Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu."— Sunum transkripti:

1 MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu

2 MR GÖÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu

3 MR GÖÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu

4

5 AMAÇ MR Görüntüleme sürecinde olası hasta güvenliği risklerini proaktif şekilde belirleyerek iyileştirme önceliklerini saptamak Yüksek riskli alanlar için iyileştirici eylemleri planlamak ve uygulamak İyileştirme sonrası risk puanını düşürmek.

6 İYİLEŞTİRME EKİBİÜnvanı Op. Dr. Mücahit ATMANOĞLUKalite Yönetim Temsilcisi Özgül ÖZKOÇKalite Yönetim Sorumlusu Elif YILDIRIMKalite Yönetim Uzmanı Esra PORTAKALRadyoloji Koordinatörü Dr. Gül KIRIMLIBaşhekim Dr. Gürkan GECEERRadyoloji Sorumlu Hekimi Nalan KABATAŞBaşhemşire

7 FMAE ANALİZİ

8 FMAE RİSK SKALASI OLASILIKSAPTANABİLİRLİKŞİDDET Skor PuanıOluşma Olasılığı Skor Puanı Saptama Skor Puanı Etkinin Şiddeti 10Hemen hemen kesin Çok yüksek ve hemen hemen kaçınılmaz 10Tamamen belirsiz Saptanamaz ya da çok düşük olasılıkla saptanabilir 10Felaket Uyarı olmadan tehlike 9Çok yüksek 9Çok dolaylı 9Büyük zarar verici 8Yüksek Yüksek düzeyde tekrar eden hatalar 8Dolaylı Dolaylı ya da saptanma şansı çok düşük 8Çok yüksek Primer fonksiyon kaybı 7Orta düzeyde yüksek 7Çok düşük 7Yüksek 6OrtaIlımlı hatalar6DüşükSaptama olasılığı düşük6Ilımlı Sekonder fonksiyon kaybı 5Düşük 5Orta 5Düşük 4ZayıfArasıra olan hatalar4Orta derecede yüksekOrta düzeyde saptama olasılığı4Çok düşük Minör (zararsız kusur) 3Çok zayıf 3Yüksek 3Az 2Dolaylı Muhtemel olması zayıf hatalar 2Çok yüksekMuhtemel olması zayıf hatalar2Çok zararsız kusurMinimal etki 1Hemen hemen yok 1Hemen hemen belirliHemen hemen kesin saptanır1Hiçbiri Evet

9 MR ÇEKİMİ ANA SÜREÇLER MR Tetkik İsteminin Yapılması Hastanın MR Bölümüne Transferi MR Çekimi Çekim Sonrası süreç

10 MR ÇEKİMİ ANA ve ALT SÜREÇLER MR Tetkik İsteminin Yapılması Direktifin Yazılması Randevunun Alınması Hastanın MR Bölümüne Transferi ve Hazırlığı Hastanın Transferi Hastadan Anamnez Alınması MR Odasına Alınmadan Önceki Hasta Hazırlığı MR Çekimi İlaç Uygulama Çekim sırası Tıbbi Acil Durumlar Çekim Sırası Olası Güvenlik Risklerinin Yönetimi Çekim Sonrası Süreç Minimal Sedasyon Uygulanan Hastanın Takibi

11 MR TETKİK İSTEMİNİN YAPILMASI SÜRECİ Direktifin YazılmasıRÖSİYİLEŞTİRME Yanlış Hasta İsmi İle İstem Yapılması25Hekimlere Kimlik Doğrulama ve Hasta Güvenliği Eğitimi Etkin Anamnez alınmadan MR İstemin yapılması 70Hekimlere Hastanın İlk ve Yeniden Değerlendirilmesi Eğitimi Verilmesi Randevunun AlınmasıRÖSİYİLEŞTİRME Yanlış Hasta İsmi İle Randevu Alınması25Hekimlere Kimlik Doğrulama ve Hasta Güvenliği Eğitimi

12 HASTANIN MR BÖLÜMÜNE TRANSFERİ VE HAZIRLIĞI HASTANIN TRANSFERİRÖSİYİLEŞTİRME Yanlış Hastanın Çekime Gönderilmesi 25Hemşirelik hizmetleri çalışanlarına kimlik doğrulama ve hasta güvenliği eğitimleri Hastanın Transfer Sırasında Düşürülmesi70 HHD ve Radyoloji Çalışanlarına Düşme Risk Değerlendirme ve Düşmelerin Önl. Eğitimleri HASTADAN AN ANAMNEZ ALINMASI RÖSİYİLEŞTİRME Hastada metal protez, kalp pili vb bulunması 135Radyoloji hekim ve teknikerlerine MR da Hasta Güvenliği eğitimi verilmesi MR ODASINA ALINMADAN ÖNCEKİ HASTA HAZIRLIĞI RÖSİYİLEŞTİRME Hastaya Takılı Tıbbi Malzemelerin Metal İçermesi 324Hastaneye alınan ortopedi malzemeleri konusunda satın alma birimi ile toplantı Hastanın MR Sedyesine Alınmaması 378Tüm çalışanlara MR'a giriş çıkış kuralları ve hasta güvenliği eğitimi verilmesi/oryantasyon

13 HASTANIN MR BÖLÜMÜNE TRANSFERİ VE HAZIRLIĞI

14

15 MR ÇEKİMİ İLAÇ UYGULAMARÖSİYİLEŞTİRME İlaç Hatası, İlaç Reaksiyonu 84 Radyoloji çalışanlarına İlaç Güvenliği Eğitimlerinin verilmesi ÇEKİM SIRASI TIBBİ ACİL DURUMLAR (CPR) RÖSİYİLEŞTİRME MR odasına metal içerikli ve/veya içinde metal bulunan (laringoskop vb) acil müdahale arabası sokulması 288 *MR'da CPR konusunda Mavi Kod Ekibi ve Radyoloji Çalışanlarına Eğitim Verilmesi *CPR Prosedürüne MR'da CPR bölümü eklenmesi ÇEKİM SIRASI OLASI GÜVENLİK RİSKLERİNİN YÖNETİMİ RÖSİYİLEŞTİRME MR sırasında çıkabilecek muhtemel yangınlara müdahale sorunları 96 Hastanenin tüm çalışanlarına MR bölümünde acil durumlar ve yangın söndürme ile ilgili eğitimlerin verilmesi

16 MR ÇEKİMİ

17 ÇEKİM SONRASI SÜREÇ MİNİMAL SEDASYON ALAN HASTANIN TAKİBİ RÖSİYİLEŞTİRME Sedasyon Sonrası Solunum Problemleri7Radyoloji teknikerlerine verilen MR'da Hasta Güvenliği Eğitimlerinde Sedasyon alan Hastalar ile ilgili bilgilendirmenin de yapılması Sedasyon Sonrası Eve Gidecek Hastanın Araç Kullanımı 48 Sedasyon ile Çekim yapılan hasta için uyarıları içeren bilgilendirme formlarının oluşturulmasıve çalışanların eğitimi

18 MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİ ALT SÜREÇ HATA RÖS

19 MR ODASINA ALINMADAN ÖNCEKİ HASTA HAZIRLIĞI

20

21 ÇEKİM SIRASI TIBBİ ACİL DURUM YÖNETİMİ

22 HASTADAN ANAMNEZ ALINMASI

23 ÇEKİM SIRASI OLASI GÜVENLİK RİSKLERİNİN YÖNETİMİ

24 TEŞEKKÜR EDERİM


"MR GÖRÜNTÜLEME SÜRECİNDE HASTA GÜVENLİĞİ ÜZERİNE FMEA ANALİZİ Özgül ÖZKOÇ Kalite Yönetim Sorumlusu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları