Triaj İlkeleri Yrd. Doç. Dr. Sadiye Yolcu Bozok Üniversitesi

... konulu sunumlar: "Triaj İlkeleri Yrd. Doç. Dr. Sadiye Yolcu Bozok Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 Triaj İlkeleri Yrd. Doç. Dr. Sadiye Yolcu Bozok Üniversitesi
Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

2 Doğru, hızlı triaj 21. yuzyılda acil tıp sistemlerinin anahtarı olacaktır

3 Arz-talep Dengesi İhtiyaç ve talebin kaynaklardan fazla olması durumunda bazı ihtiyaçlar hemen karşılanamaz Veya hiç karşılanamaz

4 Ulusal sağlık politikasında
Acil servis tedavilerinde Toplu taşıt kazalarında Endüstriyel yaralanmalarda Her seviyede karar verecek birim ve sistemler olmalı (sağlık hizmeti dağılımı)

5 Triaj: Acil serviste hasta tedavi önceliğinin sınıflanması Toplu kazalarda ve yaralanmalarda Afetlerde Savaş alanında

6 Ne demek? Sağlık kaynaklarının hastalara dağıtımı demek
Trier (fransızca): sınıflandırma Triaj sağlık sisteminde spesifik olarak kullanılmakta

7 Tarihçe Meydana çıkışı savaşlarda olmuş ve askeri
tıbbın bir parçası olarak gelişmiştir. İlk kayıtlı olan sistemli uygulama 18.yüzyıla dayanır İlk ve orta çağlarda yaralanan askerler icin yapılan tedavi uygulaması çok azdır veya yoktur. 18. yüzyıl başında ise askeri cerrahi birimi oluşmuş ve ilk triaj kuralları batıda uygulanmaya başlanmıştır

8 İlk uygulama Napolyon’un cerrahi şefi Dominic Jean Larrey
Larrey savaş anında hemen değerlendirilmesi gereken askerleri tanımlamış Hemen acil müdahale edilmesi gerekenleri, saatler veya günler içinde tedavi edilecekleri ayırmış

9 Askeri triaja sonraki en büyük katkıyı sağlayan ingiliz bahriye cerrahı John Wilson’dur
Çabaların efektif kullanılması gerektiğini belirtmiş, hemen değerlendirilmesi gereken ve tedavi şansı olan yaralıları daha az şiddetli veya fatal yaralılardan ayırarak tedavi etmeyi temel almıştır (1846)

10 ABD askerleri bu konuda biraz yavaş gelişme sağlamıştır
İç savaşta prensip: Durumlarına bakılmaksızın sıralarına bakılır Önce gelen önce bakılır (Walt Whitman) Bu feci uygulamadan bir yıl sonra triaj uygulanmaya başlanmış

11 I.Dünya savaşında: yeni öldürücü makinalı silahlar Zehirli gazlar Benzeri görülmemiş sayıda tedavi edilebilir yaralı ve hasta grubu Triaj iyice zorunlu hale gelmiş

12 Önceki prensipler değişmiş;
yataklı hastaneye binlerce vaka gelince hepsini değerlendirmek mümkün olmamış.

13 Uzun zaman alacak hastaların değerlendirilmesi ertelenmeli ve daha az zaman alacak daha az komplike vakalara öncelik tanınmalı Bazı hastaların kurtarılması için bazı hastaların ölmesine izin verilmeli

14 II. Dünya Savaşı Ek silahlar
Ek tedaviler: hava yolu desteği, Plazma, Penisilin Askeri doktorlar Triajı geliştiriyorlar, detaylandırıyorlar Öncelikler farklı olabilir, örn: Örneğin Kuzey Afrikaya ilk ulaşan penisilinlerin gonorede (Askerlerde) kullanılması infekte savaş yarasına tercih ediliyor (1943)

15 1941 de alman doktorlar güçlü savaşçılara öncelik tanıyor
1958 de NATO üç Triaj kategorisi belirliyor

16 1) Hafif yaralı ve göreve dönebilecekler 2) Siddetli yaralı resüsitasyon ve acil cerrahi endikasyonu olanlar 3) Ümitsiz vakalar ve ölüler

17 Hızlı hasta tahliyesi hava taşımacılığıyla Kore savaşında başlamış ve Vietnam savaşında gelişmiştir
Yaralanmadan kesin tedaviye gecen süre II. Dünya savaşında saat iken Kore savaşında 2-4 saate düşmüş, Vietnamda 2 saatten az olmuştur

18 Modern askeri konseptte ilk olarak kimin definif bakım için tahliye edileceği kararı temel düşüncedir Askeri triaj sistemi giderek sivil afet ve acil birim triajına adapte olmuştur

19 İlk olarak 1964’de Weinerman ve arkadaşları ilk sivil triaj sistemini yayınlamışlardır
Bundan sonra triaj sistemleri giderek gelişmiştir

20 Triaj Sistemleri En yaygın olanlar: Acil servis triajı ICU triaj
KazaTriajı Askeri triaj Afet Triajı

21 Acil Servis Triaj görevlisi genelde hemşiredir, bütün hastaları değerlendirir, sınıflandırır ve öncelik belirler Acil servis triajında gerçek acil ve ciddi olan hastaların öncelikle tedavi almasını sağlar, diğer hastalar da tedavi alır ancak bunların bekleme süresi daha uzundur Temel unsur en acil ve ağır hastaları belirlemektir

22 Bu durumda bazı hastalar beklemektense acil servisten ayrılabilirler
Bazı acil triaj modellerinde minör problemli hastalar ilgili kliniklere yönlendirilir Ancak bu etik ve medikal tehlikeler yüzünden eleştirilmektedir

23 ABD de genelde üçlü triaj sistemi uygulanmakta ancak beşli triaj sistemi popüler hale gelmektedir
Kanada, İspanya, İngiltere Avusturya da beşli triaj sistemi uygulanmaktadır

24 2 Levels 3 Levels 4 Levels 5 Levels Emergent Nonemergent Urgent Nonurgent Life threatening Resuscitation Referred Critical Fastrack

25 Üçlü Triaj sisteminde Acil (derhal) İvedi (saat- bekleme)
İvedi olmayan (bakılmalı ama zaman önemli değil)

26 ACEP (American College of Emergency Physicians ) 2003 yılından itibaren 5 li triaj modelini desteklemektedir

27 ESI (Emergency Severity Index)
5 seviyeli triaj skalasıdır Richard Wuerz, David Eitel (ATU) tarafından gelistirilmistir. Temeli:Kim önce görülmeli Ne kadar bekleyebilir? Doğru hasta doğru kaynaklara doğru zamanda doğru yerde (yönetir)

28 Emergency Severity Index (ESI): I ve II
Emergency Severity Index (ESI): I ve II. Seviye en yüksek seviyedir III-V ten ayrılır öncelik tanınır Hem hastanın durumu hem kaynaklar göz önüne alınır Triaj görevlisi önce hastanın durumunu değerlendirir

29 Hasta seviye I veya II değilse diğer seviyeler için gerekli kaynaklar araştırılır
Kaynakların dahil edilmesi ESI ye özgü

30

31 Seviye I Örnekler Kardiyak arrest Solunum arrest
şiddetli respiratuar distress. SpO2 < 90. Kritik travma hastaları. Hipoperfüzyon yapan taşikardi,bradikardi Hipoperfüzyon,hipotansiyon Göğüs ağrısı, hipotansif Anaflaktik reaksiyon Mental değisiklik olan hipoglisemi

32 Yüksek risk Koroner sendroma uyan göğüs ağrısı.
Seviye I kriteri olmayan strok Ektopik gebelik. Kemoterapi alan ateşli hasta Suisid girişimi.

33 Resources Not resourcess Labs (blood, urine) History&physical (including pelvic) ECG X-RAY CT, MR,USG, anjiography Point of care testing Iv fluids (hydration) Saline or heplock Iv, im, nebulised medications PO medication Tetanus immunisation Prescription refills Speciality consultation Phone call to PCP Simple procedure: 1 (lac repair, foley cath) Complex procedure: 2 (conscious sedation) Simple wound care (dressing) Cruches, splints, slings

34 ManchesterTriage Scale
54 algoritma İngiltere de yaygın Hastanın başlıca şikayeti triaj seviyesini belirler

35 The Canadian Triage and Acuity Scale
Klinik durumu betimleyen geniş bir listeye göre 5 seviye mevcut Her seviyede doktorun ne kadar sürede değerlendirmesi gerektiği belirtilmiştir Level I derhal

36 Bu metodlar iyidir mükemmel değildir
Puanlayanların güvenirliği önemlidir

37 Inpatient (ICU) Triage
Bundan sonraki karar hastaneye yatırılacak olanların bakımı hangi seviyede olacak Yatak sorunu yoksa problem yok hepsi yatar

38 Yatak sayısı yetersizse
Öncelik hangisinde? Bunun hasta durumuna bir sistem veya plana göre yapılması triajı tarif eder ABD de bu konu özellikle yoğun bakım yatakları içindir

39 Teorik olarak bu seviyede en çok kime faydalı olacaksa öncelik tanınmalı
Daha az zengin ülkelerde hastane servisleri kısıtlı yoğun bakım kadar cerrahi önceliği ve görüntüleme önceliği de triaj gerektirir

40 Yoğun bakıma alma kriterleri çok iyi belirlenirse Triaj ihtiyacı azalır.
Triaj prensipleri yazılmalı Etnik köken, cinsiyet, sosyal statu, finansal durum asla göz önüne alınmamalı

41 Yoğun bakıma almak icin değişik modeller:
Öncelik Modeli Tanı Modeli Objektif parametreler Modeli Öncelik modeli aynı zamanda Triajla içiçe

42 Öncelik(prioritization)Modeli
Priority 1: Unstabl, kritik hastalar. Yoğun bakım dışında olamayacak yoğun tedavi ve monitörizasyona ihtiyaç var: ventilatör desteği,vazoaktif ilaç tedavisi. Akut solunum yetmezliği, invaziv monitörizasyon şok hastaları gibi

43 Priority 2: İntensiv monitorizasyona ihtiyaç vardır
Priority 2: İntensiv monitorizasyona ihtiyaç vardır. Her an müdahale gerekebilir. Örnek : kronik komorbid hasta +akut şiddetli medikal veya cerrahi hastalık

44 Priority 3: Kritik unstabil hastalar,ancak altta yatan koşullardan dolayı geri dönüş ,iyileşme olasılığı düşük Akut hastalık için yoğun tedavi verilebilir ancak bunların entübasyon ve resüsitasyonlarında sınırlama var Metastatik maligniteye ek infeksiyon, kardiayak tamponat gibi

45 Priority 4: Bu hastalar yoğun bakıma uygun değildir, ancak kişisel bazda, koşullara göre ICU direktörü kararıyla alınabilir. 2 kategoride değerlendirilir

46 A: Yoğun bakımdan az fayda görecek, girişim için düşük risk var: Periferik vasküler cerrahi, stabil DKA, orta KKY B: Terminal dönem: İrreversible beyin hasarı, metastatik kanser (Tedaviye cevapsız)

47 Çoklu Kazalarda Triaj Bu triaj toplu kazalarda, konut yangınlarında uçak kazalarında Bu durumda transport için ve acil serviste en şiddetli yaralanması olan kritik durumdakilere öncelik tanınır

48 Bazı anlarda kargaşa olmakta
Bu durumlarda acil çalışanları destek alarak sorunu çözmeli Daha az acil olan vakalar daha çok beklemek zorunda

49 Military (Battlefield) Triage
Askeri doktorlar bu işin başlangıcını sağlamışlardır Kendine has özellikleri vardır Triajı yapanlar da hizmeti alanlar da askerdir ve üsleri hakkında karar vermek zorundadırlar

50 Diğerlerinden farklı olarak stratejiler ve askeri görevler de askeri triaj sistemine etki etmektedir
Bu sistemde sivillerin tedavi durumu da ayrı bir konudur Cenova sozlesmesi ve benzer uluslararası kurallar: Savaşta yaralananların tedavisinde değisik kurallar belirtilmiştir

51 Disaster (Mass Casualty) Triage
Medikal Afet: Doğal veya insan kaynaklı yıkımın bölge ve toplumun sağlık ihtiyacını aşacak durumda olması Kazalardaki triajdan yıkımın boyutuyla ayrılır

52 Sağlık kapasitesi çok aşılabilir
Triaj:Kim tedavi alacak,kim almayacak

53 Kriterler çok çeşitli:
Beklenilen vaka sayısı Yaralanma şiddeti Coğrafik bölgenin durumu Ek kaynaklara ulaşım suresi

54 ***Optimal Triaj icin triaj görevlisinin:
Hızlı hasta değerlendirme yeteneği olmalı Triaj sistemlerini iyi bilmeli Olay ve afetin boyutu hakkında doğru bilgi sahibi olmalı Yer, olanaklar civar sağlık olanaklarını bilmeli

55 Onerilen Ortak Kriterler
Kırmızı (Öncelik I):Hayatı kurtarılabilir,ancak çok acil veya bir-iki saat içinde tedavi edilmeli (Derhal) Sarı (Öncelik II): Hemen o anda hayati tehlike yok ancak acil tedaviye ihtiyaç var (Gecikmeli)

56 Yeşil (Öncelik III): Minimal tedaviye ihtiyaç var
Siyah (Öncelik yok): Şiddetli bir yaralanma mevcut, normal şartlarda tedavisi mümkün değil, doktor onlarla diğer hastalar arasında seçim yapmak zorunda Kategori dışı: Psikolojik travmaya maruz, güven ve sedasyona ihtiyaç var

57 Simple Triage and Rapid Treatment (START)
Solunum Dolaşım Şuur

58 ABD kaynaklı daha kuralcı ve daha
spesifik 30 sn ve daha az zamanda değerlendirme Solunum,dolaşım ve mental durum hakkında ilk gözleme göre

59 Yeşil: Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar. Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı Aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü Genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti Basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler Kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar

60 Sarı Kategori 2:Orta ve uzamış dönem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli taşıyan durumlar. 
* Basit kanamalar * Göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı olmayan basit göğüs yaralanmaları * Solunum sıkıntısı olmayan yutma zorluğu * Bilinç kaybı olmayan minör kafa travmaları * Dehidratasyon belirtileri olmayan kusma ve ishaller * Normal görme fonksiyonu olan göz inflamasyonları veya gözde yabancı cisim * Minör ekstremite travması (ayak bileği burkulması, muhtemel basit fraktür, araştırma gerektiren komplike olmayan laserasyon) normal vital bulgular  * Şiddetli olmayan karın ağrısı * Zarar verme riski olmayan davranış bozukluğu olan hastalar

61 Sarı Kategori 1:Hayatı tehdit etme olasılığı, uzuv kaybı riski ve önemli morbidite oranı olan durumlar. *Diastolik>110 mmHg, Sistolik>180 mmHg olan kan basıncı yüksekliği    * Herhangi bir nedenle orta derecede kan kaybı *Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılmadığı orta derecede solunum sıkıntısı  * Nöbet geçirme öyküsü (uyanık)  * Ateş yüksekliği olan onkoloji hastası veya steroid kullanan hasta  * İnatçı kusma  * Amnezi ile birlikte kafa travması olan ancak bilinci açık hasta  * Kardiyak öykü ile uyumlu olmayan göğüs ağrısı  * 65 yaş üstü karın ağrısı olan hasta * Şiddetli karın ağrısı olan hasta  * Deformite, ciddi laserasyon ve ezilme yaralanması içeren ekstremite yaralanması  * Suistimal riski veya şüphesi olan çocuk   * Stresli ve kendine zarar verme riski olan hasta

62 Kırmızı Kategori 2: Hayatı tehdit etme olasılığı yüksek olan ve 10 dakika içerisinde değerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlar.  * İlaç aşırı alımı olan hastanın yanıtsız veya hipoventilasyonda olması.  * Kardiyak ağrıya benzer göğüs ağrısı * Yardımcı solunum kaslarının solunuma katıldığı veya bakılabiliyor ise pulseoksimetri değerinin<%90’nın altında olduğu ciddi nefes darlığı olan hastalar  *Şiddetli stridor veya yutkunma güçlüğü ile beraber olan havayolu tıkanıklığı riski   * Dolaşım bozukluğu  -Nemli, soğuk deri, perfüzyon bozukluğu  -Kalp hızı<50 veya >150 olması  -Hemodinamik bulgularla beraber olan hipotansiyon   * Akut hemiparazi/disfazi  * Letarji ile birlikte ateş (her yaş)  * İrrigasyon gerektiren asit/alkali ile göz teması  * Major fraktür veya ampütasyon gibi ciddi lokalize travma  * Herhangi bir nedenle olan ciddi ağrı   -Önemli sedatif veya diğer toksik maddelerin oral alımı  * Davranışsal/Psikiyatrik  -Şiddet içeren agresif davranışlar  -Kendine veya diğerlerine zarar veren davranışlar 

63 * Havayolu tıkanıklığı riski * Major çoklu travma
Kırmızı Kategori 1: Hayatı tehdit eden ve hızlı agresif yaklaşım ve acil olarak eş zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektiren durumlar. Bu durumlarda hasta hiç bekletilmeden kırmızı alana alınır. * Kardiyak arrest * Solunumsal arrest * Havayolu tıkanıklığı riski * Major çoklu travma  * Solunum sayısı < 10/dakika  * Sistolik Kan Basıncı<80 (yetişkin) veya genel durumu bozuk çocuk veya infantlar  * Sadece ağrıya yanıt veren veya yanıtsız olan hastalar  * Devam eden veya uzamış nöbet