Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı, Genel Hükümler Talip KESKİN ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı, Genel Hükümler Talip KESKİN ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA."— Sunum transkripti:

1 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı, Genel Hükümler Talip KESKİN ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HAST. İDARİ MALİ HİZMETLER MÜD.YARD. TEL:0312 596 96 00 Mail:tkeskinankaracocuk@gmali.com 1

2 SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ (S.U.T.) 2

3 Sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası kanunu kapsamında bulunan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir. 3

4 GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA OLAN KİŞİLER (1) Türkiye’de ikamet eden kişilerden; a) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine tabi olanlar, b) İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler, c) Yukarıdaki (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan; 2) Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler, 3) 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 4) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 5) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 6) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 7) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, 8) Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler, 4

5 SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ BASAMAKLANDIRILMASI/SINIFLANDIRILMASI 5

6 6  1-Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu 2-Birinci basamak özel sağlık kurulu 3-Serbest eczaneler 4-İkinci basamak resmi sağlık kurumu 5-İkinci basamak özel sağlık kurumu 6-Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu

7 7 E1Eğitim hastanesi, genel E2 Eğitim hastanesi, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi alanında hizmet veren E3Eğitim hastanesi, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren E4 Eğitim hastanesi, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet veren E5Eğitim hastanesi, ruh sağlığı alanında hizmet veren E6Eğitim hastanesi, göz hastalıkları alanında hizmet veren E7Eğitim hastanesi, onkoloji alanında hizmet veren H1Entegre ilçe hastanesi H2Gün hastanesi, tıp merkezi, dal merkezi H3Yataklı kurum, Yatak sayısı 1-99 H4Yataklı kurum, Yatak sayısı 100-499 H5Yataklı kurum, Yatak sayısı 500 ve Üstü H6Yataklı kurum, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren H7 Yataklı kurum, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet veren H8 Yataklı kurum, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi alanında hizmet veren H9Yataklı kurum, ruh sağlığı alanında hizmet veren H10Yataklı kurum, deri ve zührevi hastalıklar alanında hizmet veren H11Yataklı kurum, diğer

8 8 UZMANLIK DALLARIUZMANLIK KODUU1E1H1TMDMÖH Ana Dallar Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi5100433420 24 Aile Hekimliği4800443520 Beyin ve Sinir Cerrahisi2400554423 2027 Çocuk Cerrahisi2000493922212025 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları1500453621 2025 Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları160049392725 30 Deri ve Zührevi Hastalıkları1700413320 25 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji1200554423 2027 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon1800504021 2025 Genel Cerrahi1900554424 2128 Göğüs Cerrahisi2200493921 2025 Göğüs Hastalıkları1171493922 2026 Göz Hastalıkları2900433420 23 İç Hastalıkları1000564524 2128 Kadın Hastalıkları ve Doğum3000614927 2331 Kalp ve Damar Cerrahisi2300564623222128

9 9 Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler

10 10 Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki hastalar sağlık hizmeti sunucularına direkt başvurabilirler. Ancak 5510 -60/c1/c3/c9 (Yeşil Kart,65 yaş üstü,Köy korucuları) maddesi kapsamındaki hastalar Özel sağlık kuruluşlarına ve Üniversite hastanelerine sevkle başvurabilir.

11 1. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar 11

12 Ayakta tedaviler Hastaların sağlık kurum ve kuruluşların da veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması ayakta tedavi olarak kabul edilir. 12

13 AYAKTA TEDAVİDE ÖDEME 13 UZMANLIK DALLARIUZMANLIK KODUU1E1H1TMDMÖH Ana Dallar Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi5100433420 24 Aile Hekimliği4800443520 Beyin ve Sinir Cerrahisi2400554423 2027 Çocuk Cerrahisi2000493922212025 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları1500453621 2025 Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları160049392725 30 Deri ve Zührevi Hastalıkları1700413320 25 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji1200554423 2027 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon1800504021 2025 Genel Cerrahi1900554424 2128 Göğüs Cerrahisi2200493921 2025 Göğüs Hastalıkları1171493922 2026 Göz Hastalıkları2900433420 23 İç Hastalıkları1000564524 2128

14 Ayrıca SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak faturalandırılabilecek İşlemler Listesi”nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin bedelleri Kurumca karşılanır. 14

15 15 EK-2/A-2 AYAKTAN BAŞVURULARDA İLAVE OLARAK FATURALANDIRILABİLECEK İŞLEMLER LİSTESİ SIRA NOKODUİŞLEM ADIAÇIKLAMA 1608.310 Bronkoskopi, tanısal (Fleksble/rijit), bronşial lavaj ile birlikte veya değil 2700.050Deri prick testi Erişkin/ çocuk allerji ve/veya immünoloji uzman hekimleri hariç olmak üzere her bir hasta için yılda en fazla 10 adet faturalandırılır. 3700.470Ambulatuar kan basıncı ölçümü (24 saat) 4700.54024 saat EKG kaydı (Holter)

16 Hastanın aynı sağlık kurumuna, acil servise başvuruları hariç olmak üzere ayaktan başvurduğu gün dâhil, 10 (on) gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK- 2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecek olup SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz. 16

17 Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler, işlem puanlarına %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır. 17

18 Yatarak tedaviler; Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedavidir 18

19 Günübirlik tedavi Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler; sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan aşağıda belirtilen işlemlerdir. 19

20 ÖRNEK a) Kemoterapi tedavisi, b) Radyoterapi tedavisi, c) Genel anestezi, bölgesel/lokal anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler, ç)Hemodiyaliz tedavileri, d)Kan, kan bileşenleri, kan ürünleri ve SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK-4/G) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu, e) Sağlık Bakanlığınca yayımlanan “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” eki “Tıp Merkezlerinde Gerçekleştirilebilecek Cerrahi Müdahaleler Listesi” nde yer alan işlemler, f) Genel anestezi ve sedasyon ile gerçekleştirilen dişhekimliği uuygulamaları. 20

21 Diğer tedaviler a-Adli vakalar b-İş kazaları c-Meslek hastalıkları 21

22 YATARAK TEDAVİLERDE ÖDEME KURALLARI 22 A- Hizmet başına ödeme yöntemi B- Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi

23 Hizmet başına ödeme yönteminde sağlık hizmeti bedelleri, SUT eki EK-2/B ve EK-2/Ç Listesi esas alınarak faturalandırılır. 23

24 24 EK-2/B HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ SIRA NOKODUİŞLEM ADI İŞLEM PUANI 1 1. YATAK PUANLARI 2510.010Standart yatak tarifesi50,59 63530.500Yanık debritmanı, büyük200,17 64530.510Yanık debritmanı, küçük64,08 65530.520Yanık debritmanı, orta107,08 66530.530Yanık pansumanı, küçük20,00 67530.531Yanık pansumanı, orta25,00 68530.532Yanık pansumanı, büyük30,00 69530.560Yara debritmanı64,08 70530.561Dekübit yara debritmanı75,00 71530.580Yara pansumanı7,08 72530.581Dekübit yara pansumanı10,00 73530.585İntradermal test11,47

25 Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yönteminde, sağlık hizmeti bedelleri SUT eki EK-2/C Listesi esas alınarak faturalandırılır 25

26 26 EK-2/C TANIYA DAYALI İŞLEM PUAN LİSTESİ SIRA NO PAKET KODU İŞLEM ADIAÇIKLAMA İŞLE M GRUB U * İŞLEM PUANI 1 YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ 2 ERİŞKİN-ÇOCUK YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ 3P552001Birinci basamak yoğun bakım hastası *337,27 4P552002İkinci basamak yoğun bakım hastası *716,69 5P552003Üçüncü basamak yoğun bakım hastası *1.350,00 6 YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ 7P552006Yenidoğan birinci basamak yoğun bakım hastası *337,27 8P552007Yenidoğan ikinci basamak yoğun bakım hastası *716,69 9P552008 Yenidoğan üçüncü basamak yoğun bakım hastası *1.350,00 10 6. CERRAHİ UYGULAMALAR 11 6.1.DERMİS VE EPİDERMİS CERRAHİSİ 12 DERİ 13P600040Malign deri tümörlerinin eksizyonuLokal flep ile kapatılamayan tümörler içinB*990,39

27 Tanıya dayalı işlemlerin kapsamı Yatak bedeli, Muayeneler ve konsültasyonlar, Operasyon ve girişimler, Anestezi ilaçları, Yatış dönemindeki ilaçlar (kan ürünleri ayrıca faturalandırılır), Kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, ve benzeri), Sarf malzemesi, Anestezi bedeli, Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri, Refakatçi bedeli (tıbbi zorunluluk halinde), gibi tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahil olup ayrıca faturalandırılamaz 27

28 Tıbbi malzemelerde ödeme (1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir. (2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz 28

29 TIBBI MALZEME EKLERİ a) Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler (EK-3/A), b) Omurga Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-1 c) Ortopedi ve Travmatoloji Branşı Artroplasti Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/F-1), ç) Göz Sağlığı ve Hastalıkları Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK- 3/G), d) Kardiyoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/H), e) Kalp Damar Cerrahisi Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/I), f) Kulak Burun Boğaz Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/J), 29

30 Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-4/A) (1) Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde(EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiç bir koşulda Kurumca ödenmez. Yurt dışından temin edilen ilaçlar için özel düzenlemeler saklıdır. 30

31 Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucularına, sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenebilmesi için Kurum mevzuatı gereği istenilen bilgilerin Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere MEDULA sistemine girilmesi zorunludur 31 MEDULA sistemi

32 32

33 33

34 34

35 35

36 TEŞEKKÜRLER 36


"Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı, Genel Hükümler Talip KESKİN ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları