatr Clin North Am 2006;53:

19 Takip Yönetimi 19 İdrar kültüründe üreme var & ab ile ateş devam ediyorsa; Hastaneye yatır & parenteral ab başla İdrar kültüründe üreme var & ab ile ateş devam etmiyorsa; Ayaktan uygun oral ab ile 10 güne tamamla BOS kültüründe üreme var; Hastaneye yatır & menenjit tedavisi ver Kan, idrar ve BOS kültüründe üreme yok; Sadece gözlem yeterli, viral enfeksiyon? Ateş 3 günden uzun sürerse tekrar değerlendirmek gerekli

20 20 S.pneumoniae Kan kültüründe üreme var; Ateş varAteş yok Kontrol kan kültürü al Hastaneye yatır Kontrol kan kültürü al LP yap Parenteral ab ver 2. veya 3. doz Seftriakson Oral amoksisillin 10 gün Persistan üreme varsa ( ateş olmasa da)

21 Kan kültüründe üreme var; 21 N.meningitidis Kontrolde ateş olsun / olmasın hasta hemen hastaneye yatırılır, kontrol kan kültürü alınıp, lomber ponksiyon yapılarak parenteral seftriakson ile tedavi başlanır

22 Kan kültüründe üreme var; 22 N.meningitidis Bakteremilerin nadir sebeplerinden biridir ama yüksek mortalite ve morbidite ile seyreder İyi görünen ve ateşi 39° C’ nin üzerinde olan çocukların %0.02’ sinde kan kültüründe N.meningitidis üremiş. Meningokoksemi kliniğinde gelmeyen ancak hasta görünen hastaların %12-16’ sında kan kültüründe N.meningitidis üremiş. Meningokok bakteremili hastaları tanımlamak için hemogramın pozitif prediktif değeri tamamen düşüktür Meningokok risk faktörleri varsa; Meningokoklu hasta ile yakın temas Seyahatten gelen kişilerle yakın temas Meningokok salgın dönemi Ateş ile birlikte peteşi varlığı Splenektomili hastalar Kompleman eksikliği *Laboratuvar incelemeleri yap *Parenteral ab ver

23 Kan kültüründe üreme var; 23 H.influenzae Kontrolde ateş olsun / olmasın hasta hemen hastaneye yatırılır, kontrol kan kültürü alınır, fokal odak araştırılır, lomber ponksiyon yapılarak parenteral seftriakson ile tedavi başlanır

24 Kan kültüründe üreme var; 24 Non-tifoidal salmonella Salmonella bakteremili çocukların takip ve tedavisi net olarak belirlenememiştir Genellikle gizli bakteremi şeklinde kalır %41’ inde izlemde persistan bakteremi ortaya çıkmış ve antibiyotik kullanan ve kullanmayan arasında fark görülmemiştir İmmunitesi sağlam çocuklarda Salmonella bakteremisi %2.5 oranında fokal enfeksiyon geliştirir ve bu 3 ayın altında veya üstünde olmasından etkilenmez

25 25

26 3-36 ay arası akut odağı olmayan ateş ay 38º C ve üzeri ateş 3-36 ay 39º C ve üzeri ateş  Klinik değerlendirme 3 ay altına göre daha değerli  Toksik görünen hastaların %92’ si  Hasta görünen hastaların %26’ sı  İyi görünen hastaların %3’ ü *Ayaktan otitis media tanısı ile tedavi edilen çocukların küçük bir kısmı bakteremiktir Gizli bakteremi

27 27 Çocukta toksik görünüm var yok Ateş<39ºC *Hastaneye yatır *Sepsis araştır *Parenteral ab ver Ateş≥39ºC *Tetkik yapma / Ab verme *Ateş 48 saatten uzun sürerse veya klinik bozulma olursa yeniden değerlendir 3-36 ay

28 28 Ateş ≥ 39ºC Gizli İYEGizli pnömoni Gizli bakteremi

29 29 Ateş≥39ºC Gizli bir enfeksiyon var mı? Gizli bakteremi *Ateş ≥ 40°C *BK > /mm 3 *ANS > /mm 3 *6-24 ay arası *Meningokok ile temas *Peteşi *Uzamış gastroenterit Gizli İYE *Kız: 24 ay altı *Erkek: 6 ay altı (sünnetsiz:12 ay altı) *Ateş ≥ 2gün *Beyaz ırk *Başka odak yok Gizli pnömoni *Solunum semptomları *SaO 2 < 95 *BK > /mm ay

30 30 Ateş≥39ºC 3. Seçenek 1. Seçenek Tam kan sayımı bak BK > /mm 3 ANS > /mm 3 BK < /mm 3 Kan kültürü al Seftriakson 50 mg/kg im saat içinde tekrar değerlendir Hib & PCV7 ≥3 Sadece gözlem / tetkik yok 2. Seçenek Sadece kan kültürü al 3-36 ay

31 Non-spesifik testler ? ay arası akut odağı olmayan ateşli çocuklarda beyaz küre sayısı, kan kültürü alıp antibiyotik başlamak için bir kriter olabilir Sedimentasyon, CRP ve çomak sayısı kullanılabilir ama önerilmez Beyaz küre sayısı ve üzerinde olan çocuklarda gizli bakteremi, 15000’ in altında olanlara göre 5 kat daha fazla bulunmuştur. (%13….%2.6) yılları meta-analiz sonuçları… Ann Emerg Med 1993; 22:

32 Tam idrar incelemesi / idrar kültürü ? 32 İlk yaş: İdrar incelemesi, lökosit esteraz, nitrit ve kültür *İdrarda BK > 5 / x40 büyütme alanı ayaktan *İdrarda lökosit esteraz ve nitrit pozitif ab başla 1-2 yaş: İdrar incelemesi yap İdrar normal değilse kültür al ve ayaktan ab başla 2-3 yaş: Ay büyüdükçe daha seçici olmak üzere; İdrar incelemesi ve idrar kültürü için hastaya göre karar ver 3-36 ay

33 Lomber ponksiyon ? 33 Öykü, klinik gözlem ve fizik inceleme ile sepsis veya menenjit düşünülmesi LP yapılması için yeterlidir! Diğer hiçbir tetkik menenjit tanısını dışlamak için kullanılamaz  BOS kültüründe üreme olan çocukların %1’ inde BOS incelemesi (hücre, biyokimya, Gram boyama) normal olabilir  Bu durum genellikle N.meningitidis’ in etken olduğu menenjitlerde görülmektedir LP yapılan 8300 çocuktan 4’ ünde BOS’ da hücre sayısı < 8 / mm 3 iken kültür sonucu ile bakteriyel menenjit tanısı almış Acad Emerg Med 2005;12(4):303-9

34 Akciğer grafisi ? 34 ASYE belirti ve bulguları olmayan (öksürük, takipne, ral, ronkus, retraksiyon…) akut odağı olmayan ateşli çocuklarda akciğer grafilerinin çoğu normaldir SaO2’ nin %95’ in altında olması akciğer enfeksiyonu için, solunum sayısına göre daha iyi bir öngörücüdür PA AC grafisinde infiltrasyon oranı ortalama %3.3 saptanmıştır. 5 yaşın altında, ateşi 39º C ve üzerinde lökositozu olan (≥ /mm 3 ) çocuklarda yapılan bir çalışmada PA AC grafisinde infiltrasyon oranı %19-26 bulunmuştur. Ann Emerg Med 1999;33(2):166-73

35 Akciğer grafisi ? 35 “The British Toracic Society” önerisi: < 5 yaş + ateş ≥ 39º C + açıklanamayan ateş varsa PA AC grafisi çekilmeli! “The American College of Emergency Physicians” önerisi: > 3 ay + ateş ≥ 39º C + BK ≥ /mm 3 ise PA AC grafisi çekilmeli! Thorax 2002;57:1-24 Ann Emerg Med 2003;42(4):530-45

36 Dışkı kültürü ? 36 Bebek ve çocuklarda dışkı kültürü almak sadece ishal mevcutsa değerli olur İnvazif bakteriyel ishal bulguları varsa (kanlı ve mukuslu dışkılama, mikroskopik incelemede ≥5 lökosit varsa) dışkı kültürü alınıp ampirik ab başlanmalıdır Bakteriyel ishalin çocuklardaki en sık nedenleri: ***Salmonella ***Shigella ***Campylobacter ***Yersinia ***E.I. E.coli ***E.T. E.coli

37 Kan Kültürü 37 Kolorimetrik sensor ile CO2 saptanması Kan kültür şişesinde basınç değişikliklerinin olması ile gaz oluşumu bakteriyel üreme işareti olabilir 24 saatten kısa sürede saptanabilir Pnömokok: saat Salmonella: 9-12 saat Meningokok: saat

38 Gizli bakteremi patojenleri (Hib ve PCV 7 öncesi) 38 S. pneumoniae %85 H. influenzae %10 N. meningitidis %3 Salmonella spp. S. aureus S. pyogenes yılları meta-analiz sonuçları… Ann Emerg Med 1993; 22:

39 Bakteremi sonucu 39 Fokal odak (H.influenzae) Persistan (Salmonella) Spontan / ab ile geriler ( S.pneumoniae ) Bakteremi  Bakteremili çocuklar tedavisiz eve gönderildiğinde; persistan ateş riski: %56 persistan bakteremi riski: %21 menenjit riski: %9  Tedavi edilmemiş gizli bakteremide etken; S.pneumoniae ise menenjit riski : %6 H.influenzae ise menenjit riski : %26

40 Ateş Tedavisi Destekleyici tedavi * Çevre ısısı (21-22° C) *Ilık su banyosu (29-32° C) *Islak uygulama *Banyo sonrası kurutma makinası ile hava uygulaması  Hipertermi durumunda tek tedavi şeklidir

41 Ateş Tedavisi Antipiretik tedavi * Parasetamol: mg/kg/doz 4-6 saatte bir oral / parenteral Oral doz sonrası etki dak sonra başlar ve en az 3 saat devam eder Rektal uygulama daha kararsız, pik süresi uzun * Paranteral parasetamol (Perfalgan ® ): Normalde 15 mg/kg/doz Dehidrate hastada 10 mg/kg/doz yarım saatlik inf * İbuprofen: 5-10 mg/kg/doz 6-8 saatte bir (max: mg/kg/g) * Ketoprofen: 0.5 mg/kg/doz 6-8 saatte bir * Asetil salisilik asit: mg/kg/g

42 SONUÇ 42 Akut odağı olmayan ateşli her çocuğa bu kurallar katı olarak uygulanamaz. Her hasta bireysel özellikleri ile değerlendirilmelidir. Bu kılavuzlar, akut odağı olmayan ateşli bebek ve çocukların yönetiminde hekimlere destek verir. Bu kılavuzlar tüm riskleri tamamen elimine etmediği gibi, gizli bakteremi gibi görünen bebeklere gereksiz antibiyotik tedavisi verilebilir Beyaz küre sayısı < : negatif prediktif değer %97.6 Beyaz küre sayısı > : pozitif prediktif değer %13.0 Akut odağı olmayan ateşli çocukların yönetiminde amaç; hasta için riski en aza indirirken maliyeti ve gereksiz tedaviyi makul bir seviyede tutmaktır

43 43 Her hasta bireysel özellikleri ile değerlendirilmelidir

44 Gelecekteki yaklaşımlar ? 44  Türkiye’ de Hib aşısı 2006 Aralık’ tan itibaren rutin uygulamada??  Hib ilişkili gizli bakteremi sıklığında azalma ile fokal odak / menenjit olasılığında azalma?  PCV 7 ile tam immunizasyonun invazif pnömokok enfeksiyon sıklığını azalttığı ancak aşı dışında pnömokok serotiplerinin ise arttığı öne sürülüyor  90’ dan fazla sayıda bilinen pnömokok serotipi var. Ancak PCV 7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) ile invazif pnömokok hastalıklarının %82’ si önleniyor.

45 Gelecekteki yaklaşımlar ? 45  Hib ve PCV 7 ile tam doz immunizasyon sağlanan bebeklerde daha az agressif yaklaşım yapılabilir mi?  Beyaz küre sayısını en fazla yükselten H.influenzae ve S.pneumoniae olduğundan Hib ve PCV 7 ile tam doz aşı sonrası olası etkenler sıklıkla N.meningitidis ve Salmonella olacağından, bunların da lökositozla seyretmediği bilinirse tam kan sayımı yapmanın da faydası olmayabilir mi?  Tetravalan konjuge meningokok aşısı 2005’ de A.B.D.’ de 11 yaş ve üzerinde lisans aldı. Küçük bebek ve çocuklarda çalışmalar sürüyor…

46 46 Dinlediğiniz için teşekkür ederim…


"1 1-36 Ay Arası Akut Odağı Olmayan Ateş. SUNUM PLANI 2 Ateşin tanımı Akut odağı olmayan ateş ve tanımı Ateşli çocuğun değerlendirilmesi 1-3 ay arası bebekte." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları