Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ Dr. Ethem Nezih Oral Gaziantep 2003.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ Dr. Ethem Nezih Oral Gaziantep 2003."— Sunum transkripti:

1 REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ Dr. Ethem Nezih Oral Gaziantep 2003

2 REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ Adjuvan tedavi modelleri  Postop RT  Preop RT  Postop KTRT  Preop KTRT Sfinkter koruyucu yaklaşımlar  Lokal eksizyon ve adjuvan tedavi  APR planlanan hastalarda preop adjuvan tedavi ve LAR + KAA

3 REKTUM KANSERİNDE CERRAHİYE ADJUVAN TEDAVİ GEREKLİ Mİ?

4 Rektum Kanserinde Cerrahi Sonuçları  Küratif cerrahi sonrası lokal nüks oranları; T 1-2 No % 10 T 1 N 1 – T 3 No % 15 - 35 T 3-4 N 1-2 % 45 - 65  Lokal nükslerin % 80’i ilk 2 yılda ortaya çıkar.

5 Adjuvan Tedavinin Amaçları  Lokal kontrolu arttırmak  Hastalıksız sağkalım süresini arttırmak  Genel sağkalım süresini arttırmak  Sfinkterin korunması  Kolostomisiz geçen süreyi arttırmak

6 POSTOPERATİF RADYOTERAPİ

7 Postoperatif RT AVANTAJLARI  Patolojik evrenin bilinmesi  Yüksek riskli alanların saptanması, klip konabilmesi  İnce barsakların cerrahi olarak yerinin değiştirilebilip ışın sahasından çıkartılabilmesi DEZAVANTAJLARI  Hipoksik bir ortam varlığı  Post-op yapışıklıklar nedeniyle ince barsak hasarının fazla olması  APR sonrası perineal skarın saha içine alınması ve sahanın büyümesi

8 Postop RT vs Cerrahi Çalışma Hasta sayısı Tedavi Lokal nüks % Sağkalım % Danimarka 494 45-50 Gy (s) C 6969 ---- GITSG 108 40-48 Gy C 20 24 43 27 NSABP R-01 368 46-47 Gy C 16 25** 41 43 Hollanda 172 50 Gy C 24 33 45 57 MRC 469 40 Gy C 21 34** ----

9 Postop RT vs Cerrahi SONUÇ  Lokal kontrol oranı iki çalışmada anlamlıdır.  Sağkalım avantajı gösterilememiştir.

10 PREOPERATİF RADYOTERAPİ

11 Preoperatif RT AVANTAJLARI  Hücre ekilmesinin önlenmesi  Oksijenlenmenin iyi olması  Tümör hacminin küçültülüp rezektabilitenin artması  İnce barsak komplikasyonlarının az olması  Sfinkter koruma olanağının artması DEZAVANTAJLARI  Erken evre veya metastatik tümörlerin gereksiz tedavisi  Cerrahi girişimin gecikmesi  Postop perineal komplikasyonların artması

12 ÇalışmaHasta sayısıTedaviLokal nüks %Sağkalım % Toronto 60 65 1x500 C ---- 35 MRC 277 272 275 1x500 10x200 C 45 47 43 50 53 57 VASAG I 302 301 10-13x200 C 29 40 43 32 VASAG II 180 181 18x175 C ---- 50 EORTC 231 228 15x230 C 22 34** 60 Norveç 155 145 18x175 C 17 24 58 57 Manchester 143 141 5x400 C 13 37** ---- Stockholm I 424 425 5x500 C 14 28** 36 Stockholm II 272 285 5x500 C 10 23** ---- İngiliz Rektum Kanseri Grubu 228 239 3x500 C 17 24** 39 40 İsveç Rektum Kanseri Grubu 553 557 5x500 C 12 27** 58 48** Hollanda 897 908 5x500 C (TME) 2.4 8.2** 41 42

13 Preoperatif RT  Tüm serilerde düşük veya orta doz RT kullanılmıştır.  Tüm serilerde lokal kontrol artmış ancak 7 seride istatistik fark saptanmıştır.  Alt grup analizler dışında sadece bir seride sağkalım avantajı bildirilmiştir.

14 Preoperatif RT İsveç çalışması (1997) Rezeke edilebilir T1 ve T3 1110 hasta RT şeması 25 Gy / 5 fx / 1 hafta Lokal nüks % Sağkalım % (5 yıl) Preop RT 12 58 P< 0.001 P< 0.04 Cerrahi 27 48

15 Preoperatif RT Hollanda çalışması ( 2001-2) Rezeke edilebilir T1 ve T3 1805 hasta RT şeması 25 Gy / 5 fx / 1 hafta Lokal nüks % Sağkalım % (2 yıl) Preop RT 2 82 P< 0.001 P=0.84 Cerrahi (TME) 8 82

16 Preoperatif RT Hollanda çalışması ( 2003) (Lokal nüks ve cerrahi sınır yakınlığının ilişkisi) TME RT+TME >2mm 5.8 0.9 0.0001 1-2 mm 14.9 0 0.02  1 mm 16.4 9.3 0.08 + post –RT 17.3 - post –RT 15.7 TOTAL 8.4 2.1 0.001

17 Preoperatif RT Lyon R96-02 çalışması (ASTRO 2003) T 2-3 N x M 0 (EUS) EBRT EBRT (39 Gy / 13 fx / 17 gün) (39 Gy / 13 fx / 17 gün) + Endokaviter boost (85 Gy / 3 fx / 21 gün) Cerrahi Cerrahi

18 Preoperatif RT Lyon R96-02 çalışması (ASTRO 2003) EBRT(43) EBRT + boost(45) uT2 12 10 uT3 31 35 pT0N0 3 8 Sfinkter korunması 19 (% 44) 34 (% 76) p=0.004

19 Preoperatif RT Polonya çalışması (ASTRO 2003) İntramural distal yayılımda RT şemasının rolü T 3-4 N x M 0 RT KTRT (25 Gy / 5 fx / 5 gün) (50.4 Gy / 30 fx / 6 hafta) (5 FU+ FA 2 kür) Erken Cerrahi Geç Cerrahi

20 Preoperatif RT Polonya çalışması (ASTRO 2003) Kısa RT KTRT (124) (117) Distal sınır (+) % 3 % 0 ns Medyan distal yayılım 2 mm (0-24) 1 mm (0-15) 0.07 > 10 mm distal yayılım % 12 % 3 0.006

21 LİTERATÜR BAŞLIĞI KOPYA

22 Preop RT vs Cerrahi Metaanaliz Sonuçları 14 randomize çalışma (2000) 6426 vaka Mortalite oranı p = 0.03 Kansere bağlı mortalite p < 0.001 Lokal nüks p < 0.001 Uzak metastaz p = 0.54 Pre-op RT grubunda sonuçlar daha üstün bulunmuştur.

23 Preop RT vs Cerrahi Metaanaliz Sonuçları Komplikasyonlar Sepsis p = 0.001 Genel post-op komp p = 0.001 Post-op mortalite p = 0.22 Komplikasyon oranları pre-op RT grubunda daha fazla gözlenmiştir.

24 PREOP RT ??? POSTOP RT ???

25 Preop vs Postop RT UPPSALA 471 hasta (1997) Preop RT 25.5 Gy / 5fx / 1 hafta Rand Postop RT 60 Gy / 30fx / 8 hafta (split) Lokal nüks preop RT grubunda daha az p<0.02 Genel sağkalım farkı yok Erken toksisite preop RT grubunda fazla Geç toksisite postop RT grubunda fazla

26 Sandviç Tedavi vs Postop RT RTOG 350 hasta (1994) 5 Gy cerrahi 45 Gy Randomizasyon cerrahi 45 Gy Her iki grup arasında fark yok.

27

28 Metaanaliz Sonuçları Preop RT 14 çalışma 6350 hasta Cerrahi Postop RT 8 çalışma 2157 hasta Cerrahi

29 Metaanaliz Sonuçları NÜKS LOKAL NÜKS Preop RT 46 13 Cerrahi 53 22 (p=0.00001) (p=0.00001) Postop RT 50 15 Cerrahi 54 23 (p=0.1) (p=0.002)

30 Metaanaliz Sonuçları BED (BİYOLOJİK EFEKTİF DOZ) Fraksiyon dozu Toplam doz Radyobiyolojik parametreler Toplam süre BED 250 cGy x 10 = 2500 cGy 27 Gy 500 cGy x 5 = 2500 cGy 38 Gy 180 cGy x 25 = 4500 cGy 37 Gy 180 cGy x 28 = 5040 cGy 41 Gy

31 Metaanaliz Sonuçları LOKAL NÜKSLERİN REDÜKSİYONU Preop RT % 57 (BED >30 Gy) (p= 0.01) Postop RT % 37

32 Metaanaliz Sonuçları REKTUM KANSERİNE BAĞLI ÖLÜM RT % 46 Cerrahi % 50 (p=0.0003) Preop RT (BED > 30 Gy) (p=0.00002) Cerrahi Postop RT Cerrahi (p=0.2)

33 Metaanaliz Sonuçları SAĞKALIM 5 yıl 10 yıl RT 45 27 Cerrahi 42 25 (p=0.06) Preop RT (BED > 30 Gy ) (p=0.04) Cerrahi Postop RT Cerrahi (p=0.4)

34 Metaanaliz Sonuçları TedaviNüks Lokal nüks Kansere bağlı sağkalım Genel sağkalım RT ? +++/- Postop RT - + -- Preop RT (BED >30 Gy) ++++

35 POSTOPERATİF KEMORADYOTERAPİ

36 Postop Kemoradyoterapi ÇalışmaTedavi Lokal nüks (%) Hastalıksız SK (%) Genel SK (%) GITSG 7175 Kontrol RT KT RT+KT 24 20 27 11 (0.08) 46 52 54 70 (0.009) 43 - 59 (0.005) Mayo/NCCTG 79-47-51 RT RT+KT 25 14 (0.04) 38 58 (0.002) 48 63 (0.025) (7 Yıl) NSABP R-O1 Kontrol RT KT 25 16 (0.06) 21 30 34 37 (0.006) 42 41 52 (0.05) Norveç Kontrol RT+KT 30 12 (0.01) 53 63 (0.01) 50 64 (0.05)

37 Postop Kemoradyoterapi National Cancer Institute Consensus Conference 1990 T3-4 ve veya N1-2 hastalık için postoperatif adjuvan tedavi kombine kemoradyoterapidir.

38 Postop Kemoradyoterapi GITSG 7189 ve NCCTG 86-47-51 Metil-CCNU’nun sağkalıma katkısının olmadığı RT sırasında 5-FU’nun devamlı infüzyon şeklinde verilmesinin bolus tarzında verilmesine göre hastalıksız ve genel sağkalım açısından daha üstün olduğu gösterilmiştir.

39 Postop Kemoradyoterapi INT 0144 (ASCO 2003) 1-Bolus 5 FU PVI 5 FU +RT Bolus 5 FU 2-PVI 5 FU PVI 5 FU +RT PVI 5 FU 3-Bolus 5 FU Bolus 5 FU + RT Bolus 5 FU LEV + LV LV LEV + LV Gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

40 Postop Kemoradyoterapi NSABP-RO2 (2000) (694 hasta) MOF MOF+RT 5-FU+LÖKOVERİN 5-FU+LÖKOVERİN+RT Kemoradyoterapi kollarında lokal nüks oranları daha düşük bulunmuştur ( %8 vs % 13 p=0.02)

41 Postop Kemoradyoterapi INT-0114 4 kollu bir çalışma; C KT KTRT KT 5 FU 5 FU+ Lökoverin 5 FU+ Levamisol 5 FU+ Lökoverin + Levamisol Gruplar arasında fark saptanmamıştır.

42 RT ve KT’nin zamanlaması ?? Kore çalışması 308 hasta (2002) RT+KT KT Cer. KT RT+KT KT Medyan takip 37 ay nüks HSK SK Erken RT 23 81 84 (0.04) (0.04) (ns) Geç RT 38 70 82

43 POSTOP KEMORADYOTERAPİ ? PREOP KEMORADYOTERAPİ ?

44 Preop KTRT vs Postop KTRT NSABP RO-3 erken kapatıldı INT 0147 ALMAN ( CAO / ARO / AIO 94 )

45 Preop KTRT vs Postop KTRT NSABP RO-3 ön sonuçlar (2001) 256 hasta, medyan takip 1 yıl Preop Postop Sfink. Koruyucu Cer. ve NED % 44 % 34 Postop komplikasyonlar % 25 % 22 Grade 4-5 toksisite % 34 % 23

46 Preop KTRT vs Postop KTRT ALMAN ( CAO/ARO/AIO 94 ) (2003- ASTRO) 797/823 hasta, medyan takip 43 ay C KTRT KT Ran KTRT C KT

47 Preop KTRT vs Postop KTRT ALMAN ( CAO/ARO/AIO 94 ) (2003- ASTRO) PREOP (%) POSTOP (%) Lokal nüks 7 11 0.02 Uzak met 30 34 ns HSK 59 55 ns SK 78 73 ns Gr 3-4 toksisite 29 32 ns Kr. anastomoz stenozu 2.7 8.5 0.001 Downstaging 8 (pCR) 0.004 Distal tümörlerde sfinkter korunması 39 19 0.004 (APR endikasyonlu)

48 SFİNKTER KORUYUCU YAKLAŞIMLARDA ADJUVAN TEDAVİNİN YERİ

49 Preop tedavinin ana hedeflerinden birisi sfinkterin korunmasıdır. Preop tedavi ile primer tümör hacminin küçültülmesi hedeflenir.

50 Preop RT +/- KT ve LAR + KAA Çalışmacı Hasta sayısı APR endikasyonu LAR yapılan (%) Lokal nüks (%) Sağkalım (%) Sfinkter analizi (%) Sfinkter kalitesi (%) Wagman* 36 7717647785 Rouanet* 37 63883 (2yıl)5271 Francois* 20134441275 (3yıl)8278 Grann 723189295 (3yıl)2681 Hyams 592223---- Maghfoor 29 76387-- Valentini 8347661072636

51 Downstaging derecesi sfinkter korunması için yeterli midir? Hangi preoperatif rejimi kullanmak gerekir?

52 Graf ve ark. 1997 Son iki İskandinav çalışmasındaki 1316 hastanın retrospektif analizi Downstaging; interval süresi 10 günü aşan hastalarda belirgin hale geliyor.

53 Hollanda CKVO 95-04 çalışması (2001) Preop RT Cerrahi ( 5x500 cGy ) 1 HAFTA DOWNSTAGING SAPTANMAMIŞ

54 Lyon R90-01 çalışması (1999) Preop RT (39 Gy / 13 Fx / 17 gün) 2 hafta 8 hafta Cerrahi Pat. Downstaging %10 %26 p= 0.005 Sfink. Koruma %68 %76 p= 0.27

55 Amaç sfinkter korunması ise ; 1.Konvansiyonel doz (1.8 Gy / 45-50 Gy ) 2.Multipl saha tekniği 3.RT ve cerrahi arasındaki sürenin 4-7 hafta arasında olması Akut etkilerin iyileşmesi Downstaging için gerekli zamanın geçmesi

56 Kısa süreli preop RT den > 4 hafta sonra cerrahi uygulanması “downstaging”i artırır mı? İsveç’de devam eden randomize çalışmanın sonuçları beklenmektedir.

57 LOKAL EKSİZYON +/- ADJUVAN TEDAVİ

58 Lokal Eksizyon Tümör boyutu < 4 cm Anal verge < 8 cm İyi veya orta differansiye Mobil Ülsere olmayan Lenf nodu metastazı şüphesi olmayan

59 Lokal Eksizyon + Adjuvan Tedavi Adjuvan tedavi gereken hastalar T1 Yüksek grad Damar invazyonu Lenfatik invazyon Kolloid histoloji Taşlı yüzük hücreli T2 T3 ????????

60 Lokal Eksizyon + Adjuvan Tedavi ÇalışmaHasta sayısı Lokal kontrol (%) Sfinkter fonksiyonu Sağkalım (%) Mendenhall 4589-88 Bleday 4887-94 Ota 4691Kontinent- Rosenthal 1687%92 yeterli94 (3 yıl) Chakravarti 4790-74 (DFS) Valentini 2186% 10081 Fortunato 2181% 8077 Steele 5186-85 Hall 3979% 9470 Taylor 2387-77

61 Lokal Eksizyon + Adjuvan Tedavi ÇalışmaTakip T1 lokal nüks(%) T2 lokal nüks(%) T3 Lokal nüks(%) Mendenhall 24--- Bleday 41-0- Ota 360720 Rosenthal 330220 Chakravarti 51015- Valentini 541117- Fortunato 5651325 Steele 48-14 Hall 4103125 Taylor 5281150 TOPLAM 51422

62

63 SONUÇ - 1 EVRE 1 (T1-2 N0) Lokal eksizyon KTRT T1 kötü prog. faktörler T2 Radikal Cerrahi Endokaviter RT

64 SONUÇ - 2 EVRE 2-3 (T3 NO, T1-3 N1-2) Preop KTRT Radikal Cer KT Radikal Cer Postop KTRT Preop RT Radikal Cer ??KT

65


"REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN TEDAVİ Dr. Ethem Nezih Oral Gaziantep 2003." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları