Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Eğitim Birimi 2014. SAĞLIKTA KALİTE NEDİR?  Zamanında,  Güvenli Ve Güvenilir,  Etkili,  Yeterli,  Hasta Odaklı,  Adil sağlık hizmeti sunabilmektir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Eğitim Birimi 2014. SAĞLIKTA KALİTE NEDİR?  Zamanında,  Güvenli Ve Güvenilir,  Etkili,  Yeterli,  Hasta Odaklı,  Adil sağlık hizmeti sunabilmektir."— Sunum transkripti:

1 Eğitim Birimi 2014

2 SAĞLIKTA KALİTE NEDİR?  Zamanında,  Güvenli Ve Güvenilir,  Etkili,  Yeterli,  Hasta Odaklı,  Adil sağlık hizmeti sunabilmektir. 2Eğitim Birimi 2014

3 ÇALIŞAN SAĞLIĞI NEDİR? Çalışanların; Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taşınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanması, kişinin işine ve işin kişiye uygunluğudur. Dünya Sağlık Örgütü 3Eğitim Birimi 2014

4 HASTA GÜVENLİĞİ NEDİR? Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bu hataların neden olduğu hasta zararlarının eliminasyonu ya da azaltılması. National Patient Safety Foundation, July 2003, 4Eğitim Birimi 2014

5 İSTENMEDİK BİR OLAY “Beklenmedik olay” terimi, ölüm ya da ciddi fiziksel/psikolojik yaralanmayla (zarar görmeyle) sonuçlanan olaylar ve bunların oluşturduğu riskleri ifade eder. “Beklenmedik olay” ve “tıbbi hata” eşanlamlı değildir; beklenmedik olay her zaman bir “hata” nedeniyle oluşmaz, ya da tüm hatalar beklenmedik olayla sonuçlanmaz NERDEYSE OLAY-RAMAK KALA “Neredeyse olay” yaralanma, zarar görme ya da ölümle sonuçlanmayan, ancak potansiyel olarak sonuçlanma riski taşıyan; planlanmamış olaylardır. Sadece Şans eseri olaylar zinciri kırılmış ve zarar, tesadüfen önlenmiştir. Her ne kadar “insan hatası” etiketi genellikle tetikleyici olarak görülse de, sistemin/sürecin yetersizlikleri/hataları /değişkenliği zararı şiddetlendirir ya da zararın oluşmasına meydan verir. iyileştirmede odak, bu nokta olmalıdır. 5Eğitim Birimi 2014

6 SAĞ BİLEK Mİ? 79 yaşında kadın hasta, 1 haftadır süren diyare ve artan halsizlik yakınmalarıyla kliniğe getiriliyor. Geçirilmiş inme öyküsü ve sol hemiparezisi var. Ayrıca kronik kalp hastalıkları da olan obez bir hasta. Dehidratasyon bulguları nedeniyle yatırılıyor; bu arada 2 hafta önce gelişen ve kendiliğinden iyileşen bir sağ bilek-ayak ağrısı yakınması da olmuş. O sırada acile başvurmuş ve filmleri çekilmiş. Aileye olası bir kırık olabileceği ve ortopediste gitmesi gerektiği söylenmiş ve ayak bileği atele alınmış. Aile transport zorluğu nedeniyle geçen 2 hafta içinde hastayı ortopediye götürememiş. Atel hala bilekte imiş. 6Eğitim Birimi 2014

7 SOL BİLEK Mİ? Diyare nedeniyle takip edildiği hastanede, önce 2 hafta önce başvurduğu yerden filmleri ve raporu istenmiş, ancak gelmemiş. Ortopedi konsültasyonu istenmiş ve yeniden filmleri çekilmiş. Radyoloji raporu “sağ ayak bileği trimalleolar kırık” olarak gelmiş. Ortopedist raporu okumuş, sonrasında hastayı kısaca muayene etmiş; aileye operasyon önermiĢ ve aile de onaylamış. Ertesi gün operasyona alınan hastaya spinal anestezi uygulanmış. Ortopedist, insizyondan hemen önce ameliyathanede filmleri yeniden kontrol etmiş ve şaşkınlıkla sol trimalleolar kırık olduğunu görmüş. 7Eğitim Birimi 2014

8 HİÇBİRİ! Bir terslik olduğunu anlayan ortopedist anestezi altında hastanın her iki bileğini yeniden muayene etmiş. Her iki bilekte de kırık düşündüren klinik bulgu olmadığı tespit edilmiş. Üçüncü kez filmleri çekilen hastanın görüntülemesinde sol ayak bileği intakt, sağ ayak bileği intakt, 5. metatarsal kemikte iyileşmekte olan kırık tespit edilmiş. Anestezi geri alınmış ve hasta odasına gönderilmiş. Bu arada teknisyenlerden biri 2 gün önce sol trimalleolar kırık nedeniyle bir hastanın opere edildiğini hatırlamış. Ameliyathaneye iletilen filmler, 2 gün önceki hastanın filmleriymiş, fakat üzerindeki isim diyare nedeniyle hastaneye yatırılıp boş yere ameliyat edilmekten “ramak kala” kurtulan hastaya aitmiş... 8Eğitim Birimi 2014

9 HER YIL AMERİKA'DA KİŞİ TIBBİ HATALARDAN DOLAYI ÖLMEKTEDİR. 9Eğitim Birimi 2014

10 İstenmedik olaylar Yanlış taraf cerrahisi Yanlış hastaya cerrahi girişim Yanlış cerrahi girişim Cerrahi sonrasında vücut içinde cerrahi alet unutulması ve bu durumun yeniden cerrahi girişim gerektirmesi Hasta kimliklendirme hataları Ölüm ya da nörolojik hasarla sonuçlanan intravaskuler gaz embolisi Bakım sunanlar arasında iletişim hataları 10Eğitim Birimi 2014

11 İstenmedik olaylar Yanlış kan transfüzyonu ilaç uygulama hataları Hastane tarafından sağlanan kontamine olmuş alet, ilaç ya da malzeme Doğum sırasında anne/bebek ölümü Yanlış aileye yanlış bebek verilmesi Hastanede intihar Girişimi Hastanede Şiddete maruz kalma 11Eğitim Birimi 2014

12 İstenmeyen olaylar Hastane cihazlarından kaynaklanan kazalar (elektrik şoku,vb)  Hastanede gerçekleşen çarpma, düşme ve kazalar  Anestezi sırasında oluşan hatalar (hatalı gaz kullanımı, vb)  Ölüme ya da ciddi sakatlığa yol açan nazokomiyal enfeksiyonlar  Sıra/randevu/ tıbbi ürün beklemeye bağlı gecikmeler 12Eğitim Birimi 2014

13 YAPILMASI GEREKENLER İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek tekrarlanmasının önlenmesi. (Güvenli raporlama formu veya düzeltici- önleyici form) 13Eğitim Birimi 2014

14 NEDEN ÇHG KOMİTESİNE İHTİYAÇ VAR? Hata yaptığımızda bedeli büyük, geri dönüşü olmayabilir. Her zaman doğru karar verme zorunluluğumuz var 14Eğitim Birimi 2014

15 NEDEN ÇHG KOMİTESİNE İHTİYAÇ VAR? Zamana karşı yarışıyoruz. Yoğun iş yükü ile çalışıyoruz Uzun saatler boyunca çalışmak zorunda kalabiliyoruz Çalışma ortamlarımız doğası gereği riskli (enfeksiyon, radyasyon, tehlikeli kimyasallar, stres,…) Yasal ve etik sorumluluklar 15Eğitim Birimi 2014

16 Sonuç olarak, yaptığımız iş her bakımdan riskli; ÇHG önlemleri, bu riskleri yönetme amacı taşımalı. 16Eğitim Birimi 2014

17 ÇHK ÇALIŞMA AMACI Kurumda çalışan ve hasta güvenliğini tehdit eden/edebilecek olayların önlenmesi için politikalar belirlemek, Kurumda ortaya çıkan beklenmedik olayların ve neredeyse olayların kök-neden analizini yapmak, kök-nedeni ortadan kaldırmaya yönelik önlemler geliştirmek 17Eğitim Birimi 2014

18 ÇHK ÇALIŞMA AMACI Kurumun ÇHG açısından “risk haritasını” çıkarmak ve risk analizi yoluyla öncelikleri belirlemek, risklere özgün önlemler geliştirmek, Önlemlerin uygulanmasını sağlamak ve etkinliğini izlemek, Kurum çalışanlarının ÇHG konularında duyarlılıklarını artırmak amacıyla eğitim düzenlemek. 18Eğitim Birimi 2014

19 NASIL ÇALIŞMALI? Multidisipliner olmalı, kurumun tüm riskli alanları komitede temsil edilmeli, Düzenli toplanmalı, toplantıları kayıt altına almalı, alınan kararların, tanımlanan önlemlerin etkinliği izlenmeli, Kendi içinde çalışma grupları oluşturmalı, Bir koordinatör ve/ya da sözcü seçilmeli, Karar mekanizmasını tanımlamalı (oy çokluğu, vb), 19Eğitim Birimi 2014

20 Komite üyeleri kendi çalışma alanlarında ÇHK tarafından alınan kararlara uyumun sağlanması misyonunu da üstlenmeli, Komitede temsil edilmeyen alanlar için gözetim mekanizması tanımlanmalı (alanların üyelerin sorumluluğuna verilmesi, iş bölümü, vb), Eğitim planlamalı, 20Eğitim Birimi 2014

21 Alınan kararların sahada uygulanabilirliğinin/uygulanma durumunun belirlenebilmesi için denetim-gözetim çalışmaları yapmalı, Denetim-gözetim sonuçlarına göre iyileştirmeler planlamalı, Bu döngünün sürekliliğini sağlamalı (planla- uygula-kontrol et-önlem al). 21Eğitim Birimi 2014

22 YASAL DÜZENLEME Sağlık Bakanlığı tarafından, 6 Nisan 2011 tarih, sayılı Resmî Gazete ’de “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” yayınlandı. Kapsamında Üniversite Hastaneleri de var. 22Eğitim Birimi 2014

23 Hasta ve Güvenliği Komitesi Üyeleri ORTAKHGKÇGK Tıbbi, İdari, HemŞirelik Hizmetleri Yöneticilerinden Birer Temsilci, Kalite Yönetim Direktörü Cerrahi BranĢ Uzmanı, Dahili BranĢ Uzmanı, Laboratuvar BranĢ Uzmanı, Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Uzmanı, Hastane Bilgi Sistem Sorumlusu, Eczacı Birim sorumlusu(2 tane) Bir Hekim, Enfeksiyon HemĢiresi, Psikiyatrist/Psikolog/SHU, Diğer Meslek Gruplarından (Laboratuvar Teknisyeni, Anestezi Teknisyeni, Radyoloji Teknisyeni) Bir Temsilci Birim sorumlusu(2 tane) 23Eğitim Birimi 2014

24 Hasta Güvenliğinin Başlıkları Hasta kimliklendirme, Hastaya uygulanacak girişimsel işlemler için hastanın rızasının alınması, Güvenli iletişim, ilaç güvenliği, Transfüzyon güvenliği, Güvenli cerrahi, Hasta düşmelerinin önlenmesi, Engelli hastalara yönelik düzenlemeler. HKS’nda burada sayılan başlılara ilişkin, (genellikle) öncelikle bir yazılı düzenleme sorgulanıyor, arkasından uygulama yöntemleri sıralanıyor. 24Eğitim Birimi 2014

25 Çalışan Güvenliğinin Başlıkları Çalışan güvenliği programı, Çalışanların sağlık taramaları, Engelli çalışanlara yönelik düzenlemeler, Kişisel koruyucu önlemler, Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenlemeler (Beyaz kod). 25Eğitim Birimi 2014

26 Çalışan Güvenliği ve Hasta Güvenliğinin Ortak Alanları Enfeksiyonların kontrolü, Mavi kod, Pembe kod, Beyaz kod, Radyasyon güvenliği, Laboratuvar güvenliği. 26Eğitim Birimi 2014

27 Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Komitesinin Görevleri Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Kök-neden analizi yaparak gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir 27Eğitim Birimi 2014

28 Kök-Neden Analizi Nedir? Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir. Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır. Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?” sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaşıncaya kadar “Neden?” sorularına devam edilir. 28Eğitim Birimi 2014

29 Kök-Neden Analizi Neye Yarar? Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleşik inançları tartışmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar, Kişilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır, Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyonel süreçlerdeki genel sebeplere yönelir, Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düşüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir başlangıçtır. 29Eğitim Birimi 2014

30 Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz? 30Eğitim Birimi 2014

31 . 31Eğitim Birimi 2014


"Eğitim Birimi 2014. SAĞLIKTA KALİTE NEDİR?  Zamanında,  Güvenli Ve Güvenilir,  Etkili,  Yeterli,  Hasta Odaklı,  Adil sağlık hizmeti sunabilmektir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları