PULMONER REHABİLİTASYON

... konulu sunumlar: "PULMONER REHABİLİTASYON"— Sunum transkripti:

1 PULMONER REHABİLİTASYON
Dr.Yeşim Kurtaiş Aytür Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

2 Epidemiyoloji KOAH ölüm nedenleri arasında 4. sırada
Uzun süreli özürlülük nedenleri arasında 2. sırada Yetişkin toplumda % oranında

3 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
Hava akımının kısıtlanması Öksürük Balgam Psikolojik gerginlik, sinirlilik Solunum kas zayıflığı Solunum güçlüğü Kondüsyonun azalması GYA’nde bağımlılık 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Ekim 2010, Antalya YKA Anksiyete Korku Yorgunluk Azalmış aktivite

4 Pulmoner rehabilitasyon
Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri kısıtlanmış kronik solunum hastalığı olan bireylerde hastalığın sistemik bulgularını azaltmak veya stabilize etmek yoluyla, bireye özgü planlanan, medikal tedavi ile bütünleşmiş, kanıta dayalı, multidisipliner, kapsamlı bir girişimdir.

5 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA Riskli Semptomatik Atak Solunum yetmezliği FEV1 Diğer seçenekler Rehabilitasyon Sigarayı bırakma Tedaviler Girişimler Klinik tablo Semptomlar

6 PR ile ilişkili alanlar
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon İç hastalıkları Göğüs hastalıkları Aile hekimliği/Pratisyen hekimlik

7 PR ADAYI Dispne + Egzersiz toleransı  GYA’nde kısıtlı
KOAH Astım Broşiektazi Kistik fibrozis İnterstisiyel AH Kısıtlayıcı göğüs duvarı bozuklukları Pulmoner HT AC kanseri Peri-post op. durumlar Nöromüsküler hastalıklar Dispne + Egzersiz toleransı  GYA’nde kısıtlı FEV1 < %60 ref. PR ADAYI

8 Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları
Semptomları ve komplikasyonları  GYA’de hastanın kapasitesini kullanmasını sağlamak Egzersiz toleransını  Kendine güven ve bağımsızlığı sağlamak Psikososyal semptomları 

9 Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları
Hastaneye yatış sıklığını ve süresini  Sağlık harcamalarını azaltmak Mesleğe dönüşü sağlamak Rekreasyonel aktivitelere katılımı  Mortaliteyi azaltmak ?

10 PR Programının Bileşenleri
Rehabilitasyon ekibi Uygun hasta seçimi Hasta eğitimi Psikososyal yaklaşım Fiziksel terapi yöntemleri Egzersiz

11 Hasta eğitimi Hastalık bilgisi Tıbbi tedavi ve atak tedavisi
Solunum eğitimi ve enerji tüketimini azaltan yöntemler Egzersizin önemi Gevşeme eğitimi Beslenme Anksiyete ve depresyonla başa çıkma ve tedavisi

12 Beslenme önerileri Orta-ciddi KOAH olan bireylerin 1/3’ünde kilo kaybı ve kas kitlesi kaybı Kilo kaybı  kötü prognoz Kas kitlesi kaybı Vücut kompozisyonu bozukluğu düzeltilmeli Kalori alımının artırılması gereken durumlar Vücut kütle indeksi (kg/m2) < 21 Son 6 ayda %10’dan fazla kilo kaybı Son bir ayda %5’den fazla kilo kaybı Egzersiz programına dahil edilen hastalar

13 Sigara bırakma Tütün kullanımı tamamen bırakılana kadar kronik bir durum olarak kabul edilir. Tütün bağımlılığı için etkili tedaviler mevcuttur ve tüm hastalara önerilmelidir. Hekimler tütün kullanımını her hasta vizitinde sorgulamalıdır. Tütün bağımlılığı tedavileri diğer tıbbi tedavilere ve önleyici tedavilere göre uygun maliyetlidir. Kısa tütün bıraktırma girişimi etkilidir ve her hastaya önerilmelidir.

14 Sigara bırakma Kısa tütün bıraktırma girişimi “5 A”
Sor (Ask): her vizitte hastaya tütün kullanımını sor. Öner (Advise): her hastaya uygun yaklaşımla tütünü bırakmasını kuvvetle öner. Değerlendir (Assess): hastanın tütünü bırakma isteğini değerlendir. Yardımcı ol (Assist): hastaya bırakma planı konusunda yardımcı ol, danışmanlık sağla, sosyal destek sağla, farmakoterapi öner. Düzenle (Arrange): hastayı izleme al, yüzyüze veya telefonla görüşme düzenle.

15 Psikososyal yaklaşım Orta-ciddi KOAH olan bireylerin yaklaşık %45’inde depresif semptomlar var. Dispneyi tetikleyen aktivitelerin korkusu ile anksiyete Sedanter yaşam biçim Diğer psikolojik özellikler Kızgınlık Hayal kırıklığı Yalnızlık-izolasyon hissi Mutsuzlık Huzursuzluk Yaşama karşı negatif duygular taşıma Mills TL.Soc Sci Med Lacasse Y, et al. J Cardiopulm Rehabil Dudley DL, et al. Chest

16 Oksijen desteği Hipoksemisi olan hastalarda uzun-dönem oksijen tedavisi standart uygulama, yaşam süresini uzatır. Oksijen desteği Arteryal oksijen basıncı (PaO2) < 55 mm Hg Oksijen satürasyonu (SaO2) < %88 Pulmoner hipertansiyon, periferik ödem, polisitemi, konjestif kalp yetmezliği bulguları Hedef Bazal PaO2 > 60 mm Hg SaO2 > %90 Günde 15 saat veya daha uzun

17 Fiziksel terapi yöntemleri
Bronşiyal hijyen Etkili öksürme Bronşiyal drenaj Postüral drenaj Solunum teknikleri Gevşeme teknikleri

18 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

19 Solunum teknikleri Büzülmüş dudak solunumu
Segmental solunum (Lateral kostal solunum) Diafragmatik solunum (Abdominal solunum) Yavaş ve derin solunum Hava çevirme tekniği (Air shifting) Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum) Postüral teknikler (Trandelenburg ve öne eğilme ile soluma)

20 Egzersiz Solunum kaslarının eğitimi Endurans eğitimi
Kuvvet eğitimi Dirence karşı inspiryum Eşik inspiratuvar eğitim Endurans eğitimi Kontrollü hiperpne İzokapnik hiperpne Kondüsyon egzersizleri Kas kuvvetini arttıran egzersizler

21 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
KAS KALP AKCİĞER CO2 oluşumu O2 tüketimi O2 akışı CO2 akışı Ekspirasyon İnspirasyon VCO2 VO2 AKTİVİTESİ O2-CO2 TAŞINMASI SOLUNUM O2 tüketimi  CO2 oluşumu  SV  KH  Tidal V  Solunum f  mitokondri 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Ekim 2010, Antalya YKA

22 Egzersiz programına karar verme
Hasta güvenli bir şekilde egzersiz yapabilir mi? Egzersiz kapasitesi nasıl test edilmeli? Ne tip egzersiz hasta için uygun? İlerleme nasıl izlenmeli ve değerlendirilmeli?

23 Kondüsyon egzersizini etkileyecek komorbid durumlar
ASKH Periferik damar hastalığı Ciddi hipoksemi (?) Ortopedik veya nörolojik hastalık Anemi Psikiyatrik bozukluk Yetersiz motivasyon Uyum sorunu

24 Hastanın değerlendirimi
Solunum fonksiyon testleri Difüzyon kapasitesi Arteryal kan gazları Hemoglobin EKG Ergospirometrik egzersiz testi

25 Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler
Semptomlar; dispne Kalp hızı Solunum hızı O2 saturasyonu EKG Kan basıncı

26 Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler
Tidal hacim (TV) Dakika solunum hacmi (VE) Alveolar solunum Karbondioksit atılımı (VCO2) Oksijen tüketimi (VO2) Solunum kesri (RQ) Solunum sonu alveolar CO2 (PET- CO2) Anaerobik eşik (AE) Arteryal kan gazları HCO3 Laktat Kalp kateteri Pulmoner arter basıncı Kardiyak debi Mikst venöz oksijen basıncı ve satürasyonu

27 Egzersiz testleri Koşu bandı Bisiklet
Koridor testleri (6 dk. yürüme testi) Kol ergometresi Kolaylık Uygulanabilirlik Doğru yorumlayabilme

28 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

29 Kişiye özgü egzersiz planlaması
Fizyolojik etkiyi elde etmek için minimum seans (3/hf) Yüksek yoğunlukta egzersiz Semptomla sınırlı maksimum egzersizin en az %60’ı şiddetinde Yapılamadığı durumda düşük yoğunlukta egzersiz Daha semptomatik olan hastalarda aralıklı egzersiz yüksek-düşük yoğunluk serileri Hem üst hem alt ekstremite çalıştırılmalı Hem kuvvetlendirme hem dayanıklılık (endurans) egzersizleri yaptırılmalı Kuvvetlendirme egzersizleri belirgin kas atrofisi veya güçsüzlüğü olan hastalarda daha önemli

30 PR sonucu klinik olarak anlamlı ve hasta için önemli düzeyde ortaya çıkan değişiklikler:
Dispnede rahatlama Egzersiz performansında artış Fonksiyonel durumda iyileşme Yaşam kalitesinde artış Ries AL, et al. Ann Intern Med Griffiths TL, et al. Lancet Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev Lacasse Y, et al. Lancet

31 PR konusunda eğitim alan hasta grubunda
%17 oranında daha az atak %27 oranında daha az hastaneye yatış Hastanede yatış süresinde %80 oranında azalma Yaşam kalitesinde artış Bourbeau J, et al. Arch Intern Med California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. J Cardiopulm Rehabil

32 Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007. KOAH olan bireylerde Alt ekstremite kaslarının egzersiz eğitimi PR’nun zorunlu bir bileşenidir. 1A PR dispneyi azaltır. 1A PR yaşam kalitesini artırır. 1A PR hastanede yatış süresini ve sağlık harcamalarını azaltır. 2B

33 Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
KOAH olan bireylerde 6-12 haftalık PR programı aya kadar bazı sondurum parametrelerinde olumlu değişikliklere yol açar. 1A-1C 12 haftadan uzun süreli programlar daha uzun süreli yarar sağlar. 2C Kapsamlı programların psikososyal durum üzerine olumlu etkisi vardır. 2B Yaşam süresi üzerine etki bilinmemektedir.

34 Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
Yüksek yoğunluktaki egzersizle daha fazla olumlu fizyolojik değişiklik elde edilir. 1B Hem düşük hem yüksek yoğunlukta egzersiz klinik fayda sağlar. 1A PR programına kuvvetlendirme egzersizlerinin eklenmesi kas kuvvetini ve kitlesini artırarak fayda sağlar. 1A Üst ekstremitelerin endurans eğitimi yararlıdır ve PR’na eklenmelidir. 1A PR’da solunum kaslarının eğitimine mutlaka yer verilmesinin gerekliliği konusunda bilimsel kanıt yoktur. 1B

35 Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
Başa çıkma ve atakların tedavisi konusunda hasta eğitimi mutlaka PR’da yer almalıdır. 1B Psikososyal girişimlerin etkinliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Ancak, uzman görüşü bu girişimlere yer verilmesini destekler. 2C Egzersizle indüklenen ciddi hipoksemide oksijen destek tedavisi kullanılmalıdır. 1C PR KOAH dışındaki kronik akciğer hastalıklarında da yararlıdır. 1B

36 Kardiyak ve pulmoner sorunu olan hastalarda anket çalışması
%36’sı sağlık personeli tarafından KPR konusunda bilgilendirilmiş hastanede yattıkları süre içerisinde %35’ine çeşitli egzersizler ve solunum egzersizleri uygulanmış %29’u KPR konusunda bilgisi olduğunu ifade etmiştir. Kurtaiş Aytür Y, ve ark. KPR Çalışma Grubu, 2010 Kanada’da KOAH olan grubun sadece %2’sine PR programı uygulanabiliyor. Brooks D, et al. Canada: national survey. Can Resp J, 1999.

37 Birinci basamak rehabilitasyon ekibinin bir bileşeni
Farkındalık Eğitim Hastanın farkındalığını artırma Temel rehabilitasyon bileşenleri konusunda sorgulama Sigara İlaç tedavisine uyum Beslenme Psikolojik durumun sorgulanması Aktivite düzeyi PR hizmeti veren merkezlere yönlendirme

38 Teşekkür ederim

39 Olgu 1 BY, E, 31 Y, memur İAH, 4 yıl Yorgunluk
Düz zeminde yorulmadan yürüyebiliyor Solunum sıkıntısı nedeni ile dinlenmeden 2 kat merdiven çıkabiliyor Öksürük, balgam, hemoptizisi yok Azatioprin 150 mg/gün Yaygın ince raller

40 Değerlendirme TAM KAN: AKG : SFT: BK 9100 /mm3 Hemoglobin 14.2
Hematokrit 41% AKG : pH 7,45 PaCO2 32 PaO2 65 HCO3 21 SFT: FVC 2,4 (% 49) FEV1 2,1 (% 51) FEV1/FVC % 86 MVV VC 2,4 (% 47) RV 1,2 (% 118) TLC 3,9 (% 74) DLCO 11,5 (% 38)

41 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
6 dk yürüme testi (m) 410 510 Spirometrik egzersiz testi (M.Bruce)(dk) 10’32’’ Dispne 15’12’’ Yorgunluk + dispne RPE (0-10) RPD (0-10) 7 8 VO2 pik (ml/kg/dk) 25,1 (%58) 29,2 (%79) RQ 1,27 1,20 Başlangıç O2 sat 90 91 En düşük O2 sat 81 80 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Ekim 2010, Antalya YKA

42 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

43 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

44 Olgu 2 MA, K, 47 Y, ev hanımı KOAH, 10 yıl Yorgunluk, nefes darlığı
Sık hastaneye yatış β2 blokör, mini doz inhaler Gerektiğinde 2 L/dk. O2 tedavisi Düz zeminde kısa mesafe yürüyor Dinlenmeden 1 kat çıkabiliyor Ev işlerini kendisi yapamıyor

45 Değerlendirme TAM KAN: AKG : SFT: BK 9300 /mm3 Hemoglobin 13,2
Hematokrit 41% AKG : pH 7,42 PaCO2 44 PaO2 67 HCO3 29 SFT: FVC 0,86 (% 37) FEV1 0,64 (% 33) FEV1/FVC % 74 MVV 24 VC 0,97 (% 41) DLCO 6,6 (% 30)

46 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
6 dk yürüme testi (m) 300 450 Spirometrik egzersiz testi (M.Bruce) (dk) 3’49’’ Yorgunluk + dispne 7’12’’ RPE (0-10) RPD (0-10) 10 8 VO2 pik (ml/kg/dk) 14,1 (%30) 17,8 (%39) RQ 0,87 1,20 Başlangıç O2 sat 85 82 En düşük O2 sat 70 69 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Ekim 2010, Antalya YKA

47 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

48 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

49 Pulmoner rehabilitasyonun sonuçları
Hastaneye başvuru ve yatış sıklığında  Solunumla ilgili semptomlarda  Psikososyal semptomlarda  Yaşam kalitesinde  Egzersiz toleransında  GYA gerçekleştirme kapasitesinde  İşe dönüş Yaşam süresinde  (?)

50 PR ile düzeltilebilecek durumlar
 Aktivite düzeyi Hastaneye sık yatış Mortalite ile yakından ilişkili Sedanter yaşam biçimi nedeni ile  fiziksel fitnes Periferik kas fizyolojisinde bozukluklar; oksidatif enzimler, kas lifleri, kas tipleri vb. Periferik kas kitlesinde 

51 PR ile düzeltilebilecek durumlar
Egzersiz sırasında uyumsuz adımlama Aktiviteler sırasında dispne korkusu Fiziksel aktiviteler sırasında kendine güven kaybı Hastalıkla başetme becerilerinde yetersizlik

52

53

54 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

55 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

56 Sigara bırakma Tütün bağımlılığı için etkili ilk beş farmakoterapötik ajan: Bupropion (Zyban) Nikotin sakızları Nikotin inhaler Nikotin nazal sprey Nikotin bantları